LABOURE Maud le 10-09-2007

RAPPORT DE STAGE A

L’HOPITAL DE M’BOUO

DU 01/07/2007 AU

15/08/2007

SOMMAIRE :

Introduction

Organisation générale de l’hôpital

Mon rôle de soignante

Les pathologies

Principales différences et nécessité d’adaptation

Intégration à l’équipe

Accueil des équipes soignantes

Vie commune avec les autres stagiaires français

Conclusion :

Accueil de nouveaux étudiants pour les années à venir

INTRODUCTION : MES OBJECTIFS PERSONNELS

Après avoir rencontré Dominique Bedoin, qui a effectué son dernier stage d’externe au

Cameroun, et le président de l’association « Biagne », monsieur Mogto Tamnou Hervé, nous

avons envisagé de recommencer l’expérience qui s’est avérée bénéfique pour Dominique.

Je vais devenir interne des hôpitaux au mois de novembre 2007 et, après de nombreux

stages en tant qu’externe, il m’a semblé intéressant de finir cette période de mon

apprentissage à l’étranger. Travailler au sein d’une organisation différente avec une vision de

la médecine qui diffère aussi de celle que j’ai pu découvrir en France, réussir à m’adapter à

d’autres façons de soigner était mon premier objectif.

Je pensais pouvoir apprendre beaucoup sur les pathologies locales « tropicales » que je

n’avais pas l’habitude de voir à St Etienne. Je pensais que ce serait pour moi l’occasion

d’approfondir ma démarche diagnostique et thérapeutique en me basant essentiellement sur

l’interrogatoire et l’examen clinique des patients. Ceci me semblait indispensable avant de

devenir interne et m’aurait peut-être permis de limiter le nombre d’examens paracliniques

dans mon exercice futur.

ORGANISATION GENERALE DE L’HOPITAL

L’hôpital est situé à quelques km de Bafoussam troisième ville du pays, c’est un hôpital

protestant gérée par l’Eglise qui accueil bien sûr personnes de toute confession.

Divers services sont installés dans différents pavillons indépendants les uns des autres :

l’entrée de l’hôpital se trouve la maternité, l’accueil pour la consultation infirmier/médecin et

ORL (une fois par mois), la pharmacie et la caisse.

Dans ce bâtiment se trouvent aussi le cabinet d’ophtalmologie et une salle réservée à la PMI

Derrière se trouvent les pavillons de pédiatrie, traumatologie, médecine et un cabinet dentaire.

Ci-dessus la salle de soin et le pavillon de médecine

Puis les pavillons restants renferment un laboratoire de biologie, de radiologie ; un service

de médecine haut standing et très haut standing, et le bâtiment ou il y a la plus grande

activité : réanimation chirurgie comprenant le bloc opératoire

Les chambres standard comprennent de 4 à 8 lits une petite table pour chaque lit et chaque

garde malade apporte son petit tabouret ou sa paillasse pour s’allonger et veiller le

« malade » ; pour le haut standing un lit par chambre et une salle de bain attaché à la chambre

Une patiente et une stagiaire infirmière française dans une chambre du service de chirurgie

Tout au long de son séjour un patient sera pris en charge dans les différents services selon

sa pathologie ; il arrive en journée à la consultation et si son état le nécessite il sera hospitalisé

après un examen clinique complet et une prescription médicale. A ce moment l’entourage du

patient doit s’acquitter des premiers frais d’hospitalisation, des examens complémentaires et

des traitements qu’il achète pour la majorité à la pharmacie de l’hôpital. Puis le patient entre

dans son service d’hospitalisation les infirmières sont chargées de poser les voies veineuses et

d’administrer les premiers soins.

Tout le travail d’aide soignant « français » est laissé aux bons soins des gardes malades

ainsi que l’administration de tous les traitements per os et la surveillance clinique.

