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LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

• La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire fréquent et invalidant de l'adulte jeune. C'ehétérogène par sa sévérité, responsable dans 10% des cas environ de formes particulièrement sévères. • C'est une maladie articulaire pouvant se compliquer de nombreuses atteintes viscérales dont le diagnostprincipalement sur des données cliniques. • Un diagnostic précoce est aujourd'hui indispensable car le pronostic dépend de la précocité de la mise entraitement de fond adapté. • La prise en charge thérapeutique repose une stratégie adaptée à chaque cas et nécessite une action conmédecin généraliste et médecins spécialistes.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Il s'agit inflammatoire de l'ensemble du tissu conjonctif à prédominance synoviale dont la pathogénie est mal élucrhumatisme inflammatoire chronique, acromélique, destructeur, déformant et invalidant. Son expression cpolymorphe, pouvant associer de façon diverse des signes articulaires et des signes extra-articulaires (masystémique), à des stades différents de la maladie. Elle concerne préférentiellement la femme jeune.

Décrite pour la première fois en 1800 par Landré-Beauvais, la PR semble être en Europe une maladie récepourrait être issue du continent américain où des restes osseux datant de plus de 6000 ans, retrouvés en le long du Mississipi, porteraient les traces de la maladie. Son arrivée en Europe serait consécutive aux gratravers l'Atlantique faisant suite à la découverte du “Nouveau Monde”. Actuellement, la PR est diagnostiqules pays.

Sa prévalence en Europe est estimée entre 0,5 et 1% de la population générale. Elle est 4 fois plus fréquefemme que chez l'homme.

L'incidence de la maladie (taux de nouveau cas survenant dans une population donnée sur une période deest évaluée en France autour de 0,01%. Elle augmente avec l'âge jusqu'à 60 ans avec un pic de fréquenceentre 40 et 50 ans. Mais elle peut aussi débuter chez le sujet âgé ou chez l'enfant.

Le risque de survenue d'une PR est évalué 2 à 3 fois plus élevée dans la descendance d'un patient atteint mais la PR n'est pas une maladie génétiquement transmissible.

La PR pose un véritable problème de santé publique. Plus de la moitié des malades vont être obligés d'arrêactivité professionnelle moins de 5 ans après le début de la maladie et dans 10% des cas, la PR engendregrave en moins de 2 ans. La durée de vie des malades atteints est en moyenne réduite de 5 ans.

La PR est une maladie polyfactorielle associant un terrain génétique de susceptibilité et des éléments extéintervenant dans le déclenchement de la maladie :

• le terrain génétique est surtout connu au travers des antigènes d'histocompatibilité portés par les patien90% des patients atteints de PR sont porteurs des antigène HLA DR4 (60%) ou DR1 (30%). Il s'agit d'antclasse II qui participent à la réaction immune en possédant une fonction de présentation des antigènes auT. D'autres éléments génétiques de susceptibilité sont probables mais non identifiés.

• Certaines conditions influencent la prédisposition et le déclenchement de la maladie : - rôle des facteurs hormonaux : 4 femmes pour 1 homme. - rôle du système nerveux : il faut noter la fréquence du début de la PR aprés un choc psycho-affectif (acc

1. LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

2. EPIDEMIOLOGIE

3. MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

3.1 - FACTEURS DE RISQUES :

sur 24POLYARTHRITE RHUMATOIDE

22/11/2004file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm

ceux-ci pouvant intervenir dans le déclenchement de poussées évolutives de la maladie. - rôle des infections, par stimulation du système immunitaire. De nombreuses infections ont été évoquéespouvant être à l'origine de la PR : infection à EBV, mycoplasmes, tuberculose, parvovirus, rétrovirus… A ceagent infectieux n'a formellement été identifié comme pouvant être à l'origine de la maladie.

Ils sont trés incomplètement connus. L'atteinte est celle de la membrane synoviale, réalisant une synovitesynovite va aboutir à des lésions du cartilage (et donc de la fonction articulaire) et des tendons. Ces lésionirréversibles d'où l'importance d'agir tôt dans le cours de la maladie. La synovite rhumatoïde et ses conséqdestructrices découlent de 4 types de mécanismes : • mécanismes enzymatiques non spécifiques par production en large quantité d'enzymes protéolytiques (métalloprotéases dont les collagénases) qui dégradent le cartilage. • mécanismes immunologiques à médiation humorale avec la production de facteurs rhumatoïdes, immunoanti-IgG. • mécanismes immunologiques à médiation cellulaire avec une hyper-activité des lymphocytes T CD4+ (inla membrane synoviale. • mécanismes faisant intervenir diverses interleukines, en particulier IL1, TNF ? et IL6 par leurs actions sul'inflammation et la production d'enzymes protéolytiques (collagénases, stromélysines), IL8 par son actionpolynucléaires neutrophiles. Par ailleurs, la production d'IL2, d'IL4 et de ? Interféron est anormalement bala maladie.

Ces données physiopathologiques essayent d'expliquer les mécanismes de la maladie pour proposer des athérapeutiques nouvelles mais ne sont pour l'instant utiles ni au diagnostic ni au suivi de ces malades.

La PR est un rhumatisme inflammatoire de la femme jeune, réalisant une atteinte acromélique à tendanceévoluant par poussées, permettant de décrire des formes de début, des formes avérées et des formes ancséquellaires.

• dans sa forme typique, c'est une polyarthrite acromélique touchant les mains et les pieds, mais respectaarticulations inter-phalangiennes distales (IPD). Elle a une nette tendance à la symétrie.

