Médiastinites après Médiastinites après chirurgie cardiaquechirurgie cardiaque

DESC réanimation médicaleDESC réanimation médicaleSaint-Etienne 2005Saint-Etienne 2005

Guillaume DrayGuillaume Dray

DES cardiologieDES cardiologie

2eme année DESC réanimation 2eme année DESC réanimation médicalemédicale

CHU NiceCHU Nice

DéfinitionDéfinition

Infection de l’espace médiastinal Infection de l’espace médiastinal d’origine nosocomiale d’origine nosocomiale

Épidémiologie Épidémiologie • Incidence:Incidence: 0.8-2.3%0.8-2.3%

• 72-79% staphylocoques72-79% staphylocoques

• Staphylocoques aureus 63-82%Staphylocoques aureus 63-82%

• Staphylocoques coag (-) 18-36%Staphylocoques coag (-) 18-36%

• BGN 10-18%BGN 10-18%

• Pas de germe retrouvé 10%Pas de germe retrouvé 10%

– Staphylococcal post sternotomy médiastinitis:five year audit. Upton A et al.ANZ J Surg.2005 Apr;75:198-203Staphylococcal post sternotomy médiastinitis:five year audit. Upton A et al.ANZ J Surg.2005 Apr;75:198-203– Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax

Surg.2002 May;21:825-30Surg.2002 May;21:825-30– Simplified Treatement of Postoperative Mediastinitis.Walter H et al.Ann Thorax Surg 2004;78:608-12 Simplified Treatement of Postoperative Mediastinitis.Walter H et al.Ann Thorax Surg 2004;78:608-12

Épidémiologie IIÉpidémiologie II

• Médiane de survenue: 7-11.5 jMédiane de survenue: 7-11.5 j• 90% avant le 28eme jour post-90% avant le 28eme jour post-

opératoireopératoire• Double le temps hospitalisationDouble le temps hospitalisation• Mortalité 19-20.3%Mortalité 19-20.3%

– Staphylococcal post sternotomy médiastinitis:five year audit. Upton A et Staphylococcal post sternotomy médiastinitis:five year audit. Upton A et al.ANZ J Surg.2005 Apr;75:198-203al.ANZ J Surg.2005 Apr;75:198-203

– Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax Surg.2002 pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax Surg.2002 May;21:825-30May;21:825-30

– Simplified Treatement of Postoperative Mediastinitis.Walter H et al.Ann Simplified Treatement of Postoperative Mediastinitis.Walter H et al.Ann Thorax Surg 2004;78:608-12 Thorax Surg 2004;78:608-12

– Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration: factor associated with death in the intensive closed-drainage aspiration: factor associated with death in the intensive care unit. Trouillet JL et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Mar; 129: 518-care unit. Trouillet JL et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Mar; 129: 518-2424

Facteurs de risque de Facteurs de risque de médiastinitemédiastinite• ObésitéObésité

• DiabèteDiabète

• Hospitalisation S.I. > 5jHospitalisation S.I. > 5j

• Ventilation mécanique > 3jVentilation mécanique > 3j

• Age > 70 ansAge > 70 ans

• RéinterventionsRéinterventions

• Tabac / BPCOTabac / BPCO

• Autres pathologies associéesAutres pathologies associées– Mediastinitis and cardiac surgery-an updated risk factor analysis in 10,373consecutive adult patients.Gummer JF Mediastinitis and cardiac surgery-an updated risk factor analysis in 10,373consecutive adult patients.Gummer JF

et al.thorac cardiovasc Surg.2002 Apr; 50:87-91et al.thorac cardiovasc Surg.2002 Apr; 50:87-91– Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration: factor associated Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration: factor associated

with death in the intensive care unit. Trouillet JL et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Mar; 129: 518-24with death in the intensive care unit. Trouillet JL et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Mar; 129: 518-24– Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax

Surg.2002 May;21:825-30Surg.2002 May;21:825-30– Risk factors for mediastinitisafter cardiac surgery.Abboud CS et al.Ann Thorac Surg 2004 Feb;77:676-83Risk factors for mediastinitisafter cardiac surgery.Abboud CS et al.Ann Thorac Surg 2004 Feb;77:676-83– Surgical-site infection rates and risk factor analysis in coronary artery bypass graft surgery.Harrington G et al. Surgical-site infection rates and risk factor analysis in coronary artery bypass graft surgery.Harrington G et al.

