S. Ollier, DESC réanimation médicale

Février 2009

choix entre différentes possibilités

Caractérise l’activité humaine

Précède l’action dont elle la représentation mentale anticipée

Résulte d’un jugement entre connaissances médicales, logique, psychologie, valeurs socioculturelles

Santé?

Choix entre mauvaises solutions?Décès ou handicap?Acharnement ou euthanasie?

Qu’est ce qui doit primer?Vie? Bien être?Liberté?Devoir? Compassion?

Que faire pour bien faire???

Épreuve émotionnelle ….culpabilitéDilemme:

BienfaisanceNon malfaisanceRespect du droit à l’autodétermination du

patient

Directives anticipées

1) Processus logique et rationnel

2) L’expérience renforce la logique

3) Accumulation de savoir améliore la décision

Qui doit décider?De quel droit?

Médecin et patientLa société, culture…+ les autres…..jurisprudence, associations,

famille…

Décision vraie ou contrat de soin?

Modèle paternaliste:Principe de bienfaisanceFondé sur l’altruismeFait référence au savoirHippocrate : « primum non nocere, deinde

curare… »

Le médecin sait ce qui est bon pour le malade

Modèle autonomiste:Centré sur les préférences du maladeLimites: qd volonté du malade à l’encontre de

son intérêt

Modèle collectiviste:Fondé sur la solidaritéCentré sur la société

Limites normal / pathos?

Vie / mort??

CliniqueDegré d’incertitudeÉthique médicaleCaractéristiques du médecinExpérience, mode d’exerciceAccès au plateau techniqueDegré d’éducation des malades, désir de partager

décisionMilieu social, revenus du patientréglementationPression de l’industrie pharmaceutiqueMode de rémunération de l’activité médicaleValeurs religieusesDensité des ressources de soins…….

Système intuitifrapide, automatiqueaffect +++Peu d’utilisation de

donnéesErreurs +++

Système analytiquelentLibre d’affectUtilisation de

données +++

Médecins expérimentésProcessus créatif, formulation d’hypothèses

scientifiquesArriver à la conclusion sans être conscient

des étapes intermédiaires

La médecine est un art

« l’expérience est le nom que l’on donne à ses erreurs »

Oscar Wilde

Améliore prise en chargeCas particuliers…..Doit intégrer:

Expérience clinique individuellepreuves

La médecine est une science

Données non disponiblesDonnées non extrapolablesQualité des étudesBiais…….

Intégration des 2 systèmesAmélioration de l’intuition par réflexion sur

nos décisions adaptation de principes généraux à

1 individu

«  la médecine est l’art de l’incertitude, la science de la probabilité »

A. Huxley

Situations uniquesIncertitude….Discerner dans l’instant ce qui est bien pour le

maladePrincipe du double effetTenir compte du soigné, des proches, des soignants…Cohérence décisions / principes:

Place de la transgression?Biais cognitifs

Acad. Med. 2003;78:775–780

Acad. Med. 2003;78:775–780

« overconfidence »:Tendance à agir sur informations parcellairesTrop de confiance dans jugement personnel

Biais d’aggrégation:« mon patient est atypique…. »

« anchoring »:Rester sur 1° impressionPas de réévaluation diagnostique avec

évolution clinique

disponibilité:L’idée qui vient le plus vite est le diagnostic

Biais de confirmation:Chercher éléments qui confirment Nier ceux qui infirment

Biais d’action Biais d’omission

Acad. Med. 2003;78:775–780

Métacognition:Approche réfléchie de la résolution des

problèmesPrise de reculRéflexion sur processus mentaux aboutissant à

la décision

Acad. Med. 2003;78:775–780

Métacognition:Approche réfléchie de la résolution des

problèmesPrise de reculRéflexion sur processus mentaux aboutissant à

la décision

Acad. Med. 2003;78:775–780

Développer conscience des biais:Description détailléeExemples cliniques

Penser aux alternatives:Chercher systématiquement une autre cause

Moins s’appuyer sur la mémoire:Outils d’aide au diagnostic

Acad. Med. 2003;78:775–780

« cognitive forcing strategies »Éviter survenue des biais

↘ pression:Se donner le temps de décider

Feedback sur les décisions

Acad. Med. 2003;78:775–780

The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), S24–S29

www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008

Historiquement (idéalement??):Décision médicale froide, claire, dénuée

d’affect

Mais transfert social dans les relations

affect différent :selon situation cliniqueSelon patient catégorisation, répercussion

sur PEC

3 types d’affects:Transitoire: facteurs environnant, fatigue….Induit par situation cliniqueEndogène: anxiété, adaptation émotionnelle

Les meilleures preuves scientifiques peuvent être dégradées par le filtre de l’affect

www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008

Pour une bonne décision:Connaître les biaisSavoir manier intuition et analyseAnticipationErgonomie du lieu de travail, repos, pas de

pression…Rôle de l’affect….

Influence du contexte socio-culturel, du moment…