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RAPPORT DE STAGE EXTERIORISATION A L’HOPITAL DE BRESCIA

Université de Strasbourg – Université de Brescia

Du 1er mars au 31 mars 2018

Paola YAACOUB

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REMERCIEMENTS

Avant toute chose, quelques mots pour remercier la Faculté de Strasbourg qui m’a donné la chance d’extérioriser mon stage de rhumatologie à l’hôpital de Brescia.

Je souhaite également remercier le Professeur Nazario PORTOLANI et le Docteur Rachele Maria Luisa CIULLO qui m’ont aidé dans la réalisation de mon projet ainsi que de la mise en contact avec l’équipe de rhumatologie de l’hôpital de Brescia.

Un grand merci à la Professeure Angela TINCANI qui a eu la gentillesse de m’accueillir dans son service.

Je remercie également vivement le Docteur Micaela FREDI qui m’a suivie tout au long de mon stage et qui m’a aidée à m’intégrer au sein de l’équipe de rhumatologie.

Je remercie tous les praticiens pour leur gentillesse, l’ambiance sympathique et conviviale au sein du service et qui m’ont considérée comme un membre à part entière de l’équipe. Il s’agit des docteurs Maria Chiara GERARDI, Silvia TAMANINI, Matteo FILIPPINI, Marco TAGLIETTI, Francesca CRISAFULLI. Grâce à leur motivation et leur patience j’ai pu suivre les consultations et participer à l’hôpital de jour afin d’étoffer mes connaissance pratiques et théoriques de la rhumatologie.

Merci à l’équipe infirmière dont Silvana pour nos pauses café (italien !) conviviaux.

Merci à tous mes nouveaux amis italiens et internationaux que j’ai rencontrés lors de mon séjour et avec qui je suis partie à la découverte de l’Italie et de sa culture.

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SOMMAIRE

UNE EXPERIENCE HOSPITALIERE

Introduction……………………………………………………………..……………………………………………..……………

Objectifs…………………………………………...………………………………………………………………….………………

Présentation du service de rhumatologie………………………………………………………………………………

Organisation du stage et missions réalisées………………………………………………….……………………...

Pathologies observées…………………………………………………………………………………………………………..

Techniques apprises……………………………………………………………………………………………………………..

Conclusion…………………………………………………………………………………………………………….……………...

Annexe………………………………………………………………………………………………………….……………………...

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INTRODUCTION

En décembre 2017, j’ai décidé de me lancer dans la réalisation d’un projet qui me tenait à cœur depuis de nombreuses années : vivre une expérience inédite en extériorisant un stage à l’étranger.

Je suis passionnée par les voyages et la découverte de nouvelles cultures et tout particulièrement celles des pays Méditerranéens, au carrefour de mes origines italiennes et libanaises. C’est donc tout naturellement que je me suis orientée dans le choix de ma destination pour Brescia, petite ville italienne de la région de la LOMBARDIE, non loin du Lac de Garde et de ses paysages magnifiques.

Après une mise en relation avec le Professeur Nazario PORTOLANI, j’ai pu apprendre que j’allais effectuer mon stage au sein du service de rhumatologie du Professeur Angela TINCANI du 1er au 31 mars 2018.

Je souhaitais ainsi me confronter à l’univers hospitalier d’un pays autre que la France afin de voir comment se pratique la Médecine ailleurs, voir quelles sont les similitudes et les différences entre nos deux pays que sont la France et l’Italie.

Par l’intermédiaire de ce stage, j’espérais également vivre une aventure humaine avant tout de par la rencontre de médecins, de soignants, de patients et tout simplement de personnes aux origines et cultures différentes de la mienne, afin également de m’apporter une nouvelle maturité, une nouvelle ouverture sur le monde, et de grandir.

Je vous propose de vous présenter dans un premier temps les objectifs personnels que je me suis fixés pour cette expérience et ce que j’attendais de mon stage. Je vous exposerai par la suite l’organisation du service de rhumatologie, les missions que j’ai réalisées, les pathologies qui ont retenues mon attention avant de finir par la conclusion.

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OBJECTIFS

Avant d’entrer dans le vif du sujet, je me permets de vous exposer les objectifs principaux que je me suis fixée avant de commencer mon stage à Brescia.

Vivre l’expérience du monde hospitalier à l’étranger

Savoir exécuter un interrogatoire et un examen clinique dans une langue étrangère

Perfectionner mes connaissances théoriques et pratiques de la rhumatologie

Savoir reconnaitre les signes et symptômes d’une pathologie

M’intégrer au sein d’une équipe soignante

Perfectionner ma connaissance linguistique de l’italien

M’adapter à un nouvel environnement

Améliorer ma confiance en moi

Prendre des initiatives

L’entrée de l’hôpital civil de Brescia.

