INSTITUT INTERNATIONAL DE RECHERCHE EN ETHIQUE BIOM EDICALE

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Rapport de stage présenté par Rachel KOUKPO Doctorante en Droit International – Droit de la Santé

Université Montesquieu bordeaux IV

Du 08 Octobre au 10 Décembre 2007

Financé par : L’Institut International de Recherche en Ethique Biomédicale

Institution hôte :

L’Organisation Ouest Africaine de la Santé Bobo-Dioulasso (Burkina –Faso)

Sous la direction :

Du Docteur Johanna Benjamin Austin Directrice du Département des Soins de Santé Primaire et du Contrôle des Epidémies

SANTE PUBLIQUE AU SEIN DE LA CEDEAO A LA SUITE DE

L’INITIATIVE DE BAMAKO ; EVALUATION ET ADAPTATION DES POLITIQUES DE SANTE

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SOMMAIRE

Liste des abréviations Remerciements Objectifs du stage Structure d’accueil Méthodologie

Introduction Générale Partie I: Partie I: Partie I: Partie I: les justifications de l’initiative de Bamakoles justifications de l’initiative de Bamakoles justifications de l’initiative de Bamakoles justifications de l’initiative de Bamako 1: Une situation sanitaire dégradée dans les pays de l’UEMOA

1-1: L’état de santé dans les pays de la zone

1-2: L’évolution des systèmes de santé

2: L’ origine et les fondements de l’Initiative de Bamako

2-1: Alma Ata et les soins de santé primaires

2-2: L’Initiative de Bamako : une reformulation des engagements des pays Africains

Partie IIPartie IIPartie IIPartie II : : : : DDDDe nouvelles adaptations nécessaires des politiques de santée nouvelles adaptations nécessaires des politiques de santée nouvelles adaptations nécessaires des politiques de santée nouvelles adaptations nécessaires des politiques de santé 1: Une analyse typologique des pays de la CEDEAO par une analyse en composantes principales

1-1: Justifications et apport de l’analyse des données dans l’appréhension de l’état de santé des pays de la CEDEAO

1-2 : Tendances sanitaires dans la CEDEAO

2: La nouvelle ambition en matière de santé ; un impératif humain et moral, agir sur les écarts de santé

2-1 : La santé et le financement communautaires; une coopération sanitaire régionale indispensable

2-2 : Une optimisation de la coopération sanitaire régionale

Conclusion

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LISTES DES ABREVIATIONS

CEDEAO : Communauté Economique des Etats de l’Afrique de l’Ouest

FNUAP : Fonds des Nations unies pour la Population et l’alimentation

IB : Initiative de Bamako

IIREB : Institut International de Recherches en Ethique Biomédicale

MEG : Médicaments Essentiels Génériques

OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

OOAS : Organisation Ouest Africaine de la Santé

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

PNDS : Plan National de Développement Sanitaire

SSP : Soins de Santé Primaires

UEMOA : Union Economique et Monétaire Ouest Africaine

USB : Unité de santé de Base

GTZ : l’Agence Allemande pour la Coopération Technique

USAID : Agence Américaine pour le Développement International

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REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier tout d’abord l’IIREB qui en m’accordant cette bourse m’a donné l’opportunité d’effectuer ce stage.

Je tiens à remercier fortement Mme Marie-Angèle Grimaud coordinatrice de l’IIREB pour son

aimable gentillesse, et sa sollicitude. Je présente mes sincères excuses à l’IIREB et à Madame Marie-Angèle Grimaud pour le grand

retard que j’ai mis dans la transmission de mon rapport. Ceci est du à des problèmes de santé, à une longue hospitalisation. J’ai conscience du tord que j’ai pu causer, mais l’obligation qui était mienne de garder le lit était une contrainte à laquelle je ne pouvais déroger malgré toute ma bonne volonté et les relances Madame la Coordinatrice. Je suis sincèrement désolée, il est des situations sur lesquelles on souhaite agir, si je pouvais revenir des mois en arrière, mon rapport de stage serait la première chose à faire.

Je tiens à remercier également tout le personnel de l’OOAS, en particulier le Docteur Johanna

Benjamin Austin Directrice du Département des Soins de Santé Primaire de l’OOAS, qui a accepté de m’encadrer le long de mon stage et à qui je présente aussi mes excuses pour le long silence qui a suivi la fin du stage.

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OBJECTIFS DU STAGE

La Communauté Economique des Etats de l’Afrique de l’Ouest comprend 15 pays : Bénin, Burkina Faso, Cap Vert, Côte d’Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée Bissau, Libéria, Mali, Niger, Nigéria, Sénégal, Sierra Léone, Togo. Entre les pays de la sous région Ouest africaine existe un contraste. Les pays côtiers présentent un visage plus dynamique, plus propice au développement des affaires, du marché des capitaux, des infrastructures de base pour la santé, du secteur privé médical et pharmaceutique et des grands centres de référence pour les soins et les explorations cliniques par rapport aux pays enclavés et sahéliens situés à l’intérieur de la zone occidentale. Les institutions des Nations Unies font état d’une pauvreté presque généralisée en Afrique, où 340 millions de personnes vivent avec moins de 1 dollar Etats Unis par jour. En Afrique de l’ouest, où tous les pays de la zone sont classés parmi les pays les moins avancés (PMA ), sauf trois d’entre eux ( Cap Vert, Nigeria et Ghana ), on s’interroge beaucoup sur la problématique de la réduction de la pauvreté. L’indice de développement humain est faible pour la presque totalité des pays. Plusieurs d’entre eux sont dans une zone dangereuse de conflit non éteint, ou en post conflit (Côte d’Ivoire, Libéria, Sierra Léone, Guinée, Guinée Bissau). Les conflits ethniques, internes aux pays ne sont pas aussi absents de ce tableau.

Dans ce contexte, comment imaginer un développement économique durable, une intégration

de l’Afrique de l’ouest à la mondialisation par la promotion des marchés, la circulation des capitaux, des services sans un développement humain. Or la situation des ressources humaines dans la plupart des pays de la région ouest africaine, est dans un état catastrophique, en raison des maladies qui entretiennent la pauvreté, le manque d’éducation, de formation qualifiante de la main d’œuvre, de la situation des femmes qui engendre une inégalité inacceptable, du manque d’accès aux nouvelles technologies de la communication et de l’information et de la pauvreté des échanges d’expériences entre pays de la sous région ouest africaine.

La problématique qui soutend cette étude est celle de répondre à une interrogation essentielle :

comment articuler les différents niveaux décentralisés en santé publique entre les Etats et l’instance sous régionale qu’est la CEDEAO, mais surtout comment faire pour que cette instance puisse exercer des responsabilités plus étendues en matière de santé publique ? Ces interrogations sont d’autant plus essentielles que les Etats seuls ne peuvent plus assurer les charges en matière de santé publique (en raison de l’explosion des coûts de santé). Les problèmes de santé auxquels sont confrontés l’ensemble des Etats membres sont presque identiques (la mortalité infantile et maternelle, le paludisme, les maladies parasitaires). La lutte contre les fléaux de santé publique passe fondamentalement par la prévention, la promotion de l'éducation pour la santé, l'égal accès aux soins pour l'ensemble de la population, la mobilisation des techniques de communication adaptées au public. Cependant, quand la prévention des maladies requiert des dépenses, il y a une tendance au sous investissement. Il est de plus nécessaire de poser les fondements d’un partage des responsabilités entre l’instance centrale et les Etats.

L’objectif de ce projet est d'engager la réflexion sur la définition et la mise en place d’une nouvelle pyramide sanitaire, ainsi que d’une politique de solidarité économique au sein de l’espace. La CEDEAO au centre aura donc la charge d’élaborer les actions et les politiques globales de prévention et d’éducation pour la santé et d’en assurer leur mise en œuvre, les Etats en périphérie conservant leurs prérogatives en matière de soin de santé curatif. Cette politique de solidarité économique se traduira par l’intervention financière de l’instance centrale auprès des Etats qui seront confrontés à des problèmes de santé publique. On pourrait ainsi espérer l’amélioration au plan sous régional de la santé des populations par une meilleure coordination des actions.

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Les quinze pays membres de la CEDEAO et de l’OOAS

Trois espaces linguistiques : Huit pays francophones : Bénin, Burkina-Faso, Côte d’Ivoire, Guinée, Mali, Niger, Sénégal, Togo. Cinq pays anglophones : Gambie, Ghana, Guinée Bissau, Libéria, Nigeria, Deux lusophones : Cap Vert, Sierra Leone

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STRUCTURE D’ACCEUIL

Le département des soins de santé de la commission de l’UEMOA devrait initialement abriter

ce stage. Mais ne s’occupant pas principalement des questions de santé dans un cadre sous régional, il nous a fallu nous adresser à une institution qui mène de telles activités et qui est à même de répondre à nos préoccupations. L’Organisation Ouest Africaine de la Santé a représenté le cadre idéal où pouvait non seulement se dérouler ledit stage, mais qui pouvait également nous fournir les informations et l’expertise en matière d’harmonisation des politiques de santé, de contrôle des maladies et de soins de santé primaires. Le sujet de nos recherches portant sur la ″santé publique au sein de la CEDEAO à la suite de l’Initiative de Bamako, évaluation et adaptation des politiques de santé″. Le département des Soins de Santé Primaire dirigé par le Docteur Johanna Benjamin Austin nous a accueilli pendant 8 semaines.

L’OOAS est une institution spécialisée de la CEDEAO, qui " a pour objectif d'offrir le niveau le

plus élevé en matière de prestation de soins de santé aux populations de la sous région sur la base de l'harmonisation des politiques des États Membres, de la mise en commun des ressources et de la coopération entre les États Membres et les pays tiers, en vue de trouver collectivement et stratégiquement des solutions aux problèmes de santé de la sous région. " Elle a été créée en 1987 quand les Chefs d'État et de Gouvernement de tous les quinze pays de la CEDEAO ont adopté le Protocole portant création de l'Organisation. Ce Protocole, qui a été ratifié par la suite par chaque gouvernement de la sous région, donne à l'OOAS le statut d'Agence Spécialisée de la CEDEAO. La force motrice qui sous-tendait la création de l'OOAS était ″l'incongruité″ des programmes mis en ouvre par les deux organisations sanitaires inter-gouvernementales intervenant dans la sous région, l'Organisation Francophone de Coordination et de Coopération pour la Lutte Contre les Grandes Endémies (OCCGE) et l'Anglophone West African Health Community (WAHC). La nécessité de mettre en place un organisme couvrant la sous région s’est posée. L’intégration économique et sociale en œuvre dans la sous région passait par l’ouverture des frontières, et par conséquent la libre circulation des personnes et des biens, la libre circulation des pathologies rendant commun aux différents Etats membres les problèmes de santé publique.

L’intégration régionale et la coopération sont présentées depuis le début des années 60 comme

l’opportunité pour les pays africains d’une meilleure insertion dans le marché mondial. Il est indéniable que des efforts sont faits pour assurer l’intégration économique des Etats qui sont liés par des accords de coopération. Cependant, l’intégration n’est pas qu’économique, encore qu’on ne puisse prétendre atteindre un niveau de développement économique si à la base, l’état de santé de la population n’est pas suffisamment assuré. Les avantages d’une mobilisation sur les objectifs de santé sont donc notables. Si la santé est un objectif en soi et présente par ailleurs des retombées très positives pour le rythme d’accroissement du PIB, la santé a aussi un coût, un coût auquel les Etats pris individuellement ne peuvent plus faire face.

″Les organisations pourraient mieux servir les populations d'Afrique de l'Ouest si l'on synchronisait leurs efforts et combinait leurs ressources, évitant ainsi la duplication, réduisant les coûts et renforçant l'efficience. Ainsi, l'OCCGE et la WAHC ont fusionné pour former l'OOAS, une

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organisation engagée à transcender les frontières linguistiques de la sous région pour servir tous les quinze États Membres de la CEDEAO.″ ″L'OOAS est un instrument proactif d'intégration régionale de la santé qui permet des interventions et des programmes à grand impact et à faible coût à travers le renforcement des capacités; la collecte, l'évaluation et la dissémination de l'information; la promotion de la coopération et de la coordination; l'exploitation des technologies d'information et de communication et le maintien de partenariats productifs.

En tant qu'Agence Spécialisée de la CEDEAO, l'OOAS est composée de plusieurs organes de prise de décisions. Structures politiques de l’O.O.A.S La conférence des Chefs d'État et de Gouvernement des États Membres est l'institution suprême de la Communauté et est composée de Chefs d'État et / ou de Gouvernement des États Membres. L'Autorité est responsable de l'orientation générale et du contrôle de la Communauté et prend toutes les mesures nécessaires pour assurer son développement progressif et la réalisation de ses objectifs. A ce titre, elle est aussi l'organe suprême de prise de décisions de l'O.O.A.S. Le Conseil des Ministres de la CEDEAO ; c’est un panel rotatif de Ministres des États Membres de la CEDEAO qui peut comprendre les Ministres de l'Intégration, de la Planification Economique et des Fiances et des Affaires Etrangères. Le Conseil est chargé du fonctionnement et du développement de la Communauté et fait des recommandations à l'Autorité suprême de la CEDEAO sur toute action liée aux objectifs de la Communauté. L'Assemblée des Ministres de la Santé est surtout limitée aux questions sanitaires et plus particulièrement aux aspects techniques y afférents. L'Assemblée définit les politiques générales de l'OOAS et prend d'autres décisions appropriées pour promouvoir ou faire avancer les objectifs de l'Organisation. Bien qu'elle soit directement liée à la CEDEAO, l'OOAS jouit d'une autonomie administrative et financière. La Direction Générale de l'OOAS, est chargée de l'exécution des programmes et des activités de l'organisation. Les activités de l'OOAS sont réparties sur cinq départements que comprend la Direction Générale. Les structures techniques de l’OOAS

Elles sont au nombre de quatre (4). Le département des Soins de Santé Primaires et du Contrôle Médical ; le département de la Recherche et Systèmes d’Information Sanitaire ; le département de la Planification et Assistance Technique ; le département du Développement des Ressources Humaines

Les objectifs et activités du département des Soins de Santé Primaires et du Contrôle

Médical sont : 1. Initier ou patronner des activités visant la prévention, la lutte ou l'éradication des maladies

endémiques qui pourraient occasionnellement survenir dans la sous-région. 2. Utiliser les données et informations disponibles pour concevoir des stratégies d'intervention

pour la prévention et la lutte contre les maladies (transmissibles et non transmissibles) dans la sous-région.

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3. Identifier les types de médicaments et vaccins essentiels dont ont besoin les Etats membres, et dégager les stratégies à même d'aider les Etats membres dans leurs achats de produits pharmaceutiques à des prix abordables.

4. Identifier les besoins en matière de recherche et autres activités pour le renforcement des Systèmes de Soins de Santé Primaires (SSP) et des stratégies spécifiques telle l'Initiative de Bamako.

5. Fournir les infrastructures nécessaires de bureau central et de mise en réseau pour la conduite de la recherche en médecine traditionnelle, les tests et la validation des demandes de brevets ainsi que le partage des connaissances au sein des Etats membres.

6. Aider les Etats membres à renforcer leur capacité à élaborer et à mettre en oeuvre des stratégies appropriées de prévention et de lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles.

7. Superviser la mise en place et le fonctionnement d'une unité de préparation et de réaction aux urgences en vue de coordonner avec toutes les agences concernées des plans pour l'élimination des risques sanitaires dans les Etats membres ainsi que pour l'érection de « pare-feu » comme mesure préventive immédiate ou à long terme.

8. Conseiller les Etats membres sur la promulgation et la mise en vigueur des coûts, normes et réglementation afférents au crédit au plan sous-région.

La direction de l’OOAS a tout mis en œuvre pour assurer une bonne coordination des activités au cours de ces 8 semaines. Sous la direction du Docteur Austin, nous avons été reçus par les directeurs et les professionnels des différents départements qui ont partagé leurs expériences en matière d’harmonisation des politiques de santé. Il s’agit, outre le département des Soins de Santé Primaires et du Contrôle Médical, des départements de la Recherche et Systèmes d’Information Sanitaire, la Planification et Assistance Technique, du Développement des Ressources Humaines.

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METHODOLOGIE DE RECHERCHE

La méthodologie de travail associe la recherche documentaire à l’enquête sur le terrain. L’enquête sur le terrain nous a permis de rencontrer des agents communautaires, c'est-à-dire des agents de santé ayant servi comme cadre dans la mise en œuvre de l’Initiative de Bamako. Il s’agit en particulier de Madame AGBANGLA Gorgette intervenant à l’OOAS en tant que responsable chargé du Nursing.

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INTRODUCTION

Un constat de plus en plus radical parcourt la majorité des études et des réflexions sur la santé : non seulement les inégalités d'accès aux soins semblent se perpétuer mais l'exposition aux risques marque encore plus la configuration de ces disparités sanitaires.1

L’amélioration de l’état de santé des populations a toujours été et continue d’être au cœur du projet global de développement au plan mondial et en particulier des pays africains. Les initiatives dans le domaine de la santé, comme celles en faveur de la scolarisation, de l’accès à l’eau, ont souvent structuré les contacts des populations africaines avec les organisations internationales oeuvrant pour le développement. La santé d’une population pour autant qu’on puisse la définir sur des bases indiscutables, constitue un des critères les plus significatifs de son niveau de développement, tout autant qu’un facteur de développement. L’Afrique subsaharienne occupe à cet égard une position fort peu enviable, mais il serait très réducteur de prendre en considération que la vision statistique que livre un état des lieux statistique.2

"Depuis la fin des années 1970, les agences multilatérales puis bilatérales réaffirment combien la santé est une des principales composantes du développement, des systèmes de santé peu structurés et des personnes peu ou mal soignées ont un coût social et économique qui obère le développement des pays du Sud. La Banque Mondiale est devenue le principal acteur de la scène sanitaire internationale et, plus récemment, l’allègement de la dette des pays les plus endettés (dans le cadre notamment de l’"Initiative pour les Pays Pauvres Très Endettés ") est lié à la mise en œuvre de projet en faveur de l’amélioration de l’offre de soins. C’est dire combien l’amélioration de l’offre de soins et la réorganisation des systèmes de santé en Afrique ont été et continuent d’être parcourues par toutes les idéologies (populiste, communautaire, religieuse, libérale, néo-libérale, etc.) et sont soumises à toutes les hésitations et soubresauts des politiques en faveur du Développement. Dès lors, les systèmes de santé en Afrique, à l’instar des autres secteurs d’intervention des projets de développement et des politiques publiques, font l’objet, depuis plusieurs années, de mesures de décentralisation et de redéfinition des relations entre le centre (l’État, ici représenté par les administrations centrales des ministères de la santé) et la périphérie (les structures de soins de première ligne et les acteurs locaux du développement)".3

"S’il est évident que les contraintes, les carences, les dysfonctionnements caractéristiques du sous développement influent sur l’économie de la santé, on ne peut plus considérer de nos jours qu’il suffit de développer, de traiter, de vacciner pour améliorer mécaniquement l’état de santé des populations. La complexité des situations épidémiques, sanitaires, sociologiques, politiques, aux frontières souvent brouillées, est particulièrement grande en Afrique. L’OMS a proposé une vision globale de la santé qui devrait trouver son application dans la mise en place de la stratégie des soins de santé primaires, adoptée en 1978 à la conférence d’Alma Ata" qui mettait un accent particulier sur la prévention et la

1 F. Eboko, C. Grenier-Torres, C. Mestre, Inégalités et santé : des disparités récurrentes à un projet global, http://www.ssd.u-bordeaux2.fr/faf/archives/numero_4/edito.htm 2 Marc-Eric Guénais et Roland Pourtier, Afrique contemporaine, la santé en Afrique, anciens et nouveaux défis, la documentation française, trimestriel n° 195 Juillet septembre 2000, P. 282 3 Marc-Éric Gruénais, «Editorial», Le bulletin de l'APAD, n° 21, Un système de santé en mutation : le cas du Cameroun, [En ligne], 25 novembre 2005. URL : http://apad.revues.org/document26.html.

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participation communautaire. Face à la complexité des situations africaines, aucune réflexion simple, aucun modèle unique, aucune politique de santé pré-établie ne convient.

A partir de fin des années 1990, tous les États africains, se sont engagés à mettre en œuvre ce nouveau modèle dans le cadre de réformes spécifiques qui précisent alors les modalités de leur application en tenant compte des particularités nationales. Décentralisation, autonomies financière et de gestion, participation communautaire, sont devenus les maîtres mots des nouveaux systèmes de santé à développer. "L’ Initiative a eu une influence importante dans les années qui ont suivi au niveau de l’organisation des soins de santé. Toutefois, comme l’explique certaines études déjà réalisées, elle a déformé et a exagéré le rôle limité des médicaments dans les soins de santé. Avec l’exception des vaccins, la plupart des produits pharmaceutiques sont utiles dans la médecine curative, et non en santé publique ou en soins préventifs." Certains résultats sont encourageants, concernant notamment la couverture vaccinale et les soins prénataux. Des services de santé de base se sont développés et ont vu leur fréquentation s’accroître ; des centrales d’achat et de distribution des médicaments essentiels génériques (MEG) ont vu le jour ; du fait d’une meilleure gestion du prix du médicament, les dépenses de santé des familles ont pu diminuer, dans quelques pays, en dépit du paiement des consultations. Pourtant, tous les espoirs ne sont pas satisfaits. "Même si l’argument décisif de l’Initiative, eu égard au déplacement des responsabilités en matière de santé de l’État central vers les communautés locales, a été la dynamique des coûts des médicaments, l’Initiative de Bamako a néanmoins impulsé un mouvement qui semble irréversible vers le local en matière de soins de santé. Elle a également déplacé le coeur de l’analyse d’une logique préventive, tel qu’il en existait dans les années qui suivirent Alma-Ata, vers une logique curative, dans la mesure où l’accent était mis sur les solutions médicamenteuses. En Afrique, plusieurs maladies sont encore dues à la mauvaise nutrition et aux maladies infectieuses, qu’on peut prévenir grâce à une combinaison d’une meilleure agriculture et de meilleures pratiques nutritionnelles, d’une importante amélioration de l’environnement (eau potable, contrôle sanitaire et vectoriel), des services obstétriques et des soins aux nouveau-nés, et de l’éducation à la santé."4

En mettant au centre des discussions relatives à la santé et aux soins de santé la personne, il devient possible d’examiner les causes et les conséquences de la privation de l’atteinte du meilleur état de santé possible, compte tenu non seulement des circonstances personnelles mais aussi des particularités socio-économiques, culturelles et politiques dans lesquelles évoluent les personnes. Sur le terrain africain, la question de la santé est perçue comme essentielle au développement des personnes et des peuples. La traduction du droit à la santé en besoins de santé réfère en l’espèce à l’accessibilité, à la qualité, à l’adaptabilité culturelle et à la quantité des services de santé primaires. C’est probablement là le seul constat unanimement partagé par l’ensemble des acteurs. Car, rapidement, se posent le problème de la livraison des services de santé primaires dans un contexte d’extrême rareté et la question de la participation démocratique des populations concernées à la détermination de leurs besoins en matière de santé. La traduction politique des enjeux liés à la mise en oeuvre du droit à la santé soulève des questions directement issues de la problématique de la livraison des services de santé: la disponibilité des ressources, l’affectation des ressources, la détermination des services, l’accessibilité physique, géographique et économique des services. Ces questions vont au coeur du débat concernant le rôle des acteurs : l’État, la communauté internationale, les usagers, les acteurs commerciaux. Elles posent aussi le problème du lieu politique de

4 Rémi Bachand et Lucie Lamarche, Le droit à la santé et la lutte contre la pauvreté en Afrique, Centre d’Etude dur le droit international et la mondialisation (CEDIM) www.cedim.uquam.ca (traduction de M. Turshen, Privatizing Health in Africa, Rutgers University Press, 1999)

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détermination des stratégies de santé : seront-elles définies de l’intérieur ou de l’extérieur ? A qui profite la santé ? Quelles stratégies pour les pauvres ?5

Dans la plupart des pays africains au sud du Sahara, les gouvernements qui se sont succédé, s'inspirant de divers cadres politico-économiques, ont établi leurs objectifs de développement en fonction de définitions idéologiques de leurs problèmes nationaux. Dans ce contexte, la définition des politiques sociales en Afrique et le processus de leur transformation ont été dominés, dirigés et parfois tenus en otage par l'idéologie. Les politiques sociales, qui sont les efforts collectifs du peuple d'une nation pour répondre à ses besoins fondamentaux en matière de bien-être social, renvoient à la santé, à l'éducation, à l'emploi, à la formation professionnelle, au logement, à la sécurité du revenu et aux services sociaux individuels, au niveau local ou au niveau national. L'importance qui est actuellement accordée au développement social se reflète dans les mesures prises par les organismes internationaux et les gouvernements pour faire passer les enjeux du développement social et humain en tête du plan d'action international en matière de développement. 6

Cette dynamique n’est pas qu’internationale. Elle s’intègre de plus en plus dans les plans d’actions des regroupements régionaux qui se font dans la sous région ouest africaine, comme par exemple de la Communauté Economique des Etats de l’Afrique de l’Ouest ou de l’Union Economique et Monétaire Ouest Africaine. L’intégration régionale et la coopération sont présentées depuis le début des années 60 comme l’opportunité pour les pays africains d’une meilleure insertion dans le marché mondial. Il est indéniable que des efforts sont faits pour assurer l’intégration économique des Etats qui sont liés par des accords de coopération comme la CEDEAO. Cependant, l’intégration n’est pas qu’économique, encore qu’on ne puisse prétendre atteindre un niveau de développement économique si à la base, l’état de santé de la population n’est pas suffisamment assuré. Les avantages d’une mobilisation sur les objectifs de santé sont donc notables.

Selon un rapport sur l'Institut de santé publique du Québec écrit en 1997, la santé publique est définie comme l'étude d'une part des déterminants physiques, psychosociaux et socioculturels de la santé de la population et d'autre part des actions en vue d'améliorer la santé de la population. La santé est une priorité importante pour tous. "Nous attendons d'être protégés contre les affections et les maladies. Nous voulons élever nos enfants dans un environnement sain et exigeons un lieu de travail sûr et conforme aux règles d'hygiène. Lorsque nous voyageons au sein de l'Union, nous devons avoir accès à des conseils et services de santé fiables et de qualité." Il appartient aux pouvoirs publics des États membres de faire en sorte que ces préoccupations trouvent leur expression dans leurs politiques. Des engagements ont été pris dans ce sens par les gouvernements des Etats membres de la CEDEAO, et ils se traduisent par exemple par la création en 1987 à la suite de l’adoption du plan d’action de l’Initiative de Bamako de l’Organisation Ouest Africaine de la santé dont l’objectif est "d'offrir le niveau le plus élevé en matière de prestation de soins de santé aux populations de la sous région sur la base de l' harmonisation des politiques des États Membres, de la mise en commun des ressources et de la coopération entre les États Membres et les pays tiers, en vue de trouver collectivement et stratégiquement des solutions aux problèmes de santé de la sous région."

5 Rémi Bachand et Lucie Lamarche, Le droit à la santé et la lutte contre la pauvreté en Afrique, Centre d’Etude dur le droit international et la mondialisation (CEDIM) www.cedim.uquam.ca 6Kwaku Osei-Hwedie et Arnon Bar-on, les politiques sociales transnationales les nouveaux défis de la mondialisation pour le développement, sous la direction de daniel morales-gómez crdi 2000, isbn 0-88936-898-8, 262 p.

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Si la santé est un objectif en soi et présente par ailleurs des retombées très positives pour le rythme d’accroissement du PIB et le bien être social, la santé a aussi un coût, un coût auquel les Etats pris individuellement ne peuvent plus faire face. La CEDEAO est plus qu’une communauté économique. En raison des frontières communes entre plusieurs Etats, elle tend de plus en plus à devenir une communauté de peuples, de cultures, de traditions, d’espérance. D’où l’intérêt de repenser la réorganisation des politiques de santé dans un cadre régional, c’est-à-dire la réorganisation des réseaux de soins au sein de la CEDEAO.

La première partie de ce travail portera sur l’analyse de la situation sanitaire dans la zone CEDEAO et l’accent sera mis sur les justifications de l’Initiative de Bamako. Une évaluation, un bilan des politiques de santé mise en place à la suite de l’Initiative de Bamako sera faite dans la deuxième partie et elle nous conduira à réfléchir sur les nouvelles adaptations nécessaires aux politiques de santé communautaires.