Le personnel soignant se compose des infirmiers : soit détenteurs d’un brevet obtenu au

bout d’un an de formation (écoles privée) soit détenteurs d’un diplôme d’état obtenu au bout

de trois ans de formation qui correspondent à peu près à la formation de nos IDE (Infirmier

diplômé d’état)« françaises ».

Les spécialisations sont très variés : il y a des infirmiers accoucheurs qui sont de véritables

sages femmes même parfois ont le rôle du gynécologue, des infirmiers opérateurs pour les

actes chirurgicaux les plus fréquents : appendicectomie, occlusion, péritonites, césarienne et

suture de plaies profondes mais il n’existe malheureusement pas de puéricultrice.

L’hôpital compte trois médecins en comptant le médecin chef et un médecin ORL attaché qui

donne des consultations une fois par mois. De façon ponctuel un chirurgien vient aussi opérer

les cas non opérables par les infirmiers opérateurs

Une dentiste travail aussi à plein temps.

Voilà pour le principal du personnel soignant.

MON ROLE AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE :

Notre rôle était celui d’interne adapté bien sûr aux façons de faire du pays et à ses moyens.

Toute l’équipe nous appelait : « Docteur » titre honorifique et hiérarchique surtout.

Notre journée de travail commençait vers huit heures:

Le matin nous faisions « la ronde » dans le service avec le médecin avec pour chaque

patient réévaluation de l’état clinique et de l’efficacité du traitement et réajustement de la

thérapeutique, puis parfois consultation avec majoritairement le suivi des sorties

d’hospitalisation à quinze jours et motifs divers correspondant à des consultations de

médecine générale.

L’après midi : nous examinions les nouvelles entrées avec si besoin réévaluation du

traitement et nous examinions directement les urgences qui ne passaient pas par la

consultation ainsi que les patients arrivant après 18 heures. Puis nous faisions plus

rapidement notre contre visite seules en profitant de ce moment pour approfondir le coté

« humain » de nos échanges avec les patients et les gardes malades.

Le soir et la nuit, nous étions d’astreinte (au bout de 15 jours de stage), nous devions

recevoir et prendre en charge les urgences.(néanmoins un médecin de garde était toujours

joignable en cas de soucis)

LES PATHOLOGIES

En pédiatrie :

Nous hospitalisions essentiellement des enfants pour méningite, fièvre typhoïde ou accès

palustre, le traitement consistait en une réhydratation, une antibiothérapie IV (C3G) et

traitement par Quinine IV 4 jours puis relais per os jusqu’au septième jour ainsi qu’une

vitaminothérapie quasi systématique et supplémentation en fer fréquente.

Il y a eu quelques cas de pneumopathies et un cas sévère de dénutrition ; enfant qui est

décédé après 3 semaines d’hospitalisation et seulement un jour de perfusion et une transfusion

sanguine trop tardive (difficulté à persuader la famille de la nécessité de l’acte et problème

d’argent) ainsi qu’une réalimentation totalement inefficace car l’enfant n’absorbait rien et

rejetait tout dans ses selles.

Il y avait en général peu d’enfants hospitalisés, au maximum quatre simultanément pendant

la durée de mon séjour sur place.

En traumatologie :

Il y avait des accidents de la voie publique : Fractures diverses, traumatisés crâniens, plutôt de

jeunes patients.

Les plâtres étaient réalisés après réduction des fractures par l’infirmier du service. Il n’y

avait pas de prophylaxie des thromboses veineuses profondes mais je n’en n’ai pas vu une

seule du séjour. Les antalgiques utilisés étaient majoritairement des AINS associés à des anti-

sécrétoires d’acide gastrique en prévention des ulcères gastriques, du paracétamol ou

noramidopyrine et du tramadol (palier 2 de l’OMS), je n’ai vu aucun morphinique au cours de

mon séjour.

