Diagnostic et évolution de la polyarthrite rhumatoïde.

Diagnostic et évolution de la polyarthrite rhumatoïde

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Plan

Diagnostic de la PR à la phase d’état

Diagnostic de la PR débutante

Facteurs d’évolutivité vers la chronicité et l’érosion

Anticorps anti-CCP

Scores de mesure et d’évaluation de la PR

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Son évolution est extrêmement variable d’un patient à l’autre

Le diagnostic est plus difficile au début de la maladie qu’à la phase d’état

Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie complexe

Diagnostic de la PR à la phase d’état

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Signes cliniques (1/3)

Atteinte articulaire Inflammation persistante d’au moins 3 articulations

Atteinte préférentielle des mains, poignets et pieds.

Évolution vers des déformations • déviation cubitale des doigts en « coup de vent » • déformation en « col de cygne » touchant l’index et le médius.

L’atteinte des pieds est très fréquente (arthrites métatarso-phalangiennes).

Le rachis cervical est surtout atteint dans les polyarthrites sévères, érosives et nodulaires.

Les ténosynovites sont pratiquement constantes à la phase d’état de la PR.


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Atteintes extra-articulaires fréquentes Nodules rhumatoïdes : à la face postérieure de l’avant-bras et du

coude, chez 10-20% des malades après quelques années d’évolution

Syndromes canalaires : compression du nerf médian au niveau du canal carpien

Syndrome de Gougerot-Sjögren : se traduit surtout par une xérophtalmie

Ostéoporose : la densité minérale osseuse diminue significativement au rachis lombaire dès la première année d’évolution

Phénomène de Raynaud : chez environ 10% des patients

Adénomégalies : chez environ 30% des patients

Bronchiectasies : dilatations des bronches fréquentes dans la PR

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Manifestations extra-articulaires sévères Vascularite rhumatoïde : complique surtout les PR anciennes, due à

des dépôts de complexes immuns dans la paroi vasculaire

Compression médullaire : secondaire à une atteinte du rachis cervical

Syndrome de Felty : splénomégalie isolée + leuconeutropénie

Manifestations pulmonaires : pleurésie rhumatoïde, fibrose pulmonaire interstitielle diffuse, nodules rhumatoïdes pulmonaires et bronchiolite oblitérante

Manifestations cardiaques : surtout péricardite avec un risque de tamponnade

Amylose : apparition progressive d’une protéinurie, d’un syndrome néphrotique et enfin d’une insuffisance rénale


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Examens complémentaires(1/2)

Examens biologiques sanguins Syndrome biologique inflammatoire : augmentation VS et CRP

dans 90% des cas mais n’est pas spécifique

Facteur rhumatoïde (FR) :

• Auto-anticorps, généralement de type IgM

• Détection par technique ELISA et néphélométrie laser

• A la phase d’état, le FR est présent dans 70-80% des cas

Anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP) :

• Font partie des anti-corps anti-filaggrines

• Dosage par technique ELISA

• Présence des anti-CCP + FR = augmentation valeur prédictive positive

Anti-corps antinucléaires (AAN) : recherche systématique devant une PR débutante. Dans la PR, les AAN sont (+) dans 15-30% des cas.


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Examens complémentaires(2/2)

Examen du liquide synovial Inflammatoire, riche en cellules (polynucléaires neutrophiles ++)

Histologie synoviale Synovite non spécifique, caractérisée par une hypertrophie des villosités

synoviales et une multiplication des franges.

Examens radiographiques

Les signes radiologiques caractéristiques apparaissent rarement avant 6 mois d’évolution.

Progressivement = épaississement des parties molles, augmentation de la transparence radiologique épiphysaire (l’ostéoporose en bande), érosions périarticulaires, puis géodes intra-osseuses juxta-articulaires et enfin pincement de l’interligne articulaire traduisant la destruction du cartilage.

Échographie: synovites et érosions précoces non visibles sur radiographies.IRM main et poignet: signes précis et précoce de la maladie.

Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien 2005;55: 2106-2114.

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Ils ont été délibérément formuléspour faciliter

la classification de la PR

plutôt que son diagnostic clinique.

