Polyarthrite Rhumatoïde

Olivier Brocq

Service Rhumatologie

Epidemio

• Frequence: 0,3 à 0,5 % pop française

• Le + freq des rhumatisme inflammatoire

• 3 F pour 1 H

• Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé

Clinique début

• Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal

• Réveil nocturne

• Asthénie, fébricule possible

• > 2 mois

• Atteinte symétrique, bilatérale, additif

• EVA

Clinique début

• Atteinte poignets, MCP, IPP ( 2éme 3éme)

• Pieds

• Grosses articulations (genoux, chevilles, …)

• Ténosynovites

• Extraarticulaires rare

Clinique état

• Atteinte même articulations: déformations

• Rachis cervical (jamais lombaire)

• Atteinte extraarticulaire:– Poumon: fibrose– Péricardite– Vascularite: nécrose digitale

POLYARTHRITE RHUMATOIDE

Doigts en coup de vent cubitalAspect en dos de chameau

Rupture des extenseurs Pouce en Z

POLYARTHRITE RHUMATOIDE

Doigt en col de cygne

Doigt en boutonnière

Doigt en maillet

POLYARTHRITE RHUMATOIDE

Nodule rhumatoïde Nodule rhumatoïde pulmonaire

Critères diagnostics: ACR 1987

• Raideur matinale > 1 heure• Arthrite d’au moins 3 articulations• Arthrite touchant la main• Arthrite symétrique• Nodules rhumatoïde• Facteur rhumatoïde positif• Atteinte radiologique• Critères de 1 à 4 > 6 semaines

Facteurs mauvais pronostic

• PR au départ– Nombre élevé d’articulations douloureuses et gonflées– VS élevée– FR+, anti fillagrine (anti citrulline) +– Atteinte radiologique– HLA DRB1

– A traiter de façon plus agressive d’emblée

Diagnostic différentiel

• PPR le + difficile• Polyarthrite fébriles infectieuses

– Virales (épidémie): grippe, CMV, parvovirus, coxsachie, hépatite B et C

– Bactériennes: polyarthrite septique rare, arthrite réactionnelle– Parasitaires: directe ou réactionnelle

• Polyarthrite dans le cadre d’autres connectivites– PAN, vascularite, PM, Sec, (lupus)

Diagnostic différentiel• Polyarthrite paranéoplasiques

– Lymphome– Sd paranéoplasique (poumon, ovaire, digestif)

• Polyarthrite microcristalline– Chondrocalcinose– goutte

• Polyarthrite médicamenteuse– Hypersensibilité retardé (maladie sérique)– Quinolone– Lupus secondaire

biologie

• Sd inflammatoire : VS, CRP• Liquide articulaire inflammatoire• Hyperleucocytose (leucopénie: Felty)• Facteur Rhumatoïde (FR) positif (Ig G ou Ig M anti Ig G)

– Sensibilité: 60%, spécificité: 80%

• Anti corps antinucléaires négatifs• Anti fillagrine (antikératine, anti peptide citrulliné)

– Sensibilité: 40%, spécificité: 97%

• HLA DR1 DR4 ( DRB1 401 404)

Polyarthrite Récente: Traitement

• Principes généraux:– Précocité: avant apparition des déformations– Soulager (AINS, antalgiques, cortisone)– Traitement de fond rapide efficace

• Ralentir voire stopper progression radiologique

– Maintenir fonction articulaire, insertion– Information– 100%

Polyarthrite Récente: Traitement

• Traitements symptomatiques

• Traitements locaux– IA hexatrione ou synoviorthéses

• Orthéses

• Réeducation

• Psychologie

• Chirurgie rare au départ

LES ORTHESES DES MAINSLES ORTHESES DE REPOS

• Orthèses indéformables• Immobiliser les

articulations du poignet et de la main en position de protection articulaire

• Réduction de l’inflammation et des douleurs

• Éviter les déformations

Polyarthrite Récente: Traitement

• Traitement de Fond : précoce +++ ( prouvé)– Efficacité clinique , biologique– Efficacité radiologique pour certains: choix ++

+• Salazopyrine (sulfapyridine)• Methotrexate• Arava (leflunomide)• Anti TNF ( pas en premiére intention)• Choix fonction âge, comorbidité, surveillance, voie

