Nicolas MOTTARD DESC Réanimation médicale DES Anesthésie Réanimation
Indicateurs de qualité en réanimation Damien LIPP DESC Réanimation Médicale 2ème année...
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Indicateurs de qualité en réanimation
Damien LIPP
DESC Réanimation
Médicale 2ème année
Marseille décembre 2004
Définitions
• Qualité
Aspects de la qualité Normes Recommandations Indicateurs
Structures + + + + +
Procédures + + + + + + +
Résultats + + + + + +
Relations entre domaines ou aspects de la qualité et les outils utilisés D’après Donabedian
Définitions
• Institute of medicine: « La qualité des soins délivrés est proportionnelle à la satisfaction des patients et à leur conformité avec l’état de l’art »• Assurance-qualité, amélioration continue de la qualité
– Concepts empruntés au monde de l’industrie– Importés dans la sphère médicale depuis 30 ans– Exigence du public– Exigence des tutelles politiques (accréditation)– Le corps médical doit rendre des comptes
Indicateurs de qualité
• Intérêt: – Garantir la qualité des soins malgré un accroissement de leur
complexité et de leur technicité, particulièrement en USI– Obligation légale d’évaluation de la qualité des soins (ordonnance
96-346 du 24 avril 1996, décret n°97-1165 du 16 décembre 1997 relatif aux conditions de réalisation et d’évaluation)
• Le niveau de performance d’une USI ne peut être mesuré directement (absence de Gold Standard)
• De même la comparaison des performances de 2 USI est difficile (problèmes de Case-mix)
• L’intérêt est plutôt une évaluation en interne dans le temps (tableau de bord)
DéfinitionsIndicateurs de qualitéFaciles à mesurer (RUM)
Valides
Pertinents
Définis a priori
Problème fréquent
Indicateurs de qualité « Résultats »Evaluation directe ou comparative
Ex: Ratio de mortalité standardisés
Indicateurs de qualité « Procédures »Evaluent la sur ou sous-utilisation des procédures
Ex: Existence et/ou respect des protocoles
Indicateurs de qualité « Structures »Adéquation structures/besoins
Ex: Ratio IDE/patient
Structures
• Structures matérielles: Présence d’une unité de soins continus, d’un SAU, d’un service de post-réanimation…
• Ressources humaines: ETP-PH/Nb lits, Senior de garde/Nb de lits, Pourcentage de gardes effectuées par des médecins du service, IDE/patient…
• Ressources matérielles: fibroscopie, Nb respi/Nb de lits…
Procédures
• Diminue régulièrement en USI• Indicateur « politique »• Limites:
• A analyser dans des groupes de patients stratifiés en fonction de la pathologie sous-jacente et de l’âge
• Ne peut en l’état être considérée comme un indicateur de qualité validé
1. La durée de séjour
2. Durée du sevrage de la ventilation mécanique
• La ventilation mécanique est une procédure fréquente en réanimation, ainsi que son sevrage
• L’évaluation systématique et quotidienne des critères de sevrage ventilatoire est associée à une diminution de la durée de la ventilation mécanique (4.5 vs 6j)
Ely et al., NEJM 1996; 335: 1864-9
3. Notification des incidents
• Mesure essentielle du contrôle de qualité en USI• Prévention des récidives, « retour d’expérience », • Peu d’études disponibles • Limites
– Déclaration volontaire– Incidents de moindre gravité sous-déclarés– Craintes de sanction?
• Intérêt particulier: Extubation non programmée des patients, E.I liés aux médicaments, au défaut de formation, d’information, de communication.
4.Taux d’infections nosocomiales
• Problème fréquent en réanimation
• Etude EPIIC 1995: prévalence: 10-32% en EUROPE
• Morbidité/ mortalité attribuable; Coûts induits
• Bon indicateur de qualité des procédures (hygiène et désinfection, lavage des mains, pose de cathéters…)
5.Taux de réadmissions
• Reflet des dysfonctionnements liés à une sortie anticipée, aux complications secondaires (encombrement); association (Rosenberg et al, Chest 2000; 118:492-502) à une mortalité 1.5 à 10 fois supérieure, une DMS hospitalière prolongée (35-47j vs 16-21j).
• Habituellement 4 à 10%• Indicateur de qualité complémentaire encore trop peu étudié
et évalué, controversé. Valeurs extrêmes péjoratives, reflétant:– Une sortie prématurée– Une réanimation abusivement prolongée
6. Autonomie des patients
• Caractère légal– Limites:
• Patients inconscients ou inaptes à comprendre les informations délivrées
• Verbalisation impossible (patients intubés)
• Mesure?
• Cas particulier de la fin de vie (advanced directives)
7. Gestion
Culture
•Normes partagées par une équipeCulture constructive +Autoréalisation
Accomplissement
Encouragement
Affiliation au groupe
Organisation
•Actions rationalisant le travail collectif
Coordination
Communication
Résolution de conflits
Réaction aux aléas
Apprentissage org.