Les douleurs siègent aux poignets, aux métacarpo-phalangiennes (MCP) et aux interphalangiennes proximaussi aux avant-pieds où elles prédominent aux métatarsophalangiennes (MTP). Ces douleurs ont un caracinflammatoire, avec recrudescence dans la deuxième moitié de la nuit. Elles s'accompagnent d'un enraidisplus ou moins prolongé. L'arthrite des IPP cause un gonflement des doigts en fuseau. Aux mains, l'atteintesouvent aux 2° et 3° MCP, aux pieds aux 4° et 5° MTP.

Aux arthrites sont souvent associées des ténosynovites des tendons extenseurs, du tendon du cubital postfléchisseurs des doigts, des tendons des péroniers, du jambier antérieur ou postérieur. Ces ténosynovites inaugurales et responsables de syndromes canalaires : syndrome du canal carpien ou du tunnel tarsien.

• Moins typiques sont les formes :

- polyarthralgiques pures, tenaces, acroméliques avec enraidissement matinal mais sans gonflement articu

- les formes oligoarthritiques ou monoarthritiques, en particulier du genou.

3.2 - MÉCANISMES LÉSIONNELS :

4. CLINIQUE

4.1 - LES MANIFESTATIONS ARTICULAIRES :

4.1.1 - La PR au début :

4.1.1.1 - signes cliniques :



- les formes à début rhizomélique, plus fréquentes chez le sujet agé, avec douleurs de type inflammatoireaux épaules, posant le problème du diagnostic différentiel avec une PPR (pseudo polyarthrite rhizomélique

Trois clichés radiographiques sont utiles à ce stade de début : les mains de face, les avant-pieds de face eradiographies à ce stade sont normales ou tout au plus montrent une déminéralisation épiphysaire en banradiographie des avant-pieds montrent parfois précocément une érosion de la tête du 5° métatarsien. La rbassin, par la normalité des articulations sacro-iliaques, élimine le diagnostic de spondylarhrite ankylosant

C'est à ce stade de début que le bilan biologique est le plus important. Il devra parfois savoir être répété. • confirmer un diagnostic de PR, déjà évoqué sur les données de l'examen clinique. • éliminer d'autres étiologies de rhumatisme inflammatoire. • évaluer l'évolutivité et rechercher des éléments du pronostic.

Au début, il existe dans 80% des cas un syndrome inflammatoire non spécifique. Les facteurs rhumatoïdesprésents de façon précoce. Ces signes biologiques seront décrits au chapître suivant.

C'est à ce stade que la synovite rhumatoïde est histologiquement caractéristique avec : -une multiplication et une hypertrophie des villosités synoviales - une multiplication des cellules bordantes (synoviocytes) - des dépôts de fibrine en surface - une nécrose fibrinoïde en profondeur - des infiltrats lymphoplasmocytaires prenant une organisation nodulaire, à la manière d'un organe lympho

Le manque de spécificité de ces signes ne permet malheureusement pas de faire de l'examen histologiquediagnostique certain.

C'est le stade où coexistent des signes inflammatoires (arthrites et ténosynovites) et des déformations artmains sont touchées dans 90% des cas. • Atteinte des doigts. Ils sont le siège de déformations qui sont caractéristiques de la maladie: - coup de vent cubital - tuméfaction des 2° et 3° MCP - déformation en col de cygne (hyper-extension de l'IPP et flexion de l'IPD) en boutonnière (flexion de l'IPP et hyper-extension de l'IPD) ou en maillet (chute en flexion de la dernière phalange) - pouce en Z. Il est important d'évaluer la qualité de la pince pollicidigitale (opposition du pouce aux autre- atrophie des muscles inter-osseux. • Atteinte du poignet. Les lésions articulaires sont responsables d'une subluxation ventrale du carpe, une iradiale et surtout une luxation de la styloïde cubitale, à l'origine d'un signe de la touche de piano, pouvantd'une rupture des extenseurs des 4° et 5° doigts. Les ténosynovites sont fréquentes. L'atteinte des tendonréalise une tuméfaction de la paume, parfois responsable d'un syndrome du canal carpien. • Atteinte des avant-pieds. Elle est tout aussi fréquente que celle de la main. Elle est souvent plus précoced'une déformation du gros orteil en hallux valgus, du 5° orteil en quintus varus avec avant-pied triangulaipeuvent être déformés avec un coup de vent péronier ou des orteils en griffe, à l'origine de durillons ulcérconflit pied-chaussure. • Atteinte de l'arrière-pied. L'atteinte de la voute plantaire est responsable d'un pied plat valgus "inflammaarthrite peut toucher l'articulation tibio-tarsienne, l'articulation sous-astragalienne ou l'ensemble des articutarse. Les ténosynovites du jambier postérieur, des péroniers latéraux ou du jambier antérieur sont fréque

4.1.1.2 - signes radiologiques :

4.1.1.3 - signes biologiques :

4.1.2 - La PR à un stade avéré :

4.1.2.1 - signes cliniques :



• Atteinte du genou. L'atteinte est souvent précoce, de type hydarthrodiale (avec épanchement). L'épanchponctionné, permettant une analyse du liquide articulaire. L'hydarthrose peut se compliquer d'un kyste pode douleurs postérieures ou d'un tableau de pseudo-phlébite par compression des éléments vasculaires duLa déformation peut se faire en flexum, à l'origine d'un retentissement fonctionnel trés invalidant. • Atteinte de la hanche. Elle est habituellement tardive et peu fréquente au cours de l'évolution de la malaune coxite déminéralisante avec pincement articulaire homogène et évolue vers la protrusion acétabulaired'un handicap majeur. • Atteinte de l'épaule. Elle est fréquente et parfois inaugurale. Elle débute souvent par une bursite sous-acdeltoïdienne puis s'étend à la cavité articulaire. Douloureuse, elle est responsable d'une limitation précocearticulaires. L'examen radiologique dépiste précocément la déminéralisation épiphysaire et une ulcération partie supérieure de la jonction tête-col. • Atteinte du coude. Fréquente, elle se traduit par une perte de l'extension. La synovite doit être recherchl'olécrane et la tête du radius. L'articulation peut être le siège d'un épanchement abondant. Synovite et hypeuvent être responsables d'une compression neurologique de voisinage : compression du nerf cubital au • Rachis cervical. L'atteinte de la charnière cervico-occipitale représente la principale localisation rachidienElle est responsable de cervicalgie d'horaire inflammatoire. La luxation atloïdo-axoïdienne antérieure est lidu ligament transverse rétro-odontoïdien. Souvent latente cliniquement, elle peut se compliquer de comprmédullaire. Elle doit être recherchée par des radiographies du rachis cervical centrées sur C1-C2, de profilclichés en position neutre, en flexion et en extension. Ces clichés mettent en évidence le diastasis C1-C2, corps de l'atlas et la dent de l'odontoïde, pathologique quand supérieur à 3 mm . • Atteinte de l'articulation temporo-maxillaire. • Atteinte de l'articulation sterno-claviculaire.