Les nouveaux critères proposés en 1987

par l’ACR (American College of Rheumatology)

sont plus spécifiques

Critères de l’ACR (1/2)

Ils permettent d’améliorer la comparaison

des patients atteints de PR

Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid rthritis. Arthritis and Rheumatism 1988;31(3):315-324

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Critères de l’ACR (2/2)

Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid rthritis. Arthritis and Rheumatism 1988;31(3):315-324

Diagnostic de la PR débutante

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1ère étape : « PR possible »

Recherche la présence : de 2 articulations gonflées,

d’un dérouillage matinal > 30 minutes sur les articulations périphériques,

et d’une douleur à la pression transverse des avant-pieds (signe de Gaeslen ou squeeze test).

Le bilan biologique minimal comporte : VS, CRP, hémogramme, bilan hépatique et rénal,

FR, anti-CCP, AAN et analyse du liquide articulaire.

Le bilan radiographique minimal comporte : radiographie des mains et poignets de face, des

pieds de face et du thorax.


Reconnaître unrhumatisme inflammatoire

débutant pouvantcorrespondre à une PR.

La démarche diagnostiquese fait en 3 étapes

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Polyarthrites d’origine infectieuse Polyarthrites bactériennes : rechercher la présence d’une endocardite ou d’une

polyarthrite gonococcique.

Arthrites virales : rechercher la présence d’une hépatite (dosage des transaminases) et d’une infection par le VIH.

Spondylarthropathies Rechercher les signes évocateurs de spondylarthropathies : radiographies des

articulations sacro-iliaques.Autres rhumatismes inflammatoires Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) : diagnostic différentiel principal de la PR

chez le sujet âgé.

Polyarthrite oedémateuse : chez le sujet âgé ++

Arthropathies métaboliques : goutte, chondrocalcinose poly-articulaire.

Connectivites Lupus érythémateux aigu disséminé : surtout chez la femme jeune

Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif : difficile à identifier

Sclérodermie systémique et connectivites mixtes : tableau clinique de début proche de la PR


La 2e étape :diagnostic différentiel

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La dernière étape= PR probable

Objectif devant une PR « probable »

Critères de mauvais pronostic : • Lésions radiologiques initiales importantes• VS, CRP et FR élevés au moment du diagnostic• Présence d’anti-CCP• Présence des gènes et des allèles à risque HLA-DRB1*0401 et

HLA-DRB1*0404• Risque maximum pour les patients homozygotes DRB1*04

Objectif: rechercher lesfacteurs pronostiques

d’évolution vers une PR chroniqueet destructrice


Facteurs d’évolutivité vers la chronicité et l’érosion

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Début de la PR à un âge jeuneAtteinte d’emblée polyarticulaireDurée d’évolution > 3 moisAntécédents familiaux de PRHandicap fonctionnel initial mesuré par le HAQ (Health Assessment Questionnaire)

Présence au départ des critères ACR de PRImportance du syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)Forte positivité du FRPrésence des gènes HLA-DRB1*04Lésions érosives précoces visibles à la radio

Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll.

Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72:195-200

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic ?

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Les anticorps anti-CCP et antipérinucléaires (AAN) prédictifs d’une destruction articulaire radiologique.

Une augmentation des taux de CTX de type I et II associé à un risque élevé de destruction ostéocartilagineuse

prédicteur de la destruction radiologique avant même l’apparition radiologique des érosions.

Le score de Leiden critère composite avec 2 scores,

l’un permet de prédire l’évolution vers la chronicité et l’autre vers les érosions articulaires.

Plus le score est élevé, plus la polyarthrite risque d’être chronique selon le score SL/P ou érosive selon le score E/NE

Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll.Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72:195-200Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early.A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and Rheumatism 2002;46(2):357-365

De nouveaux critères sont apparus

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Le score de Leiden, plus discriminatifque les critères de l’ACR 1987, est caractérisé par

une excellente capacité à distinguer, lors de la première visite du patient,l’existence d’une PR résolutive, persistante non érosive

et persistante érosive.

Score SL/P (résolutive/persistante)

Score E/NE (érosive/non érosive)

Durée symptômes < 6 semaines entre 6 semaines et 6 mois ≥ 6 mois DM ≥ 1 heure Arthrites ≥ 3 Douleur MTP FR + Anticitrulline + Érosions radio (mains, pieds de face)

0 2 3 1 1 1 2 3 2

0 0 0 1 1 2 2 3

Infini

Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ?Revue du Rhumatisme 2005;72:195-200Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early.A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and Rheumatism 2002;46(2):357-365

Score de Leiden

Les anticorps anti-CCP

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Un test diagnostique sensible et très spécifique pouvant également prédire la progression de la maladie au moment de ses premières manifestations serait d’une grande utilité.