Relation au patient
Bien-être
•Usure « Burn-out »Absentéisme
Turn-over
8. Elaboration de protocoles
• Recommandations d’autant plus efficaces qu’elles ont été établies en interne
• Adaptation sur le terrain de recommandations basées sur les preuves• Impact sur le devenir des patients• Intérêt financier
9. Activités de recherche• Reflet du dynamisme d’un service
• Pas d’études
10. Autres
• Caractère justifié des admissions (ou refus) et sorties des patients (registre?)
• Utilisation de la VNI
• Transfusions
• Synchronisation, respect des délais
• Surveillance de l’utilisation des médicaments
• Dons d’organes
Indicateurs de résultat• L’évaluation des résultats est basée sur la comparaison à un référentiel
• Problèmes – La référence (benchmarking)– Quels résultats et pour qui? (performance clinique, économique…)– Résistance éventuelle du corps médical
Résultat observé Résultat attendu
1. Mortalité observée/prédite
• Standardised mortality ratio (SMR)• Mortalité prédite basée sur des scores (APACHE III, SAPS II,
MPM II): moyenne des probabilités individuelles de mortalité des patients
• Mortalité O/P: Indicateur « phare » des résultats• Limites:
– Mortalité O<P pour les patients les plus graves– Pas d’explication des variations constatées– Calibration? (région –époque)
• Population européenne (SAPS II, MPM II)• Population nord-Américaine (APACHE III)
– Types de patients (M/C, diagnostic, case-mix); – Prédiction d’une mortalité Hospitalière et non en USI
1. Mortalité observée/prédite
Mortalité O/P (SAPS II): Influence des pathologies
Performance SMR
• Question: les différences mortalité O/P:– Reflètent une réalité?– Reflètent les différences entre les 2
populations?
• Réponse: personnalisation des scores? (pays, service, pathologie)
• Question: Une mortalité standardisée basse est-elle forcément synonyme de qualité?
2. Coûts
• Rapport budget/activité
• Evalués dans un groupe homogène de malades
• Doivent prendre en compte:– Charge en soins (score Omega)– DMS– Diagnostics, degré de sévérité
3. Niveau de satisfaction des patients/familles
• Intérêt moindre que dans d’autres secteurs économiques (le patient n’est pas un client).– Limites: Patients inconscients, sédatés, tr. des fonctions
supérieures, pertinence des réponses
• Niveau de satisfaction des familles (questionnaires)– Cas particulier de la fin de vie
Conclusion
• Les indicateurs de qualité utilisables en réanimation sont nombreux, peu sont standardisés ou validés
• « Est considérée comme hautement performante une unité qui gère les admissions et sorties des patients avec rapidité et efficacité, dont les taux de mortalité ajustée en fonction de la gravité sont faibles et dont le pronostic fonctionnel des survivants est satisfaisant » A.Frutiger
• Tableau de bord de la SRLF (srlf.org)
Bibliographie
Aegerter P., boumendil A., Retbi A., Minvielle E., Dervaux B., Guidet B. Peut-on mesurer la performnace des services grâce à l’IGS II? Réanimation 2003; 12; 31s-41s.
Clergue F., Sotirov N. Gestion des événements indésirables et sentinelles. Réanimation 2003; 12; 49s-54s.
Dervaux B., Leleu H., Minvielle E., Aegerter P., Guidet B. Mesure de la performance économique en réanimation. Réanimation 2003; 12; 42s-46s.
Dodek P.M., Heyland D.K., Rocker G.M., Cook D.J. Translating family satisfaction data into quality improvement. Crit Care Med 2004; 32; 9; 1922-1927.
Frutiger A. Les indicateurs de qualité en réanimation. in Management en réanimation: évaluation, organisation et éthique. 2000, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS.
Guidet B. Introduction à l’analyse de la performance en réanimation. Réanimation 2003; 12; 16s-20s.
Bibliographie
Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A., Zimmerman J.E., Bergner M., Bastos P.G., Sirio C.A., Murphy D.J., Lotring T., Damiano A., Harrell F.E. The APACHE III Prognostic System Risk Prediction of Hospitality for Critically III Hospitalized Adults. Chest 1991; 100; 6; 1619-1636
Le Gall J. R. La performance en réanimation. Le point de vue du réanimateur. Réanimation 2003; 12; 62s-64s.
Loirat P., Vinaier I., Reynaert D. Qualité: du concept à la pratique. Réanimation 2003; 12; 55s-58s.
Minvielle E., Dervaux B., Retbi A., Aegerter P., Boumendil A., Jars-Guincestre M.C., Tenaillon A., Guidet B. Evaluation de la culture et de l’organisation des services de réanimation. Réanimation 2003; 12; 25s-30s.
Saulnier F., Hubert H., Beague S., Durocher A. Mortalité standardisée et performances: intérêt et limites, in Management en réanimation: évaluation, organisation et éthique. 2000, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS.
Recommandations de la SRLF Tableau de bord en réanimation. Réanimation 2003; 12; 75s-84s.