C'est à ce stade que les signes radiologiques sont les plus caractéristiques. Ils associent : - une déminéralisation osseuse épiphysaire - un pincement articulaire global (par atteinte globale du cartilage) - des érosions osseuses et des géodes sous-chondrales (à la jonction de la membrane synoviale et de l'os destructrice du pannus rhumatoïde) - des déformations articulaires (subluxation et luxation) par atteinte téno-synoviale.

A un stade avancé de destruction, l'interligne articulaire disparaît, l'évolution pouvant se faire vers la synofusionnante, tarsite fusionnante).

C'est la période au cours de laquelle sont associés un syndrome inflammatoire et des signes du syndromedysimmunitaire, dominés par la présence de facteurs rhumatoïdes (+++).

C'est le devenir de la maladie aprés plusieurs années de poussées évolutives.

Les signes histologiques synoviaux perdent leurs caratéristiques : la synoviale devient fibreuse, l'infiltrat lymphoplasmocytaire est minime ou absent. L'histologie n'est plus évocatrice de la maladie rhumatoïde.

Les signes cliniques associent des douleurs inflammatoires et des douleurs mécaniques, secondaires à la darticulaire. Les synovites sont plus rares.

Le syndrome biologique inflammatoire est souvent réduit voir absent. La PR est éteinte. Les traitements dsouvent inefficaces à ce stade.

4.1.2.2 - signes radiologiques :

4.1.2.3 - signes biologiques :

4.1.3 - La PR à un stade séquellaire :

4.2 - LES MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES :

4.2.1 - Les signes généraux :



Ils se voient surtout au début, lors de l'installation de la maladie sur un mode aigu. Ils peuvent ensuite sedes poussées évolutives. L'asthénie est souvent marquée. Un fébricule est plus rare.

Ils représentent la manifestation extra-articulaire la plus fréquente de la maladie (environ 20% des patientuméfactions sous-cutanées fermes, mobiles, arrondies et indolores siégeant électivement à la face postéravant-bras, à la région olécranienne, au dos de la main à proximité des articulations touchées, plus raremgenoux, les tendons d'Achille, le cuir chevelu… Ils peuvent régresser spontanément. Dans les zones expostraumatismes (région olécranienne), ils peuvent s'ulcérer et s'infecter.

Les signes histologiques sont caractéristiques :

- zone centrale de nécrose fibrinoïde

- entourée d'une bordure palissadique d'histiocytes

- et d'un tissu conjonctif infiltré de plasmocytes et de lymphocytes.

Les nodules rhumatoïdes sous-cutanés sont trés caractéristiques de la PR mais non absolument spécifiquese voir au cours d'autres connectivites et même de façon isolée, en l'absence de toute autre maladie (nodrhumatoïde).

Les adénopathies sont présentes dans 30% des cas. Elles sont surtout palpées aux aisselles, aux gouttièreépitrochléennes et aux aines. Histologiquement, elles correspondent à des adénopathies dysimmunitaires signe de malignité (respect des structures ganglionnaires normales).

Une splénomégalie est exceptionnellement rencontrée au cours de la PR. Associée à une leucopénie et à djambe, elle définit alors le syndrome de Felty (rare : moins de 1% de l'ensemble des PR).

C'est l'association de la PR à un syndrome de Gougerot-Sjögren qui est dit alors secondaire. La sécheresse(xérophtalmie) est évaluée par le test de Shirmer et l'examen au Rose Bengale. La sécheresse bucale est le test à la compresse. Le diagnostic de Gougerot-Sjögren peut être confirmé par la biopsie des glandes saaccessoires.

• la pleurésie exsudative (1% des cas) est souvent unilatérale. L'épanchement est rarement trés abondanmanifestant par une douleur thoracique latérale basse, une toux et une dyspnée. L'épanchement est jaunefacteurs rhumatoïdes, pauvre en glucose. La cellularité est variable, souvent entre 1 000 à 5 000 cellules p(polynucléaires et lymphocytes). Elle guérit le plus souvent en moins de 3 mois, spontanément ou sous l'etraitement corticoïde.

• La fibrose pulmonaire interstitielle diffuse représente la manifestation pulmonaire la plus fréquente : 5 àselon les auteurs. La radiographie montre des opacités réticulo-nodulaires. Les épreuves fonctionnelles respermettent le suivi de cette fibrose. Elles témoignent d'un syndrome restrictif avec diminution de la diffuside carbonne. Le lavage broncho-alvéolaire montre une augmentation des cellules : polynucléaires et lympfibrose pulmonaire complique surtout les PR masculines et son pronostic est souvent sévère.

