CONTUSION CONTUSION MYOCARDIQUEMYOCARDIQUE

DESC réanimation médicale Décembre DESC réanimation médicale Décembre 20042004

Coulon michelCoulon michel

GENERALITESGENERALITES

EPIDEMIOEPIDEMIO

-> autopsiq: autour de 20%-> autopsiq: autour de 20%

-> cliniq: de 16 à 76 % des trauma fermés-> cliniq: de 16 à 76 % des trauma fermés

du thorax / du thorax / polytraumapolytrauma

Prêtre R, N Engl J of Med

1997 ProblèmeProblème : pas de définition consensuelle : pas de définition consensuelle

commotion myocardique / commotion myocardique / contusion mcontusion m

En fait : entité En fait : entité anatomopathologiqueanatomopathologique ( .. ) ( .. )

GENERALITESGENERALITES

IMPORTANCE ?IMPORTANCE ?

OUIOUI : au vu des complications : au vu des complications

- arythmiques - arythmiques Robert,Anesthesiology Robert,Anesthesiology 20002000

- hémodynamiques- hémodynamiques - choc cardiogénique - choc cardiogénique Baxter, Baxter,

J Trauma 1988J Trauma 1988

mortalité autour de mortalité autour de 15% 15% ( ??)( ??)

CIRCONSTANCESCIRCONSTANCES

Polytraumatisme, Trauma thoraciquePolytraumatisme, Trauma thoracique

1.1. Accident de la circulation Accident de la circulation

2.2. Chute d’un lieu élevéChute d’un lieu élevé

3.3. Accident de sportAccident de sport

4.4. AgressionsAgressionsOrliaguet, JEUR 1993Orliaguet, JEUR 1993

MECANISMEMECANISME

4 types4 types

antérieur -> choc directantérieur -> choc direct ant et post -> compression ant et post -> compression

-> décélération -> décélération brutalebrutale

inférieur -> hyperpression abdoinférieur -> hyperpression abdo Orliaguet, JEUR 1993Orliaguet, JEUR 1993

ANATHOMOPATHOLOGIE ANATHOMOPATHOLOGIE

MACROSCOPIE MACROSCOPIE

zones hémorragiqueszones hémorragiques

- pétéchiales, écchymotiques- pétéchiales, écchymotiques

- sous endo ou sous épi - sous endo ou sous épi (voir (voir sur sur toute l’épaisseur toute l’épaisseur risq rupture, risq rupture, anévrysm)anévrysm)

Lésion VD ++Lésion VD ++ Helling ,J Trauma 1988

ANATHOMOPATHOLOGIEANATHOMOPATHOLOGIE

MICROSCOPIEMICROSCOPIE

- œdème interstitiel- œdème interstitiel

- nécrose des C myocardiques- nécrose des C myocardiques

- infiltrat lymphocytaire et PN- infiltrat lymphocytaire et PN

s’apparente à l’IM ..s’apparente à l’IM ..

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

CLINIQUECLINIQUE

douleur, dyspnéedouleur, dyspnée

arythmie, hypotensionarythmie, hypotension

ni ni SeSe ni ni SpeSpe

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Y PENSERY PENSER - mode d’admission - mode d’admissionaux aux

urgencesurgences- circonstances accident- circonstances accident

NOTENOTE : - risq x 23 si F sternum + trauma thorax : - risq x 23 si F sternum + trauma thorax

Baxter, Am J Surg 1989Baxter, Am J Surg 1989

- risq - risq si lésion vasculaire intrathoraciq si lésion vasculaire intrathoraciq

Pretre, Ann Chir 1995Pretre, Ann Chir 1995

- lésion thoracique associée : 58 %- lésion thoracique associée : 58 %

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

ELECTROCARDIOGRAMME ELECTROCARDIOGRAMME

Anomalies Anomalies non Spenon Spe, ou ECG , ou ECG normal (30%)normal (30%)

Hiatt J Trauma 1988Hiatt J Trauma 1988 - tachycardie sinusale

- ES A ou V - aN segment ST- troubles conduction (BBD- BAV)

