DESC Réanimation Médicale Lyon – Janvier 2010 Alexandre Marillier Marseille.

DESC Ranimation Mdicale Lyon Janvier 2010 Alexandre Marillier Marseille

INTRODUCTION Aucun TRT adjuvant na eu dimpact sur la mortalit ds le SDRA Rle majeur : coagulation et inflammation

Matthay, The Acute Respiratory distress syndrom NEJM ; 2000

INTRODUCTION Aucun TRT adjuvant na eu dimpact sur la mortalit ds le SDRA Rle majeur : coagulation et inflammation Balance anti / procoagulant drgule Concentration plasmatique/pulmonaire : APC corrlation avec pronostic Evaluation positive APC : sepsis grave / exprimental Etude PROWESS - Ware, L et Al. Protein C and thrombomodulin in human acute lung injuri Nam J Physiol Cell Mol Physiol ; 2003 - Ware, L et Al. Pathogenetic and prognostic significance of altered coagulation and fibrinolysis in ALI/ARDS Crit Care Med ; 2007

Que fait la protine C ? Actions multiples : - au niveau de la coagulation - au niveau de la fibrinolyse - au niveau de linflammation Ncessite son activation pralable

Que fait la protine C ?

Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va Action pro fibrinolytique : anti PAI-1 Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated protein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158, 1034-47

Que fait la protine C ? Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va Action pro fibrinolytique : anti PAI-1 Action anti inflammatoire Action anti apoptotiqueRcepteur PAR Action anti adhsion cellulaire Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated protein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158, 1034-47

Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va Action pro fibrinolytique : anti PAI-1 Action anti inflammatoire Action anti apoptotiqueRcepteur PAR Action anti adhsion cellulaire Action stabilisation endothliale Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated prtoein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158, 1034-47

Design de ltude Etude de phase II : faible contingent Essai randomis en double aveugle contre placebo Analyse en intention de traiter Critres dinclusion : - critres dALI prcoce randomisation bras contrle bras APC : protocole IVSE 24/kg/min pdt 96H Critres dexclusion : - Sepsis + score Apache II > 25

INCLUSIONS 5% Sepsis + Apache II > 25

Design de ltude Protocole de ventilation : ARDSnetwork Critres de jugement : - nombre de jours sans ventilation J28 - mortalit J60 - nombre de jours sans dfaillance dorgane - changement niveau despace mort VT 6 ml / kg (poids idal) FR 35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45 55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg 88% < SpO2 < 95% Ppl < 30 cmH20 table FiO2/Peep

Caractristiques des patients 2005 2007

Rsultats Pas de diffrence en effets adverses : - vnements hmorragiques (P = 0,58) NEGATIF

Rsultats NEGATIF Diminution de lespace mort J4 ds le groupe trait (P = 0,02)

Rsultats POSITIF

Rsultats

Critiques Cohrence interne : - bonne mthodologie - faible contingent : tude de phase II - populations diffrentes au niveau de lespace mort - exclusion des patients les plus graves Cohrence externe : - rsultats contraire tude PROWESS - rsultats concordants aux tudes ADDRESS, RESOLVE Absence deffet bnfique chez les patients peu graves

CONCLUSION Pas dintrt de la protine C active dans cette population TRT non dnu deffets adverses : 8% dhmorragie svre Attente dtude chez les patients plus graves - Essai multicentrique PROWESS-SHOCK Intrt dune voie dabord diffrente : inhalation ?

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