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PRESENTATION DU SERVICE DE RHUMATOLOGIE

Le service de rhumatologie se trouve dans un bâtiment indépendant de forme semi-ovale qui regroupe les services de rhumatologie, immunologie et médecine du travail.

L’équipe médicale se compose du Professeur Angela TINCANI, et des praticiens Paolo AIRO’, Ilaria CAVAZZANA, Franco FRANCESCHINI, Micol FRASSI, Roberto GORLA, Marco TAGLIETTI, Paola TONIATI, Micaela FREDI, Maria Chiara GERARDI, Matteo FILIPPINI ainsi que des internes les « specializzando ».

PRESENTATION L’unité de rhumatologie est affectée au département de Médecine Interne/Immunologie et présente, depuis sa création en 1975, la particularité d’inclure à la fois une activité de recherche et clinique dont les objectifs principaux sont :

• Le diagnostic et la thérapie des pathologies rhumatologiques systémiques inflammatoires chroniques et les pathologies auto-immunes

• Le diagnostic et la thérapie des déficits immunitaires primaires et secondaires de l’adulte • Le développement des techniques de transplantation.

Le bâtiment de rhumatologie/immunologie.

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STRUCTURE DU SERVICE Consultation en ambulatoire « Poliambulatori » Le service dispose de quatre salles de consultations ambulatoires dans le bâtiment « Poliambulatori ». Il s’agit d’une structure externe au service de rhumatologie qui regroupe différentes salles de consultations pour les consultations de chaque spécialité (en dehors de la rhumatologie, comme la cardiologie, la gynécologie, etc.).

Dans le Poliambulatori, ont lieu les consultations de diagnostic et de suivi des maladies rhumatologiques inflammatoires chroniques et auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique, la spondylarthrite ankylosante, le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie, le syndrome de Sjögren, le syndrome des anti phospholipides, les vascularites systémiques, etc.

Le Poliambulatori est également en collaboration avec le service de gynécologie-obstétrique et de néonatalogie pour le suivi de grossesse des patientes atteintes de maladies rhumatologiques et auto-immunes.

Day-Hospital Dans le bâtiment de rhumatologie se trouve l’hôpital de jour. Les patients se présentent le matin en consultation pour faire un interrogatoire sur leur état de santé actuel, la tolérance et l’observance des traitements, le suivi d’un examen clinique et l’admission en hôpital de jour pour recevoir leur traitement via des perfusions ou des injections.

A noter que le service de rhumatologie de Brescia a la particularité de ne pas avoir de lits d’hospitalisation.

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ORGANISATION DU STAGE / MISSIONS REALISEES Mon stage s’organisait en cinq journées du lundi au vendredi avec le suivi des différentes consultations et la présence à l’hôpital de jour.

Le lundi, le mercredi et le jeudi, je suivais les consultations de l’hôpital de jour ; le mardi, celles du Poliambulatori ; et le vendredi j’assistais aux consultations du Poliambulatori orientées vers le suivi de grossesse, j’assistais également aux échographies et aux capillaroscopies.

J’ai également pu côtoyer et échanger avec des étudiants en médecine italiens qui m’ont expliqué qu’en Italie l’externat se présente sous la forme de 25 semaines de stage réparties sur un an avec un changement de service chaque semaine. La matinée est réservée aux stages hospitaliers et l’après-midi aux cours de la Faculté de Médecine.

Le planning de stage des étudiants en Médecine italiens.

J’ai donc suivi les consultations accompagnée d’un référent et la consultation se déroulait comme suit :

• Récupération du dossier du patient et des examens complémentaires effectués (examens biologiques, imageries, etc.).

• Etude du dossier et des examens en complétant les fiches récapitulatives (cf. Annexe). Il s’agit de feuilles de couleurs différentes suivant la pathologie où l’on note les différents résultats des examens complémentaires du patient qui servent ensuite à l’élaboration du

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courrier, à une comparaison avec les résultats précédents car toutes les feuilles sont ensuite archivées dans le dossier médical du patient.

• Convocation du patient dans la salle de consultation pour procéder à l’interrogatoire et à l’examen clinique.

• Interrogatoire et examen clinique : l’examen clinique en Italie est très complet et je m’occupais de prendre les constantes (fréquence cardiaque, pression, poids), faire l’examen cardiaque et pulmonaire. Je faisais l’examen clinique orienté rhumatologie/pathologies inflammatoires/auto-immunes/dermatologique en binôme avec mon référent. J’ai beaucoup apprécié cette manière de travailler car mes différents référents insistaient bien sur les signes et symptômes à observer en prenant le temps de me faire examiner plusieurs fois le patient et en m’expliquant les différents liens entre les signes/symptômes et la physiopathologie.

• Pose du diagnostic, synthèse, réévaluation des traitements si besoin, rédaction du courrier, écoute du patient et de ses interrogations.

