Nutrition parentérale en réanimation Leïla POTTON DESC Réanimation médicale 28 Janvier 2010.

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Nutrition parentérale en réanimation

Leïla POTTONDESC Réanimation médicale28 Janvier 2010

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• Nutrition=thérapeutique de substitution d’une fonction vitale

• Agression → Réponse Inflammatoire et modifications endocriniennes

• ➚ dépense énergétique ➚ catabolisme azoté et anabolisme protéique ➚

néoglucogénèse

Objectif: “ Couvrir les besoins énergétiques, éviter la dénutrition et les carences en

micronutriments ; d'autre part, tenter d'interférer avec la réponse métabolique à

l'agression pour en diminuer la gravité et la durée”

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Faut-il utiliser la nutrition parentérale (NP)?

➠ NP quand la nutrition entérale (NE) n’est pas possible dans les 24-48h

➠ 10-20% des patients de réanimation

➠ Débuter tôt par extension: dans les 24-48h

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Parenteral nutrition in the critically ill patientHeyland et al

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Indications

Place de la nutrition parentérale en réanimation, D. Barnoud

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• Indication à réévaluer quotidiennement car NE doit être privilégiée:

- respect de la voie physiologique

- risque plus élevé de complications / abord veineux / composants NP

- Préserver “la fonction digestive”

- Coût moindre

• En association avec NE si besoins énergétiques non couverts

Heiddeger et al, Intensive Care Med 2007Dhaliwal et al, Intensive Care Med 2005ESPEN Guidelines on parenteral nutrition, Clinical Nutrition 2009

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Contre ou non indications

• Si la NE est possible ou bientôt possible

• Impossibilité d’apports liquidiens

• Hyperglycémie sévère

• Anomalies électrolytiques

• Choc septique

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Comment l’administrer?

• Voie d’abord:

- centrale : osmolarités + élevées, volume de fluide + faible, risques

- périphérique: débits et osmolarités + faibles, volumes + élevés

• All-in-one bag ou flacons séparés

- Poches à compartiments : mélanges binaires/ternaires, conservation simplifiée

- Flacons séparés: coût, erreurs d’administration, risque septique, souplesse

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Apports caloriques

• Objectif: apporter le plus précisément possible l’équivalent de la

dépense énergétique

• Evaluation de l’état nutritionnel et de la dépense énergétique

• Calorimétrie indirecte

• Métabolisme de base pondéré d’un facteur de correction: Harris et

Benedict

• Apport calorique : 20 à 25 kcal/kg/j

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Macronutriments

1.Le glucose : 2g/kg/j

Pas de preuve de son caractère essentiel mais source sûre de calories!

Cerveau dépend du glucose

Débit de perfusion peut être élevé

➥ Mais pose 3 problèmes:

- hyperglycémie effet pro oxydant et inflammatoire

- hyperosmolarité

- devenir métabolique : lipogénèse?

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Macronutriments

2.Les lipides: 0.7 à 1.5g/kg/j

Emulsions lipidiques < triglycérides et phospholipides

Energie, rôle structurel, précurseurs de métabolites

Dérivés de l’huile de soja (chaîne longue), d’olive ou de poisson

Dérivés des a. gras essentiels: DHA et EPA: effets sur membranes cellulaires et inflammation

Surveillance: triglycéridémie, CI si ictère ou hépatopathie grave

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Friesecke et al

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Macronutriments

3.Les acides aminés: 1.3 à 1.5g/kg/j

1g d’azote = 6.25g d’acides aminés, 8-12g d’N par poche

Solutions acqueuses d’a.a. dispersés

Précurseurs de synthèse protéique, protègent la masse musculaire

Composition variable, balance aa essentiels

Cas particulier de la glutamine

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Déchelotte et al.

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Micronutriments

Les poches de PN n’en contiennent pas!

Dose journalière basée sur besoins d’individus sains

Cas des brûlés, dialysés, SIRS

Formes isolées ou préparations de type mélanges de vitamines et oligoéléments

Déficit en selenium et Glutathion peroxydase. Pas de bénéfice à grosses doses

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Efficacité et tolérance

• Efficacité

- appréciation clinique

- Dosage de protéines nutritionnelles, éléments traces

- Bilans azotés

• Tolérance

- Hyperglycémie

- Hypertriglycéridémie et hyperchylomicronémie

- perturbations hépato-biliaires

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Complications

• Abord veineux

• La suralimentation et le syndrome de réalimentation

• Décompensation de déficits en thiamine par hypermétabolisme glucidique

• Effet antinatriurétique de l’insuline

• Atrophie villositaire intestinale

• Sur risque infectieux

• Hypoglycémie

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Conclusion

• La NP: oui quand la NE n’est pas possible ou insuffisante

• Indication à réévaluer quotidiennement

• Utilisation de poches à compartiment

• Elements traces

• Glutamine chez l’agressé

• Coût

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