DESC de Réanimation Médicale Asrar Moattar 27/01/2010.

DESC de Ranimation Mdicale Asrar Moattar 27/01/2010

SEVRAGE DE LA VENTILATION MCANIQUE 1/3 du temps de ventilation = sevrage Sevrage difficile 5%-30% PAVM = complication la plus importante Laugmentation de la dure de VM; source de surmobidit surmortalit non ngligable

VNI Vitacca AJRCCM 2001 Rduction du travail respiratoire : VNI en AI est mieux tolr et aussi efficace que lAI invasive

VNI Efficace dans la PEC de dIRA Peut eviter lIOT Surtout chez les BPCO

R intubation 13-19 % IRA post extubation Croit le taux des copmlications en R animation Facteur de risque indpendant de mortalit

STRATEGIES Raccourcir la dure du sevrage de la VM Prvenir lIRA post-extubation Traiter lIRA post-extubation

4 tudes ;prospective, randomise, contrle : Nava 1998 Girault 1999 Ferrer 2003 Trevisan 2008

3 centres n=50, (BPCO=100%) 48h de VEDT puis inclusion aprs chec dpreuve de tube en T Extubation +VNI (continue 48h en ) vs Sevrage conventionnel Nava Ann Intern Med 1998

Groupe VNI : de la dure de VM (16.6 vs 10.2 jours p=0.021) dure de sjour en ra (24 vs 15.1 jours p=0.005) survie 60 jours (mortalit 28 % vs 8 % p=0.009 ) PNP nosocomiales (28 % vs 0) P

un centre n=65, (BPCO =35%) >48h de VEDT puis inclusion aprs chec dpreuve de tube en T Extubation +VNI VS Sevrage conventionnel Trevisan Critical Care 2008

Burns BMJ 2009

3 tudes ;prospective, randomise, contrle Nava 2005 Frerrer 2006 Frerrer 2009

Pour quels patients ? Agrawal Respir Care 2007

Nava Crit Care Med 2005 3 centres, n=97; 32 BPCO Au moins un des FDR dchec dextubation, IOT >48h VNI ( discontinue 48h ) vs Traitement standard Critre principal: taux de rintubation Critres secondaires : dure de sjour, taux de mortalit (hpital+ ra)

Nava Crit Care Med 2005

2 centres, n=162, 82 BPCO Au moins un des FDR dchec dextubation, IOT>48 h VNI (continue 24h) vs traitement standard Critre principal : diminution du taux dIRA survenant dans les 72H post-extubation Critres secondaires : rintubation, dure dhospitalisation, taux de complications, taux de mortalit Ferrer J Respir Crit Care Med 2006

Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006

Mortalit J90 Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006

Agrawal Respir Care 2007

Frerrer Lancet 2009 3 centres, n=106 100% BPCO IOT>48h VNI (continue 24h) vs traitement standard Critre principal : diminution du taux dIRA survenant dans les 72H post-extubation

Frerrer Lancet 2009

2 tudes ;prospective, randomise, contrle Keenan 2002, JAMA Esteban 2004, NEJM

Monocentrique,n=81,BPCO 10% IRA dans les 48h post extubation VNI vs traitement standard Critre principal :Taux de rintubation Critres secondaires : dure de VM, dure de sjour en ranimation + hopital, taux de mortalit Keenan JAMA 2002

Pas de bnfice de la VNI sur taux de rintubation et sur les critres secondaires Pas deffet dltre Keenan JAMA 2002

Esteban NEJM 2004 37 centres, 8 pays, 221 patients,27 BPCO IRA dans les 48h post extubation VNI vs traitement standard Critre principal : diminution taux mortalit Critres secondaires : taux de rintubation,causes de rintubation, dlai DRA-rintubation, Analyse en sous-groupe chez BPCO.

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubation Esteban NEJM 2004 Analyse intermdiaire : Mortalit plus importante dans le groupe VNI (28 vs14%, p=0,048) Intervalle avant rintubation plus long dans groupe VNI (mdiane : 12h vs 2h30, p = 0,02) Pas de diffrence sur taux de rintubations, indications rintubations Surmortalit dans le groupe VNI si rintubation (38% vs 22%, p = 0,06) Taux de rintubation moins important chez BPCO + VNI vs BPCO + traitement standard

Agrawal Respir Care 2007

Conclusion VNI; une technique de sevrage fiable, scuritaire et bnfique chez les IRC difficile sevrer Amliorer la morbi-mortalit Une population slectionne : BPCO+++ VNI+ IRA postextubation dltre chez les patients non slectionns,car susceptible de retarder lIOT VNI prventive,applique prcocement au dcours de lextubation, chez les patients risque, permet de prvenir lIRA post extubation, la rintubation et amliorer le pronostic des patients Une quipe bien forme la VNI+++

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