Pour chaque traumatisme crânien nous passions du mannitol IV et réévaluions l’état

neurologique régulièrement (pas de protocole standard)

Nous avons aussi eu un jeune arrivé pour plaie par balle au fusil traditionnel ; nous avons

compté une quinzaine de plombs. Il présentait un hémothorax que nous n’avons pus

diagnostiquer formellement que bien tard par rapport à son heure d’arrivée (4 heures du

matin) car la radiologie n’était pas ouverte. Nous avons dû pour ce patient faire appel à un

chirurgien pour poser le drain thoracique. Nous avons recueilli 250 CC de sang et le drain a

pu être retiré, le patient a guéri.

En maternité :

Nous avons eu peu d’accouchements « normaux », l’hôpital accueillait plus des grossesses

pathologiques.

Les infirmières font accoucher les femmes et suturent les déchirures périnéales sans aucune

anesthésie « mais c’est l’examen de passage pour être mère », elles réaniment les nouveaux

nés (injection de corticoïdes dans la veine ombilicale) et font l’examen à la naissance.

Les naissances multiples ne sont pas rares, nous avons reçu des triplets durant le séjour.

Nous avons vu des GEU (grossesses extra utérines) qui le plus souvent étaient rompues et

nécessitaient une laparotomie et transfusion sanguine. Ceci parce que les patientes tardent à

venir à l’hôpital faute de moyen et parce que la prise en charge n’est pas encore totalement

optimisée et dépend trop de l’état de motivation du médecin en charge du cas.

Quelques cas de menaces d’accouchements prématurés que l’on a traité après avoir éliminé

le risque d’éclampsie par du salbutamol

Nous avons reçue une femme d’un centre de santé pour hémorragie de la délivrance, elle

était de groupe O et Rhésus négatif et nous avons pu trouver un donneur pour la transfusion

que quelques jours plus tard, mais la patiente a « bien » supportée son anémie.

De nombreuses césariennes étaient pratiquées pour divers motifs (bassin trop étroit, utérus

cicatriciel, travail inefficace, menace de rupture utérine), la technique des infirmiers

opérateurs était précise et rapide malheureusement nous avons constaté beaucoup d’infections

secondaires (endométrites et péritonites).Les antibiothérapies systématiques pour césariennes

étaient : ampicilline, gentamicine, métronidazole

Nous avons eu plusieurs fois des patientes arrivant en pré rupture utérine car elles avaient

reçu de l’ocytocine (pour stimuler l’accouchement) sur des utérus cicatriciels (déjà césarisés)

dans des dispensaires de santé. Malheureusement les enfants n’ont pas souvent survécus.

Les tests de grossesses sont réalisés à l’hôpital mais pas les Beta HCG, toutes les femmes

bénéficient d’un dépistage du VIH. Elles ont un traitement (par AZT) pour diminuer le risque

de contamination à l’enfant quand elles sont séropositives (mais pas de césarienne

prophylactique systématique). Pour les familles ayant les moyens l’allaitement artificiel est

mis en route dès la naissance ainsi qu’un traitement antirétroviral per os pour le nouveau né.

Dans l’ensemble le service de maternité est très bien organisé (soins et utilisation du matériel

et connaissance du personnel), un nouveau né à 28 semaines d’aménorrhées à survécu 6

semaines en couveuse et est sorti bien vigoureux ; bien sur il faudra surveiller son

développement psychomoteur.

En réanimation et médecine :

Le plus fréquemment nous recevions des syndromes infectieux : accès palustres, fièvres

typhoïdes étaient systématiquement traités dans ces cas. Les test de goutte épaisse et Widal

sont de pratique quotidienne à l’hôpital et sont assez fiables.

Pour les pneumopathies traités par antibiothérapie, la composante bronchospastique est traité

par la théophilline (aminophilline). Nous avons essayé une fois avec l’accord du médecin et

échec du traitement précédant le salbutamol IVL ce qui fut une réussite mais que nous

n’avons pas eu l’occasion de renouveler sur d’autres patients. Les inhalations de

Béta2mimétiques ne sont pas réalisées en aérosol par manque de matériel et les

bronchodilatateurs sont peu prescrits car assez chers.

