Prééclampsie: physiopathologie Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007.

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Prééclampsie: physiopathologie Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007

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Prééclampsie: physiopathologie

Bertrand Delannoy

DESC Réanimation Médicale

Nice 2007

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Définitions• HTA gravidique = TAS/D > 140/90 après 20SA

• Prééclampsie: HTAG + protéinurie > 300mg/j et/ou– Sd oedémateux (OMI++)– Hyperuricémie > 350µmol/L– ASAT > N– Thrombopénie < 150 G/L– RCIU

• Prééclampsie sévère: TAS/D > 160/110 ou HTAG +– Douleur abdominale en barre, nausées vomissements– Céphalées en casque, hyperréflexie OT, tb oculaires– protéinurie > à 3,5 g/j – créatininémie > à 100 µmol/L – oligurie avec diurèse < 20 mL/H – hémolyse – ASAT > 3N– thrombopénie < 100 G/L

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histologie

• Plages de nécrose et d’hémorragie– Placentaires++– Cérébrales– Hépatiques– Surrénales…

• Rein: endothéliose glomérulaire avec intégrité des podocytes

Lésions d’hypoperfusion sévèreNon pathognomoniques

prééclampsie = cause et non conséquence de l’HTA

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hypoxie placentaire prééclampsie

apport des études animales +++

Khalil, Am J Physiol 2002

Ligatures des artères utérines HTA et modifications rénales

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La placentation

• À partir du 2ème trimestre, le placenta ‘avide’ de sang maternel envahit l’utérus– Rôle des cellules du syncitiotrophoblaste+++

• Modifications des artères spiralées: – disparition de la musculeuse

Diamètre x 4 Augmentation du débit placentaire

• Prééclampsie Placentation pauvre

– Défaut d’invasion de cellules du syncitiotrophoblaste (adhésines non exprimées et apoptose exagérée)

– Pas de modifications vasculairesAugmentation des résistancesBas débit placentaire: HYPOXIE

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Redman, Science 2005

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Deux phases:

Hypoxie placentaire

Syndrome Maternel

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Granger, Khalil, Hypertension 2001

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Khalil, Am J Physiol 2002

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• Dosage des nitrites sériques = métabolites du NO, chez 26 parturientes prééclamptiques et 26 témoins

• Conséquences?– Vasoconstriction?

AJOG 1994

p=0,02p

rééclamp

sie tém

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s

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• Mesure de la GMPc plaquettaire dans 3 groupes: prééclampsie, grossesse standard, pas de grossesse

• GMPc = second messager du NO

• Mesure du GMPc plaquettaire par convenance

• Sensibilisé par le Nitroprussiate de Na

AJOG 2005

Pas de différence!!

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Khalil, Am J Physiol 2002

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Les autres EDRFEndothelial Derived Released Factors

• Déséquilibre PGI2 / TXA II• Déséquilibre Angiotensine II• Excès de EDHF (endothelial derived hyperpolarizing factor)

• Excès de VEGF• Excès d’endothélines ET- 1 à 3

Vasoconstriction et activation plaquettaire

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Le système sympathique

• Grossesse normale désensibilisation aux α adrénergiques:

– nécessité d’une dose de phényléphrine 7 fois supérieure pour avoir une vasoconstriction veineuse équivalente

R Landau, Circulation 2002

• Hyperactivité du tonus sympathique caractéristique de la prééclampsie:

– Mesure de l’activité post ganglionnaire sympathique: augmentation dans la prééclampsie

Schobel, NEJM 1996

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• Découverte sFlt1 sur le profil d’expression génomique des placentas prééclamptiques: surexprimé

• sFlt1 = antagoniste du VEGF et Placental GF

= vasoconstricteur et anti facteur de croissance

• Cultures endothéliales au contact de sérums prééclamptiques ou normaux

• Effets sur l’angiogénèse et la vasodilatation

J Clin Invest 2003

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sFlt1

VEGF

PlGF

t = 0 t = 048h aps accouchement

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• Effets du sFlt1 in vivo sur le rat• Étudié par génie génétique: vecteurs = adenovirus

• HTA et albuminurie

• Lésions histologiques d’endothéliose glomérulaire reproduites par sflt1

sF

lt1

tém

oin

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Levine, nejm 2004

sFlt1

sFlt1

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Levine, nejm 2007

sFlt1 / PlGF

sFlt1 / PlGF

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Facteurs génétiques

• 2 à 5 fois plus de risque de PE chez les ascendants, risque si père PE+

• Pas 1 gène de la PE mais de nombreux candidats

• Polymorphisme ‘activé’ par l’environnement

• Projet GOPEC: séquençage de 700 femmes PE et de leurs ascendants: à suivre…

Lachmeijer 2002

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Facteurs immunitaires A Moffette King, Nat Rev Immunol 2002

• Facteurs de risques

– Nulli-primiparité– Nouveau partenaire– Exposition limitée au sperme du père– Insémination avec sperme de donneur

• Hypothèse de ‘rejet’ du fœtus par la mère, mais:

– Les cellules du cytotrophoblaste expriment un HLA spécifique: HLA C, E et G, seul C peut être reconnu

– Le placenta contient uniquement des NK et pas de lymphocytes T: réponse peu spécifique

– Pas d’activation des cellules de l’immunité retrouvée dans les placentas PE

Hypothèse remise en question

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conclusion

• La maladie des théories reste la maladie des théories

• Multiples hypothèses pour multiples présentations

• Quelques certitudes: ischémie placentaire et dysfonction endothéliale, conséquences systémiques médiées par les EDRF

• Intérêt du sFlt1 pour la prédiction

• Résultats de la génétique GOPEC?

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