Anne MILLET

DESC Réanimation Médicale

Nice Juin 2010

DESC réanimation Médicale Juin 2010

UN PEU D’HISTOIRE…UN PEU D’HISTOIRE…

Sérum salé isotonique utilisé

pendant épidémie de cholera

(T. LATTA 1832) Début des colloides avec Albumine (IIème

guerre mondiale)

J Clinical Investigation

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SUJET DE CONTROVERSESUJET DE CONTROVERSE Colloides

Action rapide de longue durée Diminuerait OAP (quantité + petite, oncotique) Mais effets secondaires

Infectieux Insuffisance rénale (Wiedermann, BMC 2008; Schortgen et al, Lancet 2001;

Cittanova et al, Lancet 1996; Legendre et al, Lancet 1993)

Troubles hémostase (Wilkes et al , Ann Thorac Surg 2001)

Troubles hépatiques (Christidis et al, J Hepatol 2001)

Coût +++

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VERSUS…VERSUS…NaCl 0,9%:

Acidose hyperchlorémique (Reid et al, Clinical Sc 2003, Williams et al, Anesth Analg 1999; Lobo et al, Clinical Sc 2001)

Mais … Moins cher Pas de démonstration d’une efficacité

moindre que les colloides (Perel et al, Cochrane review 2007; Schortgen et al, I Care Med 2004; Choi et al, Crit Care Med 1999)

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METHODESMETHODES Etude comparative randomisée contrôlée en

cross over sur les trois solutés testés, simple aveugle

Population: 10 sujets volontaires sains Poids: 65-80Kg; IMC: 20-25Kg/m² Exclusion:

Affections chroniques Affection aigue dans 6 mois précédents Sous traitement au long cours Intoxication ancienne ou récente

Test student

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Arrivée des sujets

Recueil données M20 position allongée

P, t

Ionogramme sanguin, Osmolalité,

NFS, Urée Créatinine, Albumine

Rénine, aldostérone, AVP, BNP

Urines: osmolalité, urée, Na, K

Clairance créatinine sur urines de 24H

Temps de recueil des données:

-Poids

-Aldostérone, AVP, BNP, rénine

-Changement volume sanguin

-Eau totale et volume fluides extra-vasculaire

Infusion

1L d’une des trois solutions sur 1H au

hasard, à 10j d’intervalle chacune

DEROULEMENT DE L’ETUDEDEROULEMENT DE L’ETUDE

T0 H1 H2 H3 H4 H5 H6

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CALCULS DONNEES (1)CALCULS DONNEES (1) Volume sanguin: Formule de Nadler

Volume sang au temps 0

Poids du corps au temps 0

Taille en mètre

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CALCUL DONNEES (2)CALCUL DONNEES (2)

Volume sanguin au temps t

Changement volume sanguin entre temps 0 et t

% Variation volume sanguin à un temps t

NB:

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CALCUL DONNEES (3)CALCUL DONNEES (3)

Changement en volume d’eau totale du corps entre temps 0 et t

Changement en volume de fluides extra-vasculaire entre temps 0 et t

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COMPARAISON 3 SOLUTESCOMPARAISON 3 SOLUTES

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0

2

4

6

8

10

12

14

NaCl0,9%

Gelo Volu

quantité delitres pour 10livres

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RESULTATS (1)RESULTATS (1) Caractéristiques des sujets de base

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RESULTATS (2)RESULTATS (2)

Pas de changement de poids > 68% NaCl extra vasculaire à H1

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RESULTATS (3)RESULTATS (3)

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RESULTATS (4)RESULTATS (4)

Pic lutte contre hypervolémie

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RESULTATS (5)RESULTATS (5)

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DISCUSSION (1)DISCUSSION (1) Colloides > cristalloides?

0

20

40

60

80

100

NaCl0,9%

Gélo Vol

% de solutépassant enextravasculaireà H1

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DISCUSSIONDISCUSSION (2)(2)

0102030405060708090

100

NaCl 0,9% Gélo Voluven

Ht

Albumine

Différence de distribution dans espace intravasculaire

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ET VARIATION DE POIDS ET VARIATION DE POIDS MOLECULAIRE?MOLECULAIRE? Opposition différentes théories:

+ PM petit + capillaire traversé facilement ≠ études animales

Théorie des deux pores: Petit PM passent barrière capillaire tout le long du lit

microvasculaire + gros PM passent côté veineux microvasculaire et veinules

> traversée due à P° hydrostatique par convection P° hydrostatique > passage molécules gros PM

Intégrité endothéliale < barrière glycocalix imperméable molécules anioniques

Passage dépend surtout diamètre moléculaire

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LIMITESLIMITES Volontaires sains Toute cette étude repose sur Ht, or grande

variabilité chez sujets en choc: Autres études: marquage GR Cr51

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CONCLUSIONCONCLUSION Variabilité distribution et pouvoir

d’expansion des solutés en intravasculaire Pas de différence significative en terme de

variabilités ioniques, hormonales ou urinaire

Pas de différences d’expansion volémique entre colloides malgré PM différent