Le sérum des patients atteints de PR renferme des auto-anticorps dirigés contre beaucoup d’auto-antigènes, mais la plupart d’entre eux ne sont pas spécifiques de la maladie.

La présence de FR constitue un des 7 critères de la classification de l’ACR pour la PR.

Cependant, si les FR sont des AC assez sensibles, ils ne sont pas spécifiques puisqu’ils sont présents dans d’autres maladies rhumatismales ou inflammatoires.

Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde.

Rev Med Suisse 2005;1:674-85

Comment améliorer lediagnostic biologique de la PR ?

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Les AC antiprotéines citrullinées (anti-CCP) apparaissent comme les plus prometteurs.Ils possèdent une spécificité élevée, une capacité à diagnostiquer la PR de façon précoce et à prédire les formes les plus érosives de la maladie. Ces nouveaux anticorps sont plus spécifiques que le FR et surtout semblent avoir une valeur prédictive des forme agressives de la maladie. Les anticorps anti-CCP sont rarement retrouvés dans le sérum d’autres rhumatismes inflammatoires.Les AC anti-CCP peuvent aider à différencier la PR des autres connectivites et d’une arthrite associée à une infection par le VHC. Ils peuvent être présents longtemps avant l’apparition des premiers signes cliniques de PR. Il est possible que les AC anti-CCP contribuent à la perpétuation de l’inflammation articulaire et à la chronicité et la sévérité de la PR.

Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde.

Rev Med Suisse 2005;1:674-85

Intérêt des AC anti-CCP

Les différents scores d’évaluation de la PR

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DAS (Disease Activity Score) DAS28 (Disease Activity Score-28)RADAR (Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology) RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index)

En pratique, un examen limité à 28 articulations (DAS28) semble raisonnable.

Ce compromis entre nombre d’articulations et temps nécessaire, mais également meilleure précision et reproductibilité, paraît tout à fait

acceptable.Le DAS28 permet une meilleure comparabilité des résultats et donne

une puissance supérieure aux essais cliniques.Le calcul du DAS28 sert aussi de base à la définition des critères de

réponses de la ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) pour les études cliniques.

Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9

Quels sont les scoresles plus utilisés ?

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Le DAS comprend 4 items :

le RAI (Ritchie Articular Index), un examen de 44 articulations tuméfiées (SJC44), une mesure de la vitesse de sédimentation (VS) ou de la CRP et une évaluation de l’état général (GH) sur une échelle visuelle analogique.

Il nécessite un examen clinique et une prise de sang (pour la VS et la CRP)

Il faut compter entre 5 à 8 minutes pour l’examen des articulations.

Interprétation : les résultats du DAS sont compris entre 0 et 10.

Un DAS ≤ 2.4 indique un faible niveau d’activité de la maladie, 2.4 < DAS ≤ 3.7 une activité de niveau modérée et un DAS > 3.7 un niveau élevé d’activité.

Un score DAS < 1.6 correspond à un stade de rémission de la maladie

Une modification du DAS de 1.2 = changement significatif

Avantages : bon outil pour l’évaluation de l’activité des DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) et de la suppression de l’activité de la maladie.

Inconvénients : nécessités d’une prise de sang et de faire passer l’évaluation clinique des articulations par un professionnel de santé entraîné.

Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures.Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9

DAS (Disease Activity Score)

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Le DAS28 comprend 4 items :

un examen de 28 articulations douloureuses (TJC28), un examen de 28 articulations tuméfiées (SJC28), une mesure de la vitesse de sédimentation (VS) ou de la CRP et une évaluation de l’état général (GH) sur une échelle visuelle analogique.

Il nécessite un examen clinique et une prise de sang (pour la VS et la CRP).

Il faut compter entre 3 à 5 minutes pour l’examen des articulations.

Interprétation : les résultats du DAS28 sont compris entre 0 et 9.4.

Un DAS28 ≤ 3.2 indique un faible niveau d’activité de la maladie, 3.2 < DAS28 ≤ 5.1 une activité de niveau modérée et un DAS28 > 5.1 un niveau élevé d’activité.

Un score DAS28 < 2.6 correspond à un stade de rémission de la maladie

Une modification du score de 1.2 = changement significatif

Par rapport au DAS, le DAS28 ne nécessite l’évaluation que de 28 articulations au lieu de 44.

