DESC Réanimation Médicale - Nice - Juin 2010 Martin...

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DESC Réanimation Médicale - Nice - Juin 2010 Martin Cour

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DESC Réanimation Médicale - Nice - Juin 2010

Martin Cour

Objectifs

Evaluer la faisabilité du refroidissementintravasculaire (Coolgard®) chez le traumatisé

crânien grave avec HIC réfractaire (>20 mmHg)

• Faisabilité– Refroidissement rapide à 32,5°C

• Efficacité– Diminution de la PIC

• Sécurité– Evénements indésirables pré-définis

Rationnel

Hypothermie et neuroprotection

(1) Réduction du métabolisme cérébral

Diminution du débit sanguin cérébral =>

compartiment intravasculaire (baisse de la PIC)

(2) Diminution de l’excitotoxicité (glutamate)

Réduction de l’influx intracellulaire de calcium

Intégrité des pompes Na/K-ATP dptes

Atténuation du stress oxydatif

(3) Diminution des cytokines pro-inflammatoires

Hyperexpression des cytokines anti-inflammatoires

Inhibition des caspases

Odri A, Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:352-7

Arrêt cardiaque

Accident vasculaire cérébral

Hypoxie néonatale

2002 2005

2005

2001

Hypothermie et TC

Clifton GL, N Engl J Med 2001;344:556-63

Marion DW, N Engl J Med 1997;336:540-6

Hutchinson JS, N Engl J Med 2008;358:2247-56

Rival T, Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:358-64

Type d’étude

• Prospective (2003-2005)

• Multicentrique (4 centres)

• Internationale (Espagne - Uruguay)

• Interventionnelle (Hypothermie)

• Non randomisée

• Faisabilité - Efficacité - Sécurité

Critères d’inclusion

Critères d’exclusion

Hypothermie

• Objectif 32,5°C

• Température vésicale et oesophagienne

• KT cave / voie fémorale

• SSI 4°C : 20 ml/kg

• Température chambre : 20°C

• Curarisation

• Propofol pendant refroidissement

• Durée : PIC<20 mmHg + de 12h

• Réchauffement : 1°C/jour (jusqu’à 36,5°C)

Cathéter Icy™

Résultats

Population

• Sexe ratio (M/F) : 17/7

• Age moyen : 30 ± 13 ans

• ISS : 24 ± 7

• BMI : 25 ± 3 kg/m2

• Température : 36,8 ± 0,5°C

• Temps < apparition de l’HTIC réfractaire : 71 h

Faisabilité - Efficacité

Température 32,5°C Pression intra-crânienne

Et la sécurité ?

Sécurité

454 « screened »

24 inclus

89 incluables

25 %

complications2 décès 3 échecs

T° cible : 21

en - de 5h

Baisse

PIC<20 : 15

Evolution + : 37%

Limites

• Pas de calculs effectifs

• Petit échantillon

• Exclusions

• Absence de randomisation

• Comparaison avec méthodes classiques

• SVJO2

• Hypocapnie induite par l’hypothermie

• Coût

• Sécurité

Discussion

Le système Coolgard®

Schumtzhard E, Crit Care Med 2002;30:2481-8

51 patients : prévention de l’hyperthermie (<37,5°C)

Pas de complication

Pas d’amélioration du pronostic

Le système Coolgard®

Schumtzhard E, Crit Care Med 2002;30:2481-8

n=13 patients

n=37

2007;11:R71

Conclusion

23 études - 1614 patients

Sydenham E, Cochrane Database Syst Rev 2009;CD001048