France Farissier DESC Réanimation Mèdicale 2010

Vt = 6 à 8 ml.kg-1 / Pplat < 30 cmH2OVt = 6 à 8 ml.kg-1 / Pplat < 30 cmH2O

Problématique Ventilation protectrice (contre le VILI)

► DERECRUTEMENT DERECRUTEMENT du SDRA constitutionnel et du SDRA constitutionnel et « iatrogène »:« iatrogène »:

► Idée de Idée de l’open lung concept l’open lung concept : Manœuvres de : Manœuvres de recrutements pour réexpandre les zones recrutements pour réexpandre les zones pulmonaires collabées et PEP élevée pour pulmonaires collabées et PEP élevée pour s’opposer au dérecrutement.s’opposer au dérecrutement.

► Etude multicentrique internationale, 30 hôpitaux Etude multicentrique internationale, 30 hôpitaux

► De 2000 à 2006De 2000 à 2006

► ObjectifObjectif :Comparer une stratégie validée de ventilation :Comparer une stratégie validée de ventilation utilisant un faible volume courant à une stratégie utilisant un faible volume courant à une stratégie expérimentale basée sur une « approche originaleexpérimentale basée sur une « approche originale d’ouverture pulmonaired’ouverture pulmonaire » ( » (lung open ventilation LOVlung open ventilation LOV) ) combinant un combinant un volume courant basvolume courant bas, des , des manœuvres manœuvres de recrutement pulmonairede recrutement pulmonaire, et une , et une pression positive pression positive élevée en fin d’expirationélevée en fin d’expiration. .

► Principal critère de jugementPrincipal critère de jugement :Mortalité hospitalière :Mortalité hospitalière toutes causes.toutes causes.

Etude LOVS

► Stratégie comparative (n=508)Stratégie comparative (n=508) : :

- Vt cible de 6ml/kg de poids estimé,Vt cible de 6ml/kg de poids estimé,- Pressions de plateau ≤ Pressions de plateau ≤ 30 cm H2O30 cm H2O- Niveaux conventionnels de pression positive en Niveaux conventionnels de pression positive en

fin d’expirationfin d’expiration

► Stratégie expérimentale (n=475):Stratégie expérimentale (n=475):

- Vt cible de 6 ml/kg de poids estiméVt cible de 6 ml/kg de poids estimé- Pression de plateau ≤ Pression de plateau ≤ 40 cm H2O40 cm H2O - manœuvres de recrutement manœuvres de recrutement - pressions positives plus élevées en fin pressions positives plus élevées en fin

d’expirationd’expiration

RésultatsRésultats

Validité interneValidité interne► Biais de confusion Biais de confusion : Non car groupe contrôle: Non car groupe contrôle

► Biais de sélection Biais de sélection : Non car Randomisation : Non car Randomisation informatique avec assignation dissimulée et 2 informatique avec assignation dissimulée et 2 groupes comparables à l’inclusiongroupes comparables à l’inclusion

► Biais de suivi:Biais de suivi: Oui car prise en charge différente Oui car prise en charge différente dans les 2 groupes, pas de double aveugledans les 2 groupes, pas de double aveugle

▸ BiaisBiais d’évaluation d’évaluation: Non car comité : Non car comité d’évaluation indépendantd’évaluation indépendant

▸ Biais d’attrition: Biais d’attrition: Non car analyse en intention Non car analyse en intention de traiterde traiter

Cohérence externeCohérence externe► 3 études randomisées controlées sur hautes PEP3 études randomisées controlées sur hautes PEP

« Alveoli »

« Lovs »

« ExPress »

ALVEOLIALVEOLIVT 6 ml / kg , FR VT 6 ml / kg , FR 35 / mn 35 / mn

55 mmHg< PaO2 < 80 mmHg55 mmHg< PaO2 < 80 mmHg

88% < SpO2 < 95%88% < SpO2 < 95%

FiO2FiO2 3300

4040 4040 5050 5050 6060 7070 7070 7070 8080 9090 9090 9090 101000

PEEPPEEP 55 55 88 88 1010 1010 1010 1212 1414 1414 1414 1616 1818 2424

FiO2FiO2 3030 3030 3030 3030 3030 4040 4040 5050 5050 50-50-8080

8080 9090 101000

101000

PEEPPEEP 55 88 1010 1212 1414 1414 1616 1616 1818 2020 2222 2222 2222 2424

ARDS network

Low PEEP / High FiOLow PEEP / High FiO22

High PEEP / Low FiOHigh PEEP / Low FiO22

ARDS network

J 1 - J 3

VT (ml/kg IBW)PEEP (cmH2O)Pplat (cmH2O)

PEEP basse(n = 274)

6,18,524

PEEP haute(n = 276)

6,01327

Age moyen 49 54 p = 0,0003

Mortalité J60 (%) 25 27

Mortalité « ajustée » 27,5 25,1

NS

VT 6 ml / kg (IBW) FR 35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45

55 mmHg < PaO2< 80 mmHg88% < SpO2< 95%

Recrutement alvéolaire maximal

Distension alvéolaire minimale

PEP réglée pour5 PEPtot 9

PEP réglée pour28 Pplat 30

ExPressComparaison de deux stratégies

d’utilisation de la PEP au cours du SDRA(Mercat A, Richard JC, Jaber S ….., Brochard L)

►2 méta-analyses en 20092 méta-analyses en 2009

•Tendance vers diminution de mortalité et légère Tendance vers diminution de mortalité et légère tendance à augmentation de barotraumatismetendance à augmentation de barotraumatisme

•Nécéssité d’étude incluant Nécéssité d’étude incluant 3000 patients3000 patients pour pour prouver un bénéficeprouver un bénéfice

22èmeème méta-analyse méta-analyse:: Ventilation Strategies and Outcomes of the Ventilation Strategies and Outcomes of the

Acute Respiratory Distress Syndrome and Acute Respiratory Distress Syndrome and Acute Lung InjuryAcute Lung Injury

Christian Putensen, Nils Theuerkauf, Jörg Christian Putensen, Nils Theuerkauf, Jörg Zinserling, Hermann Wrigge and Paolo PelosiZinserling, Hermann Wrigge and Paolo Pelosi

Ann Intern Med October 20, 2009 151:566-576; Ann Intern Med October 20, 2009 151:566-576;

► Pas de bénéficePas de bénéfice

Rouby et al. ICM 2000

DIFFUSDIFFUS LOBAIRESLOBAIRES PatchyPatchy

► DERECRUTEMENT DERECRUTEMENT du SDRA constitutionnel et du SDRA constitutionnel et « iatrogène »:« iatrogène »:

- inhomogène- inhomogène

- différent d’un individu à l’autre- différent d’un individu à l’autre

Trouver le sous groupeTrouver le sous groupe

Patient non répondeur avec perte d’aération focale

Patient répondeur avec perte d’aération Diffuse

►Type de recrutement: Type de recrutement: plutôt soupirs plutôt soupirs que CPAP (constantin crit care 2008)que CPAP (constantin crit care 2008)

►PEP ad hoc: PEP ad hoc: Courbe pression volume, Courbe pression volume, titration, presion transpulmonairetitration, presion transpulmonaire

(Guerin Respiratory care 2009, Jin Won (Guerin Respiratory care 2009, Jin Won Huh Crit care 2009)Huh Crit care 2009)

Merci de votre attention…