• Remise du courrier, des prescriptions d’examens complémentaires et des ordonnances au main du patient qui est ensuite redirigé à l’accueil pour la suite de la prise en charge et le suivi dans le cas des consultations de Poliambulatori ou vers les infirmières et la salle de soins pour l’hôpital de jour.

C Couloi

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PATHOLOGIES OBSERVEES

Durant mon stage, certaines pathologies ont retenu mon attention car elles représentaient d’excellents cas d’observation clinique que je vais vous décrire dans la partie suivante (liste non exhaustive). Je me suis intéressée à des pathologies rares de manière générale et auxquelles je n’avais pas encore été confrontée durant mes stages à Strasbourg.

• Syndrome des anti-synthétases anti-JO1 : Définition : Le syndrome des anti-synthétases est représenté par l'association d'une myopathie inflammatoire (polymyosite/dermatomyosite), d'une pneumopathie interstitielle, d'anomalies cutanées caractéristiques à type de « mains de mécanicien », d'un syndrome de Raynaud, d'une polyarthrite inflammatoire, et sur le plan biologique d'auto-anticorps antinucléaires appelés anti-synthétases.

Cas observé : le patient présentait une myopathie inflammatoire avec une atteinte interstitielle du poumon (symptômes : toux sèche, dyspnée, râles crépitants bilatéraux). A l’examen clinique, on notait un phénomène de Raynaud, une hyperkératose des mains (les mains de mécanicien) et des polyarthralgies. Les examens complémentaires prescrits ont été des EFR, une spirométrie, et un TDM. Le traitement comporte des corticoïdes pour l’atteinte articulaire et pulmonaire voire des immunosuppresseurs s’il y a présence d’une cortico-résistances. A noter qu’il y a la possibilité d’une association des corticostéroïdes avec des immunoglobulines.

• Syndrome de Churg-Strauss (granulomatose éosinophilique avec polyangéite) :

Définition : Le syndrome de Churg-Strauss est une vascularite nécrosante qui touche les artères et les veines de petits calibres. Les principaux organes atteints sont les poumons, le cœur, le système nerveux, les muscles, la peau…ils peuvent comporter une augmentation des polynucléaires éosinophiles qui se rassemblent en granulomes et provoquent ainsi une réaction inflammatoire anormale.

Cas observé : le patient présentait une asthénie, une perte de poids sans anorexie, un asthme et des antécédents de sinusites associées à des polypes nasaux. Au niveau de l’examen biologique, on notait une hyper éosinophilie. Les examens complémentaires prescrits ont été une NFS, une recherche de positivité des ANCA, une radiographie des poumons, une échographie cardiaque et une analyse d’urine pour détecter une éventuelle protéinurie ou une hématurie (risque de glomérulonéphrite). Le traitement repose sur des corticoïdes et des immunosuppresseurs.

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• Sclérodermie anti-SCL70 : Définition : La sclérodermie est une maladie du tissu conjonctif caractérisée par une induration et un changement d'aspect de la peau.

Cas observé : le patient présentait des lésions cutanées avec une induration de la peau et des ulcérations digitales sous-unguéales avec un phénomène de Raynaud localisé aux mains et aux pieds ainsi qu’une fibrose pulmonaire, et une sclérodactylie avec flexion irréductible. Le traitement repose sur des corticoïdes et des immunosuppresseurs.

• Granulomatose de Wegener : Définition : La maladie de Wegener est une vascularite également appelé granulomatose à polyangéite. La granulomatose de Wegener touche surtout les voies respiratoires (sinus, nez, oreilles, trachée et poumons) et les reins.

Cas observé : le patient présentait une surdité bilatérale, des sinusites à répétitions et des antécédents de conjonctivites. Le traitement repose sur des corticoïdes, des immunosuppresseurs et plus ou moins des antibiotiques.

• Herpès zoster « Fuoco di Sant’Antonio » : Définition : L’herpès zoster est une dermatose virale causée par le virus de l’herpès zoster. Il s’agit du même virus que la varicelle, et ce virus peut se réactiver. Les complications de l’herpès zoster sont les douleurs chroniques, la névrite post-zostérienne.

Cas observé : le patient présentait une importante éruption douloureuse de vésicules ombiliquées localisées dans la région sacrée avec un trajet irradiant dans la fesse gauche et de manière unilatérale. Le traitement dans ce cas-précis a consisté en des soins locaux associés à un antiseptique.

• Maladie de Kikuchi-Fujimoto : Définition : La maladie de Kikuchi-Fujimoto est caractérisée par l'apparition de lympho-adénopathies cervicales régionales douloureuses, généralement accompagnée de fièvre modérée et de sueurs nocturnes. On peut aussi relever différents symptômes comme une perte de poids, nausée, des vomissements ou des ulcérations buccales.