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PARTIE IPARTIE IPARTIE IPARTIE I : : : : LES JULES JULES JULES JUSTIFICATIONS DE L’INITIATIVE DE STIFICATIONS DE L’INITIATIVE DE STIFICATIONS DE L’INITIATIVE DE STIFICATIONS DE L’INITIATIVE DE BAMAKOBAMAKOBAMAKOBAMAKO

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1: Une situation sanitaire dégradée dans les pays de l’UEMOA

Les défis qui se posent à la majorité des pays d'Afrique en matière de santé ont fait couler beaucoup d'encre; la dissémination d'affections et de maladies mortelles comme le paludisme, le VIH/sida, la tuberculose, la malnutrition, la drépanocytose et l'anémie venant en tête de liste. L'exacerbation des conséquences de ces épidémies dévastatrices par la pauvreté est un autre fait qui a attiré presque autant l'attention. Les pauvres sont, en effet, pris dans un cercle vicieux : d'une part, ils sont plus vulnérables aux effets des maladies et n'ont pas les moyens de se procurer les traitements appropriés et, d'autre part, le fait de tomber malade amoindrit leur capacité déjà réduite de générer des revenus.

Comme la plupart des pays de l’Afrique de l’Ouest, le Burkina Faso connaît une situation sanitaire difficile : une croissance démographique mal contenue, des taux de mortalité et de morbidité élevés, une forte croissance du SIDA avec séroprévalence qui avoisine les 10 % de la population, la résurgence de maladies, notamment la tuberculose, des conditions d'hygiène et d'assainissement aléatoires, de faibles moyens pouvant être consacrés à la santé par les ménages, des personnels de santé en nombre insuffisant (1 médecin pour 35 000 habitants), une réduction des dépenses publiques rendue indispensable par l'ajustement structurel, un fort éloignement des populations des centres de santé. En 1999, le rayon moyen de compétence des structures sanitaires était de l'ordre de 8 km. Les problèmes dans le domaine des soins de santé primaires sont loin d'être résolus. L'analphabétisme, le faible niveau de revenu, les obstacles culturels sont autant de freins au développement de la santé des populations.7

1-1: L’état de santé dans les pays de la zone

Selon l’OMS, l'Afrique reste la région du monde où il fait le moins bon naître. À sa naissance, un Africain a une chance sur six de ne jamais parvenir à l'âge de cinq ans, emporté par le paludisme, les infections multiples ou le sida. Ceux qui survivent ont une chance sur deux d'être malnutris et de vivre en dessous du seuil de pauvreté, n'atteignant en moyenne que 48 ans (soit trente ans de moins que dans la plupart des pays développés). 6% des enfants seront contaminés par le virus du sida (contre moins de 1% ailleurs). En outre, les maladies cardio-vasculaires et le diabète progressent et les accidents – notamment de la route – figurent parmi les principales causes de décès de la région. Le tableau dressé par le premier rapport de l'OMS sur l'état de santé du continent africain ne cache pas l'ampleur du phénomène. "L'Afrique doit faire face à la crise de santé publique la plus dramatique de la planète", a ainsi résumé le président de la Commission de l'Union africaine, Alpha Oumar Konaré.8 Un regard sur les indicateurs de santé montre l’ampleur du problème.

1-1-1: Les grands indicateurs de santé

Les statistiques sanitaires mondiales pour l’année 2005 et 2006 utilisent plusieurs indicateurs pour la mesure de la situation sanitaire des pays. Il s’agit entre autre d’indicateurs, relatifs à la situation sanitaire, mortalité et morbidité ; à la couverture des services de santé, aux facteurs de risques liés au comportement ou à l’environnement, aux systèmes de santé, ou encore des indicateurs socio-économiques.

7 Coopération française, appui au développement sanitaire du sud-ouest du Burkina Faso, www.france-burkina.bf/Coopération/Santé/Social.html 8 OMS, Bureau régional de l’Afrique, Rapport sur la santé dans la région africaine 2005, OMS 2005

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La mesure de ces indicateurs donne de la région africaine une image peu rassurante. La charge de morbidité, à la fois lourde et multiple, entrave le développement socio-économique et raccourcit l’espérance de vie. L’épidémie de VIH/SIDA et le retour en force du paludisme et de la tuberculose ont fait perdre à certains pays situés au sud du Sahara les années d’espérance de vie qu’ils avaient gagnées. D’autres maladies infectieuses et de plus en plus de maladies non transmissibles pèsent lourdement sur la région, tandis que les complications de la grossesse et de l’accouchement font des millions de victimes chaque année.9

En Afrique, d’après les estimations de l’OMS pour 2002, 72 % des décès sont dus au VIH/SIDA, à la tuberculose, au paludisme, aux infections respiratoires, à d’autres maladies infectieuses et aux complications de la grossesse et de l’accouchement. Il s’agit de décès en grande partie évitables qui représentent actuellement 23 % environ de la mortalité dans les autres régions.

Les grands indicateurs de santé mettent en évidence de profonds déséquilibres en matière de dépenses de santé, de couverture médicale, d'accès aux soins, entre pays riches et pays pauvres. Au sein même de ces derniers, on constate également de grandes disparités, l'Afrique subsaharienne étant le continent le plus défavorisé.10

Sur le plan mondial, les dépenses de santé ont beaucoup augmenté au cours des 25 dernières années en raison, principalement, des rapides progrès de la technologie et de la complexité croissante des institutions de financement et de prestation des soins, mais dans les pays les plus pauvres du monde, cette augmentation est très lente, voire inexistante. C'est pourquoi la comparaison des dépenses de santé dans le monde d'aujourd'hui fait apparaître de grandes inégalités. En l'an 2000, les pays de l'Organisation de Coopération et de Développement Economiques, qui représentaient moins de 20 % de la population mondiale, étaient à l'origine de près de 90 % du total mondial des dépenses de santé, alors que la région africaine, sur laquelle pèse 25 % environ de la charge morbide mondiale, n'effectue qu'approximativement 2 % des dépenses de santé dans le monde.11 Les dépenses de santé totales représentent de 2 à 3 % du produit intérieur brut (PIB) pour les pays à faible revenu (moins de US $1000 par habitant) et de 8 à 9 % en moyenne pour les pays à revenu élevé (plus de US $7000). Assez curieusement, le niveau de variation relative de cette part du PIB est aussi marqué dans les pays pauvres que dans les pays riches, et l’écart est encore plus net si l’on considère les montants en dollars.12 La proportion du budget des Etats allouée à la santé va de moins de 5 % dans plusieurs pays d’Afrique, d’Asie et de la Région OMS de la Méditerranée orientale, à plus de 20 % dans certains pays des Amériques. En 2003, un tiers des pays à faible revenu ont consacré plus de 10 % de leur budget national à la santé. Cette part relativement élevée s’explique par les flux entrants importants de ressources externes affectés à la santé par l’intermédiaire de partenariats internationaux en faveur de la santé, comme le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme et l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination, et de donateurs bilatéraux. Ces flux entrants représentent souvent plus de 20 % des dépenses totales de santé.

Par exemple, le total des dépenses équivaut pour l’année 2003 au Bénin à 4,4% du PIB du pays, il est de 5,6% au Burkina, 3,6% en Côte d’Ivoire, 5,6% en Guinée Bissau, 4,8% 9OMS, Bureau régional de l’Afrique, Rapport sur la santé dans la région africaine 2005, OMS 2005 10 Haut conseil de la coopération internationale, La coopération dans le secteur de la santé avec les pays en développement, rapport du haut conseil de la coopération internationale, 25 juin 2002 11 OMS, rapport sur la santé dans le monde 2003, façonner l’avenir, OMS 2003 12 Philip MUSGROVE, Riadh ZERAMDINI et Guy CARRIN, Physionomie des dépenses nationales de santé, Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80(2): 134–142, http://whqlibdoc.who.int/recueil_articles/2002/RA_109-122_fre.pdf

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au Mali, 4,7% au Niger, 5,1% au Sénégal et 5,6% au Togo. La Côte d’ivoire est le pays qui dépense le moins en matière de santé. En Côte d’Ivoire, les dépenses publiques générales de santé en rapport du total des dépenses de santé représentent 27,6%, et 5% des dépenses publiques générales de santé en rapport du total des dépenses publiques. En guinée et au Togo, elles sont respectivement de 45,8% et 6,9% et de 24,8% et de 9,3%.13 Au même taux d’investissement en santé, l’Etat finance environ 50% des dépenses de santé en Guinée Bissau contre 25% au Togo.

En 2000, 53 chefs d’Etat se sont engagés à allouer 15 % de leur budget national à la santé. Cet engagement a été réaffirmé dans la Déclaration de Gaborone, pendant la session d’octobre 2005 de la Conférence des Ministres africains de la santé au Botswana. D’après les derniers chiffres disponibles pour 2003, seul un pays (le Libéria) a atteint ce niveau de dépenses, tandis que 19 autres avaient dépensé entre 10 et 14 % de leur budget. Au Libéria, l’aide apportée à la reconstruction d’après-guerre incluait une composante importante destinée à la mise en place de services de santé de base. Dans les pays où des ressources externes financent pour une grande part le secteur de la santé et en l’absence de garanties sur la disponibilité de ces fonds à long terme, la durabilité constitue un problème majeur.14

1-1-2: Les problèmes de santé en Afrique : l’offre de soins

Le nombre de lits d'hôpitaux pour 1000 habitants est de 7,5 dans les pays occidentaux, contre 2,7 pour les pays en développement, et seulement 1,2 pour l'Afrique subsaharienne. Un autre indicateur significatif est celui du nombre de médecins rapporté à la population totale. Ce chiffre est de un médecin pour 500 habitants dans les pays occidentaux, contre un pour 25 000 dans les 25 pays les plus pauvres, dont la grande majorité se situent en Afrique. Le Bénin et le Togo ont une densité de 0,04 pour 1000 habitants, et l’effectif des médecins pour l’année 2004 s’élève respectivement à 311 et 225. Au Burkina comme au Sénégal15, on dénombre respectivement 789 et 594 médecins pour la même année avec une densité moyenne de 0,06 pour 1000 habitants. En Côte d’Ivoire, le nombre de médecins est de 2081 avec une densité de 0,12 médecin pour 1000 habitants. Avec une densité identique en Guinée, on dénombre 188 médecins. Au Mali, la densité est de 0,08 pour un nombre total de 1053 médecins. La densité moyenne de médecins pour 1000 habitants est le plus faible au Niger, 0,03 pour un nombre total de médecins de 377.16

Ces déséquilibres dans l'accès à la santé se traduisent par de grandes inégalités face à la maladie et à la mortalité. Ainsi, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans s'élève à 84,3 pour mille dans les pays en développement et atteint 161,6 pour mille en

13 OMS, Bureau régional de l’Afrique, Rapport sur la santé dans la région africaine 2005, annexes sur les ratios de santé 1999-2003, OMS 2005 14 OMS, statistiques sanitaires mondiales 2OO6, partie I, santé publique dans le monde, 10 enjeux en chiffres, OMS 2006 15 Le Sénégal compte actuellement 768 postes de santé, 54 centres de santé et 20 hôpitaux. En 1999, en terme de couverture passive, il y a : 1 poste de santé pour 11 500 habitants, 1 centre de santé pour 175 000 habitants, 1 hôpital pour 545 800 habitants. Alors que l'OMS préconise :1 poste de santé pour 10 000 habitants, 1 centre de santé pour 50 000 habitants, 1 hôpital pour 150 000 habitants. Le pays comptait en décembre 1999 : 2 centres hospitaliers nationaux (CHN), 9 centres hospitaliers régionaux (CHR), 25 centres médicaux avec antenne chirurgicale (CMA), 44 centres médicaux (CM), 759 centres de santé et de promotion sociale (CSPS). L'analyse de l'évolution de ces infrastructures de 1997 à 1999 montre le déficit actuel en termes de couverture et l'effort important que le ministère de la santé doit fournir pour atteindre les normes préconisées par l'OMS. Le Programme de Développement Intégré de la Santé prévoit la construction de 245 nouveaux postes de santé, de 2 nouveaux centres de santé et de deux nouveaux hôpitaux. http://www.sante.gouv.sn/pyramide.php 16 OMS, rapport sur la santé dans le monde 2006, travailler ensemble pour la santé, OMS 2006

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Afrique subsaharienne,17 alors qu'il n'est que de 7,3 pour mille dans les pays riches. Actuellement, on dénombre 2 millions de décès infantiles de moins qu’en 1990, et la proportion des enfants atteignant l’âge de cinq ans a augmenté de 15 %. Des améliorations en matière d’accès à l’eau potable et d’assainissement y ont contribué en réduisant les risques de maladies infectieuses. Au cours de la dernière décennie, 1,2 milliards de personnes ont obtenu un accès à l’eau potable. Grâce à l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), l’augmentation rapide du nombre des vaccinations à l’échelle mondiale depuis 2001 a également engendré une baisse de la mortalité et sauvé un demi-million de vies selon les estimations.

Aucun indicateur du dénuement n’est plus puissant, ou plus déconcertant, que la mortalité infantile. Plus de 10 millions d’enfants de moins de cinq ans meurent chaque année. Le poids de l’Afrique subsaharienne dans les statistiques sur la mortalité infantile est en augmentation. La région représente 20 % des naissances et 44 % des décès infantiles. Quasiment tous les décès infantiles pourraient être évités. Toutes les deux minutes, quatre personnes dont trois sont des enfants meurent du paludisme. La plupart de ces décès pourraient être évités par des interventions simples et peu coûteuses. Les maladies contre lesquelles il existe un vaccin (rougeole, diphtérie et tétanos) sont responsables de la mort de 2 à 3 millions d’enfants. Pour chaque enfant qui meurt, des millions d’autres tomberont malades ou manqueront l’école, piégés dans le cercle vicieux qui fait des enfants en mauvaise santé des adultes plongés dans la pauvreté. Comme les 500.000 femmes par an qui meurent de causes liées à une grossesse, plus de 98 % des enfants qui meurent chaque année vivent dans des pays pauvres. En d’autres termes, ils meurent parce qu’ils y sont nés.18

La morbidité et la mortalité infantile et maternelle dans la plupart des pays du Sud sont dues pour l'essentiel à quelques pathologies : le paludisme, les diarrhées, les affections respiratoires, les MST/sida, la malnutrition de l'enfant et les pathologies maternelles liées à la grossesse et à l'accouchement. Trois maladies sont particulièrement préoccupantes : le paludisme (2 millions de morts par an) ; la tuberculose (2 millions de décès par an), dont la situation est très inquiétante du fait de la conjonction sida/tuberculose et l'infection à VIH/sida, qui atteint 40 millions de sujets en 2001 dont plus de 28 millions en Afrique subsaharienne.

En dépit des grandes améliorations réalisées au cours des trente dernières années, l'état sanitaire de l'Afrique subsaharienne reste préoccupant. Ceci peut s'expliquer par des facteurs physiques, tels que le climat et le milieu naturel, mais surtout par le faible niveau de développement dans lequel se trouvent la plupart des États. Trois quarts d'entre eux figurent parmi les pays à faible ou très faible revenu. La grande pauvreté touche la majorité de la population, comme au Niger ou au Mali, où 70 % de la population vit en dessous du seuil de pauvreté défini par le PNUD.

Le milieu rural, qui représente parfois plus de 75 % de la population, est le plus touché, car les niveaux de revenu y sont insuffisants pour assumer le coût élevé des prestations sanitaires, notamment en milieu hospitalier et les infrastructures de transport sont le plus souvent inexistant voire en trop mauvais état pour permettre l'évacuation des malades vers les structures sanitaires appropriées. Enfin, la proportion de gens ayant accès à l'eau potable est encore trop faible dans les zones rurales de l'ensemble des pays en développement (70 %). Le chiffre est, là encore, bien plus préoccupant pour l'Afrique subsaharienne avec

17 Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans pour l’année 2004 est de : 152 pour mille au Bénin, 192 au Burkina Faso, 194 en Côte d’Ivoire, 203 en Guinée Bissau, 219 au Mali, 259 au Niger, 137 au Sénégal et 140 au Togo. UNICEF, situation des enfants dans le monde 2006, exclus et invisibles, UNICEF 2006. 18 PNUD, Rapport mondial sur le développement humain 2005, PNUD 2005

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41,5 %.19 On peut ainsi constater que la situation sanitaire des pays africains en générale, et celle des pays formant la CEDEAO en particulier est préoccupante. En effet, ces chiffres donnent une image des problèmes de santé auxquels sont confrontés à la fois les systèmes de santé et les populations de la zone africaine.

1-2: L’évolution des systèmes de santé

Un système de santé est une organisation de structures et de personnel mettant en œuvre des méthodes et des procédés, et à qui est fixé un certain objectif. C’est l’organisation qui a pour but de maintenir, d’améliorer ou de recouvrer la santé de la population.20 Le système de santé peut donc être défini comme l’ensemble des moyens (organisationnels, humains, financiers) destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé.21 On définit trois types de systèmes de santé selon les méthodes employés. Les systèmes de santé moderne22, traditionnel23 et populaire24.

Les composantes d’un système sont considérées comme des sous systèmes qui peuvent être à leur tour décomposés en sous systèmes d’ordre inférieur ou être traité comme des systèmes indécomposables réduits à un seul élément. Le système possède un degré de complexité plus grand que ses parties, autrement dit, il possède des propriétés irréductibles à celles de ses composants. On ne peut donc comprendre l’ensemble qu’en comprenant le rapport des parties ou composants entre eux et la façon dont ces composants de la totalité sont agencés.25

Si les systèmes de santé sont souvent définis comme l’ensemble des moyens et activités dont la fonction est la production de la santé, cette définition est souvent réductrice, s’appuyant sur une représentation de la santé comme absence de maladie. Elle n’envisage alors que la production des soins curatifs. Or la santé est une notion plus générale qui varie selon les acteurs concernés ; produire de la santé, ce peut être la promouvoir, prévenir l’apparition des facteurs de risque ou de maladies sur le plan fonctionnel et social.26 Le domaine de la production de santé comprend alors le secteur curatif (ambulatoire et hôpitaux), le secteur préventif, le médico-social, chacun de ces secteurs agissant par ses professionnels et ses institutions. Pour l’organisation Mondiale de la Santé, les producteurs constituent avec les responsables de l’administration et du financement l’infrastructure des systèmes de santé. La population constitue le troisième élément du système. En effet, l’amélioration de son niveau de santé est bien le but que doit poursuivre tout système de santé. Un système de santé est alors l’ensemble de ces trois groupes d’éléments ou sous systèmes entre lesquels existent des

19 Haut Conseil de la Coopération Internationale, La coopération dans le secteur de la santé avec les pays en développement, rapport du haut conseil de la coopération internationale, 25 juin 2002 20 S. Tessier, J.-B. Andreys, M.-A. Ribeiro, Santé publique et santé communautaire, édition Maloine, Paris, 1996 21 M. Cazaban, J. Duffour, P. Fabbro-Peray, Santé publique, 5è édition, Masson, 2005 22 Le système d’hôpitaux, de dispensaires, tenus par des professionnels de santé reconnus par les structures officielles, organisés par l’idée scientifique d’explication du monde et par conséquent de la santé. 23 Le système de prise en charge de la maladie mobilisant des personnes qui peuvent être des professionnels mais non reconnues par les structures officielles, faisant appel à des modèles de référence cohérents structurés par l’idée magique ou religieuse du monde. 24 Toutes les actions de santé qui sont individuelles ou familiales, ne faisant appel à aucune compétence extérieure mais utilisant tour à tour des compétences appartenant aux deux grands systèmes précédents. 25 Systèmes et politiques de santé, Jean-Claude Henrad et Joel Anki, édition nationale de la santé publique, 1996 26 La production de la santé ne peut être démontrée que si l’on est capable d’en mesurer l’évolution, faute de quoi c’est le seul développement des activités qui deviendra le but du système. Systèmes et politiques de santé, Jean-Claude Henrad et Joel Anki, édition nationale de la santé publique, 1996

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relations telle que toute modification, portant sur l’un des groupes ou sur l’une des relations, entraîne la modification des autres éléments ou relations, et donc de l’ensemble du système.27

Tout système de santé doit pouvoir identifier des besoins de la population (rôle de l’épidémiologie), déduire les priorités et mettre en place les actions nécessaires pour réaliser les objectifs prédéfinis (problématique de la décision en santé publique qui doit concilier équité, efficacité et rationalité économique). Pour cela, il dispose de moyens et doit posséder un certain nombre de qualité. Les moyens sont au nombre de quatre : la restauration de la santé correspond à la distribution de soins à l’individu malade, la prévention se propose d’éviter ou de réduire le nombre et la gravité des maladies et accidents, la promotion de la santé élargit le concept de prévention, elle met à la disposition des populations les moyens d’augmenter leur capital santé, l’éducation pour la santé a pour objectif de mettre à portée de tous l’information nécessaire à des choix adaptés à la santé présente et future.

∗ Le système de santé idéal doit être ∗ Global, c'est-à-dire ne négliger aucun secteur, plus particulièrement la prévention,

Equitable ; ∗ Accessible, l’accessibilité comprend trois dimensions, géographique, économique et

informationnelle ; ∗ Efficace autant d’un point de vue technique qu’économique, acceptable, il doit avoir

l’assentiment de la population ; ∗ Planifiable et évaluable ; ∗ Souple et modifiable, il doit ainsi pouvoir s’adapter à toute situation nouvelle imposée

par le type de morbidité, le progrès technologique, une situation inattendue ou les conditions socio-économiques.28

Les systèmes de santé en Afrique ont évolué avec les besoins et les tendances imposés par les organisations internationales, ils sont caractérisés par leur diversité selon l’histoire et les caractéristiques socioculturelles propres à chaque pays ou à groupe de pays. Cependant, ils poursuivent tous les mêmes objectifs, assurer l’égalité d’accès aux soins, d’excellents résultats sanitaires et ne pas coûter cher. L’évaluation des systèmes de santé en place montre que l’Afrique dispose encore d’un long chemin à parcourir. En dépit de la cohorte des maladies qui sévissent en Afrique depuis quelques décennies, le continent est en train de déployer des efforts en vue d’améliorer la situation sanitaire des populations. De signaux positifs sont observés dans certains pays dans la lutte contre le VIH/SIDA et d’autres maladies qui font un grand nombre de victimes sur le contient.

1-2-1: Les limites des systèmes de santé

Les politiques publiques de santé en Afrique sont fortement inspirées par une doctrine élaborée par l’OMS. La politique de la santé est un ensemble de mesures préventives et d’actions curatives visant à maintenir et promouvoir "un état de bien-être physique, mental et social"29, à limiter les risques prévisibles ou, lors de leur survenance (maladie, accident, impotence), à soigner les patients, les guérir, ou soulager, ou accompagner.

Au-delà de la relation individuelle entre soignant et soigné, les collectivités ont depuis longtemps essayé de protéger la santé de leurs populations. C’est ainsi que les administrations (Etats, municipalités, départements) ont engagé des stratégies collectives d’abord de prise en charge des maladies, puis de protection de la santé. Les premières d’entre elles furent les

27 Jean-Claude Henrad et Joel Anki, Systèmes et politiques de santé, édition nationale de la santé publique, 1996 28 M. Cazaban, J. Duffour, P. Fabbro-Peray, Santé publique, 5è édition, Masson, 2005 29 Définition de la santé donnée par l’OMS

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luttes contre les épidémies classiques. La santé publique est née de ces pratiques, mais elle s’en est progressivement éloignée. Elle est la discipline officielle de protection de santé de la collectivité. Celle qui reçoit les subsides des pouvoirs publics, qui est organisée en administrations, à qui est assignée l’objectif d’améliorer la santé de la population. Dans la pratique, la santé publique peut être définie comme l’interface entre le secteur public (décideurs de niveau national, départemental, communal) et les professionnels de santé. On peut décomposer la santé publique en une série d’action visant chacun des déterminants de la santé, l’offre de soins curatifs, la prévention et l’éducation de la santé. La santé publique dépend des structures administratives et politiques à tous les niveaux, international, national, régional, départemental, communal. Elle fait l’objet de politiques de santé publique qui mobilisent, organisent et répartissent les ressources nécessaires à certaines actions d’intérêts publics.30

À l’exception du Libéria, souverain depuis 1847, tous les pays de la zone de l’Afrique de l’ouest restent marqués par le mode d’organisation des services de santé mis en place par les anciennes puissances coloniales (dont il faut rappeler les différences de style liées à leur propre histoire : colonies de peuplement, administration directe…) dans un contexte très différent à plus d’un titre : taille et répartition spatiale des populations, capacités de réponse de la science à des pathologies. Il y a quarante ans, suite à la vague des indépendances, les États durent gérer seuls des questions auxquelles la plupart n’avaient pas été préparés ; les coopérations bi- et multilatérales ont apporté, jusqu’à aujourd’hui, des concours techniques et financiers d’ampleur variable et dont les résultats sont contrastés.

Dans la douzaine de pays de l’Afrique de l’Ouest, de nombreuses organisations internationales apportent un concours aux autorités sanitaires, leur champ d’action est plus ou moins large : de spécifique (Raoul Follereau pour la lèpre, Handicap international) à global (Care International, Catholic Relief Service) certaines passant de limité à étendu comme Médecins sans frontières, qui après avoir répondu à une situation d’urgence humanitaire s’inscrivent dans des processus de développement.

Les trois organisations du système des Nations unies spécialisées dans les questions de santé : OMS, Unicef, FNUAP ont fortement imprégné les organisations et pratiques de tous les pays de la zone. C’est ainsi que tous les pays ont superposé à leur organisation territoriale le concept de district sanitaire dans lequel doit agir l’équipe cadre de district ; comme l’impulse la résolution de l’Initiative de Bamako. Les objectifs d’éradication de maladies telle la poliomyélite ou d’amélioration de la santé génésique ont également été mobilisateurs même si les modalités de mise en oeuvre ont été peu structurantes.31

Dans aucun pays, l’État n’est absent de l’organisation du système de santé ; sa marque y est généralement assez visible. Parmi les traits qui ont marqué l’évolution des systèmes de santé publique en Afrique subsaharienne, on citera l’absence de mécanismes de sécurité sociale, les volontés programmatiques, la dépendance aux disponibilités budgétaires.32

� L’absence de mécanismes de sécurité sociale

Dans presque tous les pays concernés existent des caisses de sécurité sociale, dont la particularité est qu’aucune ne couvre le risque maladie. Héritières des législations mises en place avant les indépendances, ces caisses ont tardivement fait évoluer les textes sur les

30 S. Tessier, J.-B. Andreys, M.-A. Ribeiro, Santé publique et santé communautaire, édition Maloine, Paris, 1996 31 idem 32 Didier Gobbers, Éric Pichard, L’organisation du système de santé en Afrique de l’Ouest, Actualité et Dossier en Santé Publique. Revue trimestrielle du haut comité de la santé publique (ADSP) n° 30 mars 2000.

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retraites, les accidents du travail… mais, faute d’une rencontre de volontés entre employeurs et salariés, n’ont jamais abordé de front les questions liées à la santé. L’ensemble des États ont mis en place un régime de santé publique séparant la couverture sanitaire du statut de l’emploi aux fins de la santé pour tous et au moyen des soins de santé primaire. L’objectif était de mettre en place un programme de couverture universelle des risques de santé. Il n’y avait donc pas d’assurance maladie systématique mais on pouvait constater deux formes de protection sanitaire. D'une part, suivant le modèle de la responsabilité objective des employeurs, les fonctionnaires et travailleurs salariés vivant dans les villes et surtout les capitales, bénéficiaient de prestations et du remboursement des soins à travers des services médicaux d’entreprise ou des centres médicaux interentreprises. D'autre part, et pour la vaste majorité des citoyens, les soins de santé étaient en principe gratuits, les puissances publiques s'attelant à développer et à élargir les infrastructures médicales: hôpitaux, dispensaires et centres de santé.33 Les crises économiques de la fin des années soixante-dix et celles des années quatre-vingt ont empêché la réalisation de ce programme d’universalisation par les moyens publics.

A partir des années 1970, on note un développement de l’offre privée des soins de santé. Le secteur privé médical était considéré dans ces années comme un secteur lucratif sanitaire sur lequel on ne pouvait compter pour combler les lacunes du secteur public quant aux besoins de santé. En effet, le docteur Aujoulat, ancien administrateur colonial du secteur sanitaire et social en Afrique occidentale française, écrivait en 1970 que "dans beaucoup de pays, qui malgré tout, restent des pays pauvres, et dans lesquels le pouvoir d’achat n’ira qu’en augmentant très légèrement dans les années qui viennent, la multiplication des médecins qui s’installeront en clientèle dans les grandes villes enlèvera du personnel à la santé publique"34. Cette prévision se révèle être juste et aujourd’hui, on peut diviser le secteur privé en deux catégories. D’une part, certaines cliniques privées pratiquent des soins de qualité plus grande par rapport aux institutions publiques à des tarifs très élevés. Elles restent inaccessibles à une catégorie importante d’individus. On relève d’autre part, un secteur intermédiaire constitué de micro unités de santé et définissant l’informel sanitaire. Cette dernière catégorie d’unité de soins est en expansion flagrante, répondant à une forte demande de soins de base à des prix raisonnables. Dans les contextes de lacunes imputables autant aux services publics qu’aux thérapies qui sont traditionnelles, ce secteur intéresse les populations disposant de faibles revenus et qui sont à la recherche de prestations de qualité.35 On note aussi depuis quelques années le développement d’associations mutualistes se donnent pour mission d’aider les populations à mobiliser les ressources financières et de leur faciliter l’accès à des soins de qualité.