Pour la petite histoire nous avons eu un cas d’ascaridiose…. Mémorable, les vers lui sont

sortis par la bouche et les narines

Les ulcères gastroduodénaux sont très fréquents et il n’est pas rares qu’ils provoquent des

hémorragies digestives, ils sont traités selon la gravité et le tableau clinique par des

antisécrétoires, pose de sonde nasogastrique, transfusion sanguine et « exacyl »mais pas de

sandostatine… peu de gastroscopies(réalisées en ville)

Il y a eu beaucoup de cas d’hypertension non contrôlés par les traitements que nous trouvons

également en France, il est aussi difficile vu le coût des molécules de prescrire un traitement à

vie.

Plusieurs cas d’AVC sont arrivés sur l’hôpital, les moyens diagnostic paraclinique sont

inexistants, le traitement s’arrête à un contrôle pas trop rapide de la tension artérielle et des

oxygénateurs cérébraux.

Les cas de diabètes décompensés sont assez difficiles à prendre en charge, car chaque Dextro

coûte cher et l’insulinothérapie parait difficile à instaurer au long cours ou à vie ; les troubles

ioniques sont ingérables car les ionogrammes ne sont pas fiables (méthodes de prise de sang

et technique laborantine).

La prise en charge des ascites est quasiment identique à ce qui se passe en France

La plupart des patients sont anémiques et la supplémentation en fer est très fréquente

Pour toutes les pathologies cardiaques, seul la clinique et la radiographie pulmonaire

permettent de faire le diagnostic à l’hôpital, les plus aisés peuvent bénéficier d’un ECG et

d’une échographie cardiaque en ville. Les Bétabloquants sont chers et peu prescrits

contrairement à la digoxine et aux diurétiques, les IEC le sont de plus en plus.

Nous avons vu une jeune femme arrivant avec une insuffisance mitrale compliquant un

rhumatisme articulaire aigu et tous les signes cliniques de gravité (insuffisance cardiaque

droite et état de choc cardiogénique) qui nous faisaient prévoir une évolution néfaste qui grâce

à un remplissage, traitement par diurétique et IEC, digoxine a pu rentrer chez elle sauve

même si une opération au Cameroun semble peu probable.

Enfin la plupart des jeunes hospitalisés étaient « SMR » ou séropositifs avec des infections

multiples : tuberculose (pour laquelle le plus souvent le diagnostic n’est qu’évoqué et le

traitement non entrepris pour risque de non observance et sélection de bacilles résistants).

Depuis le mois de juin la trithérapie est gratuite au Cameroun. La pathologie n’est que très

rarement évoquée de façon directe et les patients ne sont soit pas informés soit le cachent.

Je n’ai vu, même chez les patients très âgés et dénutris aucune escarre ; je ne l’explique pas

vraiment mais il est possible que la famille soit très présente et mobilise très souvent leur

malade….

Un cas d’éléphantiasis : œdème lymphatique dus à des parasites

Malheureusement l’accès à l’hôpital est souvent le dernier recours car très onéreux et souvent

avant de venir les patients ont eu recours à des médecines traditionnelles (Scarifications

diverses et absorption de plantes) et nous les retrouvons surinfectés ou intoxiqués par ces

traitements sans pouvoir identifier la cause car « personne ne veut rien nous dire ».

PRINCIPALES DIFFERENCES ET NECESSITE D’ADAPTATION

Les examens complémentaires sont assez limités et le traitement probabiliste est de rigueur ;

son succès permet de confirmer le diagnostic et permet de limiter les frais pour les patients.

