Sevrage de la ventilation mécanique : protocoles vs intelligence artificielle

Aurélie Mahr

DESC Réanimation Médicale

Lyon, 27 janvier 2010

Définition

Procédure aboutissant à l’interruption de la ventilation mécanique pendant 48h

Conférence de consensus SFAR-SRLF 2001

Retour du travail respiratoire du respirateur au patient

Durée du sevrage

Fonction de la pathologie des patients

Esteban, Chest 1994;106:1188-93

Dépendante du mode ventilatoireBrochard AJRCCM 1994; 150:896-904

Esteban, Chest 1994;106:1188-93Esteban, NEJM 1995 , 332:345-50

= 40-50 % durée VMEsteban, Chest 1994;106:1188-93

Ely, NEJM 1996; 335:1864-9Kollef, CCM 1997; 25:567-74

Esteban, JAMA 2002;287:345-55

Complications de la VM prolongée

PAVMPapazian, AJRCMM 1996;154:91-7 Traumatisme des VAS

Tobin, NEJM 1994; 330:1056-61

Dysfonction diaphragmatique et faiblesse des muscles respiratoires

Levine, NEJM 2008; 358:1327-35Petrof, Curr Opin Crit Care 2010;18:19-25

Augmentation de la durée de séjour en réanimation Dasta, CCM 2005;33:1266-71

Augmentation des coûtsDasta, CCM 2005;33:1266-71

La limite

Échec d’extubation = FdR de mortalitéEpstein, Chest 1997; 112:189-92

Epstein, AJRCCM 2000;161:1912-6

Approche systématisée du sevrage

Basée sur des :

données physiologiques

résultats de RCT

Protocoles de sevrageEly NEJM 1996

Kollef CMM 1997

Marelich Chest 2000

Intelligence artificielle Dojat AJRCCM 1996

Tassaux, Crit Care Med 2002

Lellouche AJRCCM 2006

Essai randomisé contrôlé prospectif n = 300, réa médicale + USIC

Evaluation quotidienne

Critères de sevrage PaO2/FiO2 > 200 PEEP ≤ 5 cmH2O Toux aux aspirations FR/VT < 105 cycles.min-1.L-1

Absence d’amines ou sédation continue

Epreuve de VS 2 heures Pièce en T ou CPAP 5 cmH2O

Critères d’échec FR > 35/min pendant 5 min Fc > 140/min ou variation > 20% PAS > 180 ou < 90 mmHg Anxiété Agitation

Les protocoles de sevrage diminuent la durée de VM

En réanimationEly, NEJM 1996

Kollef, CMM 1997Henneman, CMM 2001

Chez les patients médicauxMarelich, Chest 2000

Tonnelier, Crit Care 2005

Chez les BPCOVitacca, AJRCCM 2001

Les protocoles diminuent …

La morbidité

auto-extubationsVitacca, AJRCCM 2001

PAVMDries, J Trauma 2004

trachéotomieSmyrnios, CMM 2002

La durée de séjour de séjour en réaHennemann, Crit Care 2001; 29:297-303

Les coûtsHennemann, Crit Care 2001; 29:297-303

Les avantages des protocoles

simples

efficaces

sans danger

peu coûteux

Critères de sevrage

Les protocoles sont moins efficaces si…

La majorité des patients est extubée rapidementRandolph, JAMA 2002

Les praticiens n’extubent pas après une épreuve de VS réussie

Namen, AJRCCM 2001

Patients neurologiques

La densité médicale est élevéeKrishnam, AJRCCM 2004

Les inconvénients des protocoles de sevrage :

Observance faible

Formations régulières

Chronophages

Ely AJRCCM 1999Vitacca ICM 2001

Intelligence artificielle

Définition

Système de contrôle en boucle fermée Interprétation des données cliniques et adaptation des

paramètres du ventilateur En temps réel

Sevrage automatisé – modes asservis

Adaptative Support Ventilation Hamilton

Knowledge Based Expert System « Smart-Care » Dräger Evita XL

Adaptative Support Ventilation

Mode ventilatoire : Pression Assistée Contrôlée

Basée sur la fréquence respiratoire optimale Otis, J Appl Physiol 1950;2-592-607

Adaptative Support Ventilation

Tassaux, Crit Care Med 2002;30:801-7

Rce = constante de temps expiratoire

VD = espace mort

= 2,2 ml/kg (poids)

MV = ventilation minute

Les RCT

N = 3

Chirurgie cardiaque

ASV > sevrage en SIMV Sutzer, Anesthesiology 2001; 95:1339-45 (n=34) Petter, Anest Analg 2003; 97:1743-50 (n=36)

ASV = sevrage en PC/PS Dongelmans, Anesth Analg 2009; 108:565-71 (n=128)

12 < FR < 28 cycles/min (jusqu’à 34 en cas de pathologie neurologique)

VT > 300 ml ( > 250 ml si poids < 50 kg)

EtCO2 < 55 mmHg ( < 65 mmHg en cas d’IRCO)

Smart-Care

Mode ventilatoire : Aide Inspiratoire

zone de confort respiratoire

FiO2 et PEEP non gérées par le système

Dojat, AJRCCM 2000;161:1161-6

Smart-Care en pratiqueCaractéristiques du patient

Poids BPCO ? atteinte neurologique centrale ? Type accès aux VAS : IOT vs trachéotomie Type d’humidification : base chauffante ou filtre

Cible FR, VT et EtCO2

Niveau d’AI en VS

Smart-Care initie des épreuves de VS

N = 144

6 réanimations médico-chirurgicales

vs protocole de sevrage Screening quotidien Épreuve de VS Si +, extubation

N = 102

1 réa médico-chirurgicale

vs sevrage non systématisé

Ratio patient/infirmière = 1:1

Randomisation

Sevrage protocolisé

Sevrage automatisé

Critère de jugement principal :

compliance aux protocoles de sevrage et de sédation

90 patients

En conclusion

Diminuer la durée de la ventilation mécanique

Les protocoles de sevrage, ça marche !

Place de l’intelligence artificielle ?

Merci de votre attention