Troubles du sommeil en réanimation

E. NEAGOE, interne

DESC réanimation médicale

Juin 2008

Problématique

• 61% des patients en réa → troubles du sommeil Simini B

et al The Lancet 1999

• Chez l’animal la privation de sommeil peut aboutir au décès Rechtschaffen A et al Science 1983

• Mais… probablement pas chez l’homme (volontaire saines) Rechtschaffen A et al Sleep 1989

• Influence négative sur la morbidité et la mortalité en réanimation (scores de gravité) Cooper AB et al Chest 2000

L’analyse du sommeil

• Interrogatoire

• Échelle visuelle analogique

• Polysomnographie enregistre simultanément :

EEGEMG mentonElectrooculogrammeECGEnregistrement mouvements respiratoires

Sommeil normal

Deux phases distinctes :- s. paradoxal ou rapid-eye-

movement (REM) = phase des rêves, 25%

- s. lent ou non rapid-eye-movement (NREM)= phase de sommeil profond

= avec 4 phases distinctes à l’EEG de sommeil de plus en plus profond (1°5%, 2°45%, 3°et 4°25%)

EEG EOG EMG

Veille calme

Ondes alpha: 8 à 12 Hz

lents

Stade 1 Thêta : 4 à 7 Hz lents

Stade 2 Thêta, complexes K, spindles, 20% delta

absence

Stade 3 et 4

30% , 50% Delta< 2 Hz, 75 μV

absence

Stade REM

Thêta et un peu d’alpha

rapides atonie

Sommeil normal

Cyclicité de deux phases REM et NREM toutes les 90 minutes

Cyclicité sommeil - réveil sur 24H réglée par un horloge biologique qui régule d’autres phénomènes physiologiques: sécrétion de cortisol et d’hormone de croissance, t°, fonctions immunologiques, tonus musculaire coronarien et bronchique

Anomalies du sommeil en réanimation

• Diminution de la quantité du sommeil ?- près du normal: 7 – 10,4 h/j Cooper AB, Chest 2000, Freedman NS, Am J Respi Crit Care Med 2001

- diminué: 3,6 – 6,2 h/j Aurell J, BMJ 1985, Gabor JY, Am J Respi Crit Care Med 2003

Grande variabilité interindividuelle 1,7 à 19,4 h/j

57% de la durée totale du sommeil survient pendant la journée Freedman NS et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

Anomalies du sommeil en réanimation

Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation, Cooper AB et al, Chest 2000, 117: 809-818

Anomalies du sommeil en réanimation

• Diminution de la qualité du sommeil- fragmentation du sommeil: 42 interruption du sommeil/h (2x volontaires saines , SAS)

- perturbation du rythme circadien: >50% du sommeil la journée

- moins de stade 3 et 4 du NREM (sommeil profond) ,moins de REM (sommeil paradoxal), prédominance de stade 1 et 2

Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation, Cooper AB et al, Chest 2000, 117: 809-818

Relation sédation - sommeil

• 40 patients non intubé, sédation nocturne midazolam / propofol pour avoir le score Ramsay à 3

→ amélioration de la qualité du sommeil (de 6,3 à 7,2/10)→ qq patients s’autoévaluent près du zéro, malgré la

sédation Treggiari-Venzi M et al, Intensive Care Med, 1996, 22: 1186 - 1190

Benzodiazépine:

↓temps d’endormissement, ↑TST, ↓fragmentation du sommeil

↓REM, ↓stade 3 et 4 = le sommeil le plus profond

Parthasarathy S, Intensive Care Med, 2004, 30: 197 - 206

Relation sédation - sommeil

Causes de fragmentation du sommeil

• 50 à 75dB, pic à 85dB (chambre à coucher: 40dB)

• 10 à 30% des réveils sont dus aux bruits Cooper AB et al, Chest 2000, 117: 809-818, Gabor JY et al, Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167: 708 – 715

• Volontaires saines soumis aux bruits de réa: ↑réveils, ↓REM, ↓TST Wallace CJ, Am J Crit Care, 1999, 8: 210 - 219

Bruit :

Causes de fragmentation du sommeil

• VM : moins en VAC qu’en AI• La maladie• Douleur et disconfort• Lumière• Soins: 3,5- 12/h responsable de 3 – 11,5%

de réveils Gabor JY et al, Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167: 708 – 715

Causes de fragmentation du sommeil

Conséquence cliniques

NEUROLOGIQUE

• Apparition de troubles de la concentration, de désorientation , d’hallucinations

• La privation de sommeil pourrait favoriser la survenue de l’agitation et du délire

Conséquence cliniques

CARDIORESPIRATOIRE

• HTA avec augmentation des cathécolamines sanguins et urinaires, arythmies, aggravation d’une I. cardiaque, Sin DD et al, Circulation, 2000, 102: 61 – 66

• Altération de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et l’hypercapnie ? Spengler C, Am J Respi Crit Care Med

200&, 161; 1124 - 1128

Conséquence cliniques

IMUNOLOGIQUE ET METABOLIQUE

• Diminution de l’activité de cellules NK

• Bilan azoté négatif• Hypothyroidie• Baisse sécrétion GH et Prl• Axe corticotrope : résultats contradictoires

Amélioration possible

• Chambre seules vs service ouvertétude sur volontaires saines: bruit 43dB vs 51dB, TST 9,5 h vs 8,2 h, même nombre de réveils, Gabor JY et al, Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167: 708 – 715

• Diminution du bruit• Lumière que la journée• Eviter d’interompre le sommeil pour faire

des soins

Conclusions

• Troubles du sommeil quantitatif et qualitatif• Conséquences cliniques• Rechercher et diminuer les causes• Sédation et ventilation adaptée

Pour arriver à …