La mise en place des premiers soins est lente car le patient doit passer à la caisse puis à la

pharmacie puis une infirmière vérifie les molécules données : ceci est difficile dans les

situations d’urgence

La planification des soins pour un patient est complexe car elle n’est pas prise du début à la

fin par la même personne. Ce sont les gardes malades qui donnent les médicaments oraux si

bien que quand il y a des changements d’ordonnance ils ne comprennent pas toujours tout et

veulent toujours finir les médicaments qu’ils ont achetés (« comme c’est cher et qu’on ne leur

rembourse rien »).

L’adaptation du traitement aux moyens financiers du patient doit être optimisée ou on risque

de ne voir administrer au patient que des molécules secondaires (vitamines,….) dans le

traitement des pathologies (les patients sélectionnent eux même les produits en fonction des

tarifs)

Il nous a fallut nous adapter à l’urgence sans examens complémentaires, sans moyens de

réanimation (ventilation artificielle, monitorage), et prescrire rapidement et intelligemment

sur les données cliniques.

Il m’est aussi arriver en voulant expliquer les pathologies aux patients d’utiliser des images

pas du tout adaptées ce qui augmentait la confusion du patient plutôt que de le rassurer !

ACCUEIL DES EQUIPES SOIGNANTES :

Les présentations ont été très simples et rapidement notre rôle a été compris par les équipes et

le respect s’est installé entre nous et les équipes.

Le manque de moyens m’a agacé et le fatalisme que je ressentais parfois de l’équipe

soignante m’a choqué. Puis le rapport à la mort totalement différent de chez nous m’a

surprise ; cependant pendant les temps calme il me fut facile d’aborder le sujet avec les

infirmières et en discutant je comprenais un peu plus les camerounais. Toute l’équipe

hospitalière a toujours respecté ce que je ressentais ou pensais.

Je garde un souvenir positif de l’ambiance de travail au sein de l’équipe soignante.

La collaboration avec les médecins dépendait de leur motivation… mais pour la réanimation

chirurgie nous avons appris énormément et avons été très sollicitées.

L’accueil du médecin chef et de toute sa famille a été extraordinaire

VIE COMMUNE AVEC LES AUTRES ST AGIAIRES :

Nous logions à 11 stagiaires les 5 premières semaines puis à 8 personnes dans un second

temps. Cette situation n’était pas voulue au départ car nous pensions être que deux internes

françaises mais cela nous a permis d’avoir de longs et enrichissants échanges à propos de

l’hôpital.

Les étudiants infirmiers nous ont énormément soutenues et « dorlotées » durant notre stage.

Toutes les situations cliniques n’ont pas été faciles à gérer et nous étions soulagées de rentrer

à la maison partager un repas avec tout le monde au lieu de ressasser entre deux internes ce

que nous aurions du faire autrement…..

CONCLUSION :

Je suis très heureuse de cette expérience et n’en retire que du positif. Je pense avoir réussi à

m’intégrer à l’équipe soignante (qui a l’habitude de travailler avec des européens).

J’ai fait plus de clinique proprement dite durant ce stage de six semaines qu’en un an

d’externat en France et j’ai retiré du contact avec les patients beaucoup plus de satisfaction

personnelle.

Ces stages permettent de s’ouvrir l’esprit et de remettre en cause notre système de santé avec

tous ces gaspillages mais surtout de reconnaître son bon fonctionnement et l’importance de le

conserver le plus longtemps possible.

J’ai une fois de plus pris conscience de ma chance et du retard en matière de protection

sociale des pays africains.

Tous les contacts avec les camerounais ont étés humainement très forts. Ce sont des gens très

ouverts (pour ceux que j’ai rencontrés) et qui vous intègrent tout de suite dans leur famille dès

qu’ils vous connaissent. C’est incroyable cet accueil !!

Il faut évidemment poursuivre cette collaboration avec l’hôpital de M’Bouo et même élargir

les stages à d’autres hôpitaux comme celui de Foumban où il serait possible d’accueillir un

étudiant en médecine et un infirmier.

Je connais déjà des étudiants intéressés……..