Anxiété et stress : quel apport des potentiels évoqués cognitifs ?
Intérêt des potentiels évoqués en réanimation. Elisabeth Sabatier DESC de Réanimation...
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Intérêt des potentiels évoqués en réanimation.
Elisabeth Sabatier
DESC de Réanimation médicale
Nice. Juin 2004
Electrophysiologie
•EEG: mesure en direct l’activité du cortex et ses fluctuations en fonction de la vigilance et de la pathologie.
• PE: évalue les conductions nerveuses au niveau cortical et sous cortical.
Potentiel évoqué
stimulus
Recueil/enregistrement
Nerf périphérique (médian, tibial post)
Œil, rétine
Oreille, cellule ciliées
cortex
Cortex
oreille
Potentiel évoqué
• Étudie fonctionnellement l’état d’une voie du SNC et / ou SNP
stimulus
Recueil/enregistrement
Type de PE
• Potentiels évoqués somesthésiques
• Potentiels évoqués visuels
• Potentiels évoqués auditifs• Potentiels évoqués cognitifs
• Stimulation magnétique corticale
Beaucoup de variantes
méthode pics Latence(ms) Structure étudiée
PE cognitifs MMN
P300
<200
>300
Cortex auditif
Cortex associatif
PEV
Flash
Pic I
Pic III
Pic VII
PDR
<60
<100
150-250
>250
Rétine
Cortex occipital
Cortex associatif
Cortex occipital
PES Point d’ERB
N13
P14
P14-N20
N20
<12
12-16
13-18
<7
8-25
Nerf périphérique
Moelle cervicale
BulbeConduction TC-sous corticale
Cortex pariétal
PEA PEATC
Pic I
picII-V
latence
<2
<6
<90
VIII
Protubérance
Cortex auditif
Analyse lésionnelle topographique
Conduction nerveuse
cortex Sous corticalTronc cérébral
Moelle
Nerf crânien
Nerf périphérique
PES & PEA précoces
PEV, PEA, PES tardifs
PE cognitifs
remarque
Les PE et plus généralement l’électrophysiologie, ne donne absolument pas de renseignement anatomiques ou structurels, il s’agit d’une analyse fonctionnelle.
Anatomie = imagerie
remarque
• Le domaine de le neurophysiologie est le même que la clinique.
• L’électrophysiologie est significativement corrélée à la clinique
Intérêts des PE en réanimation?
Intéréts techniques:
Insensibilité vis à vis des bloquants musculaires (curare)Peu influencés par les neurosédatifsRéalisables au lit du maladeNon invasifsRésultats plus quantifiables ( suivi continu)
Facteurs influençant les PE
• Vieillissement (ralentissement de conduction)
• Taille corporelle
• Sexe• T° cutanée et corporelle (hypothermie ralentie)
• Vigilance (variation faible)
• Agents pharmacologiques (dépresseur du SNC)
En pratique clinique.
DiagnosticNeuro-monitorage continupronostic
Intérêt des PE en réanimation
PE « diagnostic »
• Intoxications• Pathologie du tronc cérébral• Diagnostic différentiel
coma/syndrome de verrouillage/non réponse psychogène
• « mort encéphalique »
Conditions échappant à l’examen clinique et imagerie
• Coma anoxique (PES corticaux)
• Coma traumatique, HTIC (PEATC, PES précoces)
• Encéphalopathie métabolique (PEATC, PES
précoces) hépatiqueurémique
PE & « neuro-monitoring »
Suivre en « temps réel », détection précoce des modifications évolutives
PE « pronostic »
Capacité des PE précoces dans les comas aigus à identifier les situations neurologiques les plus graves, même chez les patients sous sédation.
• Coma anoxique :disparition onde N20 VPP 100%• Traumatisme crânien grave• Diagnostic de mort encéphalique:PE précoces et tardifs
absents et PE périphériques présents
PE « pronostic »
TC grave
Pattern 1: PE corticaux altérésPEATC normauxtps conduction centrale normal
Pattern 2: PEATC normauxlatence PES perturbée
Pattern 3: PES corticaux absentsdétérioration PEATC
Pattern 4: mort encéphalique
Évolution favorable
Décès rapide
Limites des PE en réanimation
Réalisation pratique difficilepeu de place
« accès » au patientconditions
infectieusesenvironnement « électrique »
a) Intégrité sensorielle périphérique(lésions cochléaires des anoxies)
(lésions VIII, moelle, plexus brachial des TC)(neuropathie des troubles métaboliques)(drogues ototoxiques)
b) Utilisation d’une référence extra-encéphaliqueélimine une pathologie des afférences extra-
crâniennes meilleur définition du tps conduction sous cortical
c) Artéfact musculaire & clignement patient peu coopérant
Exigences techniques des PE
Pour une utilisation pratique
Former les réanimateurs et les IDEFormer les neurophysiologistes et
techniciens
Pour interpréter des PE en réanimation
1. Contrôler de la qualité des enregistrements
2. Sélectionner et combiner les paramètres pour définir des patterns caractérisant au mieux le processus pathologique à suivre
3. Intégrer le tableau neurophysiologique à la clinique
Au total
Les PE permettent une évaluation fonctionnelle du SN
Ils peuvent être utilisés comme une aide au diagnostic, à la surveillance et aux pronostic de certaines pathologies.
Au total
L’interprétation des données dépend de l’étiologie et doit tenir compte des facteurs non pathologiques( T°, médicaments), ainsi que des facteurs pathologiques non primitivement cérébraux (pathologie sensorielle, trouble métabolique), et qui peuvent interférer avec le fonctionnement cérébral.
Enfin,
Le neuro-monitoring est une technique à l’usage des non neuro-physiologistes. Or l’interprétation des données échappe généralement à l’expérience et la compétence des chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs qui en ont précisément besoin pour optimiser leur démarche clinique
bibliographie
1- Guérit JM – Medical technology assessment EEG and evokedpotentials in the untensive care unit- 1999 Neurophysiol clin2-Zandbergen E- Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma- Lancet Dec 19983-Guerit JM – Apport pronostique des potentiels evoqués en unité de soins intensifs-Ann Fr An Réanim – 20044-Grapperon F- Les potentiels évoqués cognitifs auditifs et somesthésiques dans les comas:valeur pronostique pour l’éveil etla réintégration professionnelle- Ann Fr Anesth Réanim- 20045Guérit JM-L’évaluation neurophysiologique des comas, de la mortencéphalique et des états végétatifs, Solal-Marseille-2001