• Maladie de Behçet : Définition : La maladie de Behçet se déclare en général chez l'adulte jeune avec des épisodes récurrents d'aphtes buccaux accompagnés d'aphtes génitaux. Les signes cutanés peuvent inclure une pseudofolliculite et un érythème noueux. On peut retrouver également des troubles oculaires, des arthralgies, des arthrites, des vascularites, des thromboses artérielles plus rares et des anévrismes affectent les vaisseaux pulmonaires. Il existe aussi des manifestations neurologiques, le neuro-Behçet avec céphalées, signes pyramidaux avec hémiparésie, changements de comportement et dysfonctionnements sphinctériens. Des lésions aphtoïdes et/ou ulcéreuses

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peuvent affecter le tube digestif, surtout la jonction iléo-caecale et le côlon ascendant, entraînant potentiellement hémorragies et perforations.

Cas observé : le patient présentait une positivité HLA-B51 associée à des épisclérites à répétition et des arthralgies. Le traitement a consisté en l’administration d’un immunosuppresseur associé à des corticoïdes avec une bonne réponse au niveau des symptômes.

TECHNIQUES APPRISES

Lors de mon stage j’ai pu apprendre à réaliser des capillaroscopies pour poser le diagnostic d’un phénomène de Raynaud essentiel ou secondaire.

La capillaroscopie est un examen qui consiste à examiner au microscope les capillaires au niveau des cuticules, autour des ongles des doigts. Le but est d’évaluer la qualité de la microcirculation en observant la forme des vaisseaux ; s’ils sont linéaires, rouges et en « épingles à cheveux » (normal) ou tortueux, élargies, irréguliers, fusionnées, hémorragiques (anormal).

La capillaroscopie permet ainsi de poser le diagnostic de certaines maladies systémiques (connectivites et vascularites), notamment la sclérodermie systémique, le lupus érythémateux disséminé, la dermatomyosite et la connectivite mixte (syndrome de Sharp).

L’examen est très simple, rapide, et indolore. Il consiste à placer les doigts du patient sous une sorte de microscope et d’observer les capillaires par l’application d’une goutte d’huile. On examine tous les doigts sauf les pouces.

Source : Capillaroscopie normale DADBAN, dermatologie CHU Amiens (à Gauche), Capillaroscopie anormale Journal

International de la Médecine (à Droite).

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CONCLUSION

Ce stage a été très enrichissant car il représente l’aboutissement d’un projet personnel que j’ai pu mener à bout et dont je suis très fière.

J’ai ainsi eu l’opportunité de vivre une expérience humaine en rencontrant des médecins italiens et ai pu observer leur pratique. La Médecine italienne et la Médecine française ont de nombreuses similitudes de par l’organisation des soins, des consultations, de la prise en charge et du système de santé, cependant j’ai eu l’agréable surprise de constater que les Médecins italiens accordent une plus grande importance à l’examen clinique, qui est fait de manière minutieuse, comparé à la prescription d’examens complémentaires alors qu’en France, nous avons tendance à prendre l’habitude de favoriser les examens complémentaires au dépit du traditionnel examen clinique. C’est ainsi que cela a été très instructif pour ma part car ce stage m’a permis une révision et la mise en place de bases plus solides pour l’apprentissage de l’examen clinique et de l’anamnèse.

Par ailleurs, j’ai été très touchée et honorée par l’accueil chaleureux que m’a réservé l’équipe de rhumatologie italienne car l’ambiance était très conviviale et je me sentais réellement membre de l’équipe.

Ce stage m’a également permis de vivre une expérience humaine et de rencontrer des patients qui malgré des antécédents médicaux chargés arrivaient toujours à garder le sourire et la force de continuer leurs soins. J’ai aussi pu noter que la relation médecin-patient en Italie est légèrement différente de la nôtre car les italiens ont une tendance plus paternaliste qu’en France et les médecins sont plus proches de leurs patients avec l’établissement d’une réelle relation et d’un suivi qui est plutôt une chose rare dans le milieu hospitalier.

Par rapport à mes objectifs personnels fixés en début de stage, je suis très heureuse d’avoir pu gagner en confiance en moi, prendre des initiatives et m’intégrer dans une équipe avec une langue et une culture différentes des miennes.

Je remercie encore vivement la Faculté de Médecine de Strasbourg et l’Hôpital de Brescia qui m’ont permis de vivre une expérience à la fois professionnelle et humaine très enrichissante et m’ont fait rencontrer de très belles personnes tout au long de mon séjour.

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ANNEXE

I. Plan de l’hôpital……………………………….……………………………

Le bâtiment de rhumatologie est en rose.

II. Feuilles récapitulatives de consultation…………………….…………… III. Conférences « Les Après-midi de la Médecine »………………….…...