BNP et NTproBNP en réanimation

E. NEAGOE, interne

DESC réanimation médicale

Juin 2008

Les markers les plus spécifique de la dysfonction ventriculaire intérêt clinique +++ Libération à partir des granules de stockage par étirement des cardiomyocytes Secondairement à une élévation du stress pariétal: surcharge en pression ou volume

Taux plus élevés chez la femme, le sujet âgé, l’insuffisant rénal

BNP et NTproBNP

Les données démontrées pour le BNP le sont pour le NT-proBNP avec des valeurs seuil différentes

Diagnostic d’une dyspnée aigue

• Intérêt principal du BNP = attribuer ou non à une défaillance cardiaque une dyspnée aigue– VPN surtout +++– Démontré pour la 1 ère fois en 1994

Davis M et al. Lancet, 1994• D’autant plus utile que:

– Symptômes modérés– Patient âgé– Comorbidités

• Etude Breathing Not Properly (BNP), 2002– Multicentrique, 1586 patients admis aux urgences pour

dyspnée aigue

le BNP est utile pour le diagnostic d’ I.Cardiaque devant une dyspnée aigueSi < 50 pg/ml: VPN = 96%

- Puissance supérieure au jugement clinique du cardiologue au vu de l’histoire clinique + Examen clinique + RP

Diagnostic d’I.C. Chronique Symptomatique

BNP proportionnel à:Dyspnée selon échelle NYHA FEVGFx diastolique VG

Plus performant pour le diagnostic d’I.Card systolique ou mixte que diastolique Plus performant pour le diag d’I.Card G que D

Pronostic chez l’ I.Cardiaque

• BNP = Marqueur pronostic chez l’insuffisant cardiaque symptomatique ou non de:– Décès (toute cause)– Décès de cause cardio-vasculaire– Ré hospitalisation pour cause cardiaque 6 mois après

décompensation– Survenue d’un évènement cardiaque (ex: mort subite,

décompensation aigue, FA)Anand et al. Circulation, 2003

Hartmann et al. Circulation 2004Framinham Offspring study. Wang et al. N Engl J Med, 2004

+ Nombreuses études

• Analyses multivariées; des hautes valeurs de BNP sont:– Facteur pronostic le plus performant dans certaines études– Parfois seul facteur pronostic indépendant

• indépendant de l’age, stade de dyspnée NYHA, FEVG, ATCD d’IDM...

Maeda K et al. J AM Coll Cardio, 2000Stanek B et al. J Am Coll Cardio, 2001

Richard AM et al. Circulation 1999

Pronostic de l’I.coronarienne

Insuf. Coronaire aigue (= SCA)

Etudes OPUS-TIMI, TACTICS-TIMI, FRISC II, etc BNP après un SCA avec ou sans élévation du ST facteur pronostic

défavorable indépendant de troponine et CRP Mortalité et Défaillance cardiaque

– Non prédictif de nouvel SCA

• Implication thérapeutique du BNP après un SCA non validée

Insuf. Coronaire stable Valeur pronostique sur la mortalité à long terme et le risque d’évènement cadiovasculaires > à ceux donnés par les FDR CV classiques Pas d’implication thérapeutique démontrée

Pronostic en réanimation

Plasma Level of N Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide as a Prognostic Marker in Critically Ill Patients, Y. Almong et collab., Anesth Analg 2006; 102:1809-15

Pronostic en réanimation

Plasma Level of N Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide as a Prognostic Marker in Critically Ill Patients, Y. Almong et collab., Anesth Analg 2006; 102:1809-15

NT proBNP à l’admission en réanimation est un facteur de pronostic indépendant des autres facteurs pour la mortalité à 30 jours (seuil 1900pg/ml) (analyse multivariée ajustée en fonction du score APACHE II)

Pronostic en réanimation

N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is an independent predictor of outcome in an unselected cohort of critically ill patients, B.Meyer et collab, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 10, 2268-2273

●NT proBNP à l’admission en réanimation et SAPS II sont des facteurs de pronostic indépendants pour la survie

●pas de différence pour les valeurs du NT proBNP en fonction du diagnostic à l’entrée (cardiaque ou non)