4.2.2 - Les nodosités sous-cutanées ou nodules rhumatoïdes :

4.2.3 - Les adénopathies et la splénomégalie :

4.2.4 - Le syndrome sec :

4.2.5 - Les manifestations pleuro-pulmonaires :



• Les nodules rhumatoïdes peuvent être découverts à la radio dans le parenchyme pulmonaire. Les difficuldiagnostiques avec une pathologie tumorale ou tuberculeuse justifient parfois la réalisation d'une biopsie. fréquents au cours des PR masculines avec facteurs rhumatoïdes positifs. Associés à une silicose, ils définisyndrome de Caplan-Colinet.

• la péricardite est habituellement asymptomatique. • les troubles de la conduction et les lésions valvulaires sont exceptionnelles.

Les manifestations cliniques de vascularite compliquent surtout les PR anciennes, nodulaires, destructricesElles sont habituellement associées à la présence de facteurs rhumatoïdes, à des anticorps anti-nucléaire edu complément sérique.

Les signes cliniques sont polymorphes: • signes cutanés, les plus fréquents: micro-infarctus digitaux, ulcères cutanés, purpura vasculaire, gangrèet des orteils • signes neurologiques: polynévrite, multinévrite sensitivo-motrice • signes musculaires et digestifs • signes généraux : fièvre, amaigrissement.

- syndrome de Raynaud (5 à 10% des cas) - amylose secondaire : complication tardive des PR trés inflammatoires. - oculaires : sclérite et scléromalacie perforante (exceptionnelles).

- élévation de la vitesse de sédimentation (examen le moins cher) - augmentation de la Protéine C-Réactive (examen le plus sensible) - à l'électrophorèse des protides, augmentation des ? 2-globulines

- Les leucocytes. Ils sont habituellement normaux. Une hyperleucocytose est parfois notée, en particulier poussées évolutives. Une leuconeutropénie traduit soit la présence d'un syndrome de Felty, soit la survenupathologie iatrogène.

- les plaquettes sont souvent augmentées, en rapport avec le syndrome inflammatoire.

- Les hématies. L'anémie inflammatoire est la manifestation hématologique la plus fréquente. Un fer sériqaugmentation de la ferritine, une diminution de la transferrine et de son coefficient de fixation sont les aspde l'anémie inflammatoire de la PR. A l'inverse, une ferritine basse et une augmentation de la transferrineprésence d'une anémie ferriprive imposant la recherche d'un saignement digestif, souvent en rapport avecinflammatoires non stéroïdiens que reçoivent ces patients.

4.2.6 - Les manifestations cardiaques :

4.2.7 - Les vascularites :

4.2.8 - Autres manifestations extra-articulaires :

5. BIOLOGIE

5.1 - LE SYNDROME INFLAMMATOIRE :

5.2 - LES ANOMALIES DE LA NUMÉRATION-FORMULE SANGUINE :

5.3 - LE SYNDROME DYSIMMUNITAIRE :



- augmentation des -globulines de nature polyclonale.

- présence de facteurs rhumatoïdes. Il s'agit d'auto-anticorps anti-IgG. Les facteurs rhumatoïdes de classedétectés par des réactions d'agglutination : réaction de Waaler-Rose (positive à partir de 1/64). Le test aumoins utilisé du fait de sa faible spécificité. Les techniques ELISA et la néphélémétrie ont permis d'accroîtrde la recherche des facteurs rhumatoïdes et permettent de détecter d'autres isotypes : IgG anti-IgG, IgA a

Les facteurs rhumatoïdes sont présents dans 70% à 80% des PR. Parfois trouvés dés le début de la maladapparaître plus tardivement mais souvent au cours de la première année d'évolution. Ils peuvent se négatspontanément ou sous l'effet des thérapeutiques. Ils ne sont pas indispensables au diagnostic. Evocateursdans un contexte de polyarthrite clinique, ils ne sont pas spécifiques de la PR. Ainsi , ils peuvent égalemen

• chez des sujets normaux. La fréquence de la positivité du facteur rhumatoïde chez les sujets sains augml'âge. Les parents de sujets atteints de PR ont plus souvent des facteurs rhumatoïdes en l'absence de toutLa présence de facteurs rhumatoïdes n'est pas synonyme de PR.

• au cours de nombreuses autres pathologies auto-immunes. Ainsi, la plupart des syndromes de Gougerôt(95%) ont des réactions positives pour le facteur rhumatoïde. De même au cours du lupus érythématheuxà 30% des patients environ ont des facteurs rhumatoïdes.

• Certaines gammapathies monoclonales à IgM ont une activité facteur rhumatoïde.

• De nombreuses maladies infectieuses peuvent transitoirement s'accompagner de facteurs rhumatoïdes :d'Osler, bronchites chroniques, tuberculose…

- les anticorps anti-stratum corneum d'œsophage de rat ou anticorps anti-kératines sont des auto-anticorpconnaissance plus récente. Maintenant appelés anticorps antifillagrine, ils reconnaissent des déterminantscitrullinés. Spécifiques de la PR (99%), ils sont trouvés chez 45% à 65% des patients.

- les anticorps anti-nucléaires (ACAN) sont détectés dans 30 à 45% des PR. Ils sont présents à des titres bl'exception des PR avec Gougerot-Sjögren secondaire ou avec vascularite au cours desquelles les titres sonIl n'y a pas d'anticorps anti-DNA bicaténaire (ou natif).

- De nombreux autres autoanticorps ont été décrits au cours de la PR sans que leur intérêt réel ait été moanticorps anti-histones, anticorps anti-Sa, anticorps anti-RA33…

- le complément sérique et ses fractions (C3, C4 et Bf) sont normaux ou augmentés, en rapport avec le syinflammatoire. Un complément sérique diminué chez un patient suivi pour une PR est un argument en favevascularite.

Le groupage HLA de classe I (antigènes A et B) et II (antigènes DR et DQ) est inutile pour le diagnostic decontre, le diagnostic de PR ayant déjà été porté, la recherche des allèles HLA-DR4 et DR1 peut être utile pd'évaluer le pronostic. De nombreux travaux ont en effet montré que les formes les plus sévères de la maassociées à ces allèles.

