A BataillardA Bataillard

DESC Réanimation DESC Réanimation médicalemédicale

Janvier 2010Janvier 2010

INTRODUCTIONINTRODUCTION

PEEP composant essentielle dans PEEP composant essentielle dans prise en charge SDRAprise en charge SDRA

PEEP participe au recrutement, PEEP participe au recrutement, améliore l oxygénation, diminue les améliore l oxygénation, diminue les forces cisaillement et participe forces cisaillement et participe l’homogénéisation de la ventilationl’homogénéisation de la ventilation

PEEP provoque hyperinflationPEEP provoque hyperinflation Pression plateau < 30 cmH2OPression plateau < 30 cmH2O

BUT DE L ETUDEBUT DE L ETUDE

COMPARER COMPARER

UNE STRATEGIE AVEC HAUT UNE STRATEGIE AVEC HAUT NIVEAU DE PEEP ET LIMITATION NIVEAU DE PEEP ET LIMITATION DE L HYPERINFLATIONDE L HYPERINFLATION

ETET

UNE STRATEGIE AVEC DISTENTION UNE STRATEGIE AVEC DISTENTION MINIMALEMINIMALE

METHODEMETHODE

ETUDE PROSPECTIVE ETUDE PROSPECTIVE RANDOMNISE MULTICENTRIQUE RANDOMNISE MULTICENTRIQUE EN INTENTION DE TRAITEREN INTENTION DE TRAITER

2 GROUPES :2 GROUPES :DISTENTION MINIMALEDISTENTION MINIMALE : bas niveau : bas niveau

de PEEPde PEEPRECRUTEMENT MAXIMUMRECRUTEMENT MAXIMUM : haut : haut

niveau de PEEPniveau de PEEP

METHODEMETHODE

CRITERE D’INCLUSIONCRITERE D’INCLUSION

Patients intubés Patients intubés

Défaillance respiratoire de – 48HDéfaillance respiratoire de – 48H

PaO2/FIO2 < 300 mm HgPaO2/FIO2 < 300 mm Hg

Œdème alvéolaire bilatéraleŒdème alvéolaire bilatérale

Absence HTApAbsence HTAp

METHODEMETHODE

METHODEMETHODE

STRATEGIE DE VENTILATIONSTRATEGIE DE VENTILATION

Volume courant : 6 ml/kg de poids Volume courant : 6 ml/kg de poids théoriquethéorique

P Plateau < 30 cm H20P Plateau < 30 cm H20

DISTENSION MINIMALEDISTENSION MINIMALE : PEEP Tot : PEEP Tot comprise entre 5-9 cm H2Ocomprise entre 5-9 cm H2O

RECRUTEMENT MINIMUMRECRUTEMENT MINIMUM : P Plateau : P Plateau 28 – 30 cm H2O28 – 30 cm H2O

METHODEMETHODE

P Plateau > 30 cm H2OP Plateau > 30 cm H2O

Réduction PEEP de 5 cm H2ORéduction PEEP de 5 cm H2O P plateau > 32 cm H2OP plateau > 32 cm H2O

Réduction du VT entre 1-4 ml/kgRéduction du VT entre 1-4 ml/kg P Plateau > 32 cm H20 et PH < 7,15P Plateau > 32 cm H20 et PH < 7,15

Réduction PEEP de 5 cm H2O dans Réduction PEEP de 5 cm H2O dans groupegroupe

Distension minimaleDistension minimale

METHODEMETHODE

Malgré FIO2 100% PaO2 < 55 mm HgMalgré FIO2 100% PaO2 < 55 mm Hg

Distension minimaleDistension minimale

Augmentation de la PEEP pour PEEP Augmentation de la PEEP pour PEEP tot à 12 cm H2Otot à 12 cm H2O

