Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation Marion Sallée DESC réanimation...

Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation

Marion Sallée

DESC réanimation médicale

Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements

Les moyens Efficacité En pratique

Surveillance et suivi Conclusions

Faut il instaurer une prophylaxie primaire ?

OUI

Incidence importante Clinique peu informative Impact sur la morbi-mortalité Prophylaxie efficace

Incidence

Incidence des TVP symptomatiques sans prophylaxie 10 à 40% chez tout patient hospitalisé 40 à 60% en chirurgie orthopédique lourde En réanimation : mal connue (22 à 80% ?)

Incidence TVP avec prophylaxie 33% (réa médicale) et 12% (réa chirurgicale)

Marik PE, Andrews L, Maini B: The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients.Chest 1997; 111(3): 661-4

TVP asymptomatiques fréquentes Facteur de risque d’EP

Clinique

Clinique non spécifique Moyens diagnostiques sont médiocres :

confirmation du diagnostic dans 17% des TVP dans 50% des EP

dans 70 à 80% des cas : le diagnostic clinique d’EP se fait par l’autopsie

Impact sur la mortalité

¼ à 1/3 des TVP intéressent les veines proximales Les plus à risque d’embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire et mortalité Prévalence hospitalière 1% 37% des décès dus ou sont associés à une EP

Impact sur la morbidité

TVP augmentation de la durée d’hospitalisation Facteur de risque de récurrence

Morbidité à distance maladie postphlébitique

Prophylaxie évite Coût et la nécessité d’avoir un dépistage efficace Si confirmation les complications du traitement

anticoagulant

Tout patient ayant un facteur de risque et sans contre indication Facteurs de risque thromboemboliques de la population

générale Age > 40 ans Obésité Immobilisation prolongée Chirurgie lourde Traumatisme majeur Antécédents de thromboembolique Facteur génétique de thrombophilie Cancers Traitement oestroprogestatifs

Prophylaxie pour qui ? (1)


Facteur de risque spécifiques de la réanimation Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour

de cathéter veineux central Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4

Facteurs de risque retrouvés en réanimation ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) transfusion de plaquettes (OR: 3,2) vasopresseurs (OR: 2,8)

Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71


Facteur de risques spécifiques de la réanimation Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour

de cathéter veineux central Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4

Facteurs de risque retrouvés en réanimation ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) transfusion de plaquettes (OR: 3,2) vasopresseurs (OR: 2,8)

Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71

CONCERNE TOUS NOS PATIENTS

Éliminer les patients à risque hémorragique trop important

Prophylaxie : moyens

Médicamenteux HBPM HNF faible dose AVK Aspirine

Non médicamenteux Bas de contention Compression pneumatique intermittente

Moyens médicamenteux : quelle héparine ? HNF vs HBPM

Goldhaber SZ, 2000 [abstract]. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl):325A

Pas de différence Mais uniquement en abstract

Héparine : contre indications (AMM) Hypersensibilité aux héparines ATCD de TIH grave de type II Manifestations ou tendances hémorragiques

graves liées à des troubles de l’hémostase (à l’exception possible de la CIVD)

lésions susceptibles de saigner enfant de moins de 3 ans

Héparine : contre-indications relatives (AMM) dans les 24 heures suivant une hémorragie

intracérébrale patient de plus de 65 ans sous traitement par:

aspirine à dose antalgique anti-inflammatoires

Pour les HBPM : l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min)

Moyens médicamenteux : place des anti Xa ? Fondaparinux ??

Anti Xa Pas d’étude en

réanimation Résultats très

intéressant en chirurgie

diminue le risque de TVP

Peu d’augmentation du risque hémorragique

Turpie et al, arch intern med, 2002

Prophylaxie : efficace ?

ES : bas de contentionLDUH : HNFIPC : compression pneumatique intermittente

EFFICACE EN GENERAL : OUI

MAIS EN REA ???

Prophylaxie : efficace ?

études randomisées contre placebo en réanimation

Étude Nombre Placebo

% de TVP

Héparine

% de TVP

Cade

(Réa poly)

60 29% 13%

HNF

Kapoor

(réa med)

390 31% 11%

HNF

Fraisse

(BPCO)

223 28% 15%

HBPMCade JF. CritCare Med 1982; 10: 448-450Kapoor M. CritCare Med 1999; 27S: A69Fraisse F.Am J RespirCritCare Med 2000; 161: 1109-14

Traitements : en pratique

POUR TOUS LES PATIENTS Traitement médicamenteux

Sauf CI TP < 30% Plaquettes < 50 000

Préférer HBPM Sauf si IRC < 30ml/min

Moyens mécaniques Bas de contention Ou compression pneumatique intermittente

Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française, 2001

Surveillance et suivi

Pas de diagnostic systématique des TVP Reconsidération quotidienne de la

prophylaxie, selon l’évolution du risque hémorragique

Poursuite de la prophylaxie en sortie de réaGeerts W, Selby R: Prevention of venous thromboembolism in

the ICU.

Chest 2003; 124(6 Suppl): 357S-363S

Conclusions

Intérêt certain de la prophylaxie Simple à mettre en place Penser aux contres indications Se reposer la question chaque jour

Conclusions : suit-on ces bonnes recommendations? Étude observationnelle multicentrique

entre juillet 02 et sept 06 52 ICU hôpitaux 12 pays 15 156 patients inclus

Résultats 60% des patients éligibles selon les critères

internationaux reçoivent une prophylaxie Méthodes très variables d’un pays à l’autre

Conclusions : comment s’améliorer ? Y penser Étude sur l’aide à la prescription

1827 patients inclus Prophylaxie

appropriée

oublie de

prophylaxie

Erreurs de

prophylaxie

RAS 38% 60.5% 1.6%

Éducation 62% 36% 1.5%

Éducation + aide

prescription informatisée

97.2% 1.2% 1.7%

Levi d, et al, abstract, chest 2008

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