L'analyse du liquide articulaire apporte toujours des renseignements importants pour le diagnostic. Le liquest jaune clair, parfois discrètement trouble. Il est peu visqueux, coule goutte à goutte. Il est de nature inplus de 2 000 cellules par mm3. Plus de 50% des cellules sont des polynucléaires neutrophiles bien qu'un prédominance lymphocytaire soit possible au stade précoce de l'arthrite. Il est stérile. Il n'est pas trouvé dmicrocristaux, sauf en cas d'association de chondrocalcinose et de PR. Il ne semble pas exister d'associatio

5.4 - LE TERRAIN GÉNÉTIQUE :

5.5 - L'ANALYSE DU LIQUIDE SYNOVIAL :



La PR est une maladie hétérogène dont l'évolution et la gravité sont très variables d'un malade à l'autre.

• Les formes bénignes représentent 20 à 30% des cas. Elles ne retentissent pratiquement pas sur l'activitémême au bout de plusieurs années. Elles peuvent s'éteindre spontanément. C'est au cours de ces formes les radiographies peuvent rester normales ou montrer des érosions minimes même après plusieurs années

• Les formes sévères (environ 20%) entraînent rapidement (en 2 à 5 ans) des destructions articulaires imresponsables d'un handicap fonctionnel souvent majeur. C'est au cours de ces formes sévères que se dévesouvent les manifestations extra-articulaires dont certaines, comme la vascularite ou certaines localisationpeuvent mettre en jeu le pronostic vital.

• Les formes intermédiaires sont les plus fréquentes : 50 à 60% des cas. L'évolution se fait de façon progrpoussées évolutives inflammatoires entrecoupées de rémissions plus ou moins complètes. Chaque pousséed'une recrudescence des douleurs articulaires mais aussi des déformations avec installation lentement prohandicap fonctionnel plus ou moins important.

Les rémissions sont possibles, parfois durables, souvent transitoires. Elles peuvent survenir sous l'action dthérapeutiques ou de façon spontanée. Certains critères sont nécessaires pour pouvoir parler de rémission

• raideur matinale d'une durée inférieure à 15 minutes

• absence d'asthénie

• absence de douleur articulaire à l'interrogatoire

• absence de douleur articulaire lors des mouvements

• absence de gonflement articulaire ou de ténosynovite

• VS < 30 mm à la 1° heure chez la femme, à 20 mm chez l'homme.

Cinq de ces critères doivent être présents pendant au minimum 2 mois consécutifs.

La grande hétérogénéité évolutive des PR rend difficile le choix des traitements, surtout au début de l'affecdonc important de pouvoir rapidement évaluer le risque de développer une forme sévère. Ceci a pour objele traitement aussi précocément que possible. A ce jour, certains éléments sont reconnus comme associésplus sévères :

• début aigu, polyarticulaire de la maladie

6. EVOLUTION DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

6.1 - DIFFÉRENTES FORMES ÉVOLUTIVES :

6.2 - LA NOTION DE RÉMISSION :

6.3 - LES ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC :



• atteinte extra-articulaire

• précocité de l'apparition d'érosions osseuses sur les radiographies

• VS et CRP très élevées de façon prolongée

• précocité d'apparition du facteur rhumatoïde

• titre élevé du facteur rhumatoïde

• présence d'anticorps anti-fillagrine

• terrain génétique défini par la présence de HLA DR4

• mauvaise réponse aux traitements de fond

• statut socio-économique défavorisé.

Il sera toujours important d'évaluer ces facteurs du pronostic dès le début de la maladie articulaire.

L'American College of Rheumatology a proposé des critères (Tableau I) qui malheureusement ne peuvent considérés comme des critères de diagnostic en raison de leurs performances très moyennes. Ces critèresessentiellement des critères de classification utiles en particulier pour constituer des séries homogènes dele cadre d'études.

Le diagnostic différentiel est donc une étape importante et se pose surtout au début de la maladie. Au stadl'affection, les signes radiologiques sont souvent évocateurs, en particulier par la présence d'érosions artictopographie de l'etteinte. Par contre, aux stades de début, que les manifestations soient monoarticulaires polyarticulaires, il est important (et parfois difficile) d'éliminer les autres rhumatismes inflammatoires.

• la polyarthrite du Lupus Erythémateux Disséminé (LED). La topographie de l'atteinte articulaire est supede la PR au début. Mais c'est une polyarthrite non destructrice, associée à des manifestations cutanées et bilan immunologique montre la présence d'ACAN, d'anticorps anti-DNA natif et d'une baisse du complémenWaaler-Rose peut être positif au cours du LED.

• Le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif se manifeste souvent par des arthralgies, parfois par des arthfacteurs rhumatoïdes positifs mais ne possède pas le caractère destructeur de la PR. Les associations sontavec une PR ou autre connectivite. Le tableau clinique est dominé par l'atteinte des glandes exocrines, mal'association xérophtalmie-xérostomie.

• les autres connectivites sont plus rares : connectivite mixte (ou syndrome de Sharp), sclérodermie, Péri-Noueuse…

On regroupe sous ce terme plusieurs maladies avec sérologie rhumatoïde négative et avec atteintes rachidiliaque fréquentes. Ces rhumatismes peuvent cependant se présenter avec des manifestations acromélique

7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

7.1 - LES COLLAGÈNOSES :

7.2 - LES SPONDYLARTHROPATHIES :



oligoarticulaires et asymétriques, imposant de les différencier de la PR , surtout au début.