� Les volontés programmatiques de l’État

Pendant une longue période, les ministères de la Santé ont prolongé le schéma global d’organisation d’avant les indépendances (la direction des Grandes Endémies…), en supprimant souvent ce qui rappelait la période coloniale (les équipes mobiles de soins) et en y greffant des structures promues par les diverses coopérations (la direction du programme santé maternelle… les CHU…). À la fin des années quatre-vingt, souvent sous des pressions extérieures, les ministères de la Santé ont adopté des politiques à long terme. Tous les pays

33 Têtêvi Dodzi AGBODJAN, Le droit de la santé en Afrique subsaharienne : vers des soins communautaires et ou une assurance maladie, www.cedim.uqam.ca ( /articles/santé_mg.pdf ) 34 Pierre MOUTON, La sécurité sociale en Afrique au Sud du Sahara, BIT, Genève, 1974 35 Ministère de la Santé Publique, Politique et stratégies de développement du secteur santé 2002-2006, Cotonou, Bénin, Novembre 2002

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ont désormais des PNDS (plan national de développement sanitaire) qui constituent les sésames indispensables d’éligibilité aux contributions financières internationales. Ces PNDS sont constitués d’une déclinaison d’objectifs assez semblables tels que : la réduction de la mortalité maternelle et infantile, l’augmentation de l’accessibilité aux soins, l’amélioration de la qualité des soins, la lutte contre le VIH-sida, la santé génésique et la planification familiale. Le déroulement de ces PNDS comporte la confection de la carte sanitaire, l’élaboration de plans de développement sanitaire régionaux (décentralisation oblige), la détermination du PIP (Plan d’investissement public), la création du système d’information sanitaire voire d’alerte épidémiologique.

� La dépendance aux disponibilités budgétaires

L’efficacité de l’État dans les systèmes de santé, indépendamment de la qualité des PNDS, est bien sûr tributaire du fonctionnement global de l’économie qui contraint les disponibilités budgétaires votées dans les lois de finances par les parlements. Les orientations d’allouer 15 % du PIB au secteur de la santé sont rarement atteintes et les apports externes en provenance des organisations de coopération internationale sont partout déterminants tant pour les investissements que pour le fonctionnement des structures sanitaires. Les pays de la zone qui ont tous été soumis depuis quinze ans à des programmes d’ajustement structurel, sous différents vocables, bénéficient depuis le début des années quatre-vingt-dix de plans de consolidation des dépenses sociales sous l’impulsion de la Banque mondiale ; cependant la masse salariale qui varie de 60 à 80 % laisse peu de ressources aux autres postes de dépenses.36

Les crédits affectés à la santé dans les pays en développement (principalement en Afrique) ont été constamment diminués en raison du poids de la dette et de la chute des cours des produits à l’exportation (années 1980). Le très faible taux de croissance économique dans ces pays ne permet pas d’augmenter la part de la santé dans les budgets de l’État. De plus, les crédits sont parfois gaspillés, souvent mal répartis. Ainsi, dans certains pays, environ 80% des dépenses de santé sont affectées aux infrastructures, équipements et surtout salaires de personnel, laissant peu de ressources aux actions concrètes de prévention et de soins. De plus, les crédits principaux sont souvent affectés à des structures lourdes (hôpitaux), dans des services coûteux et ne touchant qu’une faible partie de la population.

Sur le plan administratif, le système de soins est très hiérarchisé et les organes de gestion hyper centralisés. Ceci se répercute sur la qualité des soins : les prestations sont très inégales entre les campagnes et les villes principales. Enfin, la gratuité des soins, droit fondamental inscrit dans la Constitution lors de l’Indépendance de bon nombre de pays africains, n’a amélioré en rien la situation financière des postes de santé.

Les programmes de santé mis en place dans les pays en développement sont souvent généraux, fragmentés, coûteux, peu efficaces et peu rentables. Les médicaments sont chers (spécialités), pas toujours adaptés aux besoins locaux. Leur approvisionnement se fait le plus souvent au niveau local et en petites quantités, ce qui augmente les coûts. De plus, un mauvais stockage occasionne des pertes parfois importantes. Il résulte de cette organisation, un manque douloureux de médicaments, une détérioration des structures sanitaires, un manque de personnel qualifié, qui de plus est démotivé, et finalement une très mauvaise image de marque du système de soins dans les communautés. En conséquence, les patients se tournent vers les structures privées (donc chères et abordables uniquement pour les plus aisés), les guérisseurs traditionnels et les marchands ambulants, qui fournissent des médicaments de qualité douteuse. Il faut toutefois noter que le niveau des ressources est peut-être moins à 36 Didier Gobbers, Éric Pichard, L’organisation du système de santé en Afrique de l’Ouest, Actualité et Dossier en Santé Publique. Revue trimestrielle du haut comité de la santé publique (ADSP) n° 30 mars 2000

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mettre en cause que la manière dont elles sont réparties pour expliquer les imperfections du système de santé dans les pays en développement.37

Les conditions et ressources préalables pour un meilleur état de santé des populations sont selon l’OMS, la paix, un abri, de la nourriture, un revenu. Toute amélioration du niveau de santé est nécessairement solidement ancrée dans ces éléments de base. Vivre en sécurité, accéder aux ressources nécessaires pour une vie décentes, acquérir un savoir et jouir du droit à un traitement équitable ; sans ces préalables, toute personne se retrouverait dans une situation de précarité qui accroît sa vulnérabilité face aux facteurs de risque. Plus que les autres régions en développement, l’Afrique noire a accumulé des facteurs qui ont déstabilisé l’organisation sociale en générale et la capacité des systèmes de soins à répondre aux besoins des populations. Les facteurs de risque et le tableau pathologique associé expriment un syndrome africain. Les conflits, le sous développement ,la mauvaise gouvernance, l’analphabétisme, la croissance démographique, la pauvreté, les valeurs socioculturelles, la précarité sont des facteurs dont les effets négatifs conjugués sur la santé constituent un frein à l’efficacité des systèmes de santé.

1-2-2: La représentation de la maladie et l’accès au système de santé

Les traditions et les valeurs socioculturelles des sociétés africaines jouent également un rôle non négligeable dans la façon de percevoir la maladie et par ricochet sur l’utilisation des services de santé. En effet, beaucoup de comportements en matière de la santé se fondent implicitement ou explicitement sur la religion. Les religions traditionnelles ont validé les conceptions pro-natalistes des communautés et cette conception a cours encore dans une large mesure au sein des populations, notamment à la campagne. Les rites et les pratiques traditionnels demeurent vivaces, notamment en matière d’interdits alimentaires pour la femme en état de grossesse ou après l’accouchement.38 En dehors de l’influence des valeurs sociales, on peut noter que la faible fréquentation des formations sanitaires est due à des causes autres que culturelles. Par exemple au Bénin, cette fréquentation était de 19,1% pour l’ensemble du Bénin en 1991. Les raisons évoquées pour expliquer cette désaffection avaient trait à l’accessibilité financière, géographique, au mauvais accueil et à la qualité des soins. Actuellement, avec une couverture en infrastructures de 80%, l’accessibilité géographique peut être considérée comme acceptable. L’accessibilité financière et le mauvais accueil demeurent pour leur part les deux principales causes de la faible fréquentation des formations sanitaires. En 2000, le taux de fréquentation reste encore au même niveau que celui de 1997 soit 34%, d’où la nécessité de la prise en charge des populations pauvres et indigentes et sur la formation du personnel sanitaire sur les règles élémentaires de déontologie et sur l’importance de l’accueil des malades.39

Pour les populations, la médecine traditionnelle est généralement plus accessible que la médecine moderne, car elle semble moins chère et traiterait des maladies encore ignorées de la médecine moderne. Alors que la médecine moderne a une conception cartésienne et rationnelle de la maladie, la médecine traditionnelle concilie les aspects corporels et psychologiques de la maladie. En d’autres termes, la maladie peut être provoquée par un pouvoir ou une force maléfique. Lorsqu’un patient se présente chez un tradipraticien, il lui 37 Didier Gobbers, Éric Pichard, L’organisation du système de santé en Afrique de l’Ouest, Actualité et Dossier en Santé Publique. Revue trimestrielle du haut comité de la santé publique (ADSP) n° 30 mars 2000. 38 Ministère Chargé du Plan, de la Prospective et du Développement, Fonds des Nations Unies pour la Population, La santé de la reproduction au Bénin : défis et perspectives, Cotonou, Août 2003 39 Ministère de la Santé Publique, Politique et stratégies de développement du secteur santé 2002-2006, Cotonou, Novembre 2002

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accorde un temps d’écoute assez long pour exposer ses problèmes de santé, sa relation avec les membres de sa famille et d’autres personnes de la société. A l’opposé, le médecin du secteur moderne écoute très peu son patient. Dans le secteur moderne, chaque médecin ayant sa spécialité, il ne traite le malade que sur l’aspect qui le concerne, laissant le patient gérer seul ses angoisses et ses inquiétudes relatives à la société ou à la famille. L’accueil réservé par les tradipraticiens est donc l’une des raisons qui continuent de drainer certains malades vers eux. Le tradipraticien joue le rôle de psychologue, même s’il n’a toujours pas les compétences requises pour soigner les personnes qui viennent le consulter. La prise en charge psychologique est importante dans le traitement de toute maladie. Cette prise en charge globale du malade ne coûte que le prix d’une consultation chez le tradipraticien. A l’inverse, dans la médecine moderne, le patient est amené à consulter plusieurs spécialistes, ce qui alourdit les frais de consultation et par conséquent de traitement. La médecine moderne n’est donc pas un système de soins accessible à toute la population et plus particulièrement à la population des zones rurales. La médecine traditionnelle apparaît ainsi comme une alternative devant la hausse des prix des produits pharmaceutiques. Mais cette médecine comporte de nombreuses insuffisances au niveau du diagnostic, de la posologie et du suivi.40

La détérioration du système de santé public à travers l’Afrique a eu des conséquences qui ont déjà attiré l’attention des chercheurs et des politiques. Parmi ces conséquences notons la perte de nombreux acquis sociaux d’après indépendance, particulièrement dans le secteur de la santé et de la nutrition, et l’incapacité du système de santé public à prévenir et à gérer les maladies. La plupart de ces difficultés sont à la fois le symptôme et la cause des inégalités grandissantes devant l’accès aux services de santé en Afrique, inégalités qui ont grandi en même temps que le fossé entre les riches et les pauvres, l’accroissement du nombre des travailleurs pauvres, la réduction de la classe moyenne, et la désagrégation de plus en plus importante de la catégorie des travailleurs pauvres. Au moment où de nombreuses questions d’équité et d’accès ont été posées sur le continent, l’écart Nord-Sud dans la santé et le bien-être a aussi grandi, l’Afrique étant le continent qui présente, à ce sujet, les indicateurs les plus faibles. La fuite de compétences du secteur de la santé vers les pays du Nord a accentué cet écart. Comme lieu et vecteur de relations de pouvoir dans la société, le système de santé représente et véhicule à la fois des questions d’accès, d’équité, de justice et de viabilité qui doivent être considérées pour une meilleure compréhension du fonctionnement et de la fonctionnalité du système.

2: L’ origine et les fondements de l’Initiative de Bamako

Il était devenu évident, dans les années 1970, que les États africains n’étaient pas en mesure de financer, en volume et en structure, les services publics qui constituaient l’essentiel de leurs systèmes de santé. Les politiques d’ajustement structurel imposées aux pays en développement par la Banque mondiale et le Fonds monétaire international pour leur permettre de rembourser leur dette en diminuant leurs dépenses publiques, ont contraint les pays à diminuer encore les ressources qu’ils affectaient à la santé et à l’éducation. L’autofinancement partiel des services de santé par les usagers est alors apparue comme une idée légitime, à condition qu’elle soit assortie de mesures d’accès aux soins pour les personnes les plus démunies, et que la qualité des services soit améliorée. La réunion à Bamako en 1987, sous l’égide de l’UNICEF et de l’OMS, des ministres africains de la Santé, 40 Ministère Chargé du Plan, de la Prospective et du Développement, Fonds des Nations Unies pour la Population, Population et développement, quels défis pour le Bénin : Rapport sur le devenir de la population béninoise, Cotonou, Décembre 2001,p 119 et 120.

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allait dans ce sens. Il s’agissait de répondre à la dégradation des services de santé des pays en développement, de restaurer la confiance des usagers, de relancer la politique des soins de santé primaires.41

2-1: Alma Ata et les soins de santé primaires

Les années soixante-dix ont vu se forger de nouveaux concepts qui ont abouti à la formulation de la Stratégie des soins de santé primaires. La conférence d‘Alma-Ata, organisée sous l’égide des Nations unies, OMS et UNICEF, marque une profonde rupture dans la façon dont les problèmes de santé dans le Tiers monde en général, en Afrique en particulier, ont été abordés. La presque totalité des pays du monde avait adopté l’idée que I’Etat, responsable du bien-être de ses populations, se devait de tout mettre en oeuvre pour orienter les services de santé publique vers la satisfaction des besoins essentiels de tous.42

La Conférence internationale sur les soins de santé primaires réunie à Alma-Ata le douze septembre mil neuf cent soixante-dix-huit, souligne la nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements, de tous les personnels des secteurs de la santé et du développement ainsi que de la communauté internationale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde.

La Conférence réaffirme que l'accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socioéconomiques autres que celui de la santé. Les gouvernements ont vis-à-vis de la santé des populations une responsabilité dont ils ne peuvent s'acquitter qu'en assurant des prestations sanitaires et sociales adéquates. L'un des principaux objectifs sociaux des gouvernements, des organisations internationales et de la communauté internationale tout entière au cours des prochaines décennies doit être de donner à tous les peuples du monde, d'ici l'an 2000, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive. Les soins de santé primaires sont le moyen qui permettra d'atteindre cet objectif dans le cadre d'un développement empreint d'un véritable esprit de justice sociale.43

41 Les enjeux de santé publique dans les pays en développement, Jean-Pierre Deschamps, Médecins sans frontière, 2000 n° 11, vol. 16, novembre 2000 42 Les pays en développement, au moins ceux qui ont été colonisés, montrent la caricature des insuffisances d’une organisation des services de santé fondés sur une logique biomédicale. L’insuffisance de l’amélioration des conditions de vie a laissé aux seuls services de santé la responsabilité des progrès de l’état sanitaire. Du temps des colonies, et après l’accès à l’indépendance, on a bâti de grands hôpitaux dans les villes importantes. Si la construction était souvent financée par les pays occidentaux, les coûts de fonctionnement étaient d’emblée insupportables pour les pays receveurs. Ces structures rencontraient certes les demandes des classes dirigeantes, formées dans des écoles occidentales. A tant consommer pour les grands centres hospitaliers, il restait peu pour les services de base et les services intermédiaires. "Les systèmes de santé des pays en développement souffrent d’inadaptation et en particulier de surdéveloppement des structures hospitalières face à une pathologie qui relève avant tout d’actions extrahospitalières", disait dans les années 1980 Michel Aurillac, ministre français de la Coopération. En dehors des églises et des organisations caritatives, les pays développés se sont peu intéressés à ces niveaux de soins. Les réseaux des dispensaires et des centres de santé, réduits à la portion congrue par l’indigence des finances publiques et la part prise par les hôpitaux, ont rarement bien fonctionné. Le personnel de santé, formé en occident ou à l’occidentale n’était pas préparé à exercer dans des structures de base ; il faisait tout pour ne pas y être affecté ou ne pas y rester. (Les enjeux de santé publique dans les pays en développement, Jean-Pierre Deschamps, Médecins sans frontière, 2000 n° 11, vol. 16, novembre 2000) 43 Organisation Mondiale de la Santé, cinquante-sixième assemblée mondiale de la santé, Conférence internationale d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires, déclaration d’Alma Ata de 1978,

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2-1-1: La promotion des soins de santé primaires et l'accès de tous à un niveau de santé acceptable

Les soins de santé primaires sont devenus en 1978 l'une des politiques clés de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) lors de l'adoption de la Déclaration d'Alma-Ata et de la stratégie de la "santé pour tous en l'an 2000". Vingt-cinq ans plus tard, le soutien international aux valeurs des soins de santé primaires demeure considérable. Nombreux sont ceux qui, dans le monde de la santé, estiment essentiel de privilégier les soins de santé primaires pour une progression équitable de la santé.44

"Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d'auto responsabilité et d’autodétermination. Ils font partie intégrante tant du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal que du développement économique et social d'ensemble de la communauté. Ils sont le premier niveau de contacts des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d'un processus ininterrompu de protection sanitaire."45

Les objectifs ayant conduit à Alma Ata cherchaient à s’assurer que des soins soient également disponibles dans les zones rurales, où les gens ont un accès encore plus limité aux ressources. Cette nouvelle approche devenait nécessaire devant les difficultés, voire devant l’échec des systèmes de santé organisés autour d’un État centralisé qui tendait, dans bien des cas, à mobiliser beaucoup de ressources vers des soins spécialisés qui n’étaient accessibles qu’aux privilégiés alors que les soins de santé primaires, tels que l’immunisation, demeuraient inaccessibles à une grande partie de la population. Une décentralisation vers les populations des zones rurales, pensait-on, permettrait une mise en priorité des soins de santé primaires. Une telle approche concordait avec les exigences imposées par le droit international en matière d’accès46 géographique et économique aux soins de santé et ce, de manière non 44 Organisation Mondiale de la Santé, Rapport sur la santé dans le monde 2003, façonner l’avenir, OMS 2003 45 Organisation Mondiale de la Santé, cinquante-sixième assemblée mondiale de la santé, Conférence internationale d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires, Déclaration d’Alma Ata de 1978 46 L'accessibilité comporte quatre dimensions qui se recoupent mutuellement : i) Non-discrimination : les installations, biens et services en matière de santé doivent être accessibles à tous, en particulier aux groupes de populations les plus vulnérables ou marginalisés, conformément à la loi et dans les faits, sans discrimination fondée sur l'un quelconque des motifs proscrits. ii) Accessibilité physique : les installations, biens et services en matière de santé doivent être physiquement accessibles sans danger pour tous les groupes de la population, en particulier les groupes vulnérables ou marginalisés tels que les minorités ethniques et les populations autochtones, les femmes, les enfants, les adolescents, les personnes âgées, les personnes handicapées et les personnes atteintes du VIH/sida. L'accessibilité signifie également que les services médicaux et les facteurs fondamentaux déterminants de la santé, tels que l'eau salubre et potable et les installations d'assainissement appropriées, soient physiquement accessibles sans danger, y compris dans les zones rurales. L'accessibilité comprend en outre l'accès approprié aux bâtiments pour les personnes handicapées. iii) Accessibilité économique (abordabilité) : les installations, biens et services en matière de santé doivent être d'un coût abordable pour tous. Le coût des services de soins de santé ainsi que des services relatifs aux facteurs fondamentaux déterminants de la santé doit être établi sur la base du principe de l'équité, pour faire en sorte que ces services, qu'ils soient fournis par des opérateurs publics ou privés, soient abordables pour tous, y compris pour les groupes socialement défavorisés. L'équité exige que les ménages les plus pauvres ne soient pas frappés de façon disproportionnée par les dépenses de santé par rapport aux ménages plus aisés. iv) Accessibilité de l'information : l'accessibilité comprend le droit de rechercher, de recevoir et de répandre des informations et des idées concernant les questions de santé. Toutefois, l'accessibilité de l'information ne doit pas

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discriminatoire. La Conférence a donc centré son attention sur deux volets, à savoir les soins de santé primaires, dont on postulait qu’ils résoudraient les principaux problèmes de santé de la communauté, et la décentralisation, destinée à assurer le droit et le devoir des êtres humains de participer à l’organisation des soins de santé par la délégation de pouvoirs et de ressources aux échelons intermédiaires de l’organisation politique.47

Le document d'Alma-Ata est considéré à la fois comme un niveau de soins et comme une approche globale de la politique sanitaire et des prestations de services. Dans les pays à haut ou moyen revenu, les soins de santé primaires s'entendent essentiellement du premier niveau de soins. Par contre, dans les pays en développement, où l'accès aux soins de santé se heurte encore à de graves difficultés, on les considère davantage comme une stratégie applicable à l'échelle du système. 48 Il mettait l’accent sur les soins de santé primaires comme éléments de base de systèmes de soins comportant un niveau secondaire, celui des districts, et un niveau tertiaire, celui des grandes villes et des régions; les soins de santé de base n’étaient acceptables que si ceux qui avaient une maladie grave pouvaient accéder aux autres niveaux, et cela n’était pas possible si les citadins et les personnes aisées recouraient directement à ceux-ci. L’existence de ces trois niveaux de soins exigeait une vision d’ensemble, une circulation des compétences et des informations de l’un à l’autre.49

Les soins de santé primaires couvrent à la fois des principes clés et une série variable d'activités de base. La déclaration d’Alma Ata préconise ; l'accès universel aux soins et la couverture en fonction des besoins; l'engagement à garantir l'équité en matière de santé dans le cadre d'un développement orienté vers la justice sociale; la participation communautaire à la définition et à l'exécution des programmes de santé; l'adoption d'approches intersectorielles de la santé.

la stratégie comprend des actions médicales directes (vaccination contre les grandes endémies infectieuses : diphtérie, coqueluche, tétanos, rougeole, poliomyélite et tuberculose ; prévention et contrôle des maladies parasitaires par élimination des vecteurs au niveau communautaire ; fourniture des médicaments essentiels : soins prénataux ; assistance à l’accouchement), des actions dans le domaine de la nutrition (promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles) et des actions plus indirectes, qui relèvent du domaine social global plutôt que spécifiquement de la santé (éducation des populations en matière de santé, d’hygiène et de prévention des maladies ; approvisionnement en eau potable et assainissement du milieu ; planification familiale).

La Directive 6 de Maastricht50 affirme que "la défaillance des États à fournir des soins de santé primaires à ceux qui en ont besoin peut être considérée comme une violation" de l’obligation d’exécution. En accord avec l’obligation de garantir un niveau minimum de subsistance à la population, l’OMS soutient aussi "qu’il y a un état minimum de santé en dessous de laquelle aucun individu dans aucun pays ne devrait se trouver"51 La Déclaration porter atteinte au droit à la confidentialité des données de santé à caractère personnel. Tiré de : Le droit au meilleur état de santé susceptible d'être atteint, Conseil Economique et Social, Vingt-deuxième session Genève, 25 avril-12 mai 2000, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights Geneva, Switzerland, http://www.unhchr 47 Rémi Bachand et Lucie Lamarche, Le droit à la santé et la lutte contre la pauvreté en Afrique, Centre d’Etude dur le droit international et la mondialisation (CEDIM) www.cedim.uquam.ca. 48 Organisation Mondiale de la Santé, Rapport sur la santé dans le monde 2003, façonner l’avenir, OMS 2003 49 Jean-Pierre Deschamps, Les enjeux de santé publique dans les pays en développement, Médecins sans frontière, 2000 n° 11, vol. 16, novembre 2000 50 Organisation des Nations Unies, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, Geneva, Switzerland, www.unhchr.ch 51 Organisation Mondiale de la Santé, cinquante-sixième assemblée mondiale de la santé, Conférence internationale d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires, Déclaration d’Alma-Ata, Section 6, para.7

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d’Alma-Ata identifie les soins de santé primaires comme la clé à remplir pour une telle obligation, puisqu’ils sont essentiels pour atteindre un niveau de santé qui permettra à tout le monde de mener une vie sociale et économique productive. Les soins de santé primaires constituent le premier élément à un processus de soins permanents et sont décrits comme la fonction centrale et le point de focalisation du système de santé du pays, et ils font partie intégrante du développement avant tout social et économique de la communauté. La déclaration invite tous les gouvernements à formuler des politiques nationales, des stratégies et des plans d’action propres à garantir des soins de santé primaires pour tous. D’après l’organisation panaméricaine de la santé, même si les soins de santé primaires ne peuvent pas être la base d’un droit humain qu’on peut exiger à titre individuel, ils peuvent servir de point de départ à l’esquisse du contenu de l’obligation du gouvernement.52

La Déclaration établit les grandes lignes d’un système de soins médicaux basé sur les soins de santé primaires. De plus, les soins de santé primaires font partie des engagements du programme d’action de la Conférence internationale du Caire sur la population et le développement et de la Déclaration et du programme d’action du sommet mondial sur le développement social.

En fait, dans de nombreux pays africains, les médecins et autres agents des services de prospection, de prévention et de médecine mobile, ont reconnu dans les principes définis à Alma-Ata une stratégie qu’ils appliquaient depuis longtemps mais dont l’affirmation ne pouvait que renforcer leur position dans la politique de santé du pays. Aussi, dès le début, la Déclaration d’Alma-Ata fit solidement soutenue par la plupart des pays africains.53

L’OUA proclame dans la Charte africaine des droits de l’Homme et des Peuples de 1981 qu’il est du droit de chaque individu de jouir du meilleur état de santé physique et morale (article 16.1) et que les Etats signataires s’engagent à prendre les mesures qui s’imposent pour protéger la santé de leur peuple et pour s’assurer que chaque individu reçoit l’attention médicale qui lui est due lorsque son état de santé le nécessite (article 16.2). L’Assemblée des chefs d’Etat et de gouvernement de l’OUA a constamment réaffirmé son adhésion à la Déclaration de la santé pour tous en l’An 2000 et l’adoption du slogan comme principe fondateur du développement économique et social.

L’adoption de la Stratégie des soins de santé primaires a ainsi incité les gouvernements de nombreux pays africains à développer un système de santé caractérisé par une forte décentralisation et la formation d’un personnel de base.54 La priorité a été donnée au renforcement des structures communautaires déjà en place et aux interventions locales conçues pour bénéficier aux groupes les plus vulnérables et les plus isolés de la population.

52 Le cercle des droits, l’activisme en faveurs des droits économiques, sociaux et culturels, un outil pour la formation, Première partie, section V, module 14 ; le droit à la santé ; http://www1.umn.edu/humanrts/edumat/IHRIP/frenchcircle/M-14.htm 53 M. BARBIERI ET P. CANTRELLE, Politiques de santé et population, http://www.politique africaine.com/numeros/pdf/044051.pdf 54 Le Burkina a adopté la politique des soins de santé primaires en 1979. L’une des actions entreprise la même année est la mise en place du Programme Elargit de Vaccination (PEV). Il a connu un démarrage lent et difficile et s'est progressivement implanté dans toutes les provinces. Le PEV est devenu progressivement opérationnel à partir de 1980. Il a démarré à Bobo Dioulasso (juin 1980), puis a atteint Ouagadougou (1981) et les zones médicales de Tougan, Kaya, Nouna, Koupéla, Kongoussi, Boulsa (1982). La population cible pour le PEV est constituée par les enfants de 0-11 mois qui doivent recevoir tous les antigènes en 5 contacts vaccinaux. Les stratégies vaccinales développées sont : La vaccination en centre fixe, en stratégie avancée et le porte à porte lors des journées nationales de vaccination contre la poliomyélite. La couverture vaccinale en décembre 2000 (Rapport UNICEF) était de : BCG : 72%, DPT3 : 37% , POLIO3 : 42% , ROUGEOLE : 46% , FIEVRE JAUNE: 50% , VAT2 : 30% : http://www.santetropicale.com/burkina/burkina.htm.

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Plusieurs projets ont été entrepris afin de former les villageois qui souhaitaient participer au programme, aux soins médicaux de base et aux pratiques favorisant l’hygiène.