Recrutement maximaleRecrutement maximale

Augmentation P Plateau à 32cmH2OAugmentation P Plateau à 32cmH2O Manœuvre de recrutement pas Manœuvre de recrutement pas

recommandérecommandé

METHODEMETHODE STRATEGIE DE SEVRAGE de la PEEP:STRATEGIE DE SEVRAGE de la PEEP:Préféré après 4j de ventilationPréféré après 4j de ventilationPaO2/FIO2 > 150mmhg avec FIO2 < 60%PaO2/FIO2 > 150mmhg avec FIO2 < 60%FIO2 à 50%, PEEP à 5 cm H2O pendant 30 FIO2 à 50%, PEEP à 5 cm H2O pendant 30

minmin

REUSSITE :REUSSITE :Si PaO2/FIO2 > 200 mm hgSi PaO2/FIO2 > 200 mm hgVT < 10 ml/kgVT < 10 ml/kgP plat < 30 cm H2OP plat < 30 cm H2O

METHODEMETHODE

CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPALE :CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPALE :

Mortalité à J28Mortalité à J28 CRITERES DE JUGEMENT CRITERES DE JUGEMENT

SECONDAIRE:SECONDAIRE:

Mortalité à J60Mortalité à J60

Nombres de jour de ventilationNombres de jour de ventilation

Pneumothorax drainés Pneumothorax drainés

Dysfonction d’organeDysfonction d’organe

METHODEMETHODE

RESULTATRESULTAT

RESULTATRESULTAT

RESULTATRESULTAT

RESULTATRESULTAT

RESULTATRESULTAT

DISCUSSIONDISCUSSION

ETUDE PUISSANTEETUDE PUISSANTE DANS GROUPE RECRUTEMENT DANS GROUPE RECRUTEMENT

MAXIMUM :MAXIMUM :Pas plus de pneumothoraxPas plus de pneumothoraxPas d utilisation de vasopresseur Pas d utilisation de vasopresseur

supérieursupérieurPlus de remplissagePlus de remplissage DYSFONCTION D’ORGANE ?DYSFONCTION D’ORGANE ?Pas Rénal, pas Cardiaque?Pas Rénal, pas Cardiaque?

DISCUSSIONDISCUSSION

SEVRAGESEVRAGE

Recrutement suffisant Recrutement suffisant

PAO2/FIO2 BAS PAO2/FIO2 BAS

Diminution de la ventilation du au Diminution de la ventilation du au meilleurmeilleur

recrutement et meilleure tolérance à recrutement et meilleure tolérance à la baisse de la PEEP la baisse de la PEEP

DISCUSSIONDISCUSSION REGLAGE PEEP :REGLAGE PEEP :

Lié Pression Plateau et non oxygénationLié Pression Plateau et non oxygénation

Evite surdistention patient non recrutableEvite surdistention patient non recrutable

Mais niveau de PEEP parfois supérieur Mais niveau de PEEP parfois supérieur au besoin ?au besoin ?

SDRA ET ALI SDRA ET ALI

Pas de diminution de la durée de Pas de diminution de la durée de ventilation dans les ALIventilation dans les ALI

Ventilations différentes ?Ventilations différentes ?

DISCUSSIONDISCUSSION

MANOEUVRE DE RECRUTEMENT MANOEUVRE DE RECRUTEMENT Plus dans groupe distension minimumPlus dans groupe distension minimumPas recommandéePas recommandée

UTILISATION DE THERAPEUTIQUE UTILISATION DE THERAPEUTIQUE Plus dans groupe distension minimumPlus dans groupe distension minimumMais pas critère de jugement prévue Mais pas critère de jugement prévue

initialementinitialement pas plus de mortalitépas plus de mortalité

DISCUSSIONDISCUSSION

VENTILLATION SDRAVENTILLATION SDRA

Ventilation protective, mais Ventilation protective, mais recrutement nécessairerecrutement nécessaire

Compromis à trouverCompromis à trouver

Lésions Pulmonaires a long termes Lésions Pulmonaires a long termes non étudiées?non étudiées?

CONCLUSIONCONCLUSION

PAS DIMINUTION DE LA PAS DIMINUTION DE LA MORTALITEMORTALITE

PAS AUGMENTATION PAS AUGMENTATION PNEUMOTHORAXPNEUMOTHORAX

DIMINUTION DUREE DIMINUTION DUREE VENTILLATIONVENTILLATION

DIMINUTION DYSFONCTION DIMINUTION DYSFONCTION D’ORGANED’ORGANE