• le rhumatisme psoriasique. L'atteinte articulaire peut être soit périphérique et distale, asymétrique, toucphalangiennes distales, soit rachidienne avec lésions des sacro-iliaques. A l'atteinte articulaire est associéecutanée psoriasique. Le Waaler-Rose est négatif. Le terrain génétique est marqué par la présence des antiou B17 ou B16 (B38 et B39).

• les arthrites réactionnelles dont le diagnostic est facile lorsque le syndrome urétro-conjonctivo-synovial esont des arthrites survenant dans les suites d'une infection à point de départ génital ou digestif mais sansinfectieux ne soit retrouvé dans l'articulation. Il s'agit de mécanismes immunologiques arthritogènes proprgermes : chlamydia, campylobacter jejuni, yersinia, shigella, salmonella. Le liquide articulaire est stérile. Csurviennent préférentiellement chez des sujets HLA B 27 (50%).

• la spondylarthrite ankylosante (SPA) débute rarement par une atteinte périphérique. Il s'agit le plus souhomme jeune. L'atteinte des articulations périphériques est associée à des rachialgies inflammatoires, à dsurvient sur un terrain génétique HLA B27 (95%). La sérologie rhumatoïde est négative.

• les arthrites des entérocolopathies chroniques : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, maladie deL'atteinte est le plus souvent oligoarticulaire ou monoarticulaire. Elle peut être inaugurale et faire découvrdigestive.

Ils surviennent souvent chez des sujets plus agés.

• la chondrocalcinose articulaire peut prendre l'aspect d'une atteinte polyarticulaire et chronique. La rechecalciques sur les radiographies et de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide synovial permetdiagnostic.

• la pseudopolyarthrite rhizomélique est souvent difficile à distinguer au début d'autant que l'on connait laformes de début à expression rhizomélique de la PR chez les sujets agés.

Il a 2 objectifs :

- calmer les douleurs : c'est le traitement symptomatique.

- bloquer l'évolution de la maladie auto-immune : c'est le traitement de fond. Celui-ci a d'autant plus de cefficace qu'il est débuté tôt dans le cours de la maladie.

Bases du traitement

7.3 - LES AUTRES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES :

8. TRAITEMENT

8.1– LES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES :

8.1.1 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens :



Ils sont indiqués comme traitement symptomatique des douleurs articulaires. Ils se montrent efficaces enIls ne doivent pas être associés entre eux. Compte tenu de la prise au long cours, les patients sont exposécomplications digestives (voir chapitre sur les AINS).

Ils sont indiqués lorsque les AINS sont insuffisants ou en cas de contre-indication digestive. Ils peuvent êtdifférentes manières:

- à faible posologie (inférieure à 10 mg/jour) en traitement d'entretien au long cours. La dose minimale efrecherchée en adaptant la posologie au mg prés.

- en assaut cortisonique : 240 mg au total, délivrés en 6 jours à dose décroissante en perfusion, utile lorsl'instauration d'un traitement de fond ou pour contrôler une poussée de la maladie (voir chapitre sur la corpar voie générale).

Les corticoïdes ne constituent pas un traitement de fond; ils ne sont que suspensifs et doivent être utilisésconscience des possibilités d'effets secondaires (voir chapitre sur la corticothérapie par voie générale). Néabeaucoup de PR, d'une manière ou d'une autre, à un moment donné de leur maladie, auront besoin de corincombe aux médecins de savoir bien les utiliser.

Considérés par certains comme un traitement de fond en raison de leur capacité à bloquer la destruction aagents biologiques anti-TNF ? possèdent une action suspensive (rechute habituelle de la maladie à l'arrêt dqui doit les faire classer dans les traitements symptomatiques. Deux molécules sont actuellement disponib

• L'etanercept (Enbrel®) est une protéine recombinante reproduisant un dimère du récepteur p75 du TNFfragment Fc d'immunoglobuline. Il est utilisé par voie sous-cutanée, à raison de 25 mg deux fois par sema

• L'infliximab (Rémicade®) est un anticorps monoclonal chimérique homme-souris de spécificité anti-TNF fraction murine, son utilisation doit être associée à celle du méthotrexate pour limiter les risques de xéno-Il est utilisé par voie intraveineuse lente, à la posologie de 3 mg par kg de poids. Un traitement d'attaque injection à J0, J15 et J45. Le relais est pris par un traitement d'entretien à raison d'une injection tous les d

Les agents biologiques anti-TNF ? exposent les patients à des risques infectieux importants et à la résurgepathologies infectieuses. La contre-indication est formelle en cas de pathologie infectieuse active ou chronen cas d'antécédents de tuberculose. Des antécédents de néoplasie doivent dans l'état des connaissances renoncer à leur prescription.

Les traitements de fond cherchent à obtenir la rémission de la PR. Ils ne sont actifs qu'aprés plusieurs semde traitement et leur efficacité ne peut rarement être jugée avant 2 à 6 mois d'un traitement bien conduitcorrecte. Ils ont tous des effets secondaires, plus ou moins sévères, qui nécessitent un suivi médical régulet efficacité conditionnent la durée du traitement de fond. Les molécules utilisées dans l'indication du traitsont détaillées dans le chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires”.

8.1.2 - Les corticoïdes :

8.1.3 – Les agents biologiques anti-TNF :

8.2 - TRAITEMENTS DE FOND :

8.2.1 - Les anti-paludéens de synthèse (APS) :



Ils sont d'une efficacité inconstante. Ils sont surtout prescrits dans des PR bénignes ou lorsqu'il existe unediagnostique entre polyarthrite rhumatoïde ou polyarthrite lupique.

Le Plaquenil® (sulfate d'hydroxychloroquine) est utilisé à la posologie de 400 mg par jour (2 comprimés).est essentiellement oculaire du fait du risque de rétinopathie. Celle-ci est réversible à l'arrêt du traitementde la surveillance est biannuelle.

Leur efficacité est établie depuis prés de 50 ans.