Dans l’esprit de la déclaration d’Alma-Ata, les soins de santé primaires, par définition globaux et transversaux, ont vite été transformés, dans la tradition du modèle biomédical en cours dans les systèmes publics de santé, en une série de programmes verticaux placés les uns à côté des autres, chacun avec ses financements, ses structures et ses personnels: programme élargi de vaccinations, programmes de lutte contre les diarrhées ou les infections respiratoires aiguës, programme de santé reproductive, lutte contre la malnutrition, etc.55

Une évaluation des soins de santé primaires dans la Région africaine a révélé que la plupart des pays avaient fait de grands progrès dans la mise en place de systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires. Un examen des plans nationaux de développement des pays de la région a permis de constater que les pays avaient pris en compte la plupart des éléments des SSP. Cependant, il existait un décalage entre la politique de la santé pour tous et la mise en oeuvre des soins de santé primaires. En effet, si tous les pays avaient fait de gros efforts pour intégrer les principes et les éléments des soins de santé primaires aux systèmes de santé56, ils avaient, pour la plupart, abandonné l’optique générale consistant à considérer les soins de santé primaires comme la fonction centrale et le principal centre d’intérêt des systèmes de santé, et avaient adopté des soins de santé primaires sélectifs sous forme de programmes verticaux axés sur des maladies déterminées. Toutefois, ces programmes ont permis de tirer d’importants enseignements pour la revitalisation des services de santé.57

2-1-2: La crise économique et les limites de Alma Ata

Le second volet de la stratégie par Alma Ata privilégiait la décentralisation des responsabilités et des ressources vers la communauté. Il s’agissait là d’un premier pas dans l’abandon de l’idée selon laquelle les soins de santé devaient être gratuits pour tous, idée qui avait généralement prévalu depuis les indépendances. En effet, la décentralisation: devait induire un changement de comportement au sein de la communauté, en termes d’évaluation et de satisfaction des besoins, et aboutir à l’autosuffisance sanitaire par la mise en oeuvre et le suivi d’un système de recouvrement des coûts. Malgré cette décentralisation, l’État demeurait responsable de la qualité et de l’équité dans la livraison des prestations sanitaires et sociales.58

La conférence d’Alma Ata a redéfini les groupes cibles, les activités prioritaires, et le rôle de la participation des populations dans le processus de développement. Alma Ata donnait une dimension politique et sociologique à la technicité de la santé. Il y avait

55 Jean-Pierre Deschamps, Les enjeux de santé publique dans les pays en développement, Médecins sans frontière, 2000 n° 11, vol. 16, novembre 2000 56 Le Mali par exemple a souscrit à la politique des soins de santé primaires pour l'atteinte de l'objectif social de la santé pour tous d'ici l'an 2000. Les objectifs suivants devaient être atteint avant 1990. L'immunisation de 80% des enfants de 0 à 6 ans contre la rougeole, la poliomyélite, la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos et les femmes enceintes contre le tétanos. L'approvisionnement en eau saine et en quantité suffisante pour l'ensemble de la population. Le contrôle de toutes les endémies majeures (paludisme, schistosomiase, onchocercose, trypanosomiase, tuberculose, trachome et choléra), l'élimination de toutes les formes de malnutrition. L'extension de la couverture sanitaire à la majeure partie de la population en portant l'effort sur les plus démunis. L'accessibilité géographique et financière de toute la population aux médicaments essentiels." Dr Alpha Mahamoudou Guitteye, Travail de Maîtrise, IUED, mai 1992. 57 OMS, bureau régional pour l’Afrique, comité régional pour l’Afrique, cinquante-sixième session Addis Abéba, Ethiopie, 28 août – 1er septembre 2006, revitaliser les services de santé par l’approche des soins de santé primaires dans la région africaine, rapport du directeur régional, afr/rc56/12, 17 juin 2006 58 Rémi Bachand et Lucie Lamarche, Le droit à la santé et la lutte contre la pauvreté en Afrique, Centre d’Etude dur le droit international et la mondialisation (CEDIM) www.cedim.uquam.ca

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cependant un fossé entre discours et pratique. D’abord parce que l’Afrique des années quatre vingt était dépourvue de moyens pour passer à la mise en œuvre. S’il y avait en 1912 un médecin pour quatre vingt mille habitants en Afrique de l’Est, le Burkina Faso, le Mali, le Niger, le Sénégal n’en compte qu’un pour vingt mille. Alma Ata dans ces conditions, présupposait une augmentation rapide des cadres et des budgets de santé. On allait mobiliser les ressources nationales, accroître la solidarité internationale. Ni l’un, ni l’autre ne se sont réalisés.59

Les années soixante dis et quatre vingt ont été marquées par des crises économiques qui ont eu des répercussions sans précédent sur l’économie des pays d’Afrique. L’augmentation de la dette extérieure et les programmes d’ajustement mis en place par le Fonds Monétaire International pour y remédier ont entraîné des coupes dans les dépenses publiques. Les Etats ont considérablement réduit la part du financement public dans les secteurs de la santé, de l’éducation qui n’étaient pas pour autant bien lotis. Au Nigeria par exemple, le nombre de lits d’hôpital diminuait entre 1975 et 1985 de 56278 à 55772, et ceci en dépit de l’accroissement de la population. Les dépenses privées pour la santé devenaient extrêmement importantes, la maladie coûtait, même si les soins étaient gratuits. Le budget national de la santé pour le Bénin passait de 3,31 dollars par habitant en 1983 à 2,69 dollars en 1986, dont plus de deux dollars pour les salaires.60

Il n’est pourtant pas facile de prouver que le secteur de la santé a été la grande victime de l’ajustement des fiances publiques. Ainsi par exemple, en Côte d’Ivoire, les années quatre vingt ont connu non pas une diminution, mais un accroissement de la part de la santé dans les dépenses publiques. Elle est passée de moins de 6% au début de la période à environ 10% en 1986 et 1987. Au Mali et au Burkina Faso, la dépense publique par tête ne diminue pas entre la première moitié et la seconde moitié des années quatre vingt, mais au contraire augmente approximativement de 10% dans l’un comme dans l’autre pays. Mais il faut s’interroger sur l’utilisation du financement public dans la santé. Il est essentiellement consacré aux salaires des agents du système public de la santé. Or la crise n’a pas empêché les effectifs de ces agents d’augmenter. Au Burkina par exemple, le personnel médical et para médical est passé 3281 personnes en 1985 à 4338 en 1993. Cette augmentation n’a pas permis de corriger la mauvaise répartition géographique du personnel, 60% des médecins et des sages-femmes, 38% des infirmiers de l’Etat et 28% des sages-femmes auxiliaires vivent dans deux départements où se trouvent les deux centres hospitaliers nationaux. Or le taux d’occupation dans ces hôpitaux est tombé de 96% et 90% en 1986 à 45% et 53% en 1991. Dans le même sens on peut noter que le nombre de médecin dans le secteur public est passé de 823 en 1986 à 1106 en 1995 (+ 34%), le nombre de sages-femmes de 1201 à 1632 (+36%), et le nombre d’infirmiers de 4235 à 4436 (+5%) sans qu’on puisse dire quoi que ce soit de l’évolution globale des activités du système de santé. Dans le même temps, le nombre de journées d’hospitalisation diminuait considérablement de 21% et de 12% dans les deux centres hospitaliers de la capitale entre 1989 et 1991. L’augmentation des moyens s’est donc produite en même temps que l’activité diminuait, et rien ne permet de conclure que la qualité des soins a été améliorée.61

Il est donc apparu lors de la mise en œuvre des SSP, que le financement et les choix d’orientations des politiques de santé étaient souvent un frein à " la Santé pour tous en l’an

59 Wim Van Leberghe et Vincent de Brouwere, Etat de santé et santé de l’Etat en Afrique Subsaharienne, Afrique Contemporaine, N° spécial 3è trimestre 2000, 175. 60 Wim Van Leberghe et Vincent de Brouwere, Etat de santé et santé de l’Etat en Afrique Subsaharienne, Afrique Contemporaine, N° spécial 3è trimestre 2000, 175. 61 Joseph Brunet-Jailly, la politique publique en matière de santé dans les faits en Afrique de l’Ouest francophone, Afrique Contemporaine, N° spécial 3è trimestre 2000, 191

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2000 ". On s’était rendu à l’évidence qu’on ne pouvait fournir des soins que si quelqu’un payait. Même les pays où la gratuité des soins était restée un tabou jusqu’à la moitié des années quatre-vingt, on a dû l’accepter. Qu’y avait il de plus évident, devant l’impuissance des pouvoirs publics et l’apparition de plus en plus fréquent de médecins privés, que de proposer un désengagement de l’Etat, couplé avec le recouvrement des coûts. L’acceptation du principe de recouvrement des coûts est rentrée dans les faits. Pour les malades, les alternatives étaient simples. Gratuité officielle ou pas, si on n’avait pas d’argent on n’était pas soigné, si on en avait, on l’était parfois. Il était donc devenu évident que les populations étaient certainement disposées à payer pour leurs soins, mais avec des limites, le recouvrement des coûts ne pouvait pas financer le système entièrement. Il y a des endroits où il pouvait faire fonctionner le premier échelon, mais en général, il ne fournissait qu’un apport financier marginal.62 Quant à la décentralisation vers la base, elle ne s’est opérée qu’avec le temps, et les communautés n’ont souvent pas eues les moyens d’intervenir réellement dans la gestion des services de santé communautaires.

Le bilan global de la Stratégie des soins de santé primaires en Afrique conduit cependant au pessimisme. L’Afrique au sud du Sahara est loin d’approcher l’objectif de la Santé pour tous en l’an 2000 préconisé lors de la Conférence d’Alma-Ata (dont l’un des indicateurs devait être un niveau d’espérance de vie à la naissance de 60 ans) et réitéré par la suite à l’issue des Assemblées mondiales pour la santé successives. Seulement 15 des 51 pays de la région atteindraient le seuil des 60 ans d’espérance de vie à la naissance en l’an 2000, selon les estimations les plus récentes des Nations unies. L’Organisation mondiale de la santé évalue que dans 12 pays africains sur 25 pour lesquels les données sont disponibles, plus de la moitié de la population habite à plus d’une heure de marche d’un centre de soins de santé local. Pour l’ensemble de l’Afrique au sud du Sahara, seulement un quart de la population rurale et les deux-tiers de la population urbaine ont un accès à l’eau potable à moins de 15 minutes de marche. A peine un enfant africain sur trois est couvert par un programme de surveillance nutritionnelle. Moins de la moitié des femmes enceintes reçoit des soins prénataux ou accouche en présence de personnel qualifié. A peine une femme sur dix est vaccinée contre le tétanos. Pour l’ensemble de l’Afrique, seulement 32% des enfants ont reçu le BCG, 17% le DTC-3 et 31% le vaccin contre la rougeole et dans des pays comme le Burundi, le Cameroun, le Tchad, l’Éthiopie, Madagascar et le Mali, à peine 10% des enfants de moins d‘un an ont reçu les trois doses de vaccin anti-poliomyélite.63

2-2: Les effets actuels de l’initiative de Bamako : un bilan mitigé

L’Initiative de Bamako continue d’être l’une des stratégies clefs de nombreux pays pour la réalisation des objectifs de santé de mi-parcours et de l’an 2000 lors du sommet mondial pour l’enfance. Elle a apporté au développement des systèmes de santé, une contribution majeure, faisant œuvre de pionnier en matière de décentralisation et de participation communautaire. Dans les années 1994, elle avait été appliquée dans 33 pays dont 28 en Afrique Subsaharienne à l’instar des pays de la CEDEAO. L’UNICEF a plaidé au premier rang pour ces réformes et a apporté son soutien aux pays afin qu’ils puissent élaborer et appliquer leurs nouvelles politiques de santé. L’organisation a répondu aux recommandations de son conseil d’administration qui l’incitait à mobiliser des fonds pour le financement de l’initiative et à l’issue de 1994 sa contribution financière s’élevait à plus de 94 62 Wim Van Leberghe et Vincent de Brouwere, Etat de santé et santé de l’Etat en Afrique Subsaharienne, Afrique Contemporaine, N° spécial 3è trimestre 2000, 175. 63 M. BARBIERI ET P. CANTRELLE Politiques de santé et population, http://www.politique africaine.com/numeros/pdf/044051.pdf

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millions de dollars US pour aider les pays à mettre en place l’initiative. Les fonds ont servi principalement à l’achat de médicaments destinés à constituer les fonds de roulement communautaires, à la création de structures adéquates au niveau local et à la formation à la gestion et à la mise en place de la logistique.

Dans ses efforts, l’UNICEF a étroitement collaboré avec l’OMS, la Banque Mondiale, l’Union Economique Européenne, l’Agence Allemande pour la Coopération Technique (GTZ), l’Agence Américaine pour le Développement International (l’USAID), les organismes de coopération bilatérale françaises et belges, les ONG et bien d’autres encore.

Bien que la mise en place de l’Initiative se soit avérée plus complexe que ce qui a été prévue en 1987, les leçons de l’expérience sur le terrain confirment le bien-fondé des prémisses qui le fondèrent.64

2-2-1 : Une amélioration de l’offre et de la couverture sanitaire : les indicateurs d’efficacité

Les systèmes de santé des pays en développement et plus particulièrement en Afrique de l’Ouest ont connu des transformations majeures durant ces dernières décennies. Alors que certaines politiques ont permis d’améliorer l’accessibilité et parfois l’efficacité des services de santé, la question de l’équité d’accès aux soins n’est toujours pas résolue. Elle s’est même aggravée dans de nombreux cas, contribuant ainsi grandement à l’augmentation de la pauvreté.

� L’amélioration dans la prestation des soins de santé

Les expériences dans les pays montrent que le recours aux services de santé augmente une fois que la qualité des soins s’améliore. Le succès le plus évident a été l’amélioration dans l’accès aux services de santé qui a conséquemment permit d’augmenter la couverture vaccinale.

En Guinée, au cours de l’année 1994, sept ans après le lancement de l’IB, grâce à la participation communautaire, à la gestion et au financement, le nombre de centres de santé est mont en flèche, atteignant 295 pour assurer une couverture des services d’environ 80% de la population, (et 350 devant être opérationnels en 1995) une couverture vaccinale dans les zones touchées par l’Initiative de Bamako.

En Mauritanie, outre la revitalisation des centres de santé et des postes médicaux déjà existants, l’IB a servi à financer l’extension d’Unités de santé de base délivrant leurs soins à des villages jusque là hors d’atteinte des services de santé. L’Unité de santé de base (USB), élément le plus périphérique de la pyramide du système de santé, est constitué d’un agent de santé villageois et d’un comité de santé assurant les opérations de soins de santé primaires et la mobilisation de la population. Les résultats obtenus entre 1987 et 1991 de 19 USB révèlent que le recours aux services de santé (consultation de l’agent de santé villageois et recours aux centres de santé) dans augmenté a une proportion de 19% (pour les villages sans USB) et de 51% (dans le cas de villages disposant d’une USB) et jusqu’à 59% (dans le cas d’Unités employant des agents de santé féminins).

Avec la revitalisation des services de santé, le Bénin a nettement étendu la couverture vaccinale des nourrissons qui est passée de 16% en 1985 à 70% en 1992. la couverture des soins prénatals a augmenté elle aussi, passant de 30% en 1989 à 75% en 1993. eu égard aux 64 UNICEF, l’Initiative de Bamako, reconstruire les systèmes de santé, unité de gestion pour l’Initiative de Bamako, UNICEF, 1987

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excellents résultats du programme élargi de vaccination obtenus par ce pays, le Ministère de la Santé du Bénin s’est vu décerné le prix Alfred Colman Quenum par l’Assemblée mondiale de la Santé. La politique nationale de santé du Bénin repose entièrement sur l’Initiative de Bamako et en 1994, 366 centres de santé fonctionnaient selon ses principes, couvrant ainsi 90% des besoins du pays.65

Les inégalités de santé et d’accès aux soins demeurent toutefois encore considérables dans la région. Certains sont exclus des soins de manière permanente. D’autres, plus nombreux, sont exclus de façon temporaire, leurs capacités de payer, de se déplacer ou encore, de se libérer pour aller se soigner ou soigner une personne à charge, variant au gré des saisons et du rythme d’activité. On observe que le fardeau de la santé tend à s’accroître avec la pauvreté et que la maladie est une des sources d’appauvrissement des ménages démunis. Aussi, ces derniers sont plus fréquemment exposés à des soins ou des traitements de mauvaise qualité et à des pratiques non éthiques, notamment de surfacturation.

L’Afrique de l’Ouest est incontestablement la région où les transformations des systèmes de soins inspirées de l’Initiative de Bamako (IB) ont été les plus rapides et les plus profondes. Ces réformes ont mis l’accent sur l’amélioration de l’efficacité (essentiellement allocative et secondairement technique) et bien qu’elles comportaient une dimension

65 UNICEF, l’Initiative de Bamako, reconstruire les systèmes de santé, unité de gestion pour l’Initiative de Bamako, UNICEF, 1987

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importante de décentralisation, cette dernière a été vue plus sous son angle administratif que sociétal. La participation communautaire ne s’est généralement pas traduite par une redistribution du pouvoir aux communautés et l’attitude des pouvoirs publics en matière de prestation de services essentiels n’a pas fondamentalement changé.

La prochaine génération de réformes des systèmes de santé devra s’inscrire dans une perspective beaucoup plus large de bonne gouvernance et d’équité (justice sociale). Les défis qui se posent actuellement aux systèmes de santé constituent une excellente occasion d’amorcer un nouveau cycle de réformes adoptant une perspective différente. La réduction de l’exclusion aux soins et son corollaire, l’extension de la couverture du risque maladie, sont maintenant au centre des préoccupations des décideurs, des gestionnaires et des chercheurs concernés par l’évolution des systèmes de santé en Afrique de l’Ouest.

� La mobilisation des ressources

Dans les régions qui appliquent les principes de l’Initiative de Bamako, les médicaments de qualité et à prix abordable ont été rendus accessibles au plus grand nombre. Les services de santé gérés par les communautés ont réussi à mobiliser suffisamment de ressources pour couvrir dans leur totalité les coûts des médicaments essentiels et pallier partiellement les petites dépenses locales. Beaucoup ont pu recouvrir en totalité leur frais de fonctionnement locaux, et même faire des économies, qu’ils réinvestissent dans des actions de santé communautaires ou qu’ils mettent de côté pour l’avenir. Généralement les communautés réinvestissent leur revenu dans l’achat de médicaments, dans l’entretien des équipements et des infrastructures de santé et pour certaines, dans la distribution des primes de motivation aux agents de santé.

Au Bénin, plus de 80% des centres de santé sont capables de recouvrir les coûts opérationnels de leurs actions et réussissent à mettre en réserve approximativement 10% de leurs ressources pour un usage ultérieur. En Guinée et au Bénin, les communautés utilisent leur épargne pour acheter des cyclomoteurs dont se servent les agents de santé pour faire les tournées mensuelles de soins dans les zones isolées.66

Depuis les années 90, la recherche sur les services de santé en Afrique de l’Ouest, bien qu’elle se soit intensifiée, demeure d’une envergure modeste et répond insuffisamment aux besoins liés à l’évaluation et la conception des politiques de santé. L’exploitation des données qu’elle génère est souvent incomplète et ses résultats n’influencent pas de façon déterminante la formulation des politiques publiques. 67

En confrontant ces objectifs aux évolutions constatées ces dix dernières années, on peut dresser un bilan contrasté de cette initiative. Les financements dans le cadre de l'initiative de Bamako ont permis un rattrapage des pays les moins avancés en terme sanitaire. Ce rattrapage s’est effectué en termes de couverture vaccinale, d’accès aux médicaments, de réduction des disparités entre milieu rural et urbain et activités de soins. Les indicateurs de qualité (indicateurs d’accueil et de comportement, indicateurs de ressources, indicateurs techniques) se sont améliorés, même si beaucoup reste à faire. Les expériences positives semblent surtout concerner les centres de soins curatifs et préventifs associatifs privés, mis en place par la société civile. On y constate une augmentation du nombre de consultations, un

66 UNICEF, l’Initiative de Bamako, reconstruire les systèmes de santé, unité de gestion pour l’Initiative de Bamako, UNICEF, 1987 67 Gouvernance, équité et santé, une initiative de programme CRDI, politiques publiques et protection contre l’exclusion

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professionnalisme accru, une meilleure qualité de soins et des prix qui ne sont pourtant pas plus élevés que dans les formations publiques.

Cependant, la plupart de problèmes ne sont pas résolus. En ce qui concerne les structures de santé, celles-ci bénéficient d’un budget autogéré par la communauté avec recouvrement des coûts. Mais, la seule rentrée d’argent est souvent constituée par la vente de médicaments dont le produit sert d’abord à reconstituer le stock, puis à rémunérer pharmaciens, gestionnaires, infirmiers, etc. jusqu’à ce que le stock ne soit finalement plus renouvelé. En outre, la marge sur les médicaments est devenue de plus en plus élevée et nombreux sont les pays qui ont étendu le recouvrement des coûts à tous les services, y compris les services préventifs. Mais, comme les taux de fréquentation des centres ne s’améliorent pas et les charges s’accroissent, les taux de recouvrement baissent. De nombreux centres deviennent alors déficitaires et le système financier mis en place est appelé à s’effondrer lorsque les pharmacies privées disposeront de stocks de médicaments génériques, évitant ainsi aux populations le coût de l’acte.

Enfin, en ce qui concerne le statut de ces structures, les situations sont très diverses selon les pays. Du côté des populations, le principe de recouvrement des coûts a entraîné l’exclusion du système de soins des plus défavorisés, ce qui pose le problème de l’accès de tous aux services de base et aux services hospitaliers spécialisés. On constate, ainsi, que plus un pays est pauvre, plus ses habitants sont obligés de payer eux-mêmes les soins de santé. En outre, l'amélioration de la qualité des services de santé, qui devait aller de pair avec le principe du paiement de ces services, n'est pas toujours au rendez-vous. Les pays africains connaissent encore de nombreuses difficultés à concilier et atteindre les objectifs d’efficacité, d’efficience, d’équité et de pérennité et à améliorer les indicateurs de résultats en matière de mortalité et morbidité. En outre, la tarification des services, même avec la mise en place d'une grille de tarifs prenant en compte certaines priorités socio-sanitaires, reste particulièrement discriminante. Aussi, une partie des usagers évite encore les services de santé communautaires dont la fréquentation reste limitée et rien n'indique une amélioration notable de l'état de santé des populations de référence. À cet égard, les obstacles économiques et financiers et les dysfonctionnements des formations semblent plus importants que les obstacles culturels.

Ainsi, face à ces difficultés, le besoin d’un second souffle se fait sentir dans la plupart des pays. La situation des formations sanitaires revitalisées reste très fragile et la situation ne peut s’améliorer durablement que si les bailleurs de fonds maintiennent leur appui et sécurisent les systèmes en place tant du point de vue financier que de celui de la confiance des populations. Les décideurs cherchent à introduire des modes de financement alternatifs au paiement direct des soins par les usagers. Les principaux objectifs restent la solvabilité de la demande (en cas de revenus saisonniers par exemple), l’accroissement ou la stabilisation des ressources disponibles pour le secteur santé, l’amélioration de la qualité des soins et la recherche d’une plus grande équité dans l’accès aux soins.

Enfin, beaucoup de pays de la zone de solidarité prioritaire (ZSP) disposent d’institutions de sécurité sociale. Mais, celles-ci sont constituées de caisses pour les travailleurs du secteur formel pour des domaines autres que la santé. Les priorités actuelles de ces systèmes sont à l’assainissement, la normalisation de la gestion et la restructuration. Concernant les pays à revenus intermédiaires, ils possèdent souvent des caisses d’assurance maladie et/ou des systèmes mutuellistes et d’assurance privée assez développés mais

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rencontrent certaines difficultés dans la mise en place de réformes pour passer à une couverture universelle.68

2-2-2: Les limites de l’Initiative de Bamako : les indicateurs d’équité

On exige souvent des systèmes qu’ils soient abordables, équitables, accessibles, durables et d’une haute qualité, et parfois qu’ils répondent à de nombreuses autres conditions. Cependant, des aspects tels que l’accessibilité sont en réalité des moyens de parvenir à une fin, des objectifs intermédiaires et non le but ultime. En effet, plus un système est accessible et plus les gens devraient être nombreux à l’utiliser pour améliorer leur santé. En revanche, les objectifs santé, financement équitable et réactivité ont tous une valeur intrinsèque. Le fait de progresser dans la réalisation d’un objectif ou d’une combinaison d’objectifs sans régresser dans la réalisation d’un autre objectif représente une amélioration. Un bon système de santé est avant tout celui qui contribue à instaurer un bon niveau de santé. Toutefois, il ne suffit pas toujours de maintenir ou d’améliorer le niveau moyen de santé d’une population si, dans le même temps, les inégalités s’aggravent ou demeurent importantes parce que les progrès obtenus profitent surtout à des personnes déjà en bonne santé. Le système de santé a aussi pour mission d’essayer d’atténuer les inégalités en améliorant préférentiellement la santé des moins bien portants, lorsque la situation est justiciable d’une intervention. L’objectif de la bonne santé est en fait double et se décompose comme suit : la qualité, qui est le meilleur niveau moyen réalisable, et l’équité, qui est la plus faible différence possible entre individus et entre groupes. Tout progrès réalisé dans l’une ou l’autre de ces directions, exclusivement, constitue une amélioration, mais risque de créer un conflit entre les deux exigences.

L’équité suppose que le système satisfait tout le monde et qu’il n’existe pas de discriminations ni de différences dans le traitement accordé à chacun.69 Dans son ouvrage intitulé l’Initiative de Bamako 15 ans, Valery Ridde estime que dans l’analyse des effets de l’IB, l’équité peut s’entendre sous l’angle de l’utilisation des services ou sous celui des modes de financements. Ces deux concepts semble indissociables tant le second est bien souvent un déterminant du premier. La définition de l’équité proposer n’est pas appliquée à celle concernant l’état de santé des populations, mais plutôt au système de santé.

Concernant l’utilisation des services, l’accès aux services de santé doit exclusivement se fonder sur les besoins des individus et non sur des considérations ethniques, économiques, politiques ou sociales. Les déterminants de l’utilisation sont nombreux (géographique, culturel…) et les capacités économiques des ménages ne sont pas les seuls facteurs influençant l’accès aux soins. Les coûts d’opportunité et les coûts indirects sont parfois prépondérants. Mais il n’en demeure pas moins que le paiement des soins constitue une barrière à l’accès aux soins. L’équité d’accès aux soins est un corollaire de l’équité du financement des services. Autrement dit, sans un financement équitable, l’iniquité dans la fréquentation des centres de santé perdura.70

68 La coopération dans le secteur de la santé avec les pays en développement ; rapport du Haut Conseil De La Coopération Internationale, 25 juin 2002 69 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000, Pour un système de santé plus performant, la performance des services de santé est elle bonne ? OMS, 2000 70 Valéry Ridde, L’Initiative de Bamako, 15 ans après, un agenda inachevé, HNP, Octobre 2004

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� L’équité dans la fréquentation des centres de santé

Le rapport d’une étude de l’OIT réalisée au Bénin,71 à l’instar de l’Initiative de Bamako, dans l’optique d’une amélioration de la situation sanitaire des pays, ont souligné la nécessité pour les Etats d’opérer une décentralisation des systèmes de santé. Une décentralisation à la fois dans la gestion que dans le financement des structures de santé. Tous les pays de la zone subsaharienne ont qui ont intégré les recommandations de l’IB dans leur politique nationale de santé, ont mis en œuvre la politique de décentralisation.

La décentralisation a été une des idées forces qui ont sous-tendu les réformes des systèmes de santé menées dans les années 90. Dans un certain nombre de pays, la tendance est à déléguer la gestion du système et progressivement son financement, à des collectivités locales. Dans d’autres, il ne s’agit pas de décentralisations politiques au sens strict, mais de délégations de responsabilités à des acteurs locaux. Dans tous les cas, ces processus de décentralisation ou de délégation sont vus comme des leviers pour améliorer l’efficience et la réactivité du système, mieux adapter les réponses aux besoins en rapprochant les décisions des populations et favoriser l’implication et la participation citoyenne. 72

En droit public, on oppose décentralisation et déconcentration.73 En sciences sociales, la décentralisation a une définition plus large, qui renvoie à l’idée d’un accroissement de responsabilités et de l’autonomie d’acteurs périphériques par rapport au niveau central. Une typologie établie en 1983 par la Banque mondiale et largement référencée ensuite distingue ainsi quatre formes de décentralisation : la décentralisation, la délégation, la dévolution et la privatisation.

