Y a-t-il une place pour l’antibiothérapie

dans les surinfections

de bronchopathie chronique en réanimation ?

2ème année DESC Réanimation Médicale

-Alexandre Marillier

Marseille

Oui

Merci de votre attention

La BPCO• Définition :

- obstruction progressive et permanente des voies aériennes- remodelage et inflammation bronchique- destruction alvéolaire

• Evolution : - faite d’EXACERBATIONS : impact pronostic vital /qualité de vie- insuffisance respiratoire grave

RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp. 2010

Epidémiologie• 7.3 femmes et 9.3 hommes / 1000 habitants• Inversion sexe ratio• En France : 3,5 millions de patients atteints• En France : 3,5 milliards d’euros / an

• Cause de mortalité importante : - 1990 : 6ème cause mondiale- 2010 : 5ème

- 2020 : 3ème

• Exacerbations :- problème de définition- coût important : 7500 $ par hospitalisation - représente 15 % des prescriptions d’antibiotiques

Programme d’actions pour la BPCO ministère de la santé

Epidémiologie en réanimation

Esteban et al. JAMA 2002

Exacerbation de BPCO : AECOPD

• Mortalité hospitalière 3 à 11%• Mortalité en réanimation 10 à 30%

• Définition :- majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes- pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques

• Critères cliniques d’Anthonisen :- majoration de la dyspnée- augmentation des expectorations- augmentation de la purulence des expectorations

RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010

Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Patil et al. Arch Intern Med 2003

Mortalité hospitalière : 2,5% - Mortalité en réanimation : 18,8%

Exacerbation de BPCO : AECOPD

• Mortalité hospitalière 3 à 11%• Mortalité en réanimation 10 à 30%

• Définition :- majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes- pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques

• Critères cliniques d’Anthonisen :- majoration de la dyspnée- augmentation des expectorations- augmentation de la purulence des expectorations

RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010

Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Patil et al. Arch Intern Med 2003

Hospitalisation en réanimation

Recommandations du groupe GOLD 2009

Etiologies des exacerbations

Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Burgel et al. Med Mal Infect 2006

30% des cas : PAS D’ETIOLOGIE

• Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50%

Etiologies infectieuses des exacerbations

Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996Burgel et al. Med Mal Infect 2006Nouira et al. Réanimation 2003

• Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50%

• Origine Bactérienne : 40-60%

- Haemophilus I.

- Moraxella C.

- Streptococcus Pn.

- Pseudomonas, entérobactéries, SARM

• Origine virale : 30%

- Rhinovirus

• Bactéries atypiques : 10%

- Chlamydia Pn.

Etiologies infectieuses des exacerbations

• Etiologies différentes chez les patients les plus graves

ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

• Facteurs de Risques de P. Aeruginosa :

- Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa

ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

Etiologies infectieuses des exacerbations

Etiologies infectieuses des exacerbations

• Etiologies différentes chez les patients les plus graves

• Présence de BMR :

- Facteur de risque de mauvais pronostic

- échec thérapeutique microbiologique

- échec VNI

- surmorbidité (PAVM, durée de séjour…) surmortalité ?

Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006Ferrer et al. Crit Care Med 2005

• Cultures positives chez 30% des malades dont ¼ de BMR :

- 40% A. Baumannii- 26% SARM- 14% P. aeruginosa- 13% S. Maltophilia

Place des BMR dans les EACOPD

Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

Place des BMR dans les EACOPD

Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

Place des BMR dans les EACOPD

Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

Analyse multivariée négative : BMR - Mortalité

Etiologies infectieuses des exacerbations

• Etiologies différentes chez les patients les plus graves

• Présence de BMR :

- Facteur de risque de mauvais pronostic

• Indications de prélèvements :

- Expectorations provoquées

- Aspirations bronchiques

• Difficulté d’interprétation :

- colonisation / infection

ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

• Etude prospective 173 patients : ATB vs Placebo

• Schéma croisé pdt plus de 3 ans

• Schéma thp : placebo ou Bactrim ou Clamoxyl

• Durée : 10 jours

• Inclusion 362 exacerbations

• Gravité différentes selon critères cliniques :