- apparition onde Q- apparition onde Q

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

ELECTROCARDIOGRAMMEELECTROCARDIOGRAMME

12 dérivations12 dérivations pas intérêt des dérivations droitespas intérêt des dérivations droites

Walsh, J Trauma 2001Walsh, J Trauma 2001

aN précoces, fugaces et transitoiresaN précoces, fugaces et transitoires

Intérêt : Intérêt : suivisuivi évolution d’éventuelles évolution d’éventuelles lésions lésions (( fortement fortement évocateur)évocateur)

ECG REPETEECG REPETE ++++

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

MARQUEURS ENZYMATIQUESMARQUEURS ENZYMATIQUES

CK , CK-MBCK , CK-MB Tropo I et T : Tropo I et T : Collins, Am Surg 2001/ Heart 2003

- trauma thorax et tropo I,T - trauma thorax et tropo I,T normale normale entre la 4 et 6 ème Hentre la 4 et 6 ème H

pas de CMpas de CM

- si aN - si aN autres explorations autres explorations

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

ECHOCARDIOGRAPHIEECHOCARDIOGRAPHIE

transthoraciq /transthoraciq /transoesophagiennetransoesophagienne - aN cinétique pariétale - aN cinétique pariétale - détecte d’autres aN (vsx, épanchement..)- détecte d’autres aN (vsx, épanchement..)- état myocardique sous-jacent - état myocardique sous-jacent

Catoire, J Trauma 1995 - Weiss, Chest 1996Catoire, J Trauma 1995 - Weiss, Chest 1996

ETOETO : beaucoup plus sensible pour CM : beaucoup plus sensible pour CM

exam satisfaisant 98% vs 38%, CM : 34 vs 11 %exam satisfaisant 98% vs 38%, CM : 34 vs 11 %

Chirillo, Heart 1996Chirillo, Heart 1996

CATCAT

DEUX TABLEAUXDEUX TABLEAUX

Instabilité hémodynamiqueInstabilité hémodynamique

EchoEcho (TT/TO) en urgence + réa (TT/TO) en urgence + réa et si besoin : chir – contre et si besoin : chir – contre

pulsion …pulsion …

Patient stable Patient stable

PATIENT STABLEPATIENT STABLE

Fracture sternaleFracture sternaleautres lésionsautres lésions

thoraxthorax

ETT/ETOETT/ETO

signes ECGsignes ECG TropoTropo

=Surv cardio=Surv cardio

dégradationdégradation

ECG-Tropo ECG-Tropo NxNx

= = SORTIESORTIE

améliorationamélioration0 ATCD0 ATCD ATCDcardiacATCDcardiac

>55>55

Surv cardioSurv cardio

   Critères diagnostiques et pronostiques de contusion myocardique

Critères diagnostiques Critères pronostiquesCritères pronostiques

Anamnèse ECG initial

Anomalies ECG régressives État de choc

Association ECG positif et troponine élevée Troponine élevée

ETO (diagnostic différentiel) ACFA associée

Anatomopathologie ++ Grand âge (>55) ATCD cardio Rupture isthmique de l'aorte

Orliaguet, Anest 2001

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

PERIOPERATOIREPERIOPERATOIRE

risque accru de risque accru de mortalitémortalité 54 vs 4.5%54 vs 4.5%

Devitt, Can J Anesth 1993 Devitt, Can J Anesth 1993

RYTHMIQUESRYTHMIQUES

pour des pour des CM minimes ou nonCM minimes ou non immédiates ou à distanceimmédiates ou à distance

décès à J4 etJ6 chez polytrauma 9 et 23 ans, décès à J4 etJ6 chez polytrauma 9 et 23 ans, ECG NlECG Nl

Sakka, Int Care Med 2000Sakka, Int Care Med 2000

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

- Pas de consensus- Pas de consensus- Risques non négligeables- Risques non négligeables- Réversibilité des lésions- Réversibilité des lésions

Y penser +++Y penser +++

► Pas de ttt spécifique, SURVEILLANCEPas de ttt spécifique, SURVEILLANCE(lidocaïne…)(lidocaïne…)