Nutrition parentérale en réanimation Leïla POTTON DESC Réanimation médicale 28 Janvier 2010.
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Nutrition parentérale en réanimation
Leïla POTTONDESC Réanimation médicale28 Janvier 2010
• Nutrition=thérapeutique de substitution d’une fonction vitale
• Agression → Réponse Inflammatoire et modifications endocriniennes
• ➚ dépense énergétique ➚ catabolisme azoté et anabolisme protéique ➚
néoglucogénèse
Objectif: “ Couvrir les besoins énergétiques, éviter la dénutrition et les carences en
micronutriments ; d'autre part, tenter d'interférer avec la réponse métabolique à
l'agression pour en diminuer la gravité et la durée”
Faut-il utiliser la nutrition parentérale (NP)?
➠ NP quand la nutrition entérale (NE) n’est pas possible dans les 24-48h
➠ 10-20% des patients de réanimation
➠ Débuter tôt par extension: dans les 24-48h
Parenteral nutrition in the critically ill patientHeyland et al
Indications
Place de la nutrition parentérale en réanimation, D. Barnoud
• Indication à réévaluer quotidiennement car NE doit être privilégiée:
- respect de la voie physiologique
- risque plus élevé de complications / abord veineux / composants NP
- Préserver “la fonction digestive”
- Coût moindre
• En association avec NE si besoins énergétiques non couverts
Heiddeger et al, Intensive Care Med 2007Dhaliwal et al, Intensive Care Med 2005ESPEN Guidelines on parenteral nutrition, Clinical Nutrition 2009
Contre ou non indications
• Si la NE est possible ou bientôt possible
• Impossibilité d’apports liquidiens
• Hyperglycémie sévère
• Anomalies électrolytiques
• Choc septique
Comment l’administrer?
• Voie d’abord:
- centrale : osmolarités + élevées, volume de fluide + faible, risques
- périphérique: débits et osmolarités + faibles, volumes + élevés
• All-in-one bag ou flacons séparés
- Poches à compartiments : mélanges binaires/ternaires, conservation simplifiée
- Flacons séparés: coût, erreurs d’administration, risque septique, souplesse
Apports caloriques
• Objectif: apporter le plus précisément possible l’équivalent de la
dépense énergétique
• Evaluation de l’état nutritionnel et de la dépense énergétique
• Calorimétrie indirecte
• Métabolisme de base pondéré d’un facteur de correction: Harris et
Benedict
• Apport calorique : 20 à 25 kcal/kg/j
Macronutriments
1.Le glucose : 2g/kg/j
Pas de preuve de son caractère essentiel mais source sûre de calories!
Cerveau dépend du glucose
Débit de perfusion peut être élevé
➥ Mais pose 3 problèmes:
- hyperglycémie effet pro oxydant et inflammatoire
- hyperosmolarité
- devenir métabolique : lipogénèse?
Macronutriments
2.Les lipides: 0.7 à 1.5g/kg/j
Emulsions lipidiques < triglycérides et phospholipides
Energie, rôle structurel, précurseurs de métabolites
Dérivés de l’huile de soja (chaîne longue), d’olive ou de poisson
Dérivés des a. gras essentiels: DHA et EPA: effets sur membranes cellulaires et inflammation
Surveillance: triglycéridémie, CI si ictère ou hépatopathie grave
Friesecke et al
Macronutriments
3.Les acides aminés: 1.3 à 1.5g/kg/j
1g d’azote = 6.25g d’acides aminés, 8-12g d’N par poche
Solutions acqueuses d’a.a. dispersés
Précurseurs de synthèse protéique, protègent la masse musculaire
Composition variable, balance aa essentiels
Cas particulier de la glutamine
Déchelotte et al.
Micronutriments
Les poches de PN n’en contiennent pas!
Dose journalière basée sur besoins d’individus sains
Cas des brûlés, dialysés, SIRS
Formes isolées ou préparations de type mélanges de vitamines et oligoéléments
Déficit en selenium et Glutathion peroxydase. Pas de bénéfice à grosses doses
Efficacité et tolérance
• Efficacité
- appréciation clinique
- Dosage de protéines nutritionnelles, éléments traces
- Bilans azotés
• Tolérance
- Hyperglycémie
- Hypertriglycéridémie et hyperchylomicronémie
- perturbations hépato-biliaires
Complications
• Abord veineux
• La suralimentation et le syndrome de réalimentation
• Décompensation de déficits en thiamine par hypermétabolisme glucidique
• Effet antinatriurétique de l’insuline
• Atrophie villositaire intestinale
• Sur risque infectieux
• Hypoglycémie
Conclusion
• La NP: oui quand la NE n’est pas possible ou insuffisante
• Indication à réévaluer quotidiennement
• Utilisation de poches à compartiment
• Elements traces
• Glutamine chez l’agressé
• Coût