• Ce sont principalement les sels d'or sous forme injectable: Allochrysine® (aurothiopropanol). Ils sont utiet plusieurs schémas posologiques sont possibles. Le plus habituel débute par des injections hebdomadairsemaines à la dose de 25 mg, puis toutes les semaines à la posologie de 50 mg. La dose cumulative totale1,3 grammes (le double en cg du poids du corps en kg). Un traitement d'entretien est alors entrepris par itoutes les 2 semaines jusqu'à une dose totale de 2 grammes puis tous les mois sans limitation, maintenu efficaces et bien tolérés. Les effets secondaires sont malheureusement fréquents, dominés par les manifesallergiques cutanées et les risques de protéinurie (voir chapitre “Les traitements de fond des rhumatismesinflammatoires”)

• Le Ridauran® (auranofin) est la forme orale des sels d'or. Mieux toléré (à l'exception de quelques diarrhcependant moins efficace.

• Le Trolovol® (D-pénicillamine) possède une efficacité voisine de celle des sels d'or. La posologie habitue900 mg par jour (2 à 3 comprimés) atteinte trés progressivement en 3 mois en fonction de la tolérance. Lsecondaires sont surtout cutanés et rénaux.

• L'Acadione® (tiopronine) s'avère à peu prés aussi efficace que la D-pénicillamine avec une tolérance quimeilleure. La posologie est de 750 à 1500 mg par jour (3 à 6 comprimés).

La posologie de 2 à 3 grammes par jour (4 à 6 gélules par jour) est obtenue progressivement en 2 mois. Lsecondaires sont fréquents mais régressent à l'arrêt.

Le méthotrexate (Novatrex®) est largement utilisé dans le traitement de fond de la PR à posologie faible voie orale, 1 fois par semaine. L'efficacité est souvent obtenue plus rapidement qu'avec les traitements prà 6 semaines. Les effets secondaires sont également fréquents mais la plupart régresse à l'arrêt ou avec ude la posologie hebdomadaire (voir chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires”). la sévérité de certains effets indésirables sont diminuées par la prescription d'acide folique (Speciafoldine)posologie équivalente à celle du méthotrexate. L'acide folique est donné en une seule prise hebdomadaireaprès celle du méthotrexate.

Le Méthotrexate nécessite une surveillance régulière de la NFS et du bilan hépatique. Prescrit chez la femmy associer une contraception efficace.

8.2.2 - Les sels d'or :

8.2.3 - Les dérivés thiols :

8.2.4 - La Salazopyrine ® (sulfasalazine) :

8.2.5 - Le Novatrex® :



L'Arava® inhibe la dihydroorotate déhydrogénase, enzyme clé de la synthèse de novo des pyrimidines. Il blocage de la division des cellules T, en particulier des lymphocytes T activés. Son efficacité a été montréecelle du méthotrexate ou de la salazopyrine pour le contrôle des manifestations inflammatoires cliniques eLe léflunomide est capable de ralentir les destructions articulaires évaluées sur les radiographies osseuses

Sa posologie associe une dose de charge de 100 mg par jour pendant 3 jours, suivie d'une dose d'entretiejour. Elle peut être diminuée à 10 mg par jour en fonction de la tolérance. Son efficacité est plus rapide quautres traitements de fonds, dans un délai moyen de 4 semaines. Ses principaux effets indésirables sont l(25% des patients), la cytolyse hépatique (10% des patients), l'hypertension artérielle (5 à 7% des patienLéflunomide est tératogène et impose une contraception efficace.

La surveillance du traitement doit être clinique et biologique. Sa fréquence doit être de une fois tous les 15du premier mois puis une fois par mois. Le bilan biologique doit comporter un hémogramme et un dosagehépatiques.

Dernier en date des traitements de fond disponibles de la PR , le Neoral® trouve sa place dans la prise ensévères. Il est utilisé à posologie croissante, en débutant à 2,5 mg/kg/jour et en augmentant progressivemde 0,5 mg/kg/jour toutes les 6 semaines en fonction de l'efficacité et de la tolérance. La posologie n'excèdmg/kg/jour. La ciclosporine impose une surveillance stricte de la tension artérielle et de la fonction rénale.

L'Endoxan® (cyclophosphamide) et l'Imurel® (azathioprine) sont utilisés surtout au cours des PR sévèresmanifestations de vascularite. Les effets secondaires sont ceux des immunosuppresseurs (hématologiquescarcinogène) et le risque de cystite hémorragique pour l'Endoxan®.

Ils constituent une part très importante du traitement de la PR. Ils peuvent toujours être mis en œuvre.

Toute articulation qui reste inflammatoire et active malgré le traitement de fond doit faire l'objet d'un traitL'infiltration de corticoïdes est réalisée en première intention. On utilise de préférence des corticoïdes retaHexatrione® (héxacétonide de triamcinolone), en particulier pour les grosses articulations, avec contrôle dintra-articulaire de l'injection.

8.2.6 – L'Arava® (Léflunomide) :

8.2.7 - Le Neoral® (ciclosporine):

8.2.8 - Les immunosuppresseurs :

8.3 - LES TRAITEMENTS LOCAUX :

8.3.1 - Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes :



Elles réalisent une destruction de la membrane synoviale par un procédé chimique (acide osmique) ou un radioactif (Ytrium, Erbium, Rhénium selon les articulations). Elles sont utiles lorsqu'une articulation reste iou que l'inflammation récidive rapidement après infiltration corticoïde. L'utilisation des produits isotopiqueindiquée chez la femme jeune. Le nombre de synoviorthèses isotopiques est limité pour un même patient risque néoplasique.

Elle permet une diminution des phénomènes inflammatoires locaux par l'apport de chaleur humide sous lad'application de paraffine sur les mains, de paraffango sur les grosses articulations.