La décentralisation du secteur de la santé est devenue intéressante aux yeux de beaucoup de gens parce qu'elle offre plusieurs avantages théoriques. Ces avantages potentiels sont: un service médical plus rationnel, plus unifié et qui satisfait les préférences locales ; une meilleure exécution des programmes de santé ; une diminution des services inutiles grâce à une définition plus précise des populations ciblées ; la réduction d'inégalités entre régions rurales et urbaines ; la maîtrise des coûts en adoptant des programmes rationalisés ; davantage de participation (financière...) des communautés locales ; une plus grande intégration des activités d'agences publiques et privées ; une meilleure coordination intersectorielle, surtout dans les activités de développement d'administration locale et de développement rural.74

Un regard sur les systèmes de santé dans les différents pays de la zone de l’Afrique subsaharienne laisse transparaître que la décentralisation sans prendre des formes variées selon les pays a suivi une même organisation mais avec des niveaux d’engagement différents. Ainsi, sur le plan organisationnel, la décentralisation a donne lieu à la mise en place d’un système de santé pyramidale, l’Etat central conférant aux autorités décentralisées que sont les départements, les communes, des parcelles de pouvoirs. Cette réorganisation du pouvoir, cette répartition de la responsabilité entre l’Etat central autrefois responsable de la politique

71 Bureau International du Travail, Protection sociale, dépenses et performances, évolution des indicateurs sociaux 1990 – 2000, BIT, BENIN, janvier 2002 72 Décentralisation des systèmes de santé, quelques réflexions à partir d’expériences étrangères, CREDES, bulletins d’information en économie de la santé, N° 72 octobre 2003 73 La déconcentration est une délégation de pouvoir de l’administration centrale vers ses services implantés sur le territoire. Le pouvoir central décide toujours pour les affaires locales, mais décide sur place et non plus à la capitale. La décentralisation, elle consiste à confier des compétences, et les moyens financiers, fiscaux et administratifs correspondants, à des collectivités autonomes, dotées comme l’Etat de la personnalité morale et pourvues de leurs propres organes de décision. L’Etat n’a plus de pouvoir hiérarchique, même s’il garde un pouvoir de tutelle pour contrôler la légalité des actes des collectivités territoriales. 74 Sourcebook en Ligne sur la Décentralisation et Local Développement, La décentralisation et les services médicaux, http://www.ciesin.columbia.edu/decentralization/French/Issues/Medicaux.html

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générale de santé et les collectivités locales tout en contribuant de manière significative à instaurer la confiance en soi des communautés locales et à les former à la gestion, à donner naissance voire à aggraver les problèmes d’inégalités, d’équité dans l’accès aux soins.

Dans une études publiée au bulletin d’information Santé publique 2004, volume 15, no 1, pp. 37-51,75 la question de l’accès aux soins des plus démunis a été analysé au niveau de quatre variables liés au recouvrement des coûts : l’aspect abordable des services, leur disponibilité, leur accessibilité et l’utilisation des services comme résultats du recouvrement des coûts.

Cette étude met l’accent sur le fait que la communauté scientifique en santé publique a réagi de façon très critique à l’égard de l’Initiative de Bamako et a soulevé d’importantes préoccupations concernant divers enjeux : l’équité d’accès aux soins de santé, les problèmes d’intégration, de gestion et de logistique sur les programmes existants, l’importance accordée aux médicaments comme moyen de mobilisation en santé communautaire, la pérennité des initiatives à l’échelon local avec la participation communautaire et les compressions importantes effectuées par les gouvernements dans les services publics. En faisant la synthèse des résultats obtenus dans les deux pays (Mali et Ouganda), c’est toute la question relative à la prise en considération des personnes les plus démunies qui est abordée face à la mise en place des processus de réforme socio-sanitaire en Afrique subsaharienne et dans le monde en développement.

� La décentralisation et l’équité du financement de la santé

Bossert, pour analyser la décentralisation des systèmes de santé dans les pays en voie de développement, propose la notion d’espace de décision , constitué d’une matrice croisant la répartition des fonctions à exercer, et le degré d’autonomie et de choix dont dispose le niveau local sur chacune de ces fonctions. La typologie des fonctions distingue le financement, l’organisation des services, la gestion des ressources humaines, la définition des conditions d’accès aux soins, les règles de gouvernance (chacune de ces fonctions étant subdivisées en sous-parties). Le degré de décentralisation, pour chacune des fonctions considérées, peut être mesuré par des indicateurs appropriés. Par exemple, pour le financement, la part respective des ressources collectées localement et des redistributions par l’État central peut constituer un indicateur du degré de décentralisation. Pour la gestion des ressources humaines, c’est par exemple le niveau auquel sont prises les décisions de recrutement, ou les décisions de rémunération ; pour l’organisation des services, le caractère plus ou moins contraignant des normes nationales, etc. (Bossert, 1998).76

Le financement de la santé dans les pays en développement a connu de notables évolutions au cours des 25 dernières années. Au début des années 1960, la préoccupation du financement de la santé était quasiment absente des grandes stratégies de santé mises en oeuvre par des programmes verticaux. Avec l'initiative de Bamako au milieu des années 1980, le financement est apparu sur le devant de la scène, mais selon une vision instrumentale: les usagers devaient contribuer aux services de santé, entre autres pour pallier les insuffisances budgétaires. Dans la seconde moitié des années 1990, la participation financière des usagers s'inscrit dans un paradigme beaucoup plus large, celui du financement de la santé conçu comme un ensemble dont on souhaite intégrer les différentes composantes. Cette évolution résulte de facteurs majeurs comme ceux liés aux enjeux de la lutte contre le sida et de la

75 V. Ridde, J.-E. Girard, Douze ans après l’initiative de Bamako : constats et implications politiques pour l’équité d’accès aux services de santé des indigents africains, Santé publique 2004, volume 15, no 1, pp. 37-51 76Dominique Polton, Décentralisation des systèmes de santé : un éclairage international, http://www.sante.gouv.fr/drees/rfas/rfas200404/200404-art14.pdf

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réduction de la pauvreté, mais aussi d'une évolution institutionnelle avec la décentralisation, les initiatives du tiers payants et l'augmentation du nombre de professionnels de santé.

Des rapports marquants de l'Organisation mondiale de la santé et de la Banque mondiale ont largement contribué à formaliser et diffuser ces évolutions. Aujourd'hui, le financement est une composante majeure des politiques de santé autour de laquelle s'est établi un consensus sur la faiblesse globale du financement de la santé, la nécessaire participation des usagers mais aussi le subventionnement (biens publics), l'importance de la protection des personnes, la recherche d'une meilleure équité et d'une plus grande efficience. La fonction de financement joue un rôle majeur pour la régulation du système de par la prise en compte des effets potentiellement exercés sur l'offre et la demande de soins. Malgré des différences notoires (sur la couverture maladie et l'offre de soins modernes) avec les pays développés, les pays à faible revenu se sont aussi engagés dans la troisième vague de la réforme des systèmes de santé. L'efficience, le rôle du secteur privé, la place faite aux incitations, les politiques contractuelles, les mécanismes de marché, le rôle des institutions et de la gouvernance en sont des caractéristiques majeures.77

En confrontant ces objectifs aux évolutions constatées ces dix dernières années, on peut dresser un bilan contrasté de cette initiative. Les financements dans le cadre de l'initiative de Bamako ont permis un rattrapage des pays les moins avancés en terme sanitaire. Ce rattrapage s’est effectué en termes de couverture vaccinale, d’accès aux médicaments, de réduction des disparités entre milieu rural et urbain et activités de soins. Les indicateurs de qualité (indicateurs d’accueil et de comportement, indicateurs de ressources, indicateurs techniques) se sont améliorés, même si beaucoup reste à faire. Les expériences positives semblent surtout concerner les centres de soins curatifs et préventifs associatifs privés, mis en place par la société civile. On y constate une augmentation du nombre de consultations, un professionnalisme accru, une meilleure qualité de soins et des prix qui ne sont pourtant pas plus élevés que dans les formations publiques.

Du côté des populations, le principe de recouvrement des coûts a entraîné l’exclusion du système de soins des plus défavorisés, ce qui pose le problème de l’accès de tous aux services de base et aux services hospitaliers spécialisés. On constate, ainsi, que plus un pays est pauvre, plus ses habitants sont obligés de payer eux-mêmes les soins de santé. En outre, l'amélioration de la qualité des services de santé, qui devait aller de pair avec le principe du paiement de ces services, n'est pas toujours au rendez-vous. Les pays africains connaissent encore de nombreuses difficultés à concilier et atteindre les objectifs d’efficacité, d’efficience, d’équité et de pérennité et à améliorer les indicateurs de résultats en matière de mortalité et morbidité. En outre, la tarification des services, même avec la mise en place d'une grille de tarifs prenant en compte certaines priorités socio-sanitaires, reste particulièrement discriminante. Aussi, une partie des usagers évite encore les services de santé communautaires dont la fréquentation reste limitée et rien n'indique une amélioration notable de l'état de santé des populations de référence. À cet égard, les obstacles économiques et financiers et les dysfonctionnements des formations semblent plus importants que les obstacles culturels.

Ainsi, face à ces difficultés, le besoin d’un second souffle se fait sentir dans la plupart des pays. La situation des formations sanitaires revitalisées reste très fragile et la situation ne peut s’améliorer durablement que si les bailleurs de fonds maintiennent leur appui et sécurisent les systèmes en place tant du point de vue financier que de celui de la confiance des

77 AUDIBERT Martine ; MATHONNAT Jacky; DE ROODENBEKE Eric, Évolutions et nouvelles orientations pour le financement de la santé dans les pays en développement à faible revenu, revue Santé 2003, vol. 13, no4, pp. 209-214,

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populations. Les décideurs cherchent à introduire des modes de financement alternatifs au paiement direct des soins par les usagers. Les principaux objectifs restent la solvabilité de la demande (en cas de revenus saisonniers par exemple), l’accroissement ou la stabilisation des ressources disponibles pour le secteur santé, l’amélioration de la qualité des soins et la recherche d’une plus grande équité dans l’accès aux soins.

Enfin, beaucoup de pays de la zone de solidarité prioritaire (ZSP) disposent d’institutions de sécurité sociale. Mais, celles-ci sont constituées de caisses pour les travailleurs du secteur formel pour des domaines autres que la santé. Les priorités actuelles de ces systèmes sont à l’assainissement, la normalisation de la gestion et la restructuration. Concernant les pays à revenus intermédiaires, ils possèdent souvent des caisses d’assurance maladie et/ou des systèmes mutuellistes et d’assurance privée assez développés mais rencontrent certaines difficultés dans la mise en place de réformes pour passer à une couverture universelle.78

78 La coopération dans le secteur de la santé avec les pays en développement rapport du haut conseil de la coopération internationale 25 juin 2002

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PARTIE IIPARTIE IIPARTIE IIPARTIE II : : : : DE NOUVELLES ADAPTATIONS NECESAIRES AUX POLITIQUES DE NOUVELLES ADAPTATIONS NECESAIRES AUX POLITIQUES DE NOUVELLES ADAPTATIONS NECESAIRES AUX POLITIQUES DE NOUVELLES ADAPTATIONS NECESAIRES AUX POLITIQUES

DE SANTEDE SANTEDE SANTEDE SANTE DANS L’ESPACE CDANS L’ESPACE CDANS L’ESPACE CDANS L’ESPACE CEDEAOEDEAOEDEAOEDEAO

La réforme de la santé doit reposer non seulement sur l'accroissement du financement, mais aussi sur des investissements en santé plus stratégiques. Investir dans les systèmes de santé est une façon efficace d'améliorer la santé de la population.

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1: Une analyse typologique des pays de la CEDEAO par une analyse en composantes principales

Déterminer si un système de santé fait ce que l’on attend de lui oblige à se poser deux grandes questions : comment mesure-t-on les résultats intéressants pour déterminer ce qui est fait à l’égard des trois objectifs : amélioration de la santé, réactivité et équité de la contribution financière (réalisation des objectifs) et comment les compare-t-on à ce que le système devrait être capable d’accomplir, c’est-à-dire aux meilleurs résultats possibles avec les mêmes ressources (performance) ? Si l’on peut progresser dans la lutte contre de nombreux problèmes de santé publique, certaines de leurs causes se situent entièrement en dehors du système de santé, même dans son acception la plus large. En effet, celui-ci ne peut être tenu pour responsable de facteurs tels que la distribution des revenus et des richesses, ni de l’influence du climat. En revanche, on peut à juste titre lui imputer les décès et maladies évitables associés aux accouchements, à la rougeole, au paludisme ou à la consommation de tabac. Pour se faire une idée assez précise des problèmes de santé qui pourraient être évités, il convient d’estimer les meilleurs résultats que l’on peut espérer d’un système et le minimum que l’on peut en exiger. Il en va de même de la réalisation des deux autres objectifs, mais on possède beaucoup moins de données à leur sujet.79

"L’initiative de Bamako, lancée lors d’une conférence en 1987 en tant que politique de relance de la stratégie des soins de santé primaire définie à la conférence d’Alma Ata en 1978, est, en soi, une innovation pour les différents acteurs des systèmes de santé. Cependant, les changements annoncés lors de ces conférences internationales n’ont pas été concrètement incorporés selon toutes les composantes initialement fixées. L’implantation de cette politique publique de santé, d’origine essentiellement exogène, n’a pas non plus produit tous les effets escomptés."80

1-1: Justifications et apport de l’analyse des données dans l’appréhension de l’état de santé des pays de la CEDEAO

1-1-1: Justifications

Tous les acteurs du système de santé, qu’ils planifient, produisent, reçoivent ou financent des services de santé, sont sans cesse confrontés à des questions d’évaluation de leur système. Les réponses aux différentes questions sont considérablement influencées par notre appréciation de la valeur relative des actions possibles. On s’intéresse ici aux stratégies dont les valeurs relatives peuvent être établies et interprétées, ce qui fait l’objet de l’évaluation des programmes de santé. Plus précisément on s’intéresse à l’évaluation économique des programmes de santé. Bien que l’évaluation économique fournisse d’importantes informations au décideur, elle ne traite que l’un des aspects des décisions de santé. Elle est particulièrement utile quand elle est précédée par trois autres types d’évaluations, qui répondent chacune à une question différente :

79 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000, Pour un système de santé plus performant, la performance des services de santé est elle bonne ? OMS, 2000 80 Entre efficacité et équité: qu'en est-il de l'initiative de Bamako ? Une revue des expériences ouest africaine Valery Ridde, département de médecine sociale et préventive, Pavillon de l'Est, Université Laval, Québec, G1K 7P4, Canada, valery.ridde.1@agora.ulaval.ca

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1. Le programme peut il fonctionner ? Ferait il plus de bien que de mal à une population qui suivrait parfaitement les traitements ou les recommandations correspondants ? Il s’agit ici de l’évaluation de l’efficacité théorique du programme de santé.

2. Le programme va-t-il fonctionner ? Fera t il plus de bien que de mal aux personnes à qui il s’adresse ? Cette forme d’évaluation qui considère à la fois l’efficacité théorique d’un service et l’adhésion de ceux à qui il est offert, est l’évaluation de l’efficacité pratique, c’est-à-dire de l’intérêt qu’il présente.

3. Le programme atteint il ceux qui en ont besoin ? Est il accessible à tous ceux qui pourraient en bénéficier ? Ce type d’évaluation s’intéresse à la disponibilité du programme.81

Dans son ouvrage intitulé l’Initiative de Bamako, 15 ans après, un agenda inachevé, Velery Ridde82 a fait une analyse de l’Initiative de Bamako dans la région ouest africaine en se basant sur les objectifs d’efficacité et d’équité. Il va de soi que l’amélioration de la santé est non seulement la raison d’être d’un système de santé, mais aussi son objectif premier ou fondamental. En effet, si les systèmes de santé ne faisaient rien pour protéger ou améliorer la santé, ils n’auraient aucune raison d’exister. D’autres systèmes mis en place par la société peuvent contribuer dans une large mesure à améliorer la santé de la population, mais ce n’est pas leur objectif principal. Ainsi, le système d’éducation apporte une importante contribution au développement de la santé, mais son objectif fondamental est l’enseignement. A l’inverse, des enfants en bonne santé sont mieux en mesure d’apprendre, mais tel n’est pas non plus l’objectif essentiel du système de santé. En revanche, l’objectif d’un financement équitable est commun à tout système sociétal. Cela est évident pour les systèmes pris en charge par la société, mais reste vrai pour ceux où tout est payé au moment de l’achat. Seul le concept d’équité peut varier.

Le principe selon lequel "on doit recevoir ce que l’on a payé" est généralement considéré comme équitable dans une transaction commerciale, mais il le paraît beaucoup moins dès lors qu’il s’agit des services de santé. De même, les gens ont, dans tout système, des attentes que la société considère comme légitimes en ce qui concerne la façon dont ils devraient être traités, tant physiquement que psychologiquement. La réactivité du système est par conséquent toujours un objectif social. Pour prendre l’exemple du système éducatif, l’équité du financement implique un juste équilibre entre les contributions des ménages qui ont des enfants scolarisés et celles des ménages qui n’en ont pas, et un subventionnement suffisant pour éviter que les enfants pauvres ne soient empêchés d’aller à l’école pour des raisons financières. La réactivité suppose que l’on respecte les voeux des parents concernant leurs enfants et que l’on évite de maltraiter ou d’humilier les élèves.

Le système de santé diffère des autres systèmes sociaux, tels que celui de l’éducation, et des marchés de la plupart des biens de consommation et des services sur deux points qui confèrent une importance particulière aux objectifs de l’équité du financement et de la réactivité. Le premier est le fait que le coût des soins de santé peut être catastrophique. Les soins nécessaires sont bien souvent imprévisibles, et c’est pourquoi il est indispensable que les gens ne soient pas obligés de choisir entre des dépenses ruineuses et la perte de leur santé. Les mécanismes de répartition des risques et de protection financière sont alors plus importants que dans toutes les autres circonstances où l’on contracte une assurance, par exemple pour protéger des biens comme des habitations ou des véhicules ou mettre les siens à

81 Méthode d’Evaluation Economique des Programmes de Santé, Michael F. Drummond, Bernie J. O’brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, 2è édition, Economica, 1997 82 Valery Ridde, L’initiative de Bamako, 15 ans après, un agenda inachevé, HNP, Octobre 2004

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l’abri du besoin en cas de décès prématuré du soutien de famille. L’autre particularité de la santé est que, plus que la plupart des autres événements auxquels les gens sont exposés, la maladie elle-même ainsi que les soins médicaux peuvent porter atteinte à leur dignité et limiter leur capacité de maîtriser ce qui leur arrive. La réactivité est, notamment, la capacité de limiter les atteintes à la dignité et à l’autonomie de l’individu, ainsi que les craintes et la honte qui sont souvent associées à la maladie.

On exige souvent des systèmes qu’ils soient abordables, équitables, accessibles, durables et d’une haute qualité, et parfois qu’ils répondent à de nombreuses autres conditions. Cependant, des aspects tels que l’accessibilité sont en réalité des moyens de parvenir à une fin, des objectifs intermédiaires et non le but ultime. En effet, plus un système est accessible et plus les gens devraient être nombreux à l’utiliser pour améliorer leur santé. En revanche, les objectifs santé, financement équitable et réactivité ont tous une valeur intrinsèque. Le fait de progresser dans la réalisation d’un objectif ou d’une combinaison d’objectifs sans régresser dans la réalisation d’un autre objectif représente une amélioration. Si l’on peut mesurer le degré de réalisation de ces objectifs, les objectifs intermédiaires tels que l’accessibilité cessent d’être nécessaires pour mesurer indirectement la performance globale, et servent simplement à expliquer les bons ou les mauvais résultats.

Il est certain qu’une répartition plus équitable du financement peut contribuer à améliorer la santé, en diminuant le risque que des gens ayant besoin de soins y renoncent pour des raisons financières ou se ruinent en les payant, ce qui les expose à de nouveaux problèmes de santé. En outre, un système qui répond mieux aux désirs et aux attentes de la population peut aussi contribuer à l’amélioration de la santé, car les patients potentiels sont davantage incités à faire appel aux services de santé s’ils pensent qu’ils seront bien traités.

Par conséquent, ces deux objectifs sont à certains égards intermédiaires du fait qu’ils favorisent l’amélioration de l’état de santé, mais, si tel n’était pas le cas, ils n’en demeureraient pas moins utiles. En effet, un financement équitable du système de santé est une bonne chose en soi, de même que la garantie d’une prise en charge rapide, du respect de la dignité et des voeux des patients, et d’un soutien physique et affectif adéquat pendant la durée du traitement. Ces trois objectifs peuvent être dissociés, ainsi qu’en témoigne souvent le mécontentement des gens à l’égard d’un système dont les résultats sanitaires sont satisfaisants.83

L’initiative de Bamako (IB) est en soi, une innovation pour les différents acteurs des systèmes de santé. Cependant, les changements annoncés lors de ces conférences internationales n’ont pas été concrètement mis en oeuvre par les États selon toutes les composantes initialement fixées. L’implantation de cette politique publique de santé, d’origine essentiellement exogène, n’a pas non plus produit tous les effets escomptés (efficacité versus équité). L’analyse proposée dans cette revue, fondée sur une étude de l’ensemble des données empiriques issues de la littérature grise et scientifique concernant l’Afrique de l’Ouest (avec quelques digressions ailleurs en Afrique), montre que l’aspect équitable de l’IB a été négligé, et les interventions premières des acteurs ont été concentrées sur l’atteinte de l’objectif relatif à l’efficacité de l’organisation à mettre en place. Nous pensons que le rôle des acteurs est central dans la mise en oeuvre et l’appropriation d’un changement. Il semble que cela soit d’autant plus le cas lorsque nous avons affaire à une politique publique au sein de laquelle des conflits liés aux valeurs peuvent amener les acteurs à tenter de bloquer ou d’entraver les réformes sanitaires. Cette résistance potentielle est encore plus évidente puisque nous savons combien la notion d’équité est différemment

83 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000, chapitre 2, la performance des services de santé est elle bonne, OMS 2000

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interprétée selon les sociétés. Plus concrètement, pour revenir aux principes d’équité des SSP et de l’IB, il faut que les États africains organisent des mesures incitatives, que les ONG pensent la planification comme un outil de changement social, que les bailleurs de fonds s’assurent d’un investissement axé, en priorité, sur le principe d’équité et que les scientifiques développent de nouvelles connaissances sur la manière d’organiser les mesures d’exemption du paiement des soins pour les indigents.84

Un bon système de santé est avant tout celui qui contribue à instaurer un bon niveau de santé. Toutefois, il ne suffit pas toujours de maintenir ou d’améliorer le niveau moyen de santé d’une population si, dans le même temps, les inégalités s’aggravent ou demeurent importantes parce que les progrès obtenus profitent surtout à des personnes déjà en bonne santé. Le système de santé a aussi pour mission d’essayer d’atténuer les inégalités en améliorant préférentiellement la santé des moins bien portants, lorsque la situation est justiciable d’une intervention. L’objectif de la bonne santé est en fait double et se décompose comme suit : la qualité, qui est le meilleur niveau moyen réalisable, et l’équité, qui est la plus faible différence possible entre individus et entre groupes. Tout progrès réalisé dans l’une ou l’autre de ces directions, exclusivement, constitue une amélioration, mais risque de créer un conflit entre les deux exigences. Le raisonnement est à peu près le même que pour la distribution des revenus dans une population. Il est souhaitable d’élever le niveau moyen, de réduire les inégalités, voire les deux, et parfois d’apprécier l’intérêt relatif de chacun des deux objectifs (à cette différence près qu’il serait inadmissible de priver qui que ce soit d’une partie de sa santé car, contrairement aux revenus ou autres biens matériels, celle-ci ne peut pas être directement redistribuée).85

1-1-2 : Quelles données pour mesurer le niveau de santé des pays de la CEDEAO à la suite de l’Initiative de Bamako ?

La question du choix des variables est fondamentale. Vu la multiplicité des données susceptibles de mesurer l’état de santé d’une population ou la performance d’un programme de santé, quelles sont les variables qui doivent être retenues pour caractériser au mieux cette performance ? Dans la mesure où il semble évident que l’accumulation de variables descriptives ne sert en rien à l’appréhension d’un phénomène si complexe qu’il ne peut être réductible à un ensemble de variables, aussi nombreuses soient elles. Il importante de retenir un nombre de variables pertinentes qui permettent d’appréhender la performance du programme de santé et l’état de santé de la population dans ses multiples dimensions. Selon l’OMS, pour évaluer un système de santé, il faut mesurer cinq indicateurs : le niveau de santé général, la distribution de la santé dans la population, le degré général de réactivité, la distribution de cette réactivité et la répartition de la contribution financière.86

Le premier recouvre d’une part les variables relatives aux indicateurs de santé base, à la mortalité et d’autre part à la morbidité. Dans le contexte des comparaisons de systèmes de santé, ces indicateurs fournissent une mesure des résultats sanitaires obtenus dans chaque pays. Le niveau de santé ainsi mesuré traduit à la fois les conditions de vie (elles mêmes tributaires du niveau de développement socio-économique global du pays) et les performances du système de santé. L’OMS mesure le niveau de santé en considérant la mortalité (âge au décès, décès prématurés, causes de décès) et la morbidité (fréquence de certains problèmes de

84 Valery Ridde, L’initiative de Bamako, 15 ans après, un agenda inachevé, 85 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000, chapitre 2, la performance des services de santé est elle bonne, OMS 2000 86 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000, chapitre 2, la performance des services de santé est elle bonne, OMS 2000

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santé dans la population, auto-perception dans la population de l’état de santé général).87 En ce qui concerne la mortalité, des variables telles que l’espérance de vie à la naissance, le taux de mortalité des moins de cinq ans, le taux de mortalité des adultes, le taux de mortalité maternel etc. ont été retenues. Alors que la mortalité représente le taux de décès, la morbidité témoigne du taux de maladies observées dans une population donnée, soit pendant un temps donné, en général une année (incidence), soit à un moment (prévalence). En ce qui concerne la variable de morbidité, la mesure de la prévalence a été privilégiée, les statistiques du profil sanitaire des pays établies par l’OMS font état de la mesure de la prévalence plutôt que de celle de l’incidence. En tenant compte de la situation sanitaire des Etats membres de la zone, le choix de pathologies a été porté sur un certain nombre de maladies qui constituent des problèmes de santé publique dans les différents systèmes de santé. Il s’agit du paludisme, du Sida, du Choléra, de la poliomyélite, de la tuberculose. Cependant, se pose la contrainte de la disponibilité des informations pour l’ensemble des pays, ce qui nous amène à les éliminer des variables sélectionnées.

Le second groupe d’indicateurs, la distribution de la santé c'est-à-dire les indicateurs de ressources en santé (qui recouvrent souvent le nombre de lits dans l’ensemble des établissements hospitaliers et dans les différents secteurs (soins aigus, psychiatrie, maisons médicalisées) pour 1000 habitants ; les technologies médicales : nombre de scanners, d’appareils d’IRM, de lithotripteurs, de stations d’hémodialyse par million d’habitants ;les emplois dans le secteur de la santé : nombre (en équivalent temps plein) global et par type de profession et densité pour 1000 habitants), fait référence à la façon dont les services de santé sont offerts à la population. Il s’agit de la disponibilité des services de santé, de l’accès aux services et soins de santé. Il fait référence à la fois à la notion d’efficacité et d’équité. Mentionnons que les statistiques relatives à l’efficacité et à l’équité sont difficilement mesurables. Certaines variables peuvent être retenues telles que, le pourcentage de personnes ayant accès à un service de santé, le nombre de médecins pour mille habitants, le pourcentage de personnes ayant accès à l’eau potable dans les zones urbaines et rurales, et enfin le pourcentage de femmes ayant eu au moins quatre visites prénatales. Ici également, ces variables n’ont pas été sélectionnées pour défaut d’informations sur l’ensemble des pays.

Le troisième et le quatrième groupe d’indicateurs, le degré général de réactivité, la distribution de cette réactivité n’ont pu être renseigné. Pour l’OMS la réactivité mesure les résultats du système dans des domaines autres que l’état de santé : réactivité aux attentes de la population quant à la façon dont elle souhaite être traitée par les prestataires de soins. Respect de la dignité de la personne, confidentialité, autonomie : possibilité de participer aux choix concernant sa santé, rapidité de la prise en charge, environnement de soins de qualité satisfaisante, accès à des réseaux d’aide sociale, choix du prestataire. Les 3 premiers critères sont essentiellement subjectifs, jugés par le patient, les 4 suivants sont plus objectifs et peuvent être recueillis par l’observation directe d’un lieu de soins. Des indicateurs mesurant ces critères ne sont pas disponibles en routine, l’OMS a mis en place un système d’enquête spécifique dans 35 pays reposant sur un réseau d’au moins 50 informateurs-clés et sur des sondages d’opinion. Chaque critère a été noté de 0 à 10 et une note globale de réactivité a été calculée en utilisant un système de pondération reflétant les opinions d’un millier d’experts sur l’importance relative de chaque item.88

87 Dr Elisabeth Monnet Département de Santé Publique Faculté de Médecine et de Pharmacie Besançon 2002, Certificat Méthode d’évaluation médico-économique dans les systèmes de santé, Point 4, Comparaisons internationales des systèmes de santé, http://www.spieao.uhp-nancy.fr 88 Dr Elisabeth Monnet Département de Santé Publique Faculté de Médecine et de Pharmacie Besançon 2002, Certificat Méthode d’évaluation médico-économique dans les systèmes de santé, Point 4, Comparaisons internationales des systèmes de santé, http://www.spieao.uhp-nancy.fr

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En ce qui concerne le cinquième groupe d’indicateurs, la répartition de la contribution financière, les données macro économiques utilisées par l’OMS sont particulièrement nombreuses. Trois variables ont été retenues, les dépenses publiques de santé, la part des dépenses de santé financée par l’apport extérieur en rapport des dépenses publiques de santé, le paiement direct des dépenses de santé en rapport des dépenses privées de santé, et enfin le PIB/hbt comme variable de comparaison du pourcentage des dépenses de santé qu’individu est en mesure de supporter.

