DESC Réanimation Médicale25 janvier 2010 - Lyon

Thomas RitzenthalerDES Neurologie - Lyon

Introduction : Introduction :

3 – 6 % de VM prolongée en post opératoire de chirurgie thoraciqueSecondaire à dysfonction diaphragmatique

Etiologie :lésion nerf phrénique +++ (lésion directe, glaçage péricardique)

Source de complications (PAVM, arrêt respiratoire, …)

6% de sujets asymptomatiques

Evaluation de la fonction diaphragmatique=> Mesure des pressions transdiaphragmatiques

Méthodes alternatives ?=> Echographie diaphragmatique

Rq : Mesure des pressions transdiaphragmatiques :

Technique :Sonde à double ballonnet (œsophagien, gastrique)Mesure - pression œsophagienne (Peg)

- pression gastrique (Pga)

Calcul - pression transdiaphragmatique : Pdi = Pga – Peg- indice de Gilbert = ΔPga / ΔPdi

contribution du diaphragme dans la respirationdysfonction diaphragmatique si < 0

Avantage :Ne nécessite pas la coopération du patient

Limites :InvasifNe donne pas le coté lésé

Gilbert, Chest 1981Diehl, J Thorac Cardiovasc Surg 1994

Matériel et méthodes :Matériel et méthodes :

Patients :1. Post chirurgie cardiaque requérant VM prolongée

GCS ≥14Hémodynamique stable ; Absence d’amineFi02 < 50% ; PEP ≤ 5

Mesures après 10 minute d’épreuve en T

2. Post chirurgie cardiaque « standard »Extubation dans les 12h post opératoire

Mesures avant et après (J2-3) chirurgie

But : Déterminer des critères US de dysfonction diaphragmatique

Mesures US :Patients semi-assis (45°)

Sondes 7.5 MHzMesures longitudinales sur ligne médio axillaire

Mesure de l’excursion diaphragmatiqueMesure entre expiration et inspiration maximale (E-left, E-right)

Retient le meilleur coté (Best-E)

Mesures des pressions transdiaphragmatiques :Seulement dans le groupe 1 (VM prolongée)

Patients semi-assis

Mesure de la pression maximale inspiratoire (N > 80 cmH2O)

Calcul de la pression transdiaphragmatique : Pdi = Pga – PegCalcul de l’index de Gilbert (IG) : ΔPga / ΔPdi

Normal > 0.30Dysfonction diaphragmatique sévère < 0

RésultatsRésultats

1. Post chirurgie cardiaque requérant VM prolongée

28 patients (18 H / 10 F)Age : 70 (16) ansIGS-II : 45 (21)Evaluation : 11 (16) jours

Chirurgie :PAC : 11RV : 9PAC + RV : 4Autre : 4Réintervention : 5

Pressions transdiaphragmatiques :Pression maximale inspiratoire : 39 (28) cmH2O (N > 80)

=> Anormal chez 27 /28 patientsIndex de Gilbert : 0.16 (0.44)

Normal (> 0.3) : 9Bas : [0 – 0.3] : 11Négatif (< 0) : 8

Mesure US :Dyskinésie / Akinésie : 9 [G : 6 / D : 3]

Corrélation Best-E & IG (rho = 0.64 ; p = 0.001)

Best-E < 25 mm prédit IG < 0 Se = 100 (63-100) %, Sp = 85 (62-97) %RVP = 6.7 (2.4-19), RVN = 0 (0-1.1)

2. Post chirurgie cardiaque « standard »

20 patients (10 H / 10 F) Age : 64 (20) ans

Chirurgie :PAC : 10RV : 5PAC + RV : 3Autre : 2

Diminution des paramètres US après chirurgieDyskinésie / akinésie : 0 pré / 3 postBest E < 25 mm : 0

Pas d’évaluation des pressions transdiaphragmatiques

>>>

Discussion :Discussion :

Limites :Nécessite une participation du patient

=> Limitation de l’interprétation si Best E < 25 mmDéveloppé pour le post opératoire

=> Non extrapolable aux autres pathologies (neuro-musculaires)

Avantages :Non invasifFacile à réaliserObjectif

Bon RVN=> Best E > 25 mm = IG > 0

=> Pas de dysfonction diaphragmatique