- Type 1 : 3 critères – gravité faible

- Type 2 : 2 critères – gravité modérée

- Type 3 : 1 critère – gravité élevée

Critères cliniques d’Anthonisen

Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987

• Résultats :

• Justification d’une antibiothérapie pour le type 1• Antibiothérapie admise pour le type 2 si caractère purulent

Critères cliniques d’Anthonisen

Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987Stockley et al. Chest 2000

Indication de l’antibiothérapie : en réanimation

• Patient en AECOPD ventilé depuis < 24H

• Brossage distal protégé a chaque malade

• Résultats :

- 27 cultures positives : TRT ATB

- 18 cultures négatives : TRT ATB

- 9 cultures négatives : sans TRT ATB

NEGATIF : PAS DE DIFFERENCE

Fagon et al. Am Rev Respir Dis. 1990

• Essai niveau 1

• Contrôlé randomisé

• Double aveugle

• ITT

• Critères cliniques

• ATB – placebo

• ATB : Oflocet pdt 10 jours

Indication de l’antibiothérapie : en réanimation

Nouira et al. Lancet 2001

Indication de l’antibiothérapie : en réanimation

Nouira et al. Lancet 2001

• Résultats :

• Diminution PAVM

POSITIF

Indication d’une antibiothérapie

• Méta-analyse :

Saint et al. JAMA 1995

EFFET SUR DEP

• Méta-analyse : en faveur de l’antibiothérapie

• Revue Cochrane 2008 :- Mortalité à court terme : - 77% OR 0,24 (0,10 – 0,57)

- Echec thérapeutique : - 53% OR 0,47 (0,36 – 0,62)

Indication d’une antibiothérapie

Bach et al. Ann Inter Med 2001Quon et al. Chest 2008

Type d’antibiothérapie

Siempos et al. Eur Respir J 2007

• Méta-analyse : différentes classes d’ATB

M vs Q A/C vs Q

A/C vs M M vs Q

Type d’antibiothérapie

Dimopopoulos et al. Chest 2007

• Méta-analyse : ATB ancienne / nouvelle génération- 1ère génération : Amox, Bactrim, Doxycycline- 2ème génération : Augmentin, C3G, Quinolones

- Positif : réussite clinique

Négatif

Type d’antibiothérapie : en réanimation

Nouira et al. CID 2010

• Essai niveau 1 • Bactrim vs Ciflox pdt 10 jours

PAS DE DIFFERENCE

Indication antibiothérapie : recommandations

• Française : 2010

Indication antibiothérapie : recommandations

• Française : 2010 • Internationales : Européennes en 2005 / Groupe Gold en 2009

- Critères d’Anthonisen- Stratification des patients

ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

Indication antibiothérapie : recommandations

• Facteurs de Risques de P. Aeruginosa :

- Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa

ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

Indication antibiothérapie : recommandations

• Recommandations :- Françaises :

- Possible réduction à 5 jours : C3G, Macrolides, Quinolones

- Internationales :

Durée Antibiothérapie

ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

• Méta-analyse : TRT court (5 jours) vs TRT long (7 à 10 jours)

Durée Antibiothérapie

Falagas et al. JAC 2008

• TRT court : Diminution effets adverses

Durée Antibiothérapie

Falagas et al. JAC 2008

Antibiothérapie guidée par la PCT

• Etudes ciblée sur AECOPD• Prescription ATB selon algorithme basée sur la PCT• Diminution prescription ATB : 40 / 72% p < 0,0001• Diminution exposition ATB : RR à 0,55 (0,43-0,73)

Stolz et al. Chest 2007

BAISSE PRESCRIPTION ATB

• Pas de modification sur le pronostic

Antibiothérapie guidée par la PCT

Stolz et al. Chest 2007

• Prescription ATB selon algorithme basée sur PCT• Sous groupe AECOPD 17%

Antibiothérapie guidée par la PCT

Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

BAISSE PRESCRIPTION ATB

• Pas de modification sur le pronostic

Antibiothérapie guidée par la PCT

Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

CONCLUSION

• Problème de Santé Publique• Diagnostic difficile• Antibiothérapie : OUI recommandée• Mais niveau de preuve faible• Quelle molécule ? STRATIFICATION : gravité et écologie• Durée courte • Avenir : guidée par des biomarqueurs

- Procalcitonine• Prévention +++