Tous ces indicateurs sont utiles pour réaliser une évaluation globale des systèmes de santé en œuvre dans les pays de la CEDEAO. Toutefois, pour des raisons de disponibilité des données statistiques, ils ne seront pas tous sélectionnés.

Les politiques et les programmes de santé mis en œuvre à la suite de l’Initiative de Bamako ont mis un accent particulier sur le financement de la santé, en particulier la participation financière des populations aux services de santé. LOMS dans ses différents rapports a souvent souligné la relation entre le niveau des dépenses de santé et le niveau général de santé. Ainsi, plus un système investit dans les soins de santé, plus le niveau général de santé de la population qui en bénéficie s’améliore. Il serait donc opportun, non pas de faire une évaluation globale des systèmes de santé, mais plutôt de mesurer le niveau général de santé des différents pays par rapport aux mode de financement du secteur. Quel est l’impact des investissements sur le niveau de santé de la population ?

Pour répondre à cette question, des variables concernant la répartition de la contribution financière ont été sélectionnées auxquelles ont été associées des variables d’objectifs des systèmes de santé. Le premier groupe de variable comprend, les dépenses publiques de santé, l’aide extérieure au financement de la santé, les dépenses privées de santé (le paiement directe des frais par les populations), la dépense de santé par habitant et le PIB par habitant. Elles sont utilisées comme variables actives. Le deuxième groupe comprend les taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans, le taux de mortalité maternel et l’espérance de vie à la naissance. Par contre ce deuxième groupe de variables est utilisé comme variables supplémentaires. Elles ne contribuent pas à l’orientation des axes, mais servent plutôt à les décrire dans leur particularité. Les données statistiques recueillies portent sur deux périodes 2000- 200589, comme période de référence, et sur la période 1995-1998. Les variables de cette deuxième période seront utilisées comme période comme variables supplémentaires de la première ; le but étant de visualiser sur un nuage de points l’évolution suivie par les différents indicateurs de santé sélectionnés.

1-2 : Tendances sanitaires dans la CEDEAO

1-2-1 : La performance financière des systèmes de santé

Il s’agit de répondre à la question : quel mode de financement assure une meilleure amélioration du niveau général de santé ?

Pour les 15 pays de la CEDEAO on dispose de 9 variables indicatrices mesurant à la fois les moyens mis en œuvre d’une part et les résultats de santé d’autre part. on étudie un

89 Toutes les variables ne sont pas renseignées au titre d’une même année. EVN = espérance de vie à la naissance, année 2004 ; TM(-5ans) = Taux de mortalité des moins de 5ans, pour 1000, année 2004 ; Tmm = Taux de mortalité maternelle pour 100 000 NAISSANCES, année 2000 ; Dps = Dépenses publiques de santé en % des dépenses totales de santé, année 2003 ; DSexté = Dépenses de santé financées par l'extérieur en rapport du total des dépenses de santé, année 2003 ; Paie Direct des dépenses de santé en rapport des dépenses privées de santé, année 2003 ; Ds/hbt, dépense de santé par en habitant en dollars internationaux, rapport OMS 2006, estimation pour 2003.

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tableau de mesure de 15 lignes pour huit colonnes. Notre étude consiste à mener une ACP sur les variables actives pour la période 2000-2005. Elle offrira une représentation de l’investissement dans le secteur de la santé à cette date, et permettra de voir quels sont les pays ou groupes de pays dont le niveau ou le type d’investissement sont les mêmes. Elle devrait faire apparaître également une trajectoire globale du niveau d’investissement, allant des pays qui consacrent plus de fonds à la santé aux pays les moins investisseurs. Cette première approche permettra de révéler les corrélations existantes entre les différentes variables retenues.

Les résultats de l’ACP du tableau des données ne sont pas tout à fait satisfaisants. Le premier axe capte 38,28% de des informations, c'est-à-dire de la variance ou encore de la dispersion, du nuage de points dans l’espace vectoriel à 9 dimensions qui nous intéresse. Le second axe capte pour sa part 21% de l’information totale. Ainsi, le premier plan factoriel ne représente que 67% de la dispersion du nuage de points. Cette représentation est peu suffisante pour offrir une image presque correcte des informations. On pourrait éventuellement s’intéresser à un second plan factoriel (45%) composé de axes 2 (21%) et de l’axe 3 (18%) des informations. Mais son poids est relativement faible par rapport au premier axe.

Variables (axes F1 et F2 : 65,49 %)

TCP

Dps

Ds/ hbt

Dsext é

Paie Direct

PIB/ H

Evn

Tm(-5ans)Tmm

-1

-0,75

-0,5

-0,25

0

0,25

0,5

0,75

1

-1 -0,75 -0,5 -0,25 0 0,25 0,5 0,75 1

F 1 ( 3 8 ,2 8 %)

variables act ives Variables supplémentaires

Figure 3 : Cercle des corrélations : Axes 1 et 2

Le cercle des corrélations (figure 3) constitue la projection des 9 variables sur le premier plan factoriel. Il permet à la fois d’effectuer un bilan des liaisons entre variables et de caractériser les axes factoriels F1 et F2 retenus, afin d’interpréter par la suite la représentation des individus que sont les pays.

Notons tout d’abord que les variables retenues sont toutes correctement bien représentées dans le premier plan factoriel à l’exception d’une seule, les paiements directs. Les point de projection des extrémités des vecteurs représentant les variables sont en effet tous ou presque tous situés à l’extrémité relative du cercle des corrélations. Ensuite on constate que toutes les variables sont corrélées ou anti-corrélées entre elles. Le PIB/hbt, la dépense de santé par habitant sont fortement corrélées entre eux. Cela indique que pendant

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cette période, les pays dont le revenu par habitant est élevé ont une dépense de santé par habitant élevée et inversement. De la même manière, une forte corrélation entre dépenses publiques de santé et taux de consultation prénatales apparaît. Ce qui indique qu’il y a une forte utilisation des services de santé dans les pays dans lesquels la dépense de santé est majoritairement publique. Toutefois, ces variables dans une certaine mesure sont toutes corrélées entre elles, y compris la variable représentant l’aide extérieure.

Cette corrélation entre les différentes variables traduit la relation existante entre les modes de financement de la santé. Sur l’axe 1, on peut noter que les pays qui ont un PIB/hbt élevé ont également une dépense de santé par habitant élevée. L’axe 1 symbolise donc l’axe de redistribution de la richesse. L’axe 2 complète cette information, en spécifiant la source de financement utilisée. Un financement de la santé à la fois par les dépenses publiques et l’aide extérieur. L’axe 2 représente donc un axe de dotation, il matérialise les fonds mis à la disposition du secteur de la santé par les Etats à travers les dépenses publiques et l’aide extérieur accordées par les bailleurs de fonds au budget des Etats. La corrélation entre toutes ces variables signifie que les pays qui connaissent une redistribution élevée ont une dotation forte

Le deuxième plan factoriel constitué des axes 2 et 3 apporte une précision sur la variable paiement direct. Par hypothèse, les variables sont moins bien correctement représentées sur cet axe que sur le précédent. Cet axe fait apparaître certaines spécificités du mode de financement de la santé. Cette variable avec une contribution de 64% oriente fortement l’orientation de l’axe 3. Elle n’entretient pas de relation particulière avec aucune des autres variables. Mais on constate l’apport essentiel de ce dernier à la qualité de représentation de la variable paiement direct. Cependant, on note une opposition en paiement direct et le taux de consultation prénatale. Ainsi, plus les populations sont appelées à contribuer directement aux dépenses de santé, moins elles sont enclines à utiliser les services de santé. On distingue à l’extrémité droite du premier plan factoriel, on retrouve les pays pour lesquels les dépenses publiques de santé et le taux de consultation prénatale sont élevés. En bas à droite un autre groupe pour lequel le PIB/hbt et les dépenses publiques de santé par habitant sont élevés. En haut à gauche, on retrouve le groupe de pays dans lequel l’aide extérieur au financement de la santé est prépondérant. Avec la contribution de l’axe 3, on distingue un dernier groupe de pays pour lequel la contribution des populations est la principale source de financement du secteur de la santé.

Cette opposition dépense publique, dépenses privées d’une part et la relation entre la capacité des populations à payer leurs soins et l’utilisation des services de santé d’autre part, ne fait que confirmer la tendance générale des systèmes de santé. La mise en place de l’Initiative de Bamako s’est faite en deux temps. Dans ses débuts, un accent particulier a été mis sur la participation financière des populations aux dépenses de santé, et inversement, les pays se sont désengagés progressivement, du moins pendant les premières années, de leur obligation d’assurer les conditions financières pour l’atteinte des objectifs de santé fixés par l’OMS. Les effets de cette politique de financement privé ne sont pas les mêmes dans tous les pays ou au niveau de toutes les couches sociales. Mais de façon générale elle a contribué à creuser le fausset entre riches et pauvres. Depuis quelques années, l’OMS incite les Etats à investir beaucoup plus dans la santé, environ 15% des dépenses publiques doivent être consacrés au secteur de la santé.

La combinaison de ces deux plans factoriels donne une image des modes de financement du secteur de la santé en cours dans les 15 pays. De façon générale, on aura deux types de système financement du secteur de la santé. Le premier type regroupe d’une part, les pays dans lesquels les dépenses publiques des Etats et l’aide extérieur financent

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majoritairement les soins de santé, et le deuxième ceux dans lesquels les soins de santé sont fiancés prioritairement par les populations elles mêmes.

On pourra ainsi distinguer les pays en fonction du mode de financement de la santé. Au total trois grands groupes, même si à l’intérieur de ces groupes on peut encore distinguer des sous groupes. La figure 6 nous donne une représentation des regroupements.

La figure 4 donne une image de la projection des pays sur le premier plan factoriel et ceci par rapport aux deux axes précédemment étudiés. Contrairement aux variables indicatrices qui étaient presque tous bien représentées, l’étude des outils d’aide à l’interprétation (qualité de représentation, cosinus carrés) et contribution à l’inertie des axes, montre qu’une majorité des pays (Bénin, Burkina Faso, Gambie, Ghana, Sénégal, Sierra Léone) ne sont pas bien représentée sur le premier plan factoriel. Pour ces pays, leur position sur le plan factoriel ne reflète pas leur position réelle qui est fonction des caractéristiques du système de santé. On pourrait se passer d’interpréter leur position.

Observations (axes F1 et F2 : 65,49 %)

Benin A

Burkina Faso A

Cap Vert A

Côte d'ivoire A

Gambie A

Ghana A

Guinée A

Guinée-Bissau A

Libéria A

M ali A

Niger A

Nigeria A

Senegal A

Sierra Leone A

Togo A-2

-1

0

1

2

3

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6

F1 (38,28 %)

F2

(27,

20 %

)

Figure 4 : Représentation des pays : Axes 1 et 2

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Biplot (axes F1 et F2 : 65,49 %)

Togo A

Sierra Leone A

Senegal A

Nigeria A

Niger A

M ali A

Libéria A

Guinée-Bissau A

Guinée A

Ghana A

Gambie A

Côte d'ivo ire A

Cap Vert A

Burkina Faso A

Benin A PIB/H

Paie Direct

Dsexté

Ds/hbt

Dps

TCP

TmmTm(-5ans)

Evn

-2

-1

0

1

2

3

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6

F1 (38,28 %)

F2

(27,

20 %

)

Figure 5 : Positionnement des pays par rapport aux variables indicatrices de dépenses

Dendrogramme

0

5

10

15

20

25

30

Dis

sim

ilarit

é

Figure 6 : Classification ascendante hiérarchique des pays : Axes 1 et 2

Par rapport au premier plan factoriel, les pays se répartissent par ordre de niveau de performance décroissant de la droite vers la gauche. Aux pays les plus performants, (Cap Vert) s’opposent les pays ayant une performance relative de leur système de santé (Gambie, Guinée Bissau, Burkina Faso, Mali, Sierra Leone, Bénin, Sénégal, Libéria, Niger) et ceux qui sont les plus en difficultés (Cote d’ivoire, Nigeria, Togo, Ghana, Guinée). Parmi ces pays à niveau de performance moyen, si l’on considère que toute chose étant égale par ailleurs, le

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Libéria se distingue du groupe par une variable, l’aide extérieur au financement du secteur de la santé qui est très élevée. Ce qui signifie que le système de santé libérien est tournée vers l’extérieur, il y a un manque d’autonomie, le financement par le budget de l’Etat est très faible, de même que la participation des populations aux dépenses de santé. Alors que parmi ceux qui sont les plus en difficulté, on peut considérer que même si le système de santé de la Guinée se caractérise par une dotation publique presque insignifiante, il assure par contre une forte redistribution du revenu à la population.

Mentionnons la position particulière du Cap vert. Il se caractérise par son niveau de financement de la santé et de redistribution du revenu relativement très élevé. Avec pour spécificité la faiblesse de l’aide extérieur au financement secteur de la santé. Cela dénote une capacité du système à dégager les moyens pour mettre en œuvre la politique de santé en vue d’atteindre des résultats définis. Cette distribution ne diffère pas de la classification réalisée par exemple par l’OMS dans ses différents rapports. Entre 1997 et 1999, le Cap vert est classé parmi les Etats membres de l’OMS ayant atteint les trois cibles de santé pour tous que sont, espérance de vie à la naissance supérieure à 60 ans, le taux de mortalité des moins de cinq inférieur à 70 décès pour 1000 naissances vivantes et le taux de mortalité infantile inférieur à 50 décès pour 1000 naissances vivantes. En 1998, le rapport de l’OMS sur la santé dans le monde classe tous les autres pays parmi les Etats membres de l’OMS n’ayant atteint aucune des trois cibles de la santé pour tous. Chacun présentant des spécificités propres.

On retrouve au centre de l’axe factoriel, un groupe de pays relativement homogène. Le groupe de pays constitué par le Bénin, le Sénégal, la Gambie, le mali, le Ghana, la Sierra Léone qui de par leurs caractéristiques ne se singularisent par aucun des indicateurs, semblent par contre engagés dans la même dynamique, même si leur position sur le plan factoriel ne reflète pas la réalité. ″C’est un ensemble dont la particularité est due à l’immense faiblesse du développement humain et économique de ses éléments. Ces pays souffrent de graves manquements concernant l’espérance de vie, l’alphabétisation, la mortalité infantile, et ont des taux de fécondité très élevés. Les revenus par habitants y sont dans la majorité des cas les plus faibles du monde″.90 La figure 6 apporte une précision majeure quant à la position de trois pays. Le Burkina Faso et la Sierra Leone d’une part qui se distingue des autres membres du groupe auquel ils appartiennent par un niveau élevé de la dépense privé de santé et la Gambie par le niveau élevé de son taux de consultation prénatale. Existe t il une relation entre le mode de financement et les résultats de santé ? La participation des populations est elle un levier ou un frein à l’amélioration du niveau général de santé ?

1-2-2 : L’impact du financement de la santé sur les résultats de santé

Lorsque l’on rajoute les variables supplémentaires, espérance de vie à la naissance, taux de mortalité des moins de cinq ans et taux de mortalité maternel, on constate que l’espérance de vie est corrélée positivement avec le PIB/hbt, les dépenses de santé par habitant et les dépenses publiques de santé. Ce qui indique que les populations des pays qui assurent une forte redistribution du revenu connaissant une espérance de vie à la naissance plus élevée et inversement. L’impact du revenu sur le bien être de la population est donc indéniable. Cet impact semble être confirmé par la corrélation entre l’espérance de vie à la naissance et les dépenses publiques de santé. L’OMS dans son rapport sur la santé dans le monde de 1999 explique l’abaissement du taux de la mortalité par les améliorations des

90 François COUMBARNOUS, le développement de l’humain comme préalable au développement économique : l’apport de l’analyse en composantes principales, IFReDE/ GRES, Université Montesquieu Bordeaux 4, Classification JEL : N30 ; 011 ; 057

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revenus. En effet, les analyses entreprises par exemple dans la préparation dudit rapport ont évalué pour tous les pays les effets du revenu national sur les résultats sanitaires pendant la période 1952 – 1992. Les augmentations de revenus sont effectivement en corrélation avec les déclins de la mortalité et l’on a de bonnes raisons de penser que la relation de cause à effet va dans les deux sens. La croissance économique n’explique cependant pas à elle seule l’amélioration de la situation sanitaire. D’autres facteurs tels que l’amélioration du degré d’instruction moyen, la production et l’application de nouvelles connaissances.

La corrélation entre le taux de mortalité maternel et le taux de mortalité des moins de cinq ans semble être une évidence. Elle traduit la relation mère enfant et confirme l’orientation donnée aux programmes de santé qui s’occupent des deux volets à la fois.

A l’inverse, ces deux blocs de variables semblent fortement anti-corrélés, ce qui indique que les pays dans lesquels l’espérance de vie à la naissance et d’un PIB/habitant et les dépenses publiques de santé sont élevés connaissent une diminution sensible de leur taux de mortalité. Le niveau général de santé connaît donc une amélioration dans les systèmes dans lesquels le financement est suffisamment assuré.

Le deuxième axe combiné au premier permet de différencier un nombre restreint de pays qui se distinguent de par les spécificités. Il n’y a pas pour autant de regroupement de pays autour d’indicateurs spécifiques. Par contre des individualités apparaissent clairement entre eux, surtout entre les pays qui sont les mieux représentés sur l’axe factoriel.

En haut à gauche, on trouve un individu qui se singularise par son niveau record des taux de mortalité. Pour ce pays, le Libéria, le niveau de développement du système de santé est loin d’atteindre les trois cibles de la santé pour tous définis par l’OMS. Le système de santé est loin d’être performant. Cette situation trouve une certaine explication dans l’instabilité politico-économique qu’à connu le pays durant ces années. Le désengagement de l’Etat où du moins l’incapacité de l’Etat à financer suffisamment le secteur, ce qui à pour conséquence un financement privé très prépondérant. A supposer même que des efforts sont faits depuis quelques années, la situation de guerre avec tous ses corollaires, ne favorise ni le développement humain, ni le développement économique.

Un autre groupe de pays composé par la Côte d’ivoire et la Guinée, le Nigeria et le Togo semble suivre la même tendance, sans pour autant approcher l’inefficience du système de santé Sierra Léonais. Deux variables différencient ces pays. L’espérance de vie à la naissance est très faible avec un taux de mortalité élevé.

Quant à la question de savoir si la participation des populations aux dépenses de santé a eu des incidences sur le niveau général de santé, il apparaît trop hasardeux de se baser uniquement sur les données statistiques disponibles pour prétendre répondre à une telle question. D’autres indicateurs doivent être pris en compte, des indicateurs spécifiques de morbidités, d’utilisation des services de santé avec pour variable d’ajustement la classe sociale. Toutefois, en se basant sur les études disponibles, la participation des populations a eu des effets différents entre les pays et au sein d’un même pays. Elle a entraîné voir aggravé le fausset entre riches et pauvres. Les inégalités sociales de santé se sont accrues, les mesures de soutien aux personnes indigentes n’ont pas toujours été mises en place. Dans certains pays, ces inégalités s’expriment par la méconnaissance de l’indigence, ce qui remet en question les principes mêmes de l’Initiative de Bamako.

Y a-t-il performance ou inefficience au regard des caractéristiques des systèmes de santé de la sous région? La réponse reste mitigée. Sur la base des 9 variables sélectionnées, le niveau moyen de performance est loin d’être atteint. Toutefois, dans la mesure où la performance ne se limite pas seulement dans la capacité du système à réduire la morbidité et

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la mortalité, la prise en compte des autres paramètres (qui n’ont pas été sélectionnés faute d’information statistiques) de mesure pourrait faire évoluer sensiblement leur position vers l’un ou l’autre des blocs.

De nombreux facteurs ont favorisés la baisse des taux de mortalité, en particulier de la mortalité infantile. Amélioration de l’alimentation, des conditions de vie et de travail, de l’hygiène collective (réseau d’assainissement et alimentation en eau potable), éducation…etc. l’augmentation du niveau de vie décrite par celle du PIB par habitant, favorise l’allongement de la durée de vie, et la contribution de la seule politique de santé devient dès lors difficile à apprécier. La croissance des dépenses de santé est susceptible d’avoir permis une diminution des taux de mortalité ; en réalité le sens de la relation peut avoir été aussi inverse : c’est parce que l’espérance de vie augmente que les dépenses de santé et leur prise en charge collective se développent. Une plus grande longévité modifie les structures démographiques.91

L’objectif d’une politique de santé ne se limite pas à une lutte contre la mort, d’autres indicateurs que les taux de mortalité doivent être utilisés pour évaluer son efficacité. En général, les observateurs ont recours à des indicateurs de morbidité qui mesurent la maladie, les handicaps. Mais faute de mesures fiables de la morbidité, il n’est donc guerre possible d’évaluer l’effet des politiques se santé sur l’état de santé des populations, même si on peut noter une régression sensible du taux de morbidité de certaines maladies telles que la polio, la tuberculose.

Au sein de la CEDEAO, il n’y aucune ressemblance directe entre les différents systèmes de santé en œuvre dans les pays après le lancement de l’Initiative de Bamako. Certes tous ont pour objectif de lutter contre la mortalité, mais les moyens mis en oeuvre e sont pas les mêmes pas plus que les résultats obtenus. Si l’objectif de cette initiative de fournir à tous les pays un cadre identique d’action et d’orientation des programmes et politiques de santé, l’adoption des orientations de l’initiative par les pays a-t-elle changé la situation ?

Le Secrétariat de l’OMS dans son rapport du 12 décembre 2002 sur Evaluation de la performance des systèmes de santé a souligné qu’il était utile et important d’évaluer régulièrement la performance des systèmes de santé à l’aide de méthodes comparables d’un pays à l’autre, car il s’agit d’un aspect essentiel pour l’amélioration des systèmes de santé. Les données factuelles ainsi obtenues sont la base qui permet de déterminer quelles politiques et stratégies donnent les meilleurs résultats pour améliorer la performance. Cela permet aussi aux Etats Membres d’évaluer leur performance par comparaison avec celle de pays à la situation analogue et de suivre les progrès réalisés dans le temps. Le rapport sur la santé dans le monde 2000 a défini des indicateurs de mesure de la performance. Le rapport du 12 décembre 2002 estime que s’il était important de suivre les progrès accomplis par rapport à cinq indicateurs de résultats (niveau de santé, inégalités en matière de santé, niveau de réactivité, inégalités en matière de réactivité, et équité de la contribution financière), il n’en était pas moins essentiel de surveiller également les apports vitaux au système de santé, notamment les ressources humaines, et de formuler une série d’indicateurs de la performance de quatre fonctions clés du système de santé (création de ressources, financement, prestation des services et, enfin, administration générale).

Une politique de santé consiste non seulement à lutter contre la mort, mais également à faire en sorte que chaque individu puisse disposer d’un état complet de bien-être physique et moral. L’évaluation de l’efficacité des politiques de santé est ainsi généralement menée à l’aide d’indicateurs de mortalité et de morbidité.

91 Jean-Claude RAY, Jean-Marc DUPUIS, Bernard GAZIER, Analyse économique des politiques sociales, PUF, 1988

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2: La nouvelle ambition en matière de santé ; un impératif humain et moral, agir sur les écarts de santé

2-1 : La santé et le financement communautaires; une coopération sanitaire régionale indispensable

Le principal message du premier rapport de l’OMS sur la santé dans la région africaine est clair : les pays africains ne pourront se développer économiquement et socialement que si la santé de la population s’améliore nettement. On sait quelles sont les interventions sanitaires (méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement) nécessaires dans la Région. Tout le problème pour les pays africains et leurs partenaires consiste à les mettre à la disposition de ceux qui en ont besoin, et le meilleur moyen d’y parvenir est de créer des systèmes de santé qui fonctionnent bien.

2-1-1: La vision et les priorités de santé de l’OOAS

Au cours des années 1980, de nouvelles maladies et de nouveaux risques sanitaires se sont fait jour, tels le SIDA. Et certaines questions de santé publique, telle les épidémies de polio ou de méningites au niveau des frontières, ont mis en lumière des risques sanitaires auxquels les Etats étaient confrontés, ainsi qu’une difficulté à gérer seuls ces crises.

Les Etats membres ont conscience de la similitude des menaces auxquelles ils sont appelés à faire face et de l’intérêt que pouvait représenter aussi bien pour chacun que pour l’ensemble une intervention concertée faisant appel aux des institutions tant communautaires que nationales sur des sujets aussi précis.

Le conseil des ministres de l’Union Economique et Monétaire Ouest Africaine dans sa recommandation n° 01/2000/cm/UEMOA relative à la mise en œuvre, dans l'union, d'actions communes en matière de santé invite les Etats à mettre en œuvre à moyen long terme un certain nombre d’actions. La Communauté Economique des Etats de l’Afrique de l’Ouest à crée en1987L’Organisation Ouest Africaine de la santé dont l’objectif est d'offrir le niveau le plus élevé en matière de prestation de soins de santé aux populations de la sous région sur la base de l' harmonisation des politiques des États Membres, de la mise en commun des ressources et de la coopération entre les États Membres et les pays tiers, en vue de trouver collectivement et stratégiquement des solutions aux problèmes de santé de la sous région

Le besoin d’une action commune et concertée, d’une politique sous régionale de santé quand bien même elle semble faire partie du plan d’action des différentes organisations sous régionales, fait donc partie des préoccupations des Etats. Mais, cette préoccupation doit cependant émerger d’un cadre plus que théorique et s’intégrer dans une dynamique d’actions communautaires dont le but serait de protéger et de promouvoir la santé des citoyens.

La stratégie de l’OOAS en matière d’harmonisation des politiques de santé est élaboré et intégré à l’exercice budgétaire. La dernière, celle de 2003 à 2007 est le produit d’un processus de planification stratégique en cours entrepris depuis février 2001. Les contributeurs à ce processus sont la Direction Générale de l’OOAS, les Ministres de la Santé des États Membres de la Communauté Économique des États Ouest Africains (CEDEAO), des donateurs internationaux et des consultants, des spécialistes de la santé et des experts des politiques sanitaires et du développement institutionnel. Le but quinquennal de l’OOAS de “mobiliser des ressources suffisantes pour améliorer les indicateurs de la santé et parvenir à un meilleur contrôle des principales maladies ”.

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La formulation des objectifs stratégiques de l’Exercice Budgétaire 2003-2007 a été guidée par plusieurs considérations, y compris l’impact sanitaire, la disponibilité des ressources, la portée sous-régionale et la compatibilité avec la mission et la vision de l’OOAS. De manière plus importante, les objectifs stratégiques répondent aux besoins ressentis des populations ouest africaines en visant à leur garantir le niveau le plus élevé en matière de prestation de soins de santé. Dans le contexte général du développement humain et économique.

Avant de déterminer les domaines d’action prioritaire de l’OOAS, le Comité de Planification Stratégique a d'abord élaboré une liste de critères pour centrer le processus de sélection. Cela a été fait avec la conviction que la discrimination dans la sélection de domaines d'intervention aiderait l'OOAS à répondre aux besoins sanitaires les plus pressants de la sous région, et permettrait d'atteinte facilement des résultats solides au cours de la première période de planification stratégique de l'Organisation. Les domaines d'intervention prioritaires de l'OOAS ont été développés sur la base des critères suivants:

• Conformité avec la mission et la raison sociale de l'Organisation; • Portée transfrontalière; • Impact sanitaire (à mesurer par les indicateurs de santé); • Questions sanitaires émergeantes • Disponibilité des Ressources; • Impact sur le renforcement des capacités au sein de l'organisation; • Avantage Comparatif; • Nécessité d'interventions constructives (complémentaires) plutôt que concurrentes; et • Demande et potentiel de recherche.

Les neuf domaines prioritaires de l'OOAS, tels que sélectionnés par les Directeurs des

Services de Santé selon les critères ci-dessus sont: • VIH/SIDA/IST/TB • Contrôle des Epidémies • Survie de l'Enfant • Paludisme • Nutrition • Médicaments et Vaccins • Prévention de la Cécité • Formation • Développement Institutionnel. Ces domaines d’action se déclinent en programme comprenant parfois un ou plusieurs

volets dont la réalisation est confiée aux différentes structures techniques.

