2 ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille

Y a-t-il une place pour l’antibiothérapie

dans les surinfections

de bronchopathie chronique en réanimation ?

2ème année DESC Réanimation Médicale

-Alexandre Marillier

Marseille

Oui

Merci de votre attention

La BPCO• Définition :

- obstruction progressive et permanente des voies aériennes- remodelage et inflammation bronchique- destruction alvéolaire

• Evolution : - faite d’EXACERBATIONS : impact pronostic vital /qualité de vie- insuffisance respiratoire grave

RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp. 2010

Epidémiologie• 7.3 femmes et 9.3 hommes / 1000 habitants• Inversion sexe ratio• En France : 3,5 millions de patients atteints• En France : 3,5 milliards d’euros / an

• Cause de mortalité importante : - 1990 : 6ème cause mondiale- 2010 : 5ème

- 2020 : 3ème

• Exacerbations :- problème de définition- coût important : 7500 $ par hospitalisation - représente 15 % des prescriptions d’antibiotiques

Programme d’actions pour la BPCO ministère de la santé

Epidémiologie en réanimation

Esteban et al. JAMA 2002

Exacerbation de BPCO : AECOPD

• Mortalité hospitalière 3 à 11%• Mortalité en réanimation 10 à 30%

• Définition :- majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes- pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques

• Critères cliniques d’Anthonisen :- majoration de la dyspnée- augmentation des expectorations- augmentation de la purulence des expectorations

RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010

Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Patil et al. Arch Intern Med 2003

Mortalité hospitalière : 2,5% - Mortalité en réanimation : 18,8%

Exacerbation de BPCO : AECOPD

• Mortalité hospitalière 3 à 11%• Mortalité en réanimation 10 à 30%

• Définition :- majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes- pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques

• Critères cliniques d’Anthonisen :- majoration de la dyspnée- augmentation des expectorations- augmentation de la purulence des expectorations

RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010

Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Patil et al. Arch Intern Med 2003

Hospitalisation en réanimation

Recommandations du groupe GOLD 2009

Etiologies des exacerbations

Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Burgel et al. Med Mal Infect 2006

30% des cas : PAS D’ETIOLOGIE

• Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50%

Etiologies infectieuses des exacerbations

Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996Burgel et al. Med Mal Infect 2006Nouira et al. Réanimation 2003

• Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50%

• Origine Bactérienne : 40-60%

- Haemophilus I.

- Moraxella C.

- Streptococcus Pn.

- Pseudomonas, entérobactéries, SARM

• Origine virale : 30%

- Rhinovirus

• Bactéries atypiques : 10%

- Chlamydia Pn.


• Etiologies différentes chez les patients les plus graves

ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

• Facteurs de Risques de P. Aeruginosa :

- Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa





• Présence de BMR :

- Facteur de risque de mauvais pronostic

- échec thérapeutique microbiologique

- échec VNI

- surmorbidité (PAVM, durée de séjour…) surmortalité ?

Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006Ferrer et al. Crit Care Med 2005

• Cultures positives chez 30% des malades dont ¼ de BMR :

- 40% A. Baumannii- 26% SARM- 14% P. aeruginosa- 13% S. Maltophilia

Place des BMR dans les EACOPD

Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006



Analyse multivariée négative : BMR - Mortalité



• Présence de BMR :

- Facteur de risque de mauvais pronostic

• Indications de prélèvements :

- Expectorations provoquées

- Aspirations bronchiques

• Difficulté d’interprétation :

- colonisation / infection


• Etude prospective 173 patients : ATB vs Placebo

• Schéma croisé pdt plus de 3 ans

• Schéma thp : placebo ou Bactrim ou Clamoxyl

• Durée : 10 jours

• Inclusion 362 exacerbations

• Gravité différentes selon critères cliniques :

- Type 1 : 3 critères – gravité faible

- Type 2 : 2 critères – gravité modérée

- Type 3 : 1 critère – gravité élevée

Critères cliniques d’Anthonisen

Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987

• Résultats :

• Justification d’une antibiothérapie pour le type 1• Antibiothérapie admise pour le type 2 si caractère purulent

Critères cliniques d’Anthonisen

Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987Stockley et al. Chest 2000

Indication de l’antibiothérapie : en réanimation

• Patient en AECOPD ventilé depuis < 24H

• Brossage distal protégé a chaque malade

• Résultats :

- 27 cultures positives : TRT ATB

- 18 cultures négatives : TRT ATB

- 9 cultures négatives : sans TRT ATB

NEGATIF : PAS DE DIFFERENCE

Fagon et al. Am Rev Respir Dis. 1990

• Essai niveau 1

• Contrôlé randomisé

• Double aveugle

• ITT

• Critères cliniques

• ATB – placebo

• ATB : Oflocet pdt 10 jours


Nouira et al. Lancet 2001


Nouira et al. Lancet 2001

• Résultats :

• Diminution PAVM

POSITIF

Indication d’une antibiothérapie

• Méta-analyse :

Saint et al. JAMA 1995

EFFET SUR DEP

• Méta-analyse : en faveur de l’antibiothérapie

• Revue Cochrane 2008 :- Mortalité à court terme : - 77% OR 0,24 (0,10 – 0,57)

- Echec thérapeutique : - 53% OR 0,47 (0,36 – 0,62)

Indication d’une antibiothérapie

Bach et al. Ann Inter Med 2001Quon et al. Chest 2008

Type d’antibiothérapie

Siempos et al. Eur Respir J 2007

• Méta-analyse : différentes classes d’ATB

M vs Q A/C vs Q

A/C vs M M vs Q

Type d’antibiothérapie

Dimopopoulos et al. Chest 2007

• Méta-analyse : ATB ancienne / nouvelle génération- 1ère génération : Amox, Bactrim, Doxycycline- 2ème génération : Augmentin, C3G, Quinolones

- Positif : réussite clinique

Négatif

Type d’antibiothérapie : en réanimation

Nouira et al. CID 2010

• Essai niveau 1 • Bactrim vs Ciflox pdt 10 jours

PAS DE DIFFERENCE

Indication antibiothérapie : recommandations

• Française : 2010


• Française : 2010 • Internationales : Européennes en 2005 / Groupe Gold en 2009

- Critères d’Anthonisen- Stratification des patients



• Facteurs de Risques de P. Aeruginosa :

- Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa


• Recommandations :- Françaises :

- Possible réduction à 5 jours : C3G, Macrolides, Quinolones

- Internationales :

Durée Antibiothérapie


• Méta-analyse : TRT court (5 jours) vs TRT long (7 à 10 jours)


Falagas et al. JAC 2008

• TRT court : Diminution effets adverses


Falagas et al. JAC 2008

Antibiothérapie guidée par la PCT

• Etudes ciblée sur AECOPD• Prescription ATB selon algorithme basée sur la PCT• Diminution prescription ATB : 40 / 72% p < 0,0001• Diminution exposition ATB : RR à 0,55 (0,43-0,73)

Stolz et al. Chest 2007

BAISSE PRESCRIPTION ATB

• Pas de modification sur le pronostic


Stolz et al. Chest 2007

• Prescription ATB selon algorithme basée sur PCT• Sous groupe AECOPD 17%


Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

BAISSE PRESCRIPTION ATB

• Pas de modification sur le pronostic


Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

CONCLUSION

• Problème de Santé Publique• Diagnostic difficile• Antibiothérapie : OUI recommandée• Mais niveau de preuve faible• Quelle molécule ? STRATIFICATION : gravité et écologie• Durée courte • Avenir : guidée par des biomarqueurs

- Procalcitonine• Prévention +++

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