NEJM 2006 354;1039-51 O. Brissy DESC Réanimation médicale
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NEJM 2006 354;1039-51
O. Brissy
DESC Réanimation médicale
Mecredi 6 décembre
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Généralités:• Origine auriculaire ou nodale• Caractère paroxystique• Ne concerne pas: FA, flutter,
TA multifocale Epidémiologie• incidence 3.5/100 000/an • Prévalence 2.5/ 1000• Caractère récidivant, motif de
cs aux urgences
Mécanisme
Réentréenodale
voieaccessoire
TAfocale
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Physiopathologie
2 extrasystole1 sinusal
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Syndrome de WPW
• Wolf Parkinson White • Affection congénitale, pré excitation ventriculaire en
rapport avec une voie accessoire (fx de Kent)• Incidence 0,15%• Permanent ou transitoire• Asymptomatique/ TSV /mort subite en cas de FA
conduite aux ventricules par le fx de Kent (période réfractaire antérograde courte)
• CI aux digitaliques, isoptine• ECG PR court, onde Delta
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• Evaluation des patients: ATCD, fréquence, durée, tolérance des crises, mode de déclenchement, les facteurs favorisants.
• ECG tachycardie à QRS fin
• Analyse de l’ECG post critique à la recherche d’onde delta = pré excitation ventriculaire = faisceaux accessoires
• Mais tous les faisceaux ne se repèrent pas à l’ECG, • En l’absence de documentation per critique, holter ECG
ou enregistreur d’événement
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paraclinique
• Biologie: ionogramme, bilan thyroïdien• Echographie cardiaque• Electrophysiologie:
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Traitement de la TSV
• Manœuvre vagale: massage du sinus carotidien (CI souffle), ou manœuvre de Valsalva
• Adénosine: 60-80% de succès avec 6mg IVD, >90% avec 12mg. Atropine prête
CI: maladie obstructive bronchique sévère, BAV 2/3°,greffé• Verapamil 5mg (x 3max) classe 4CI: BAV 2/3, Ins Cardiaque, hypoTA• Diltiazem IV 0,3 mg/kg en 2 min• B bloquants: esmolol (brevibloc) 250-500 microg/kgPropanolol 0,15mg/kg sur 2 min
Dimarco Ann Med Int 1990
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Si réfractaires
• Procainamide classe 1a• Flecainide classe 1c 2mg/kg sur 10min• Propafenone classe 1c rythmol• Ibutilide classe 3 1mg sur 10min
Glatters Circulation 2001
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Traitement préventifs
• Un premier épisode ne représente pas une indication de traitement préventif
• Crises récurrentes:• Traitement pharmacologique• Ablation par radiofréquence
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Le traitement préventif médical
1. IntentionTraitement par ralentisseur de la conduction auriculo
ventriculaire au niveau nodal:
B Bloquants, anticalciques type vérapamil ou diltiazem, ou digoxine
Baisse de la fréquence et de la sévérité des symptômes dans 30- 60% des cas
Winniford MD, AM J Cardiol 1984
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2. IntentionAssociation de 2 bloqueurs du nœud
Ou un antiarythmique classe 1c ou 3
Prévention de 80% des récurrences
Cependant, les recommandations préconisent un traitement en raison des potentiels effets secondaires
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Traitement au coup par coup
• « Pill in the pocket »Pour les patients présentant des TSV peu fréquentes mais
prolongées:
Vérapamil en l’absence de pré excitation, diltiazem bbloquants, flécainide ou propafenone
80% d’efficacité Alboni P. J Am Coll Cardiol 2001
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Thérapeutique invasive
• Ablation par radiofréquence
En plein essor,taux de succès <95 % pour les circuits de ré entrée, récurrence<5%
Complications: risque de BAV si la voie accessoire
est proche du faisceau de His.
Autres <2%: lésions artérielles et veineuses, thromboses veineuses, dommages valvulaire, perforation myocardique…
• La cryoablation évite le risque de BAV avec une ablation en 2 tps:une réversible puis définitive
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incertitudes
• Peu de recul pour les ablations• Avenir de la cryoablation• Prise en charge sur le syndrome de pré excitation
ventriculaire asymptomatique
Risque de mort subite estimée à 0.15-0.45%/patient/an
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conclusion
• Pathologie bénigne mais invalidante• Traitement bien codifié par les recommandations de
2003• Thérapeutique à adapter selon le ressenti du patient• Un cas particulier: la pré excitation ventriculaire • La TA se traite comme un FA