2-1-2 : L’action de l’OOAS

� Les soins de santé primaires et contrôle des maladies

Pour réaliser les missions qui lui ont été assignées, le département des soins de santé primaires et du contrôle des épidémies fait intervenir des professionnels de santé en fonction de la répartition des tâches, chaque professionnel s’occupant d’un volet précis des priorités du département.

Le professionnel chargé des maladies transmissibles

• VIH/SIDA et maladies sexuellement transmissibles

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Objectifs stratégiques : ∗ faciliter la création de centres de CTV ciblant les jeunes des États Membres de

la CEDEAO pour un accès à l’information ; ∗ rendre les médicaments de haute qualité et autres consommables disponibles et

accessibles à au moins 50% des PVVIH et 80% des malades souffrant d’IST dans la sous-région qui en ont besoin.

Réalisations

∗ recherche de financement par la CEDEAO, pour le plan d’accès aux ARVs dans la sous région, au regard des projets et du programme d’achat de médicaments par les partenaires comme le Global Fund et la Banque Mondiale ;

∗ réalisation d’une brochure sur le VIH/SIDA au profit des militaires en mission de maintien de la paix.

Le professionnel chargé des maladies non transmissibles

• Paludisme

Objectifs stratégiques : ∗ garantir la création d’un réseau sous-régional d’information et de formation des

formateurs (FDF) en vue d’harmoniser le protocole de traitement et les équipements d’imprégnation des moustiquaires ;

∗ améliorer la compétence au niveau pays et diversifier les programmes nationaux.

Réalisations ∗ création d’un réseau Ouest Africain des partenaires pour Faire Reculer le

Paludisme ; ∗ tous les pays ont changé de politique de traitement curatif du Paludisme dans la

prise en charge des cas et adopté les molécules de combinaisons des dérivés à base d’Artémisinine (CTA) ;

∗ tous les pays ont changé de politique de Traitement Préventif Intermittent (TPI) chez la femme enceinte et harmonisé les types de moustiquaires imprégnés d’insecticides.

• Prévention de la cécité

Objectifs stratégiques : ∗ assurer la disponibilité des services de chirurgie de la cataracte pour les

patients de la cataracte résidant dans les zones rurales de l’Afrique de l’Ouest ; ∗ assurer la maintenance, la durabilité et l’expansion des programmes de lutte

contre l’onchocercose, en se centrant sur la participation communautaire et les soins oculaires ;

∗ elaborer un programme de lutte contre le trachome dans les zones affectées, comme partie intégrante de VISION 2020 ;

∗ développer un programme de lutte contre la Cécité infantile dans le cadre de VISION 2020.

Réalisations

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∗ plus de 30 formateurs en ophtalmologie ont été formés aux nouvelles techniques de la chirurgie de la cataracte avec l’appui technique de l’Université de Marseille ;

∗ formation des coordonnateurs des programmes nationaux de prévention de la cécité en plaidoyer et gestion des programmes en 2005 et 2006, pour leur permettre d’utiliser le système de plaidoyer de l’information géographique ;

∗ formation des Chefs de Service de la santé oculaire des pays francophones sur le leadership et la gestion des services de santé en 2006 ;

∗ élaboration d’une base de données de la prévalence du trachome dans la sous région dans le cadre d’un mapping des conditions pour les actions de plaidoyer ;

∗ création d’un Centre de Formation Diplômante en Ophtalmologie à Conakry, Guinée (Diplôme d’Etudes Supérieures Spécialisées en Ophtalmologie DESSO) en collaboration avec Christofell Blindenmission (CBM) et Sight Savers International (SSI) ;

∗ collaboration avec le Conseil Africain d’Optométrie pour l’établissement d’une école d’optométrie dans la zone francophone. (La seule école d’optométrie dans la zone francophone de l’Afrique de l’ouest est une école privée à Abidjan) ;

∗ création de Forum Vision 2020 et le Groupe de Coordination de NGDO qui ont soutenu le développement des plans nationaux dans tous les pays de prévention de la cécité, dans le cadre de l’initiative Vision 2020.

Le professionnel chargé de la médecine traditionnelle

Objectifs stratégiques : ∗ Promouvoir la connaissance et l’application de la médecine traditionnelle à

travers : - l’inventaire des herbes médicamenteuses traditionnelles ; - la promouvoir la recherche sur les utilisations et les applications de la

médecine traditionnelle ; - l’évaluation la faisabilité de la réglementation de l’utilisation des pratiques

médicales traditionnelles. Réalisations Des rencontres d’échange réunissant les représentants des Etats membres ont été organisées afin d’établir un état des lieux sur la pratique de la médecine traditionnelle, de déterminer dans quelle mesure ces pratiques pourraient être utilisées efficacement dans la réduction des inégalités de santé dans la sous région.

Le professionnel chargé de la préparation aux épidémies

Objectifs stratégiques : ∗ Créer un réseau sous-régional pour permettre la dissémination à temps des

informations épidémiologique (données historiques, information démographique, emplacements des laboratoires et inventaires) spécifique à l’Afrique de l’Ouest ;

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∗ Faciliter la mise en place d’un plan de réponse aux épidémies couvrant toute la sous région.

Réalisations

∗ réalisation de l’état des lieux sous régional de la Surveillance Intégrée de la maladie et réponse aux épidémies ;

∗ appui au développement des centres nationaux de Surveillance Intégrée des Maladies et la Riposte (SIMR) ;

∗ appui au renforcement des capacités de certaines institutions et laboratoires de référence sous régional.

Le professionnel chargé de la survie de l’enfant et de la nutrition

Objectifs stratégiques : ∗ Réduire les taux de mortalité infantile en plaidant pour l’adoption et la mise en

oeuvre de la PICIE communautaire ; ∗ Plaider aux différents niveaux (gouvernemental, organisationnel,

communautaire) pour des activités de vaccination supplémentaires et une couverture vaccinale accrue (95%) ;

∗ Permettre une réduction des taux de mortalité maternelle et périnatale dans les États Membres de la CEDEAO à travers le plaidoyer et la Formation des Formateurs ;

∗ Assurer le maintien d’une couverture par les deux doses de supplémentarité en Vitamine A dans les pays de la CEDEAO ;

∗ S’assurer que les aliments enrichis en Vitamine A sont facilement disponibles sur le marché de la CEDEAO ;

∗ S’assurer que 100% du sel commercialisé dans la région est correctement iodé ;

∗ Faciliter la mise en place d’un programme intégré de lutte contre l’anémie ciblant aussi bien les femmes que les enfants dans les pays de la CEDEAO.

Réalisations

∗ l’OOAS a encouragé la prise en charge à base communautaire des maladies de l’enfance, ciblant la lutte contre le paludisme, les Infections Respiratoires Aigues (IRA) et les diarrhées ;

∗ compilation des meilleures pratiques et approches en matière de gestion des Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence de Base et des Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence Complets ;

∗ création d’une Base de données des spécialistes en santé maternelle et périnatale ;

∗ coordination de l’initiative Vision 2010 des 1ères Dames de l’Afrique Centrale et de l’Ouest, une opportunité majeure pour le développement et le renforcement des partenariats ;

∗ renforcement de la supplémentation en vitamine A avec 2 doses et dans le post partum depuis 2004 ;

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∗ adoption d’une résolution pour une fortification obligatoire des aliments courants dans l’espace CEDEAO avec la prise de mesures relatives aux barrières non tarifaires et aux barrières tarifaires ;

∗ identification de la stratégie intégrée de supplémentation en vitamine A et l’administration de Mebendazole, comme une meilleure pratique qui sera répliquée, pour lutter contre l’anémie ;

∗ institutionnalisation du Forum sous régional de Nutrition CEDEAO tous les deux ans ;

∗ harmonisation des normes et standards pour le sel iodé et l’iodation du sel.

Le professionnel chargé des politiques de médicaments et vaccins

Objectifs stratégiques :

∗ faciliter l’achat groupé des ME et des MEG abordables (y compris les ARV, les médicaments et vaccins pour la lutte contre les épidémies, les médicaments anti-tuberculeux) ;

∗ renforcer le contrôle de la qualité dans la production des médicaments en Afrique de l’Ouest ;

∗ coordonner la lutte contre la vente des médicaments illicites. Réalisations

∗ promotion d’un partenariat public privé pour la production de médicaments essentiels ARVs au Nigeria, Ghana et Bénin ;

∗ recherche de financement pour le Plan d’action de renforcement des Autorités de régulation du médicament dans les pays de l’Afrique de l’Ouest (législation, contrôle de qualité, répression des médicaments illicites, Autorisation de Mise sur les Marchés des médicaments (AMM) ;

∗ mise en place d’un système d’Achat Informé et Coordonné (AIC) des produits essentiels de la santé de la reproduction et d’autres médicaments comme les Anti-Rétro Viraux (ARV) et les produits essentiels. l’A.I.C couvre uniquement le volet information, car les pays pris individuellement seront responsables de financer, d’organiser et d’exécuter eux-mêmes leurs achats.

� Développement des ressources humaines et Recherche et système d’information

sanitaire

Les objectifs du département de développement des ressources humaines sont d’assurer une formation qualitative et quantitative harmonisée des professionnels de santé, d’assurer une gestion rationnelle de ces professionnels, d’offrir les conditions adéquates d’exercice des professions en sollicitant des ministères la mise en place de politique de motivation afin de retenir les professionnels dans les pays, de planifier le financement du développement des ressources humaines de santé.

Le constat a été fait que d’un pays à un autre les curricula de formation ainsi que le contenu des formations diffère, ce qui entre autre, pose des problèmes de transfert de compétence au sein de la zone. Pour remédier à cet état des choses, il a été décidé d’assurer une mise à niveau du personnel de santé par une harmonisation des politiques et une mise en commun des ressources. Ce département est divisé es quatre divisions, la division médicale, nursing, pharmacie et autres catégories socio-sanitaires.

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La division formations médicales la plus active a mené plusieurs actions dans la cadre de la réduction des disparités entre les Etats. On peut noter entre autre:

∗ l’établissement des effectifs du personnel de santé de l’espace CEDEAO ;

∗ l’établissement du répertoire des formations médicales spécialisées ;

∗ l’harmonisation des curricula de formation médicale spécialisée (chirurgie, gynécologie – obstétrique et pédiatrique, médecine interne, anesthésie réanimation, ophtalmologie, psychiatrie, santé publique, anatomie – pathologie, biologie médicale, dermatologie, ORL, chirurgie maxillo-faciale, radiologie).

Les actions entreprises par la division de la formation médicale auprès des ministères de la santé, de l’éducation et de la formation des pays membres ont permis:

∗ la mise en place d’une dénomination unique du titre du diplôme sanctionnant la formation de certains corps de santé ;

∗ de supprimer les écarts dans la durée de formation de certains corps et d’instituer une durée minimum pour l’ensemble des pays (4ans) ;

∗ d’instaurer des conditions uniques de recrutement, de déroulement et d’évaluation des candidats au corps de santé ;

∗ d’harmoniser aussi bien les programmes que leurs contenus.

Des actions sont en cours pour établir avec l’espace anglophone et lusophone de la CEDEAO les équivalences et les correspondances afin d’arriver à un même niveau de formation pour tous les pays de la zone, ce qui facilitera les échanges et les transferts de compétence.

Cette division a procédé également à l’harmonisation d’un certain nombre de programmes spécifiques tels l’enseignement sur le VIH/SIDA, le paludisme, la santé de la reproduction. Elle a également initié des programmes de formations de courtes durée à l’intention de jeunes professionnels ainsi que des programmes d’échange professionnel et linguistique.

La division nursing n’est devenue opérationnelle qu’en 2007. On peut noter à son actif la réalisation d’un état sur la situation des infirmiers et des sages-femmes dans l’espace CEDEAO. Elle a également pour ambition l’harmonisation des formations de ces deux corps dans la zone afin de réduire les disparités. Il en est de même de la division pharmacie. Le cahier des charges de cette division est en cours de finalisation.

Les réalisations du département sont importantes en terme d’harmonisation. Les nouveaux programmes devant être intégrés dans le cursus des formations à partir de l’année 2008. Toutefois, on dénote encore l’absence de statistiques fiables du personnel médical par pays et pour l’ensemble de la zone. En tant qu’interface, l’OOAS ne peut user de pression sur les Etats, même si dans une certaine mesure la menace de sanction aurait pu les motiver à agir au plus vite.

Le département des systèmes d’information sanitaire au sein de l’OOAS est chargé essentiellement de la promotion des nouvelles technologies de l’information et de la communication tant au sein de l’organisation qu’au niveau des ministères des pays membres. Il a donc une action interne et externe. Les objectifs du département sur le plan sous régional se déclinent comme suit :

∗ création d’une base de données sur les pathologies et les problèmes de santé dans la sous région ;

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∗ favoriser l’accès de cette base de données à tous les acteurs de santé par une diffusion large et régulière;

∗ création d’un réseau des Systèmes Nationaux d’Information Sanitaires (SNIS) pour une meilleure coordination des activités de ces systèmes d’information sanitaire ;

∗ mise en place d’un système d’alerte informatique ; ∗ actualisation du site web de l’OOAS.

Toutes ces actions se feront sur la base des informations et des statistiques sanitaires fournies par les Etats. La collecte des données pose un problème récurent dans la mesure où les ministères en charge de la santé ne font souvent pas actualisées les statistiques sanitaires, ou encore que d’un Etat à l’autre la dénomination ainsi que la catégorisation des corps ou des professions de santé différait rendant ainsi difficile toute analyse fiable même si les statistiques étaient fournies.

Des actions ont été menées dans la sous région. Dans un premier temps, une tentative de d’interconnexion des pays par satellite sur la demande des chefs d’Etats s’est soldé par un échec. Ce département procède actuellement à la connexion de l’OOAS aux pays membres par un logiciel spécialisé VSAT et par un système de réseau.

Sur le plan interne, on peut noter la conception de logiciels de base de données par :

∗ la mise en place d’une base de données des experts de la CEDEAO ;. ∗ l’élaboration d’un canevas de collecte des informations relatives à la vitamine A en

partenariat avec HKI ; ∗ réalisation d’un logiciel de suivi nutrition PVVIH pour les Pays de la CEDEAO.

2-2 : Une optimisation de la coopération sanitaire régionale

Dans un monde où les gens se déplacent régulièrement d'un pays ou d'un continent à l'autre, dans une société où la notion de frontière devient de moins en moins réel, il n'est pas possible de contenir au sein des frontières nationales les menaces que font peser les maladies transmissibles sur la santé des citoyens. Les maladies provoquées par la malnutrition, l’hygiène, ou les conditions climatiques (trop ou peu de pluies) sont une source de préoccupation dans l'ensemble des pays. Si la responsabilité première en matière de soins de santé appartient aux États membres, il est plus efficace de réagir de manière concertée au niveau de l'Union à un grand nombre de problèmes de santé publique.

Pour répondre à ces nouveaux défis, une législation harmonisée intégrée devra être mise en place au niveau sous régional dans des domaines précis. Il convient de souligner que cette législation fixe les standards de qualité visant à assurer la sécurité maximum des citoyens. Elle ne remet pas en cause le rôle des Etats dans le contrôle et l’application de cette législation par les acteurs concernés. L’objectif en matière de santé publique devra être axé sur ; l’amélioration de la protection de tous les citoyens contre les risques qui pèsent sur la santé publique ; la promotion de la santé pour renforcer la prospérité et la solidarité ; la production et la diffusion en temps réel des connaissances en matière de santé.

2-2-1: la réduction des insuffisances institutionnelles entre les Etats

La capacité de l’Afrique de mesurer la santé des pauvres est extrêmement limitée, tout comme sa capacité de mesurer ce qui marche. Le développement de systèmes d’information et de gestion de la santé est essentiel pour que les services soient en mesure de rendre des comptes aux communautés, ainsi que pour l’amélioration des résultats (gestion en vue de

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résultats de développement. De nombreux services médicaux sont fournis en dehors du secteur public et payés par les patients eux-mêmes, les gouvernements africains ont besoin d’informations fiables pour améliorer la coordination et définir des normes de partenariat médical. Cela est également nécessaire pour développer la capacité des principales sources de soins médicaux : les dispensaires et les guérisseurs traditionnels. Le recours aux médecines traditionnelles est très fréquent, mais on dispose de peu d’informations sur leur efficacité et il reste beaucoup à faire pour mieux les comprendre et les réglementer.92

Au moins quatre activités distinctes, mais néanmoins connexes, peuvent tirer profit de l’information sanitaire: la prise de décision stratégique, l’exécution ou la gestion des programmes, le suivi des issues ou réalisations, et l’évaluation de ce qui est efficace et de ce qui ne l’est pas. La prise de décision stratégique par les responsables des politiques sanitaires doit être basée sur les meilleures données disponibles. Celles qui proviennent de systèmes d’enregistrement de l’état civil, d’études épidémiologiques, d’enquêtes sur les ménages, de recensements et des prestataires de services de santé ne donnent souvent qu’une idée imparfaite de la véritable valeur d’un indicateur sanitaire en population. L’évaluation d’un indicateur sanitaire doit se fonder sur la prise en compte de toute l’information correspondante et sur l’application de critères tels que la cohérence interne et la connaissance préalable de l’historique de la maladie pour améliorer les estimations établies à partir de données incertaines ou incohérentes.

Les carences de l’information sanitaire et la pénurie de personnel placent certains systèmes de soins de santé dans une situation périlleuse et menacent la viabilité à long terme de quelques autres. Des systèmes de santé fondés sur les principes des soins de santé primaires doivent disposer d’éléments d’information sanitaire suffisamment robustes pour que les besoins sanitaires des populations, et notamment ceux des groupes déshérités et marginalisés, soient convenablement pris en compte, pour que les programmes atteignent ceux qui en ont le plus besoin, pour mesurer les effets des interventions et pour évaluer et améliorer la performance.

Au moment de la Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires, les décideurs et planificateurs du secteur de la santé ne disposaient que d’une information limitée. Les principales sources d’information sanitaire en population étaient les registres d’état civil, les recensements, les enquêtes nationales et divers travaux de recherche. Cette information figurait dans les rapports des divers établissements, mais elle était rarement collectée et utilisée au niveau national et il n’existait pas de mécanisme de rétro-information vers le niveau local.

Depuis lors, l’information sanitaire a fait des progrès substantiels. Grâce à des enquêtes sanitaires en population, on dispose d’un volume croissant de données sur la situation sanitaire, l’utilisation des services de santé et les déterminants de la santé. Nombre de pays ont maintenant accès à de bonnes données, ventilées par sexe, sur les niveaux et tendances de la mortalité infantile, de la couverture de certaines interventions sanitaires et de l’incidence et de la prévalence de certaines maladies. Ils ont aussi souvent quelques informations limitées sur l’équité en matière de santé. Toutefois, de nombreuses lacunes demeurent sur des questions importantes. Les niveaux de la mortalité des adultes sont mal mesurés dans la plupart des populations et l’on ne dispose généralement pas de données exactes sur les causes de décès.

92 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2003, Chapitre 7 ″les systèmes de santé, l’information sanitaire en progrès mais encore limité″ OMS, 2003

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La morbidité due à la plupart des infections n’est pas convenablement mesurée. La couverture et les coûts de nombreuses interventions ne sont pas suivis de façon adéquate et l’on n’a pas d’informations suffisantes pour bien contrôler l’équité. La qualité de l’information sanitaire est souvent très variable et mal documentée, et les définitions et méthodologies ne sont pas bien harmonisées.

Plus grave encore, l’information sanitaire est trop peu souvent utilisée pour la gestion des services de santé au niveau local ainsi que pour l’élaboration et la planification des politiques de santé au niveau national. Très rares sont les pays qui sont dotés de systèmes d’information sanitaire efficaces et efficients leur permettant de tenir compte des besoins des usagers aux niveaux local, national et mondial. Une grande partie de la collecte et de l’analyse de l’information dépend de programmes sanitaires verticaux et s’effectue souvent dans le cadre d’initiatives internationales, de sorte que leur intégration laisse à désirer.

Dans le contexte des systèmes de santé basés sur les soins de santé primaires, on peut définir un système d’information sanitaire comme un processus intégré de collecte, de traitement, de notification et d’utilisation de l’information et des connaissances sur la santé pour influencer l’élaboration des politiques, l’exécution des programmes et la recherche.93

Les systèmes d’information sanitaire utilisent toute une gamme d’outils et de méthodes de collecte et d’analyse des données. Recueillir en permanence des données statistiques exactes sur les faits démographiques de base est indispensable pour l’élaboration de politiques sanitaires et publiques rationnelles. Les registres nationaux de l’état civil (considérés comme la source d’information par excellence) couvrent actuellement moins d’un tiers du nombre estimatif de décès dans le monde, avec d’importantes disparités régionales, leur couverture s’échelonnant entre 90 % de la totalité des décès dans la Région européenne et moins de 10 % dans les Régions de l’Asie du Sud-Est et de l’Afrique (42, 43). On note cependant une lente amélioration. On a fait des efforts considérables pour mettre en place des formules moins coûteuses et plus fiables que l’enregistrement systématique des certificats de décès, par exemple en enregistrant des données recueillies sur des échantillons de population et en posant des questions sur les décès de membres de la fratrie ou du ménage au cours d’enquêtes ou de recensements. Utilisées seules ou dans le cadre d’un système d’enregistrement de l’état civil, les enquêtes sur échantillons peuvent améliorer la couverture des faits démographiques lorsque les ressources sont limitées. De telles méthodes ont été adoptées en Chine et en Inde, et peuvent s’appliquer dans d’autres pays démunis de ressources.

Les enquêtes sur les ménages sont devenues la principale source d’information sanitaire. Toutefois, une grande partie de l’information qui en émane se fonde sur les déclarations des sujets interrogés, ce qui laisse planer un doute sur la fiabilité et la validité des données ainsi que sur leur comparabilité d’une population à l’autre. Pour déterminer la morbidité et évaluer les interventions, il faut envisager d’urgence des enquêtes permettant de recueillir des données biologiques et cliniques beaucoup plus complètes et variées. Dans la plupart des pays, les considérations éthiques ne sont pas encore pleinement prises en compte dans les systèmes d’information sanitaire.

Les problèmes et lacunes des statistiques courantes des services de santé sont bien connus. Plusieurs pays ont maintenant bien progressé dans la mise en place de systèmes réguliers d’information sanitaire utilisant, notamment, les meilleures technologies disponibles ainsi que la cartographie, et plus axés sur les besoins des usagers locaux. L’introduction d’une

93 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2003, Chapitre 7 ″les systèmes de santé, l’information sanitaire en progrès mais encore limité″ OMS, 2003

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nouvelle technologie dans un système bien conçu permet de mieux surveiller les maladies clés et de suivre l’exécution du programme avec plus de précision et en temps voulu.94 La réduction des carences institutionnelles ne se limite pas seulement à la mise en place d’un système d’information sanitaire entre les pays. Ce système est certes important mais il doit compléter par une réorganisation opérationnelle des structures de soins au niveau des zones frontalières entre les pays. Faciliter l’accès aux soins des populations quelque soit leur nationalité ou leur origine dès lors qu’elles se retrouvent dans une zone à risque même si le service de santé le plus proche n’est pas celui de leur nationalité.

2-2-2: la nouvelle stratégie communautaire en matière de santé

Les écarts de santé entre les différents pays restent considérables, concernant à la fois l’espérance de vie à la naissance, mais aussi la prévalence de nombreuses pathologies graves.

Pour une même pathologie (SIDA par exemple), les écarts entre les différents pays, en termes de survie, restent très importants. Cela s’explique par des niveaux de développement économique différents, par des facteurs culturels, mais aussi probablement par un manque d’échanges entre les différents systèmes de santé, en ce qui concerne les bonnes pratiques cliniques et organisationnelles.

La réduction des écarts de santé, l’amélioration des déterminants de santé, plus qu’une question de promotion, s’inscrit dans le long terme. Le principal objectif de la communauté des pays de la CEDEAO, serait d’agir sur les déterminants de santé, pour pouvoir améliorer l’état de santé des citoyens. Les déterminants de santé sont l’ensemble des facteurs ayant un impact prouvé sur l’état de santé, à plus ou moins long terme : styles de vie (nutrition, tabac, alcool, hygiène), conditions de vie et de travail, accès aux systèmes de santé, conditions environnementales, etc. Cette démarche implique toute une pédagogie vis-à-vis des Etats, en sensibilisant les gouvernements au coût, parfois sous-estimé, de certaines pathologies. En effet, au-delà de la prise en charge des traitements, ces pathologies ont souvent un impact très négatif sur la productivité économique. Après la Conférence Ministérielle sur le paludisme en octobre 1992 à Amsterdam, les pays endémiques d’Afrique ont entrepris la mise en place de programmes de lutte nationaux. Une mobilisation financière nationale et internationale est nécessaire à la mise en œuvre de ces programmes. Toute maladie invalidante affectant un travailleur entraîne une perte économique. Des tentatives d’évaluation des pertes économiques ont été faites pour démontrer l’importance de ces affections sur le plan de la santé publique. En 1990, L’Agence Internationale pour le Développement a initié une étude à travers son bureau de la santé, le Vector Biology Control Project (VBC) pour évaluer l’impact économique de l’endémie du paludisme en Afrique. Il s’agissait d’une méta-analyse des études disponibles concernant cet aspect. Il ressort de cette étude que pour un individu donné, le coût des accès palustres comprend le coût directe (composé du coût des consultation médicale, de l’examen microscopique, des médicaments, du transport du malade) et des coûts indirects correspondant au coût des journées de travail perdues durant la maladie .la méthode d’estimation du coût des accès palustres présentée dans cette étude permet d’évaluer avec plus de précision le coût indirect du paludisme. Les variables utilisés peuvent être mesurées dans chaque zone d’endémie. Son application dans une zone du Burkina Faso a montré que le coût de l’accès palustre est élevé eu égard au revenu économique des villageois et au fait que dans chaque famille il y a plusieurs accès palustres par an. Ainsi donc, le paludisme n’est pas un problème majeur de santé publique par sa mortalité seulement, mais aussi par son poids

94 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2003, Chapitre 7 ″les systèmes de santé, l’information sanitaire en progrès mais encore limité″ OMS, 2003

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économique au niveau des communautés et au niveau des budgets alloués aux services de la santé.95

Face à cette situation, la stratégie consiste alors à sensibiliser au maximum les Etats et à assurer la promotion de modes de vie ou d’environnements permettant d’éviter l’apparition de ces pathologies. Une attention toute particulière est accordée aux publics jeunes, cela est particulièrement vrai pour sur des thèmes comme le SIDA.

La réduction des écarts de santé passe aussi par le renforcement des infrastructures, une politique pharmaceutique assurant l’accès à des médicaments et les produits essentiels. L’accès fiable à des tests de diagnostic, à des médicaments, à des vaccins et à des produits de santé génésique (préservatifs, etc.) sûrs, efficaces et abordables, ainsi que leur bonne utilisation, sont essentiels à la santé et constituent une fonction essentielle d’un système de santé efficace. D’après les estimations, près de la moitié de la population d’Afrique n’a pas régulièrement accès aux médicaments essentiels. La distribution et la gestion efficaces des produits de santé sont indispensables pour améliorer l’accès et font partie du processus de renforcement du système de santé. Le prix peut constituer un autre obstacle majeur à l’accès. L’amélioration des systèmes d’achat, y compris la plus grande disponibilité des informations sur les prix et la référence à des listes de médicaments essentiels régulièrement mises à jour, peuvent avoir un impact considérable. Nombre de personnes obtiennent des médicaments par le biais du secteur privé. Il convient donc d’adopter des stratégies en vue de limiter les majorations de prix excessives et de promouvoir de bonnes pratiques de prescription. Un plus grand soutien s’impose pour accroître la capacité des autorités réglementaires nationales de surveiller et de garantir l’utilisation de médicaments de qualité.

Au travers de cette stratégie communautaire, l'accent sera mis sur les domaines pour lesquels les États membres ne sont pas en mesure d'être efficaces individuellement - et donc pour lesquels la coordination sur le plan communautaire est essentielle. Par ce biais, la Communauté devra optimiser son impact avec un budget et apporter une valeur ajoutée communautaire, le but étant de parvenir à une approche cohérente et efficace des questions de santé dans l'ensemble des domaines couverts par ses politiques. Cette nouvelle stratégie doit tenir compte des résultats de l’Initiative de Bamako, ainsi que des politiques de santé pour lesquelles les Etats se sont engagées.

