Pneumopathie aiguë communautaire:

critères d’admission en réanimation

A. Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier 2005

• Pourquoi des critères d’admission?

• Les différents modèles:– ATS– BTS– CURB– PSI

• Leur évaluation

• Conclusion

Pneumopathie communautaire aiguë (CAP)

• Aux États-Unis:

– 4 à 5 millions patients/an– 600 000 à 1 000 000 hospitalisations/an– 10% d’hospitalisations en réanimation – Mortalité en salle: < 5%, en réanimation: 20-50%– 4 billions $/an

ENJEU ECONOMIQUE ET PRONOSTIQUE

Angus D. AJRCCM 2002

SurvivantsNon-ICU

DécédésNon-ICU

SurvivantsICU

DécédésICU

Patients hospitalisés en réa

Patients hospitalisés en salle

Angus D. AJRCCM 2002

Mortalité à 30j: 6.9% (non ICU) vs 15.3% (ICU)

Établir des critères d’admission:

• Identifier les patients à risque• Optimiser les décisions d’hospitalisation• Évaluer le degré de soins à fournir

– Aider au choix de la thérapeutique (iv vs po)– Salle vs Réanimation

• Réduire les soins non utiles• Réduire les coûts

Définition d’une PAC « sévère »American Thoracic Society

Au moins un des critères suivants:

1. FR > 30/min à l’admission2. P/F < 2503. Nécessité d’une ventilation mécanique4. Images bilatérales, sur plus de 2 lobes,

augmentation de taille de plus de 50%5. État de choc: PAs < 90 mmHg ou PAd < 60 mmHg6. Nécessité de drogues vaso-actives plus de 4h7. Diurèse < 20ml/h ou 80ml/4h, ou EER

Hospitalisation en réanimation

ATS. Am Rev Resp Dis. 1993

Critères de sévérité d’une PAC

British Thoracic Society• Critères CURB:

1.1. CConfusion2.2. UUrée > 7 mmol/l3.3. RRespiratory rate 30/min4.4. BBlood Pressure:

PAS < 90 mmHg +/- PAD 60 mmHg

Si 2 de ces critères au moins: Hospitalisation

réanimationBTS. Br J Hosp Med 1993

BTS. Thorax 2003

• Définir des critères à l’admission chez les patients atteints de PAC:– Identifier les patients à bas risque– Prédire leur évolution (mortalité à 30 jours)– Proposer un traitement hospitalier ou en ville

• Étude de cohorte sur 275 hôpitaux (EU + Canada)– Choix des critères sur une cohorte de 14 199 patients– Validation des critères sur 2 cohortes: 40 326 patients

1997

Index de Sévérité des PAC (PSI)

1ère étape:- Si patient 50 ans - Si patient habite à domicile et non en institution- Si patient à l’admission n’ a pas un des critères

suivants: AntécédentsAntécédents:

1. Maladie hépatique2. Cancer3. Insuffisance cardiaque4. AVC5. Insuffisance rénale

CliniqueClinique :

1. Altération mentale: DTS2. FR 30/min3. П 125/mn4. Θ < 35° ou > 40°C5. PAS < 90 mmHg

Classe 1: patients à bas risqueClasse 1: patients à bas risque Traitement ambulatoireTraitement ambulatoire

Index de Sévérité des PAC (PSI)

Metlay JP, Fine MJ. 2003

Index de Sévérité des PAC (PSI)

Cette règle de prescriptions permettrait:1. Diminution des hospitalisations de 31%2. Augmentation des courtes hospitalisations d’observation de

19%3. Aider les médecins dans leur orientation thérapeutique

Fine MJ. NEJM 1997

Critères modifiés de l’ATS

• MAJEURSMAJEURS: à l’admission ou en cours

d’évolution

1. Nécessité d’une VM2. Choc septique (amines

utilisées + de 4h)

• MINEURSMINEURS: à l’admission

1. P/F < 2502. Atteinte multilobaire3. PAS < 90 mmHg

Si 1 critère majeur + 2 critères mineursSi 1 critère majeur + 2 critères mineurs

Hospitalisation en réanimation

Ewig S. AJRCCM 1998

Évaluation des critères

Sensibilité

Spécificité VPN VPP

ATS 98% 32% 99% 24%

ATSmodifi

é78% 94% 95% 75%

Ewig S. AJRCCM 1998Ewig S. AJRCCM 1998

Évaluation des critères

ICUadmissio

n

Sensibilité (%)

Spécificité (%)

ROC (95% IC)VPP (%)

VPN (%)

ATS original

81.8 43.10.61

(0.57-0.65)17.3 94.2

ATS modifié

70.7 72.40.68

(0.64-0.73)26.4 94.7

BTS critères

39.6 78.20.58

(0.53-0.63)20.2 90. 3

PSI (IV-V)

72.9 53.40.60

(0.56-0.65)18.5 93.1

Angus D. AJRCCM 2002

Évaluation des critères

Ewig S. Thorax 2004

Au total

• ATS modifiéATS modifié: meilleur marqueur pour prédire à l’admission la gravité d’une PAC chez un patient

• PSIPSI: meilleur marqueur corrélé à la mortalité et meilleur modèle d’identification des patients à bas risque

• CURB critèresCURB critères: alternative

Conclusion

• Outils de décision dans le choix d’hospitalisation

• Ne doivent pas remplacer la décision médicale

• Jugement clinique et expérience du clinicienprimordiaux dans la décision finale

• Trop faible spécificité et VPP des différents modèles