Prise en charge d ’une polyarthrite récente

Apport des nouveaux traitements dans la stratégie thérapeutique

Positionnement du problème

• L ’impact de la démographie médicale dans le circuit du malade rhumatisant– (2500 Rh en 1999, <700 Rh en 2012)

• L ’effet d ’annonce dans les médias des innovations thérapeutiques

• L ’exclusivité du rhumatologue dans la prescription de nouvelle spécialité

Nouvelle conception de l ’histoire naturelle de la PR (1)

• Sur un terrain prédisposant, une agression X initie un processus inflammatoire qui va ou non se pérenniser et/ou s ’auto-entretenir

• Peut-être en agissant à la phase d ’initiation du processus rhumatoïde on empêche la survenue de la deuxième phase d ’auto-entretien

Nouvelle conception de l ’histoire naturelle de la PR (2)

• - les lésions ostéo-articulaires surviennent précocement.

• - Un retard à la mise en route d ’un traitement de fond de 12 semaines s ’accompagne d ’une progression radiographique plus importante

Objectif : la mise en route le plus rapidement possible d ’un traitement de fond

• Mais le malade à ce stade ne répond pas aux critère diagnostic de l ’ACR

• Mais est-ce bien une polyarthrite rhumatoïde ?

• Mais est-ce une polyarthrite ?

• Mais risque-t-elle d ’être chronique ou érosive ?

Le circuit du malade

• Les malades à risque doivent être référés le plus tôt possible à un spécialiste

• Le spécialiste répond à 3 questions :– confirmation de l ’arthrite– Éliminer une autre cause de polyarthrite– Prédire l ’évolution de cette arthrite récente

• Le spécialiste initie un traitement de fond adapté.

Signes cliniques devant faire référer un patient au spécialiste (1)

• Un délais de 12 semaines avant traitement aggrave le pronostic au long terme

• FR, érosion, VS et CRP sont inconstants.

• Les AINS peuvent masquer les symptômes initiaux

• Il n ’est pas souhaitable de prescrire des corticoides sans un diagnostic précis

Signes cliniques devant faire référer un patient au spécialiste (2)

• Atteinte articulaire et dérouillage de + de 30 ’

• MCP ou MTP (sqeeze test)

• Un gonflement d ’au moins 3 articulations

Confirmer l ’arthrite

• La clinique

• L ’IRM

• L ’échographie ostéo-articulaire

Affections à écarter avant d ’évoquer le Dg d PR

• Infection

• Connectivite viscérale

• Arthropathie liée à une hémopathie

• Iatrogène ou toxique

• Métabolique

• Raretés (Beçhet, sarcoidose, amylose)

• Un autre rhumatisme inflammatoire

Prédire l ’évolution de l ’arthrite

• Le score de Leiden

• Sa signification

• Sa validité

Score de Leiden

Score de Leiden

• Durée des symptomes– < 6 Semaines………..0– ≥ 6 Semaines < 6mois…..2 – ≥ 6 mois……………..3

• Dérouillage matinal < 1h 0 ≥ 1h 1

• Arthrites < 3…...0 ≥3…….1• Douleur MTP Non 0 Oui 1 • FR Non 0 Oui 1 • Anticitrulline Non 0 Oui 3 • Erosion radio Non 0 Oui 2

Mise en route d ’un traitement de fond adapté

• Si collège ACR + ou Leiden 9 : combien de TT de fond ?

• Si tableau en faveur d ’une atteinte bénigne– Rapport bénéfice risque par rapport à la

chronicité

PR agressive

• 3 molécules ralentissent l ’évolution radiologique :– Méthotrexate– Léflunomide– Anti TNF alpha

Stratégie adaptée

• Long terme

• Sexe âge

• Désir de grossesse

• Combinaison versus mono

Effets indésirables

• Information

• Gestion des EI

• Décision partagée

Prescription de la rééducation

• 1° la qualité de la prescription influence-t-elle la qualité de la rééducation ?

• 2°la pratique du Kiné influence-t-elle la qualité de la rééducation ?

• 3°La motivation du malade influence-t-elle la qualité …

• 4°L ’ambivalence de la demande

Les Principes généraux

• L ’épaule– Tendinopathie– Capsulite– Coiffe

• Travail isométrique– Abaisseur et recentreur de l ’épaule– Proprioception– Conseils

Pincipes généraux (suite)

• Le rachis– Pathologie vertébrale commune

• Sangle abdominale & Plans postérieurs• Verrouillage lombaire &Conseil sur les facteurs confondants

• La gonarthrose• Quadriceps &Plan antérieur• La pointe de rotule

• Les douleurs de jambes :• les plans postérieurs