Noninvasive Positive-Pressure Noninvasive Positive-Pressure to Treat Hypercapnic Coma to Treat Hypercapnic Coma Secondary to Respiratory Secondary to Respiratory

FailureFailure

Diaz GG, Alcaraz AC, et al.Diaz GG, Alcaraz AC, et al.Chest 2005Chest 2005

DESC Réanimation DESC Réanimation MédicaleMédicaleMontpellier Dec 2005Montpellier Dec 2005Guillaume DrayGuillaume Dray

ObjectifsObjectifs

• Évaluer de façon prospective Évaluer de façon prospective l’efficacité et la sûreté du traitement l’efficacité et la sûreté du traitement par VNI chez des patients présentant par VNI chez des patients présentant une insuffisance respiratoire aigue une insuffisance respiratoire aigue compliquée de trouble de conscience compliquée de trouble de conscience (Glasgow < 9)(Glasgow < 9)

• Rechercher des critères prédictifs de Rechercher des critères prédictifs de mauvaise réponse à la VNI chez des mauvaise réponse à la VNI chez des patients dans le comapatients dans le coma

Méthode Méthode

• 1997-2002 1997-2002

• 2865 patients, 958 VNI, 95 GCS<9 2865 patients, 958 VNI, 95 GCS<9

• Étude prospective ouverte non contrôléeÉtude prospective ouverte non contrôlée• IRA IRA (FR > 24/29, PaCO2 > 45, pH < 7,35, PaO2/FiO2 < (FR > 24/29, PaCO2 > 45, pH < 7,35, PaO2/FiO2 <

200)200)

• Glasgow < 9Glasgow < 9

• Témoins IRA GCS > 8Témoins IRA GCS > 8

Critères d’exclusion Critères d’exclusion

• CI VNI :CI VNI :– Gasp, apnéesGasp, apnées– Chir.récente (face, œsophage, voie aériennes Chir.récente (face, œsophage, voie aériennes

sup.)sup.)– Sécretions abondantes Sécretions abondantes – Déformations de la faceDéformations de la face

• Instabilité hémodynamique Instabilité hémodynamique

• Autres étiologies de coma (hypoglycémie, Autres étiologies de coma (hypoglycémie, Neuro, médicamenteux)Neuro, médicamenteux)

Ventilation Ventilation

• BIPAP / VISIONBIPAP / VISION

• Aide inspiratoire + PEEPAide inspiratoire + PEEP

• FiO2 < 60% Sat > 92%FiO2 < 60% Sat > 92%

• Masque facialMasque facial

• Sonde naso-gastriqueSonde naso-gastrique

• Permanente jusqu’à GCS = 15Permanente jusqu’à GCS = 15

Critères d’intubationCritères d’intubation

• Aggravation de détresse respiratoire sous Aggravation de détresse respiratoire sous VNIVNI

• Arrêt respiArrêt respi

• Secrétions pulmonaires importantes Secrétions pulmonaires importantes

• Arythmies ventriculairesArythmies ventriculaires

• Instabilité hémodynamique resitante au tttInstabilité hémodynamique resitante au ttt

• FR > 40FR > 40

• Pas d’amélioration gazométrique à H 3Pas d’amélioration gazométrique à H 3

• Aggravation de conscience (baisse GCS de Aggravation de conscience (baisse GCS de 2pt)2pt)

RésultatsRésultats

• Patients GCS < 9Patients GCS < 9– 46H 49F46H 49F– GCS moy 6,5 (40% 4-7 45% 8)GCS moy 6,5 (40% 4-7 45% 8)– 25 Décision de ne pas intuber25 Décision de ne pas intuber– IPAP 17 PEEP 7IPAP 17 PEEP 7

RésultatsRésultats

• Sous VNISous VNI– Durée coma 2jDurée coma 2j– Retour à un état de conscience 85,3% 4,1hRetour à un état de conscience 85,3% 4,1h– Corrélation entre PaCO2 et tps Corrélation entre PaCO2 et tps – 13 patients intubés13 patients intubés– 6 morts ( refus d’intubation)6 morts ( refus d’intubation)– Durée hospitalisation Réa 6,7j H 18,9jDurée hospitalisation Réa 6,7j H 18,9j– Pas de réhospitaliation Pas de réhospitaliation

RésultatsRésultats

• ComplicationsComplications– Escarre nasalEscarre nasal– Distension gastriqueDistension gastrique

• Facteurs prédictifs Facteurs prédictifs – Mauvaise réponse: scores de gravité élevésMauvaise réponse: scores de gravité élevés– Pas de corrélation Pas de corrélation

•GCSGCS PaO2/FiO2 PaO2/FiO2

•FR FR PaCO2PaCO2

Résultats Résultats

RésultatsRésultats

RésultatsRésultats

Discussion Discussion

• VNI VNI – Diminue durée d’hospitalisationDiminue durée d’hospitalisation– Diminue MortalitéDiminue Mortalité– Diminue Nb IntubationDiminue Nb Intubation– Diminue coût Diminue coût – Réponse meilleur avec état de conscience Réponse meilleur avec état de conscience

– Anton et al., Brochard et al.Anton et al., Brochard et al.

– Rare Case Report succès de VNI coma Rare Case Report succès de VNI coma hypercapniquehypercapnique

DiscussionDiscussion

• D’après l’étudeD’après l’étude– Bonne réponse même si GCS<9Bonne réponse même si GCS<9– Comparable aux patients GCS>8Comparable aux patients GCS>8

• Facteur prédictif de réussiteFacteur prédictif de réussite– GCS à 1hGCS à 1h– Score de gravité basScore de gravité bas

• Facteur de mauvaise réponseFacteur de mauvaise réponse– pH bas (7,13) à la prise en chargepH bas (7,13) à la prise en charge– ARDS VS BPCOARDS VS BPCO

Limites Limites

• Étude observationnelle Étude observationnelle

• Consentement ?Consentement ?

• Patients score de gravité élevé pronostic Patients score de gravité élevé pronostic réservéréservé

• Personnel entraîné à la VNIPersonnel entraîné à la VNI

Conclusion Conclusion

• VNI oui !!!VNI oui !!!

• Réévaluation à la première heureRéévaluation à la première heure

• Pas d’amélioration => IntubationPas d’amélioration => Intubation

• Pneumonie / ARDS => efficacité Pneumonie / ARDS => efficacité moindre moindre