Infect Control Hosp Epidemiol.2004 Jun;25:472-6Infect Control Hosp Epidemiol.2004 Jun;25:472-6

Facteurs de risque Staph Facteurs de risque Staph Meti-RMeti-R• Hospitalisation prolongéeHospitalisation prolongée

• Traitement antibiotique avant l’épisodeTraitement antibiotique avant l’épisode

• Porteur nasal pré-op d’un Staph Meti-RPorteur nasal pré-op d’un Staph Meti-R

• Age élevé Age élevé

The impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis due to Staphylococcus Aureus Alain The impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis due to Staphylococcus Aureus Alain Combes et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:822-9Combes et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:822-9

Facteurs de risque de Facteurs de risque de MortalitéMortalité• Age important Age important

• Ré opérations Ré opérations

• Temps opératoireTemps opératoire

• Septicémies à Staph Meti-R augmentent la mortalité mais Septicémies à Staph Meti-R augmentent la mortalité mais pas pour les médiastinites. Cependant augmentation de la pas pour les médiastinites. Cependant augmentation de la morbiditémorbidité

– Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax Surg.2002 May;21:825-30Surg.2002 May;21:825-30

– The impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis due to Staphylococcus Aureus The impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis due to Staphylococcus Aureus Alain Combes et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:822-9Alain Combes et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:822-9

Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique

• Instabilité sternaleInstabilité sternale

• DouleurDouleur

• Désinsertion osseuseDésinsertion osseuse

• Fièvre inexpliquée ( > 38°c)Fièvre inexpliquée ( > 38°c)

Diagnostic Para cliniqueDiagnostic Para clinique• HémoculturesHémocultures

• Ponction sternalePonction sternale Dg rapide, diminution temps hospitalisation, Dg rapide, diminution temps hospitalisation,

diminution temps de ventilation mécaniquediminution temps de ventilation mécanique

• Prélèvements locaux et chirurgicauxPrélèvements locaux et chirurgicaux

• Syndrome inflammatoire biologiqueSyndrome inflammatoire biologique Pas de marqueur précoce (échec de la Pas de marqueur précoce (échec de la

procalcitonine ( marqueur pronostique))procalcitonine ( marqueur pronostique))Staphylococcal post sternotomy médiastinitis:five year audit. Upton A et al.ANZ J Surg.2005 Apr;75:198-203Staphylococcal post sternotomy médiastinitis:five year audit. Upton A et al.ANZ J Surg.2005 Apr;75:198-203

Staphylococcus aureus bacteriemia after mediane sternotomy: clinical utility of blood culture result in the identification Staphylococcus aureus bacteriemia after mediane sternotomy: clinical utility of blood culture result in the identification of post operative mediastinitis. Fowler VG jr et al.Circulation 2003 Jul 8;108:73-8of post operative mediastinitis. Fowler VG jr et al.Circulation 2003 Jul 8;108:73-8Procalcitonin is a valuable prognostic marqueur in cardiac surgery but not specific for infection Dorge H et al. Thorc Procalcitonin is a valuable prognostic marqueur in cardiac surgery but not specific for infection Dorge H et al. Thorc Cardiovasc Surg 2003 Dec;51:322-6 Cardiovasc Surg 2003 Dec;51:322-6

Diagnostic para clinique IIDiagnostic para clinique II

• Scanner thoracique: aucun intérêtScanner thoracique: aucun intérêt

– Diagnostic validity of computed tomography for mediastinitis after cardiac surgery. Yamaguchi H et al. Ann Thorac Diagnostic validity of computed tomography for mediastinitis after cardiac surgery. Yamaguchi H et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg.2001 Apr;7:94-8 Cardiovasc Surg.2001 Apr;7:94-8

– Computed tomography of the sternum and mediastinum after mdian sternotomy. Bitkover CY et al. Ann Thorac Computed tomography of the sternum and mediastinum after mdian sternotomy. Bitkover CY et al. Ann Thorac Surg.1999 Sep;68:858-63Surg.1999 Sep;68:858-63