Polyarthrite Récente: Traitement

• Methotrexate cp 2,5 mg, ou Amp 5 mg• Une prise par Semaine +++, effet : > 4 à 6 sem• Dose 7,5 à 15 mg / sem (+ 5 à 10 mg / sem

spéciafoldine)• Biologie normale: NF plaq TGO TGP creat (+++)• Rx poumons normale (attention hypersensibilité)• CI grossesse = pilule• Interactions med: aspirine, Bactrim

Polyarthrite Récente: Traitement

• Surveillance– Efficacité: clinique, bio, (radio)– Tolérance: clinique , bio +++

LB CRPFoie

Ac(FR) CPA IL6

IC Ag CYTOKINES

Facteurs de croissance LT IL1Facteurs d ’angiogenèse CD4 TNF

Prolif synoviale synoviocytes osteoblastes C

Pannus chondrocytes

Synoviocytes Enz proteolytiques PG

Destruction osteocartilagineuse

inflammation

Cellule

TNFTNF Récepteur TNF

Effets délétères

cellules

Récepteur solubleTNF: etanercept

Ac anti TNF

Les biothérapies

anti TNF (trois) anti IL1Ac chimérique Ac tot humanisé Rec soluble IL1 ra

Infliximab adalimumab(D2E7) etanercept anakinra

REMICADE HUMIRA ENBREL KINERET

IV SC SC SC

3 mg/kg/8sem 40 mg / 15j 25mgx2/sem 100 mg /j

12 j … 10j 3j 6 h

PR, SPA, Crohn PR PR, SPA PR

Dès la 2ème semaine, amélioration clinique rapide (p < 0,001)

A 3 mois, 62 % des patients ont une réponse ACR 20 versus 23 % dans le groupe placebo (p ≤ 0,01)

Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner SW, et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1999 Mar 16;130(6):478-86.

PATIENTS MAL CONTROLES PAR UN TRAITEMENT DE FOND

EFFICACITE D’ENBREL SUR L’ACR 20

Pati

ents

(%

)

70 Réponse ACR 20

60

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6

Mois

Dès la 2ème semaine

Enbrel (n = 78)

Placebo (n = 80)

Résumé des caractéristiques d’Enbrel

PR – Traitement : adalimumab D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-TNF humaniséRésultats cliniques

ACR 2002 - D’après Keystone (468)

Placebo Adalimumab (D2E7)20 mg/sem.

Adalimumab (D2E7)40 mg/2 sem.

ACR 20

ACR 50

ACR 70

*p < 0,001 versus placebo

24,5

60

50

40

30

20

10

0

4,5

54*

20*

58*

23*

41*

70

37*

9,5

Réponse ACR 20/50/70 à 52 semaines

0,0

*p < 0,001 versus placebo

Index HAQ

- 0,12-0,2

-0,3

-0,4

-0,5

-0,6

-0,7

-0,8

- 0,28*- 0,32

Placebo

- 0,60*

- 0,34

- 0,64*- 0,69*

-0,1

2 sem. 24 sem. 52 sem.

Adalimumab 20 mg/sem.

- 0,64*

Adalimumab 40 mg/2 sem.

Rép

on

deu

rs (

%)

Var

iati

on

- 0,29*

PR – Traitement : adalimumab D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-TNF humaniséRésultats radiologiques

ACR 2002 - D’après Keystone (468)

2,7

0,8**

0,1**

522400,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Sem.

0,3**

0,6*

1,3

* p 0,01 versus placebo

** p 0,001 versus placebo

Variation du score de Sharp total

** p 0,001 versus placebo

Var

iati

on

mo

yen

ne

PlaceboAdalimumab 20 mg/sem.Adalimumab 40 mg/2 sem.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

0,4**

0,7

0,3

0,20**

1,7Érosions

Var

iati

on

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

Sem.

0,5

0,5

0,4

0,10,1**

1,1

Pincement

52240

Var

iati

on

CONCLUSION: Anti TNF

PR +++, SPA, (mal systémiques) • résistance au MTX , Arava, salazo• Efficacité +++: clinique, bio, radio • Tolérance bonne• 20 à 30% résistent aux anti TNF

– Switch – Association etanercept +MTX– Inhibition IL1 ?– Autres biothérapies: proto en cours (CTLA4Ig, rituximab, tocilizumab)

• Coût +++ > 15000 Euros / an / patients