95 T.R. Guiguemdé, N. Coulibaly, S.O. Coulibaly, J.B. Ouédraogo, et A.R. Gbary, Esquisse d’une méthode d’estimation du coût économique chiffré des accès palustres : application à une zone rurale du Burkina Faso, Centre Muraz, Bobo Dioulasso, B-F

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Dans un ouvrage publié par la CRDI, les politiques sociales transnationales, les auteurs ont souligné la relation entre politiques sociales et institution politiques. L'un des grands rôles des essais publiés dans cet ouvrage est de nous rappeler qu'il est impossible de séparer la politique sociale des institutions politiques. Les auteurs s'intéressent précisément au défi que constitue l'élaboration de politiques transnationales visant à un équilibre social dans des pays aux antécédents politiques et économiques fort différents. La quête de politiques sociales transnationales ne sera fructueuse que si les États-nations démocratiques qui se préoccupent de l'équilibre social investissent dans la construction d'institutions internationales. L'exemple du Canada montre bien qu'un pays ayant une économie très ouverte et un régime politique démocratique peut également bâtir une société juste.96 La mondialisation et dans une certaine mesure la régionalisation a élargi les paramètres des politiques sociales, qui, autrefois assujetties à un cadre de référence national, relèvent maintenant d'un cadre de référence international ; de plus, elles étaient autrefois l'aboutissement de processus sectoriels, alors qu'elles découlent aujourd'hui de processus sociétaux.97

96 CRDI, les politiques sociales transnationales, Les nouveaux défis de la mondialisation pour le développement, Centre de recherches pour le développement international 2000 97 Luis Ratinoff, Les enjeux de la politique sociale à la fin du xxe siècle, CRDI, les politiques sociales transnationales, Les nouveaux défis de la mondialisation pour le développement, Centre de recherches pour le développement international 2000

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Quelles missions donner à la CEDEAO en matière de santé communautaire ?98 Dans le domaine de la santé, ce sont les États membres qui sont essentiellement compétents, mais il incombe à la CEDEAO, d'entreprendre certaines actions complémentaires, comme dans le cas des menaces sanitaires transfrontalières, de la mobilité des patients ou de la réduction des inégalités en matière de santé. Une action communautaire dans le domaine des services de santé ne signifie pas l'harmonisation des systèmes de santé ou des régimes de sécurité sociale des États membres. Conformément au principe de subsidiarité, les prestations de ces différents systèmes et régimes ainsi que leur organisation continuent de relever de la responsabilité des États membres. Une action communautaire n'équivaut pas non plus à revenir sur ce qui a été édifié. Les principes fondamentaux sous-tendant les systèmes de santé notamment l'équité, la solidarité et l'universalité, doivent être respectés.

La stratégie de santé de la CEDEAO sera axée sur le renforcement de la coopération et de la coordination, le soutien à l’échange de connaissances et d’informations fiables avec pour grands axes:

a. La création d’un système d'alerte pour la prévention et le contrôle grandes pathologies de la sous région ; renforcer la surveillance épidémiologique et le contrôle des maladies infectieuses.

b. La sécurité sanitaire des populations transfrontalières, il s’agit ici de coordonner les prestations transfrontalières de soins, mais il ne faut pas oublier que ce type de prestations a des répercussions sur l'ensemble des services de santé, que leur offre soit ou non transfrontalière.

c. Une politique de solidarité par le biais de la création d’un fond de solidarité de première urgence mis en œuvre en cas de crise pour compléter les dépenses publiques engagées par les Etats concernés pour réaliser, selon la nature de la catastrophe, les actions de première urgence.

Quelles sont les modalités d’application et de mise en œuvre des composantes de cette nouvelle stratégie ? Quelle serait par exemple l’institution qui aurait la charge de la surveillance épidémiologique ? Comment la coopération transfrontalière va-t-elle s’organiser ? Quelles seront les conditions d’octroi de l’aide d’urgence ? Autant de question qui nécessite des réflexions préalables. Des études de faisabilité doivent être réalisées afin de fixer le contenu de ces axes. Il importe de penser également à la mise en place d’une législation communautaire en matière de santé pour cadrer les actions mais aussi pour responsabiliser les différents intervenants.

98 La référence à la santé communautaire ne renvoie pas à la notion de santé communautaire développé par la conférence d’Alma Ata sur les soins de santé primaires ou encore par l’Initiative de Bamako. Elle fait plutôt référence à la communauté des Etats membres de la CEDEAO.

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CONCLUSION La santé est de plus en plus considérée comme un aspect fondamental de la sécurité

humaine et occupe une place importante dans les débats sur les priorités du développement. Santé pour tous en l’an 2000. Au regard niveau actuel des indicateurs de santé, le moins qu’on puisse dire est que nous sommes loin du compte, surtout dans les Pays en Développement et en particulier ceux de l’Afrique, quand les inégalités de santé, les écarts entre les riches et les pauvres s’accroissent chaque jour99 et que l’accès aux soins relève d’un parcours de combattant. La santé pour tous en l’an 2000 a constitué avant tout un slogan mobilisateur qui, en préconisant des solutions plutôt qu’en cherchant à résoudre des problèmes, a entravé les réflexions nécessaires au développement. Si l’accès de tous à la santé constitue le but à atteindre et permet de définir le cap à garder en toutes circonstances, les actions à entreprendre doivent être ambitieuses et volontaires, mais rester pragmatiques.100

Un bilan des vingt neuf années écoulées depuis Alma Ata et des vingt années depuis l’Initiative de Bamako permet d’affirmer l’engagement politique de la plupart des États autour de ce slogan, ainsi que l’importance des efforts humains et financiers consentis aussi bien par les Etats que par la communauté internationale pour les aider à atteindre les objectifs fixés. L’analyse des programmes mis en oeuvre permet tout d’abord de remettre en cause le principe de simplification systématique des soins pour assurer l’accessibilité au plus grand nombre. L’expérience a montré qu’il existe un niveau minimum au-dessous duquel une formation sanitaire ne peut pas maintenir la pérennité de ses activités. De plus, il est nécessaire d’aborder les systèmes de soins dans leur globalité ; la promotion des soins de santé primaires ne doit pas se faire de façon isolée, mais dans le cadre d’une promotion d’ensemble du système de soins au sein duquel ils s’inscrivent nécessairement. Toutefois, des améliorations sont à noter. L’espérance de vie a beaucoup augmenté ces 20 dernières années, mais les inégalités en santé se creusent. Les tendances sanitaires sont très contrastées dans le monde ; on observe un recul dans certains endroits sous l’effet de facteurs comme les maladies infectieuses, en particulier le VIH/SIDa, l’effondrement des services de santé et la détérioration des conditions économiques et sociales. L’échéance pour la réalisation des objectifs du millénaire pour le développement est fixée à 2015, mais les tendances concernant les objectifs sanitaires ne sont guères encourageantes. Il manque d’importants éléments qu’on peut regrouper comme suit :

∗ lacunes en matière de justice sociale ; ∗ lacunes en matière de responsabilité ; ∗ lacunes dans la mise en œuvre des politiques et programmes de santé ; ∗ lacunes des connaissances.101

La question du financement des systèmes de santé est au centre des débats, réformes et politiques de santé partout dans le monde. Dans la mise en œuvre de l’Initiative de Bamako, le financement des soins par les populations est apparu comme la solution à la relance du secteur de la santé dans les pays qui l’ont adoptée. Cette participation financière des populations est particulièrement importante pour les Pays en Développement qui traversent encore des phases de crise et de changements profonds. L’analyse des indicateurs macro économiques révèle que les services de santé des pays en développement sont financés soit

99 Hubert Balique, Programme de santé, De la santé primaire à une offre de soins de qualité en Afrique, ADSP n° 30 mars 2000, http://www.sante.gouv.fr/ 100 Hubert Balique, Programme de santé, De la santé primaire à une offre de soins de qualité en Afrique, ADSP n° 30 mars 2000, http://www.sante.gouv.fr/ 101 Organisation Mondiale pour la Santé, S’engager pour la santé, onzième programme général de travail 2006-2015, programme mondial d’actions sanitaires, OMS, Genève, Mai 2006

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par des sources publiques (ressources locales et aides internationales) soit pour près de 50 % par la participation des individus. Au-delà du montant de ces financements, c’est de leur performance qu’il faut se préoccuper.102 Un niveau relativement faible des dépenses publiques de santé, en particulier les dépenses financées par les budgets des Etats. Les dépenses publiques peuvent être faibles parce que l’ensemble des dépenses publiques est faible, ou parce qu’une faible part de cet ensemble est consacrée à la santé, ou encore pour ces deux raisons à la fois. Le rapport entre les dépenses publiques de santé et les dépenses publiques générales (DPS%DPG) dépasse rarement 20 % et il est inférieur à 10 % dans la plupart des pays, y compris la quasi-totalité des pays de l’Afrique et de la Méditerranée orientale. Cependant, l’incapacité de mobiliser une part importante du revenu d’un pays pour l’usage public n’explique généralement pas la faiblesse des dépenses de santé dans les pays pauvres, mais elle aide à rendre compte des maigres parts que les gouvernements centraux affectent à la santé103 et de leur incapacité à assurer seul la gestion de leurs systèmes de santé.

Aujourd’hui, il apparaît nécessité d’investir davantage en faveur de la santé. Cette nécessité n’est pas seulement un impératif moral visant l’atténuation des souffrances et le respect du droit fondamental à la santé, mais dans la situation d’interdépendance et de mondialisation qui caractérise aujourd’hui la planète, elle s’impose aussi d’un point de vue économique et peut contribuer à jeter les bases d’un avenir plus prospère et plus sûr pour tous. Parallèlement, les efforts visant à améliorer la santé doivent être étroitement coordonnés et suivis plus qu’ils ne l’ont jamais été afin de garantir que les fonds sont utilisés de manière optimale et dans la transparence.104Faut

Dans la sous région Ouest africaine, pour influencer certains déterminants de la santé, il est nécessaire d’élaborer un cadre dans lequel inscrire une stratégie de promotion de la santé, mettant l’accent sur :

∗ l’investissement dans la santé pour réduire la pauvreté et les écarts de santé ; ∗ le renforcement de la sécurité sanitaire individuelle et collective ; ∗ la revitalisation, la promotion des soins de santé primaire surtout en faveurs des plus

démunis; ∗ le renforcement des systèmes de santé et un accès plus équitable ; ∗ l’exploitation du savoir, de la science et de la technologie ; ∗ le renforcement de la gouvernance avec un accent particulier sur la responsabilisation

des acteurs de santé.105

L’enjeu pour les pays de la CEDEAO n’est plus d’imaginer des stratégies idéalistes mais de répondre de façon pragmatique aux insuffisances des systèmes de soins actuellement en place. La question fondamentale ne doit plus être d’assurer la présence d’une offre de soins dans chaque village, mais de faire en sorte que l’offre de soins existante réponde au mieux à la réalité des besoins et aux spécificités de la demande. Dans les pays d’Afrique, y compris les plus pauvres, c’est en effet par la présence d’établissements de soins assurant des soins de qualité aux meilleurs coûts qu’émergeront les dynamiques nécessaires à leur fréquentation et donc au développement du système de soins.

102 Yves-Antoine Flori, Financement des politiques de santé, ADSP n° 30 mars 2000, http://www.sante.gouv.fr/ 103 Philip Musgrove,1 Riadh Zeramdini2 et Guy Carrin, Physionomie des dépenses nationales de santé, www.cmhealth.org/wg3_paper3.pdf ). 104 Rapport sur la santé dans la région africaine 105 Organisation Mondiale pour la Santé, S’engager pour la santé, onzième programme général de travail 2006-2015, programme mondial d’actions sanitaires, OMS, Genève, Mai 2006

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� UNICEF, l’Initiative de Bamako, reconstruire les systèmes de santé, unité de gestion pour l’Initiative de Bamako, UNICEF, 1987

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� RIDDE Valery, L’initiative de Bamako, 15 ans après, un agenda inachevé,

� RIDDE Valery., J.-E. Girard, Douze ans après l’initiative de Bamako : constats et implications politiques pour l’équité d’accès aux services de santé des indigents africains, Santé publique 2004, volume 15, no 1, pp. 37-51

� RIDDE Valéry, NITIEMA Abdoulaye P, DADJOARI Moussa, Améliorer l’accessibilité des médicaments essentiels génériques aux populations d’une région sanitaire du Burkina Faso, Volume 15, Numéro 3, Juillet-Août-Septembre 2005

� RATINOFF Luis, Les enjeux de la politique sociale à la fin du xxe siècle, CRDI, les politiques

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� T.R. Guiguemdé, N. Coulibaly, S.O. Coulibaly, J.B. Ouédraogo, et A.R. Gbary, Esquisse d’une méthode d’estimation du coût économique chiffré des accès palustres : application à une zone rurale du Burkina Faso, Centre Muraz, Bobo Dioulasso, B-F

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III : RAPPORTS

� OOAS, Plan stratégique et quinquennal de l’Organisation Ouest Africaine de la Santé, 2003-2007

� Organisation Mondiale de la Santé, Rapport sur la santé dans le monde de 1995, à 2006, OMS, Genève, http://www.who.int/whr/fr/

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� Organisation Mondiale de la Santé, La santé des populations, rapport sur la santé dans la région africaine, OMS, Genève, 2006

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� FNUAP, L’état de la population mondiale 2002, population, pauvreté et potentialités, FNUAP, 2002

IV : AUTRES SOURCES

� Organisation des Nations Unies, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, Geneva, Switzerland, www.unhchr.ch

� Organisation Ouest Africaine de la Santé, http://www.wahooas.org/francais/ooas/historique.php

� Le système de santé du Sénégal, http://www.sante.gouv.sn/pyramide.php

� Recommandation N° 01/2000/CM/UEMOA Relative à la mise en œuvre, dans l'union, d'actions communes en matière de santé, http://www.uemoa.int/actes/2000/REC_01_2000.htm

78

ANNEXES

Annexe 1: ACP Le tableau de données statistiques

Pays TCP Dps Ds/hbt Dsexté Paie

Direct PIB/H Evn Tm(-5ans) Tmm

Bénin 61 43,1 36 11,5 90,3 386 53 152 850 Burkina Faso 18 46,8 68 7,4 98,1 218 48 192 1000 Cap Vert 99 73,2 185 10 99,7 1444 70 36 150 Côte d'ivoire 35 27,6 57 3,4 90,5 709 44 194 690 Gambie 92 40 96 21,8 67 269 57 122 540 Ghana 69 31,8 98 15,8 100 303 57 112 540 Guinée 48 16,6 95 7,3 99,4 413 53 155 740 Guinée-Bissa 62 45,8 49 26,8 80,2 183 47 203 1100 Libéria 84 56,7 17 32,3 98,5 386 42 235 760 Mali 30 57,4 39 13,7 89,3 282 46 219 1200 Niger 11 53 30 32,8 89,3 210 41 259 1600 Nigeria 47 25,6 51 5,3 91,2 336 46 197 800 Sénégal 64 41,8 58 15,4 95,3 526 55 137 690 Sierra Leone 68 58,3 34 15,5 100 146 39 283 2000 Togo 46 24,8 62 2,3 88 265 54 140 570

Les variables du tableau sont les suivantes : TCP correspond aux taux de consultations prénatales, EVN correspond à l’espérance de vie à la naissance en 2004 ; TM(-5ans) correspond au taux de mortalité des moins de 5ans, pour 1000 en 2004 ; Tmm correspond au taux de mortalité maternelle pour 100 000 NAISSANCES en 2000 ; Dps indique les dépenses publiques de santé en % des dépenses totales de santé pour l’année 2003 ; DSexté correspond aux dépenses de santé financées par l'extérieur en rapport du total des dépenses de santé pour l’année 2003 ; le Paie Direct des dépenses de santé en rapport des dépenses privées de santé, année 2003 ; la Ds/hbt, dépense de santé par en habitant en dollars internationaux, elle correspond aux estimations de l’OMS pour 2003. Matrice de corrélation (Pearson (n)) :

Variables TCP Dps Ds/hbt Dsexté Paie

Direct PIB/H Evn Tm(-5ans) Tmm

TCP 1 0,274 0,466 0,178 -0,081 0,425 0,544 -0,513 -0,456 Dps 0,274 1 0,101 0,473 0,135 0,321 0,039 0,094 0,253 Ds/hbt 0,466 0,101 1 -0,330 0,098 0,742 0,880 -0,851 -0,657 Dsexté 0,178 0,473 -0,330 1 -0,235 -0,276 -0,308 0,374 0,346 Paie Direct -0,081 0,135 0,098 -0,235 1 0,281 -0,016 0,037 0,064 PIB/H 0,425 0,321 0,742 -0,276 0,281 1 0,660 -0,656 -0,609 Evn 0,544 0,039 0,880 -0,308 -0,016 0,660 1 -0,981 -0,792 Tm(-5ans) -0,513 0,094 -0,851 0,374 0,037 -0,656 -0,981 1 0,877 Tmm -0,456 0,253 -0,657 0,346 0,064 -0,609 -0,792 0,877 1

Les valeurs en gras sont significativement différentes de 0 à un niveau de signification alpha=0,05

79

Valeurs propres : F1 F2 F3 F4 F5 F6

Valeur propre 2,297 1,632 1,081 0,517 0,274 0,199 Variabilité (%) 38,284 27,201 18,017 8,625 4,561 3,312 % cumulé 38,284 65,486 83,502 92,127 96,688 100,000

Coordonnées des variables :

F1 F2 F3 F4 F5 TCP 0,637 0,423 -0,373 0,495 -0,173 Dps 0,370 0,725 0,425 -0,300 -0,210 Ds/hbt 0,869 -0,176 -0,254 -0,127 0,280 Dsexté -0,250 0,897 0,061 0,081 0,336 Paie Direct 0,308 -0,294 0,830 0,347 0,090 PIB/H 0,917 -0,077 0,067 -0,197 0,001 Evn 0,785 -0,133 -0,369 -0,029 0,146 Tm(-5ans) -0,747 0,230 0,423 -0,003 -0,149 Tmm -0,607 0,272 0,442 -0,093 -0,133

Les résultats correspondant aux variables supplémentaires sont affichés dans la seconde partie du tableau Cosinus carrés des variables :

F1 F2 F3 F4 F5 TCP 0,406 0,179 0,139 0,245 0,030 Dps 0,137 0,526 0,180 0,090 0,044 Ds/hbt 0,755 0,031 0,065 0,016 0,079 Dsexté 0,063 0,804 0,004 0,007 0,113 Paie Direct 0,095 0,087 0,689 0,121 0,008 PIB/H 0,841 0,006 0,004 0,039 0,000 Evn 0,755 0,022 0,166 0,001 0,026 Tm(-5ans) 0,684 0,065 0,220 0,000 0,027 Tmm 0,510 0,102 0,271 0,012 0,025

Les résultats correspondant aux variables supplémentaires sont affichés dans la seconde partie du tableau Contributions des variables (%) :

F1 F2 F3 F4 F5 TCP 17,680 10,980 12,887 47,363 10,996 Dps 5,949 32,208 16,680 17,439 16,062 Ds/hbt 32,881 1,890 5,979 3,131 28,697 Dsexté 2,723 49,261 0,344 1,279 41,261 Paie Direct 4,136 5,301 63,698 23,305 2,984 PIB/H 36,631 0,359 0,413 7,483 0,000

80

Variables (axes F1 et F2 : 65,49 %)

TCP

Dps

Ds/ hbt

Dsext é

Paie Direct

PIB/ H

Evn

Tm(-5ans)Tmm

-1

-0,75

-0,5

-0,25

0

0,25

0,5

0,75

1

-1 -0,75 -0,5 -0,25 0 0,25 0,5 0,75 1

F1 ( 3 8 ,2 8 %)

variables act ives Variables supplémentaires

Variables (axes F2 et F3 : 45,22 %)

PIB/ H

Paie Direct

Dsext é

Ds/ hbt

Dps

TCP

TmmTm(-5ans)

Evn

-1

-0,75

-0,5

-0,25

0

0,25

0,5

0,75

1

-1 -0,75 -0,5 -0,25 0 0,25 0,5 0,75 1

F2 (27,20 %)F

3 (1

8,02

%)

variables act ives Variables supplémentaires

Paie Direct

Observations (axes F1 et F2 : 65,49 %)

Benin A

Burkina Faso A

Cap Vert A

Côte d'ivo ire A

Gambie A

Ghana A

Guinée A

Guinée-Bissau A

Libéria A

M ali A

Niger A

Nigeria A

Senegal A

Sierra Leone A

Togo A-2

-1

0

1

2

3

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6

F1 (38,28 %)

F2

(27,

20 %

)

Observations (axes F2 et F3 : 45,22 %)

Benin A

Cap Vert A

Côte d'ivo ire A

Gambie A

Ghana A

Guinée A

Guinée-B issau A

Libéria AM ali A

Niger A

Nigeria A

Senegal A

Togo A

-4

-3

-2

-1

0

1

2

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

F2 (27,20 %)

F3

(18,

02 %

)

81

Coordonnées des individus :

Observation F1 F2 F3 F4 F5 Bénin -0,336 -0,016 -0,054 0,166 -0,718 Burkina Faso -0,620 -1,039 1,131 -0,741 0,064 Cap Vert 5,248 0,556 0,377 -0,704 0,056 Côte d'ivoire 0,048 -1,690 -0,193 -0,587 -0,217 Gambie 0,049 1,478 -3,056 -0,220 -0,012 Ghana 0,497 -0,473 0,043 1,093 0,792 Guinée 0,198 -1,954 -0,134 0,714 0,852 Guinée-Bissau -0,987 1,495 -0,950 -0,138 0,205 Libéria -0,166 2,196 0,981 1,215 -0,072 Mali -0,851 0,310 0,667 -1,045 -0,517 Niger -1,847 1,349 0,981 -1,119 1,029 Nigeria -0,611 -1,391 -0,386 0,219 -0,264 Sénégal 0,332 0,029 0,245 0,390 -0,064 Sierra Leone -0,308 0,746 1,137 0,744 -0,783 Togo -0,645 -1,596 -0,788 0,014 -0,349

Cosinus carrés des individus :

F1 F2 F3 F4 F5 Bénin 0,155 0,000 0,004 0,038 0,711 Burkina Faso 0,099 0,279 0,330 0,142 0,001 Cap Vert 0,967 0,011 0,005 0,017 0,000 Côte d'ivoire 0,001 0,683 0,009 0,083 0,011 Gambie 0,000 0,187 0,799 0,004 0,000 Ghana 0,097 0,088 0,001 0,472 0,248 Guinée 0,008 0,747 0,003 0,100 0,142 Guinée-Bissau 0,233 0,536 0,216 0,005 0,010 Libéria 0,004 0,631 0,126 0,193 0,001 Mali 0,269 0,036 0,165 0,406 0,099 Niger 0,398 0,212 0,112 0,146 0,123 Nigeria 0,143 0,740 0,057 0,018 0,027 Sénégal 0,234 0,002 0,127 0,323 0,009 Sierra Leone 0,027 0,158 0,368 0,158 0,174 Togo 0,112 0,684 0,167 0,000 0,033

Contributions des individus (%) :

F1 F2 F3 F4 F5 Bénin 0,327 0,001 0,018 0,357 12,573 Burkina Faso 1,115 4,409 7,883 7,075 0,100 Cap Vert 79,921 1,262 0,875 6,390 0,075 Côte d'ivoire 0,007 11,673 0,230 4,445 1,152 Gambie 0,007 8,923 57,603 0,622 0,003 Ghana 0,716 0,912 0,011 15,380 15,276 Guinée 0,114 15,594 0,110 6,571 17,686 Guinée-Bissau 2,825 9,130 5,563 0,246 1,027 Libéria 0,080 19,691 5,939 19,008 0,128 Mali 2,100 0,393 2,743 14,060 6,507 Niger 9,901 7,428 5,933 16,130 25,776 Nigeria 1,085 7,901 0,919 0,617 1,700 Sénégal 0,320 0,003 0,369 1,956 0,101 Sierra Leone 0,276 2,274 7,973 7,140 14,927 Togo 1,206 10,405 3,829 0,002 2,969

82

TABLES DES MATIERES

LISTE DES ABREVIATIONS - …………………………………………………………………..3 REMERCIEMENTS - ……………………………………………………………………………...4 OBJECTIFS DU STAGE -…………………………………………………………………………5 STRUCTURE D’ACCUEIL - ………………. ……………………………………………………7 METHODOLOGIE - ……………………………………………………………………………...10

INTRODUCTION …………………………………………………………………………………11 PARTIE I: les justifications de l’initiative de BamakoPARTIE I: les justifications de l’initiative de BamakoPARTIE I: les justifications de l’initiative de BamakoPARTIE I: les justifications de l’initiative de Bamako ………………………………………15

1: Une situation sanitaire dégradée dans les pays de l’UEMOAUne situation sanitaire dégradée dans les pays de l’UEMOAUne situation sanitaire dégradée dans les pays de l’UEMOAUne situation sanitaire dégradée dans les pays de l’UEMOA ………………………………..16

1-1: L’état de santé dans les pays de la zone ………………………………………………….16 1-1-1: Les grands indicateurs de santé …………………………………………...16 1-1-2: Les problèmes de santé en Afrique : l’offre de soins …………………...18

1-2: L’évolution des systèmes de santé ………………………………………………………..20 1-2-1: Les limites des systèmes de santé ………………………………………..21

� L’absence de mécanismes de sécurité sociale ……………………....21 � Les volontés programmatiques de l’État ……………………………23 � La dépendance aux disponibilités budgétaires ……………………...24

1-2-2: La représentation de la maladie et l’accès au système de santé………..25 2: L’origine et les fondements de l’Initiative de BamakoL’origine et les fondements de l’Initiative de BamakoL’origine et les fondements de l’Initiative de BamakoL’origine et les fondements de l’Initiative de Bamako ………………………………………...26

2-1: Alma Ata et les soins de santé primaires …………………………………………………27 2-1-1: La promotion des soins de santé primaires et l'accès …………………..28 de tous à un niveau de santé acceptable 2-1-2: La crise économique et les limites de Alma Ata ………………………...31

2-2: Les effets actuels de l’initiative de Bamako : un bilan mitigé ……………………………..33 2-2-1 : Une amélioration de l’offre et de la couverture sanitaire : les indicateurs d’efficacité ………………………………………………………………….34

� L’amélioration dans la prestation des soins de santé……………….34 � La mobilisation des ressources ……………………………………….36

2-2-2: Les limites de l’Initiative de Bamako : les indicateurs d’équité………..38 � L’équité dans la fréquentation des centres de santé………………...39 � La décentralisation et l’équité du financement de la santé…………40

PARTIE IIPARTIE IIPARTIE IIPARTIE II : : : : DDDDe nouvelles adaptations nécessaires des politiques de santée nouvelles adaptations nécessaires des politiques de santée nouvelles adaptations nécessaires des politiques de santée nouvelles adaptations nécessaires des politiques de santé……………43 1: UUUUne analyse typologique des pays de la CEDEAO par une analyse en composantes ne analyse typologique des pays de la CEDEAO par une analyse en composantes ne analyse typologique des pays de la CEDEAO par une analyse en composantes ne analyse typologique des pays de la CEDEAO par une analyse en composantes

principalesprincipalesprincipalesprincipales ……………………………………………………………………………………………44 1-1: Justifications et apport de l’analyse des données dans l’appréhension de l’état de santé des pays de la CEDEAO ……………………………………………………44

1-1-1: Justifications ………………………………………………………………...44 1-1-2 : Quelles données pour mesurer le niveau de santé des pays de la CEDEAO à la suite de l’Initiative de Bamako ? ……………………..47

1-2 : Tendances sanitaires dans la CEDEAO…………………………………………………….49 1-2-1 : la performance financière des systèmes de santé………………………..49 1-2-2 : l’impact du financement de la santé sur les résultats de santé………...54

2: LLLLa nouvelle ambition en matière de santéa nouvelle ambition en matière de santéa nouvelle ambition en matière de santéa nouvelle ambition en matière de santé ; un impératif humain et moral, agi; un impératif humain et moral, agi; un impératif humain et moral, agi; un impératif humain et moral, agir sur les écarts r sur les écarts r sur les écarts r sur les écarts

de santéde santéde santéde santé ………………………………………………………………………………………………57

83

2-1 : La santé et le financement communautaires; une coopération sanitaire régionale indispensable…………………………………………………………………………………...57

2-1-1: La vision et les priorités de santé de l’OOAS …………………………...57 2-1-2: L’action de l’OOAS………………………………………………………...58

� Les soins de santé primaires et contrôle des maladies………………….58 � Développement des ressources humaines et Recherche et système

d’information sanitaire…………………………………………………….62 2-2 : Une optimisation de la coopération sanitaire régionaleUne optimisation de la coopération sanitaire régionaleUne optimisation de la coopération sanitaire régionaleUne optimisation de la coopération sanitaire régionale ………………………….64

2-2-1: la réduction des insuffisances institutionnelles entre les Etats…………64 2-2-2: la nouvelle stratégie communautaire en matière de santé……………….67

Conclusion : ………………………………………………………………………………...71 Bibliographie : ……………………………………………………………………………….73 Annexes : ……………………………………………………………………………………..78 Table des matières : …………………………………………………………………………82