1LIONS Christophe 07/06/2007 – DESC Réanimation médicale

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Admission des patients d’oncologie – hématologie en réanimation

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Amélioration du pronostic des patients cancéreux admis en réanimation

- Meilleure sélection des patients- prise de responsabilité des hématologues

- réanimateur moins réticent

- meilleure identification des patients qui peuvent bénéficier de la réanimation

- Amélioration de la prise en charge- méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (Echo, VNI…)- prise en charge plus précoce.

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Expérience hôpital St Louis 1990–2002 – Service de réanimation médicale

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Argumentaire d’étude

Quel est le pronostic des patients bénéficiant d’une chimiothérapie pour hémopathie maligne en réanimation ?

Chimiothérapie en réanimation :

- peu de données en onco hématologieAzoulay E. Acute monocytic leukaemia presenting as respiratory failure. AJRCCM – 2003

JennensRR. Outcome of patients admitted to the intensive care unit with newly diagnosed small cell lung cancer. Lung Cancer. 2002

- technique de dernière chance, de sauvetage et hasardeuse.

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Patients et méthodes

• Etude rétrospective observationnelle Monocentrique (CHU Ghent – Belgique - 1060 lits)

8 ans et 3 mois (01/1997 – 03/2005)

• Inclusion : patients adultes admis en réanimation qui ont reçu une chimiothérapie (= Ct) pour complication vitale en rapport avec une hémopathie maligne.

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Patients et méthodes

- Ventilation mécanique admission, pendant le séjour et durée

- Score de gravité – Apache II

- Sepsis: site, suspicion clinique, documentation, sévérité

- Utilisation de vasopresseurs

- Type d’hémopathie

- Motif de la Ct en réa

- Caractéristiques patients

- Durée de séjour. Mortalité réa, H et 6 mois

- Neutropénie- EER

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Patients et méthodes

Type d’hémopathie

Haut risque : Leucémies aiguës (lymphoblastiques,

myéloblastiques)

LMNH de haut grade

Faible risque : Le reste

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Patients et méthodesIndication Ct

Hémopathie évolutiveLMNH stade III ou IV

Leucémie aiguë

25000 blastes / mm³

80 % blastes moelle osseuse

Autres

Avec envahissement viscéral

Histologie / Imagerie

Sans envahissement viscéral

LMNH

Stade III: sus et sous diaphragmatique

Stade IV : atteinte viscérale associée

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RésultatsAdmission patients

Oncologie – Hématologie N = 345

Ct < 3 semaines

N = 160

54

Ct N = 37 Pas de Ct N = 17

Hémopathie à haut risque : 86 %

Rechute : 30 %

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Résultats17 patients n’ont pas reçu de Ct

- Rechute avec impasse thérapeutique (7 patients)

- Rechute + complication grave (6 patients) 3 chocs septiquesendocardite chirurgicaleaspergillose invasive non contrôléehémorragie cérébrale

- Mauvais pronostic d’emblée (3 patients)LAM avec hémorragie cérébrale chez 2 patientsLMNH de haut grade avec choc septique et MOF

- Grossesse (1 patiente)

Tous ces patients sont morts en réanimation

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Résultats – Pourquoi une Ct en réa ?

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Résultats – Quand ?

< 48h00 72 h00 > 96h00Délai de Ct

Nbe de patients 27 (73%) 5 5

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Résultats – Posologies ?

Dose infra

22 (57 %)

Dose N

10 (27 %)

Dose supra

6 (16 %)

5 patients (14 %) + radiothérapie

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Résultats – Conditions ?

Ventilation puis Ct

Ct puis ventilation

18 (49 %)

5 (13 %)

23 (62 %)

Sepsis lors de l’initiation de la Ct : 15 patients (41 %) (sepsis : 1, sepsis sévère : 7, choc septique : 7)

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Résultats – Mortalité

Mortalité réa

Mortalité Hospitalière

Mortalité à 6 mois

12 (32 %)

4

8

16 (43 %)

24 (67 %)

Hémopathie (5)

Choc septique (4)

AVC Hgique (1)

IDM (1)

Aspergillose invasive (1)

Hémopathie (3)

Sepsis (1)

Mortalité à 6 mois 1° présentation : 66 % Mortalité à 6 mois rechute : 91 %

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Résultats – Facteurs de mortalité ?Mortalité des patients non ventilés / ventilés

(OR 9,3, 95% IC, 1,7 – 52, p: 0,007)

Réanimation : 7 % vs 48 %

Hôpital : 14 % vs 61 %

6 mois : 54 % vs 74 %

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Discussion

• Ct réalisable en réanimation

• Proposable à des patients sélectionnés ayant une chance de rémission

• Plus profitable à des patients adressés pour 1° présentation plutôt que des rechutes

Survie à 6 mois 1° présentation : 44 %

Survie à 6 mois rechute : 9 %

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Discussion• Le type d’hémopathie, les défaillances d’organes et le

sepsis ne sont pas des facteurs de surmortalité :

- 25 % admis en réanimation pour sepsis sévère

- 41 % de patient septique au moment de la mise en route de la Ct.

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Discussion

• Le type d’hémopathie, les défaillances d’organes et le sepsis ne sont pas discriminants:

- 25 % admis pour sepsis sévère

- 41 % sepsis au moment de la mise en route de la chimio

• Problème de la ventilation…- ventilation après Ct : tous DCD

- mais 6 patients ventilés sont vivants à 6 mois.

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Discussion

• Débuter les Ct plus rapidement

• Etendre les indications

• Extrapolation à des tumeurs solides

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Commentaires

• 1° étude

• Méthodologie critiquable :- rétrospective

- petit effectif

- monocentrique

• Recueil des données trop long :- évolution des pratiques en réanimation

- modification des protocoles de Ct

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Commentaires

Recueil de variables incomplets :- Comorbidités ?- Nombre de défaillances d’organes à l’admission ?- Type de chimiothérapie (recueil incomplet)?- Corticothérapie associée ?- Facteurs de croissance ?- Effets adverses des Ct ? – aplasie – syndrome de

lyse- Stratification génétique ?

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Commentaires

• Disponibilité des antimitotiques 24/24 – WE et de la radiothérapie….

• Disponibilité des médecins hématologues

• Avis des patients ???

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Commentaires

• Problème de la ventilation mécanique = VNI et VM ! (62 % des patients)

Hilbert et al. - NEJM - 2001

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Retrospectif

¾ hémopathies

¼ tumeurs solides

Mortalité 30 jours :

VNI 43,7 %

VI 70,8 %

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Conclusions- Ct réalisable en réanimation mais….

- Données très incomplètes pour un screening des malades pouvant bénéficier d’une Ct en réanimation

- Résultats non extrapolable à d’autres centres

- Biais du type de ventilation (IOT et ventilation invasive = 70 % de DC).