DESC Réanimation Médicale Stéphanie Dizier . Marseille 10 Février 2011

Physiopathologie

•Lactate = produit final de la glycolyse

•Hyperlactatémie : 2 types▫Type A : hypoxémique

Hypoxie, déficit circulatoire, déficit en Hb▫Type B : non hypoxémique

Médicaments et toxiques, diabète, insuffisance rénale , maladies hépatiques , néoplasie (lyse tumorale)

Rationnel de l’étude

•Hyperlactatémie = marqueur de mauvais pronostic :

Mortalité Morbidité

•Nombreuses études

Historique

Johann Joseph Sherer and Rudolf Virchow in 1849The first demonstration of lactic acid in human blood in shock in

January 1843Intensive Care Med. 2007 November;33(11):1967-1971

• Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock ▫ Nguyen, H Bryant; Rivers, Emanuel P.; Knoblich, Bernhard P et al▫ Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642, August 2004.

• Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independant of organe failure and shock▫ Mikkelsen, Mark E.; Miltiades, Andrea N.; Gaieski, David F et al▫ Critical Care Medicine. 37(5):1670-1677, May 2009.

•The use and clinical importance of a substrate-specific electrode for rapid détermination of blood lactate concentrationsJavier Aduen, Wendy K. Bernstein, Terrance Khastgir et alJAMA. 1994;272(21):1678-1685.

• Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsisArnold, Ryan C.; Shapiro, Nathan I.; Jones, Alan E et alShock. 32(1):35-39, July 2009.

• Prolonged lactate clearance is associated with increased mortality in the surgical intensive care unit John McNelis M.D. , Corrado P. Marini M.D.a, Antoni Jurkiewicz M.D.a, Samuel Szomstein M.D.et al

Am J Surg .November 2001,

• Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity Farah A. Husain M.D., , a, Matthew J. Martin M.D.a, Philip S. Mullenix M.D.a, Scott R. Steele M.D.a and David C. Elliott M.D.a

Am J Surg. May 2003

• Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock MDJan Bakker, MDPhilippe Gris, MDMichel Coffernils, MDRobert J. Kahn and MD, PhDJean-Louis VincentAm J Surg . February 1996

Rationnel de l’étude •Une seule étude :

A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients.

Pölönen P et al . Anath Analgésie 2000

•Objectif de l’étude : l’optimisation de la délivrance en O2 ( lactate , ScVo2 ) permet de diminuer la durée d’hospitalisation en réanimation et dans l’hopital

• Pbme : population de chirurgie cardiaque

ETUDE

Méthodes•Etude multicentrique •Controlée randomisée en double aveugle

•1 CHU + 3 CHR au Pays Bas•Février 2006 à Mars 2008 •Provenance : ICU •Inclusion : tout patient ≥ 3mmol/l

lactatémie

ICU Inclusion

Surviving Sepsis CampaignDellinger RP et alCrit Care 2004 Nguyen et al. Crit Care Med 2004

Brinker W et al . Int Care Med 1999

• ScVO2 • Perfusion périphérique

• Selon clinicien présent

Objectifs de l’étude•Objectif primaire: Mortalité hospitalière

•Objectifs secondaires :▫Mortalité en réanimation▫Mortalité à 28 J▫Manœuvres de réanimation ( remplissage , amines)

▫Evolution des scores de gravité ( APACHE , SOFA )

▫Ventilation , dialyse ▫Durée de séjour en réanimation

Résultats•Critères de réanimation identique dans les

2 groupes : PAM , sat , Hb , urines, pH, bicars, FC

• Idem pour taux de lactate

Résultats

• Idem pour :▫Nombre de patients ventilés▫Administration d’ATB▫Corticoïdes ▫Analgésiques et sédatifs ▫ Recours à la chirurgie▫Hypothermie provoquée

Résultats

Résultats

Résultats

Figure 4. Time to discharge from the intensive care unit. Assessed bycumulative hazard estimates and Cox proportional hazard analysis,with censoring for early deaths.

Discussion •Baisse de 20% de lactatémie /2 h :

▫Diminue durée d’hospitalisation en réanimation▫Mortalité en réanimation et hospitalière

•Mortalité : ▫mise en évidence après réajustements des

données en fonction des FDR FDR connus comme pourvoyeurs de mortalité

▫En accord avec le retrait plus précoce des thérapeutiques

Discussion

•Thérapeutiques :▫Plus de remplissage : en accord avec les

recommandations de la EGDT Mais moindre que EGDT ( population plus grave ,

septique ) Rivers et al . NEJM 2001

▫Plus de recours aux vasodilatateurs : controversé Effet sur la microcirculation chez patients « choqués » ? Spronk PE et al . Lancet 2002

den Uil et al . Intensive Care Mec 2009

den Uil et al . Eur J Heart Fail 2009

Discussion

•Absence de différence dans taux de lactate :▫Confirme que lactate = signe d’alarme▫Augmentation du remplissage vasculaire =>

durée plus courte d’hospitalisation , de ventilation , effet sur mortalité

▫N’est pas qu’un signe d’hypoperfusion tissulaire Levraut J et al ; AJRCCM 1998

Levy B et al ; Lancet 2005

Discussion

•Traitement semble efficace en terme de mortalité sur toutes les sous-populations sauf patients neuro▫Hypothèse : effet délétère des

vasodilatateurs sur PPC

•Analyse post hoc : mortalité moindre pour les patients hospitalisés dans les 6 h en réa▫Moins de défaillance d’organes

▫ Kern JW et al . Crit Care Med 2006

Discussion

Discussion

•Critiques méthodologiques :▫Problème du double aveugle dans le

traitement Bien que prise en charge identique ds 2 groupes

▫ ScVo2 : facultative dans groupe control▫ Microcirculation :

évaluation clinique , dépendante du médecin responsable

▫ Idem pour traitement de réanimation (subjectif) ▫ Indicateur d’hypovolémie : PVC

discutable

Critiques•Population :

▫40% septique : Choc septique: 16% groupe contrôle ; 22% groupe

lactate

▫36.38% patients non étiquetés ( non septique , non neuro ni

cardiaque )

•Timing : entre arrivée à l’hôpital et entrée en réanimation▫8 h groupe control versus 5 h

•Décès : à 72 h = plus que 202 patients ( dont 52 DCD entre 8 et 72 h )

Critiques

•ScVo2 et interprétation clinique de la microcirculation

•Médicaments : ▫Traitements augmentant la lactatémie

Etude : biguanide , ARV Autres : statines , barbituriques , salycilés ,

paracetamol

▫Adrénaline : Quelle répartition dans quel groupe ? Quelle dose ?

Critiques

•Bilan biologique :▫Bilan hépatique▫Glycémie ▫Hématose complète notamment la PaO2

•Patients ventilés :▫Quel paramètre de ventilation ?▫Quelles modifications sur respirateur ?

Conclusion

•Evaluation de la clearance du lactate ( soit baisse de 20%/2 h ) chez patients de réanimation avec lactatémie > 3 mmol/l :▫Diminue la durée d’H° en réa▫Diminue la mortalité en réa et hospitalière

après réajustement en fonction des FDR

•Ne pas oublier qu’on ne soigne pas des chiffres …

Merci de votre attention