Inconvénients : toujours besoin d’une prise de sang ; même s’il est pratique, le DAS28 ne remplace pas un interrogatoire et un examen clinique approfondi du patient.

Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures.Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9

DAS28(Disease Activity Score-28)

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Le RADAR est un questionnaire d’autoévaluation pour les patients avec PR et comprend 6 items :

niveau d’activité global de la maladie pendant les 6 derniers mois,

état actuel de la maladie en termes de douleur et gonflement articulaire,

évaluation de la douleur articulaire,

durée de la raideur matinale,

classification fonctionnelle

et une liste de 20 articulations ou groupes articulaires.

Il nécessite une dizaine de minutes au patient pour le compléter.

Interprétation :

Il n’existe pas de score total pour ce questionnaire

Les réponses (EVA, réponses catégorielles et liste des articulations) sont interprétées en fonction de l’avis des médecins experts.

Une modification de 25% dans l’interprétation des réponses au questionnaire est considérée comme un changement significatif.

Avantages : questionnaire effectué par les patients par les patients eux-mêmes

Inconvénients : le RADAR n’inclut pas d’évaluation des articulations tuméfiées.

Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures.Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne.Rev Med Suisse 2005;1:664-9

RADAR(Rapid Assessment of DiseaseActivity in Rheumatology)

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Le RADAI est un questionnaire d’autoévaluation patient et comprend 5 items :

niveau d’activité global de la maladie pendant les 6 derniers mois,

état actuel de la maladie en termes de douleur et de tuméfaction articulaire,

évaluation de la douleur articulaire,

durée de la raideur matinale,

et une liste d’articulations à évaluer (comprenant 16 sous-items).

Il nécessite entre 3 à 5 minutes au patient pour le compléter.

Interprétation :

Le score total est calculé sur la moyenne des réponses obtenues et les valeurs varient de 0 à 10.

Un score RADAI de 0 correspond à une absence d’activité de la maladie.

Des scores plus élevés indiquent des niveaux plus élevés d’activité de la maladie.

Une modification > 1.4 = changement significatif, dans le sens de l’amélioration ou de l’aggravation de la maladie.

Avantages :

questionnaire d’autoévaluation rapide, effectué par les patients eux-mêmes,

il permet de compléter voire de remplacer l’évaluation faite par le médecin,

il peut également servir aux patients pour suivre l’évolution de leur maladie.

Inconvénients : les patients ont tendance à surévaluer l’état de gravité de leurs articulations par rapport à une évaluation faite par un médecin


RADAI (RheumatoidArthritis Disease Activity Index)

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DAS DAS28 RADAR RADAI Items RAI

SJC44 ESR (ou CRP) GH

TJC28 SJC28 ESR (ou CRP) GH

Activité PR (actuelle et 6 derniers mois) Douleur Raideur matinale État fonctionnel Liste d’articulations

Activité PR (actuelle et 6 derniers mois) Douleur Raideur matinale Liste d’articulations

Évaluation Médecin et patient Médecin et patient Patient Patient

Prise de sang Oui Oui Non Non

Évaluation des articulations

Oui Oui Oui Oui

État de santé général

Oui Oui Non Non

Activité générale PR

Oui Oui Oui Oui

Douleur Non Non Oui Oui

Raideur matinale Non Non Oui Oui

État fonctionnel Non Non Oui Non


Tableau comparatifdes scores dans la PR

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Le diagnostic de PR doit être fait en moins de 3 mois.Les Anticorps anti-CCP ont une spécificité de 90 à 95% pour le diagnostic de PR.La présence simultanée de FR et d’anticorps anti-CCP a une spécificité proche de 100% pour le diagnostic de PR.La présence d’anticorps anti-CCP et de FR est prédictive d’un évolution chronique destructrice.L’apport de l’échographie avec doppler couleur et de l’IRM ne relève pas encore de la pratique quotidienne.

Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien. 2005;55: 2106-2114

Conclusions

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(1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562(2) Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.

Arthritis and Rheumatism 1988;31(3):315-324(3) Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du

Rhumatisme 2005;72:195-200(4) Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and

Rheumatism 2002;46(2):357-365(5) Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse 2005;1:674-85(6) Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224(7) Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9(8) Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien 2005;55: 2106-2114.

Références bibliographiques

Diagnostic et évolution de la polyarthrite rhumatoïde.

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