La réalisation d'atelles posturales vise à limiter les déformations, en particulier aux mains. Elles sont à pornuit. Sinon, le principe est celui de l'économie articulaire en s'équipant d'aides techniques. Ce travail s'intèhabituellemnt dans le cadre d'un programme d'ergothérapie. Il s'adresse à des polyarthrites présentant déarticulaires et des déformations. La prescription ne peut être que personnalisée en fonction des habitudespatient.

Il s'agit surtout d'une kinésithérapie active assistée

Ils tiennent une place importante dans le traitement des PR. Ils ont 2 objectifs :

C'est la protection de la destruction articulaire par l'ablation de la membrane synoviale (synovectomie) réaarthroscopie soit par arthrotomie. Il s'agit aussi bien de synovectomie articulaire que de ténosynovectomie

C'est la chirurgie réparatrice qui utilise :

- les arthrodèses. L'arthrodèse supprime le phénomène douloureux. Elle supprime le mouvement et ne s'aqu'à des articulations dont l'enraidissement aura un retentissement fonctionnel modéré (inter-phalangienn

8.3.2 - Les synoviorthèses :

8.3.3 - La physiothérapie sédative :

8.3.4 - Les orthèses, l'économie articulaire :

8.3.5 - La rééducation :

8.4 - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX :

8.4.1 - A un stade précoce :

8.4.2 - A un stade tardif :



radiocarpienne, sous-astragalienne…)

- les prothèses articulaires. Elles permettent la conservation de la fonction articulaire. Elles sont très utiliséhanche, au genou. Elles peuvent être proposées pour l'épaule et le coude.

Elle est un temps important du traitement. Il est montré que l'évolution est plus favorable chez les patienttant des risques évolutifs de la maladie que des avantages et inconvénients des différents traitements queignorants ou incapables de comprendre.

L'information technique doit donc porter sur les diverses possibilités thérapeutiques, les effets secondairesleur surveillance; elle comporte des conseils permettant d'améliorer la qualité de vie.

Une information bien conduite doit dédramatiser la PR , permettant au patient et à son entourage de géredynamique la situation. Une prise en charge médico-psychologique et des entretiens avec un psychiatrepepermettre de mieux appréhender le vécu de la maladie.

Le traitement de la PR est complexe.

• Le traitement de la PR doit être global, prenant en charge tous les aspects de la maladie. Il ne peutque par une action concertée entre le médecin traitant, le rhumatologue, le chirurgien, le rééducateur, le kinésithérapeute ou l'ergothérapeute, l'assistante sociale… La prise en charge psychologique, sociale et proces patients est un aspect également important et nécessite une éducation du malade et de son entourage

• Le traitement symptomatique est toujours nécessaire, agissant sur la douleur et l'inflammation, en scomplications gastriques des AINS sont fréquentes et rendent alors difficile la sédation de la douleur.

• Le traitement doit être précoce. Les traitements de fond doivent être envisagés le plus tôt possible. médicament à introduire va relever de différentes notions :

- c'est au cours des premières années d'évolution que les lésions érosives connaissent leur rapidité maxim(figure 1).

- les bénéfices à attendre d'un médicament doivent être comparés aux risques iatrogènes. Tous les médicadans le chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires” se sont montrés plus efficacesdans le contrôle des manifestations inflammatoires cliniques de la PR. Seuls certains d'entre eux se sont pmontrés efficaces pour ralentir l'évolution des lésions osseuses évaluées sur les radiographies: AllochrysinNovatrex®, Salazopyrine®, Arava®, Neoral®. Les agents biologiques anti-TNFa sont les seuls qui peuvenl'évolution de la destruction articulaire.

- le taux de maintenance thérapeutique tient compte des effets secondaires et/ou de l'inefficacité comme des traitements de fond (figure 2). Le traitement le plus efficace avec le moins d'effets secondaires sera cepossédera la meilleure observance auprès des patients. Ainsi peut on noter un taux de maintenance de l'o5 ans avec le méthotrexate, contre seulement 20 à 25% à ans pour les autres traitements.

- les risques iatrogènes doivent être adaptés au risque de sévérité de la maladie, sévérité évaluée sur les précédemment décrits..

Ainsi peut on, de façon schématique, envisager différents choix de traitement de fond de première intentiotraite une PR potentiellement bénigne, sévère ou de sévérité intermédiaire (Figure 3). En fonction de la réthérapeutique et de la tolérance, le traitement de fond sera poursuivi ou changé. Dans tous les cas, l'effica

8.5 - INFORMATION DU MALADE :

9. PRINCIPES DU TRAITEMENT



traitements de fond ne pourra être réellement évaluée qu'aprés 3 à 6 mois d'un traitement bien conduit, àefficace. Les immuno-suppresseurs (Endoxan®) sont réservés aux PR sévères et en cas de vascularite.

• Les infiltrations locales, les synoviorthèses et les synovectomies doivent être envisagées précocémentmise en route d'un traitement de fond. Elles doivent avoir un but de protection de l'articulation et, hormisantalgique, ne se justifient pleinement que lorsque l'interligne articulaire est encore respecté.

• Les orthèses et l'économie articulaire sont des éléments du pronostic et ne doivent pas être négligéréparatrice n'intervient qu'à un stade tardif de l'affection et vise à restaurer la fonction.

Figure 1 : Rapidité d'évolution des lésions articulaires radiologiques en fonction de l'ancienneté de la malaévolution apparaît plus rapide au cours des 3 premières années (a) et se poursuit ensuite tout au long de (ES= score d'érosions).

Figure 2: TaFigure 2: Taux de maintenance thérapeutique des traitements de fond de la polyarthrite rhum



Sany J et coll.

Figure 3 : Stratégie pour le choix d'un traitement de fond d'une polyarthrite rhumatoïde débutante.



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