Aurélie Mahr

DESC Réanimation Médicale

Lyon, 28 janvier 2010

Mortalité à l’hôpital

n = 153réanimation médicaleSAPS II = 48-49

Le but de l’étude

Comparaison de l’alimentation entérale par

sonde naso-gastrique sonde naso-duodénaleVS

Sur le plan nutritionnel

Sur le plan clinique

Matériel et Méthode

Étude randomisée contrôlée

Approuvée par le comité d’éthique local

Janvier 2005-décembre 2006

Monocentrique (Taiwan)

1 Réanimation Médicale

Aveugle pour les infirmières

Critères d’inclusion

Patients sans vomissements incoercibles, diarrhée sévère, iléus paralytique

Indication de nutrition entérale

Durée de séjour en réa anticipée à plus de 3 jours

Critères d’exclusion

Chirurgie abdominale Pancréatite aiguë Hémorragie

gastrointestinale Syndrome occlusif Intestin court Restriction protéique sur :

Insuffisance rénale chronique (créatinémie > 2,5 mg/dl)

IHC avec encéphalopathie

Matériel et Méthode

Randomisation informatisée

Diamètre 12F, Longueur 114 cmMise en place par les internes

Contrôle radiologiqueSi doute, mesure du pH

Si échec, pose SND par gastroscopie

Sonde Naso-Gastrique Sonde Naso-Duodénale

Accord du patient

Matériel et Méthode

Ration énergétique Equation d’ Ireton-Jones

Débit de pompes Initial : 20 ml/h Augmenté de 20 ml/h toutes les 4 h, jusqu’au débit optimal

Surveillance infirmière mesure des volumes résiduels (VR) par 4h, sauf si > 100ml, par 2h VR < 100 mL, réinjection 100 < VR < 200 mL, baisse de la vitesse de pompe de 20 ml/h

Critères d’arrêt de l’AEC :Régurgitation ou aspiration de soluté de nutrition

Volume résiduel > 500 mL200 mL < Volume résiduel < 500 ml si distension abdominale, absence de

BHA, nausée ou vomissement

REI = EEE x 1,0-1,5

EEE = 1784 – 11(A) + 5(W) + 244(S) + 239(T) +804(B) + 609(O)

A : âge, W : poids actuel, S : sexe (M=1, F=0), T : trama (oui=1, non=0), B : brulé (oui =1, non=0), O : obésité (oui=1, non=0)

Matériel et Méthode

PAVM

• Nouvelle image radiologique • Associée à soit :

-T > 38°C ou < 36 °C- GB > 12 000 ou < 4000 cm3- Altération fonction cognitive chez > 70 ans

• Et associée à soit :

- Aspiration purulente- Majoration toux ou dyspnée- Altération GdS (Pa/Fi ≤ 240)- Râles bronchiques

Résultats : population

Résultats

Apports caloriques moyens

Apports protéiques

Pourcentage de l’objectif nutritionnel

Résultats nutritionnels

Résultats cliniques

Conclusion des auteurs

Nutrition par SND > SNG Objectifs nutritionnels plus vite atteints Moins de vomissements Moins de PAVM

Pas de différence en terme de mortalité

Validité interne

Biais de confusion Groupe contrôle

Biais de sélection

Randomisation informatisée

Pas de différence de population

entre les groupes

Biais de suivi Absence de double aveugle

Les statistiques

Analyse en intention de traiter

Des résultats discutables

Cohérence externe : les RCT

Cohérence externe : nutrition

Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6

Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800

Objectifs nutritionnels plus vite atteints

Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90

p < 0,05

SND > SNG

Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872

Cohérence externe : tolérance

Moins de vomissements ou régurgitations

Moins de diarrhée

Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6

p < 0,05Heyland, Crit Care Med 2001 : 29;1495-1501

Pas plus d’hémorragie digestive

SND > SNG

Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90

Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800

Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800NS

Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872

NSDavies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90

NS

Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800

Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872

Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872

Cohérence externe : PAVM

SND > SNG

Moins de PAVM

Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6

NSDavies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90

Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800

Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872 p < 0,05

Cohérence externe : mortalité

SND = SNG

Pas de différence statistique significative

Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6

Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90

Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800

Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872

Conclusion

Alimentation entérale par SND > SNG Objectifs nutritionnels plus vite atteints Meilleure tolérance digestive Moins de PAVM

Bénéfices limités par la pertinence clinique par les difficultés de pose des SND

Merci de votre attention