Traitement ITraitement I• Débridement chirurgical des tissus infectésDébridement chirurgical des tissus infectés• Fermeture par flap musculaire pectoral Fermeture par flap musculaire pectoral

(bilatéral si résection sternale, nécrose, débridement (bilatéral si résection sternale, nécrose, débridement extensif)extensif)

• Drainage fermé avec redons mediastinaux Drainage fermé avec redons mediastinaux (diminue les échecs du ttt, surinfection, mortalité)(diminue les échecs du ttt, surinfection, mortalité)

• Lavage solution antiseptique ou Lavage solution antiseptique ou antibiotique antibiotique (vanco ou C3G secondairement adapté)(vanco ou C3G secondairement adapté)

– Primary treatement of the infected sternotomy wound with muscle flaps: a review of 211 consecutive cases.Nahai F Primary treatement of the infected sternotomy wound with muscle flaps: a review of 211 consecutive cases.Nahai F et al. Plast Reconstr Surg 1989 Sep;84:434-41et al. Plast Reconstr Surg 1989 Sep;84:434-41

-- The impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis due to Staphylococcus Aureus The impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis due to Staphylococcus Aureus Alain Combes et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:822-9Alain Combes et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:822-9

– Primary or delayed closure for the treatement of poststernotomy wound infection? Fleck TM et al. Ann Plast Primary or delayed closure for the treatement of poststernotomy wound infection? Fleck TM et al. Ann Plast Surg.2004 Mar;52:310-4Surg.2004 Mar;52:310-4

– Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps.The Emory 20-year experience. Jones G Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps.The Emory 20-year experience. Jones G et al.Ann Surg 1997 Jun ;225:766-76et al.Ann Surg 1997 Jun ;225:766-76

– Simplified treatment of postoperative mediastinitis. Walter H et al.Ann Thorac Surg 2004;78:608-12 Simplified treatment of postoperative mediastinitis. Walter H et al.Ann Thorac Surg 2004;78:608-12

– Successful treatment of deep sternal infections following open heart surgery by bilateral Successful treatment of deep sternal infections following open heart surgery by bilateral pectoralis major flaps.Armin Alex Klesius et al. Eur J Card Thorac Surg 2004;25:218-23pectoralis major flaps.Armin Alex Klesius et al. Eur J Card Thorac Surg 2004;25:218-23

Traitement IITraitement II

• Plus utilisé: drainage ouvertPlus utilisé: drainage ouvert (sauf nécrose sternale et cutanée massive)(sauf nécrose sternale et cutanée massive)

• Culture :Culture :– tissus débridéstissus débridés– Liquide de drainage tous les 3 joursLiquide de drainage tous les 3 jours– J10 +liquide stérile retrait des redons de 2-3 J10 +liquide stérile retrait des redons de 2-3

cm/jcm/j

Traitement IIITraitement III

• AntibiothérapieAntibiothérapie – Absence de germe:Absence de germe:

• C3GC3G + vancomycine + gentamycine + vancomycine + gentamycine

– Staphylocoque Aureus Meti-SStaphylocoque Aureus Meti-S• C3GC3G + gentamycine 3-5j + gentamycine 3-5j• C3GC3G + Rifampicine + Ofloxacine 10-15j + Rifampicine + Ofloxacine 10-15j

•Rifampicine + Ofloxacine 3semainesRifampicine + Ofloxacine 3semaines

– Staphylocoque Aureus Meti-RStaphylocoque Aureus Meti-R•Vancomycine + C3G ou Imipeneme 6 semainesVancomycine + C3G ou Imipeneme 6 semaines

Traitement IVTraitement IV

• AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie::

– OxacillineOxacilline IV IV

– GentamycineGentamycine locale avant fermeture locale avant fermeture sternalesternale

– Antibiotic concentrations in serum and wound fluid after local gentamicin or intravenous dicloxacillin prophylaxis Antibiotic concentrations in serum and wound fluid after local gentamicin or intravenous dicloxacillin prophylaxis in cardiac surgery.Friberg O et al.Scand J Infect Dis.2003;35:251-4in cardiac surgery.Friberg O et al.Scand J Infect Dis.2003;35:251-4

ComplicationsComplications

• Choc septique Choc septique

• Rupture VD Rupture VD