Pronostic des chocs non différenciés

Utility of B-type natriuretic peptide for the evaluation of intensive care unit shock*Roderick H. Tung et collab, Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 8, 1643-1647

●Pas de corrélation entre le BNP et l’index cardiaque ou la PAPO

●Mais BNP<350 pg/ml: VPN à 95% pour le diagnostic de choc cardiogénique

Pronostic des chocs non différenciés

Utility of B-type natriuretic peptide for the evaluation of intensive care unit shock*Roderick H. Tung et collab, Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 8, 1643-1647

●La valeurs médiane du BNP est plus élevée dans le groupe décès que dans le groupe survie

●En analyse multivariée le BNP est le facteur prédictif le plus fort de mortalité (plus que APACHE II)

Pronostic des chocs septiques

• Les valeurs du NT-proBNP sont élevée dans le sepsis et choc septique

• Les valeurs sont plus élevée chez les décédés que chez les survivants

• NT-proBNP à J3 en réanimation est un facteur de pronostic indépendant dans le sepsis sevère

Predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in severe sepsis and septic shock, M.Varpula et collab, Crit Care Med 2007 Vol.35, No.5, 1277-1283

Pronostic des EP

Low Pro-Brain Natriuretic Peptide Levels Predict Benign Clinical Outcome in Acute Pulmonary Embolism, N.Kucher

et collab, Circulation 2003;107;1576 - 1578

●En analyse multivariée le proBNP est un facteur indépendant prédictif de survenue d’événement clinique (RCP, VM, amines, thrombolyse, embolectomie chirurgicale ou par cathéter, décès)

●VPN 97%, intervalle de confiance 95% [84-99] pour prédire la survenue d’un événement clinique

NT proBNP et BPCO

Association of Left-Heart Dysfunction with Severe Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Diagnostic Performance of cardiac Biomarkers , F.Abroug et collab, Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 990–996, 2006

NTproBNP peut être utilisé pour exclure l’association d’une IVG à une décompensation de BPCO (seuil 1000pg/ml, Sb 94%, VPN 94%, négative likelihood ratio à 0,08)

NT proBNP et difficulté de sevrage ventilatoire chez les patients BPCO

Use of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to detect acutecardiac dysfunction during weaning failure in difficult-to-wean

patients with chronic obstructive pulmonary disease, S.Grasso et collab, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 1, 96

NT proBNP et difficulté de sevrage ventilatoire chez les patients BPCO

Use of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to detect acute cardiac dysfunction during weaning

failure in difficult-to-wean patients with chronic obstructive pulmonary disease, S.Grasso et collab, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 1, 96

●NTproBNP augmente après une épreuve de sevrage seulement chez les patients avec une dysfonction cardiaque aigue

●NTproBNP peut être utilisée pour détecter une dysfonction cardiaque aigue après une épreuve de sevrage chez les patients BPCO (Sb 87,5%, Sp 90,9%, VPP 87,5%, VPN 90,9% avec un seuil à 184,7 pg/ml)

NTproBNP, l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale

BNP et dialyse

Cardiac Natriuretic Peptides Are Related to Left Ventricular Mass and Function and Predict Mortality in Dialysis Patients, C.Zoccali et collab, J Am Soc Nephrol 12: 1508–1515, 2001

● RR de décès =7,14 si BNP >36,1pmol/L par rapport à BNP< 14,3pmol/L [95%CI 2,83-18,1, p=0,00001]

●RR de décès cardiovasculaire=6,72 si BNP >36,1pmol/L par rapport à BNP< 14,3pmol/L [95%CI 2,44-18,54, p=0,0002]

74 décès cardiaque, 63 décès non cardiaque, 246 patients inclus

Conclusions

• BNP et NTproBNP peuvent être utilisés pour:

le diagnostic d’insuffisance cardiaque aigue et chronique,

le pronostic de l’insuffisance cardiaque, coronaire, EP, choc non différencié et choc septique, patients admis en réanimation, patients dialysés chronique

détecter une dysfonction cardiaque associé à une BPCO ou à une difficulté de sevrage ventilatoire

mais dans chaque étude les seuils sont différentes