Polyarthrite rhumatoïde -...

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    14-Sep-2018
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  • POLYARTHRITE

    RHUMATODE A.Abdessemed

    Service de rhumatologie

    EHS de BEN AKNOUN

    Universit Alger 1. Facult de Mdecine. Dpartement de Mdecine.

    Module appareil locomoteur

  • DEFINITION

    La polyarthrite rhumatode (PR) est une maladie inflammatoire

    du tissu conjonctif prdominance synoviale qui fait partie du

    groupe des maladies auto-immunes. Il s'agit d'une part d'un

    rhumatisme inflammatoire chronique voluant par pousses

    susceptibles d'entraner des lsions articulaires parfois graves,

    d'autre part d'une maladie systmique, vritable connectivite

    entranant des manifestations extra-articulaires susceptibles de

    compromettre le pronostic vital

  • PATHOGENIE-PHYSIOPATHOLOGIE

    Psychologiques Endocriniens Environnementaux

    Tabac

    Porphyromonas gingivalis

    Immunologiques Gntiques

    PR

    Affection polyfactorielle

  • Reprsentation schmatique des diffrentes phases de la pathognie et de

    l'immunopathologie des lsions articulaires de la polyarthrite rhumatode (M :

    macrophage ; T : lymphocytes T).

    EMC appareil locomoteur

  • EPIDEMIOLOGIE

    La PR est prsente dans le monde entier.

    Cest le rhumatisme inflammatoire chronique le plus frquent

    La PR peut survenir tout ge, mais on lobserve surtout

    entre 40 et 60 ans

    Elle est quatre fois plus frquente chez la femme que chez

    lhomme.

  • PR AU DEBUT Mode de dbut : aprs un traumatisme

    affectif ou dans les suites dun

    accouchement

    Oligoarthrite distale 70%

    MCP +++2 et 3me , poignets, IPP,

    parfois lavant pied

    Douleurs inflammatoires

    Un enraidissement articulaire qui

    cde dans la matine.

    Latteinte articulaire est fixe,

    additive et relativement symtrique

    Il existe trs rarement une atteinte des

    interphalangiennes distales

    Discrte altration de ltat gnral,

    fbricule 38 C, amaigrissement et

    surtout asthnie, sont frquents

    Aspect de doigts en fuseau

  • PR AU DEBUT Polyarthrite aigu

    Dans 20 % des cas environ

    Autres modes de dbut possibles

    Ils sont plus rares :

    -Atteinte rhizomlique touchant les hanches et les paules

    -Une monoarthrite (poignets ou genoux surtout)

    -Des manifestations articulaires inflammatoires intermittentes

    mono- ou oligoarticulaires (le rhumatisme palindromique)

    -Des polyarthralgies

    -Exceptionnellement commencer par des manifestations

    extra-articulaires isoles : vascularite, atteinte pleuropulmonaire,

    nodules rhumatodes

    Manifestations tendineuses

    Tnosynovites, frquentes au dbut

    TS FLECH =syndrome du canal carpien

    Tnosynovite des extenseurs des doigts

  • PR AU DEBUT

    Examens biologiques sanguins Syndrome biologique inflammatoire

    augmentation de la vitesse de sdimentation globulaire (VS), parfois de la protine

    C ractive (CRP). Llectrophorse srique objective une augmentation

    des alpha-2- et, parfois, des gammaglobulines

    Facteur rhumatode (FR)

    Le FR est un anticorps antigammaglobulinique qui appartient le plus souvent la

    classe des immunoglobulines (Ig) M.

    Il est dirigs contre les IgG humaines ou animales

    Il est mis en vidence par :

    La raction de Waaler-Rose

    Le test au latex

    Nphlomtrie laser

    ELISA

    Intrt diagnostique du facteur rhumatode

    Souvent ngatif au dbut

    la phase dtat, le FR est prsent dans 70 85 % des cas

    La prsence de FR nest ni indispensable ni suffisante pour affirmer le diagnostic

    Non spcifique

  • Anticorps antipeptides citrullins (ACPA)

    Ces anticorps ont t dabord connus sous le terme danticorps antikratine et

    danticorps antiprinuclaires

    Ils ont une spcificit leve

    Peuvent tre prsents ds le dbut de la maladie, parfois mme avant linstallation

    des troubles

    Valeur pronostique (rosions)

    Anticorps antinuclaires dans 15 30 % des cas,

    Les anticorps antiacide dsoxyribonuclique (ADN) natif, Les anticorps anti-

    antignes nuclaires solubles (anti-RNP, anti-SSA ou anti-SSB) sont

    exceptionnels dans la PR, sauf en cas de syndrome de chevauchement.

    HLA La PR est associe certains allles HLA DRB1*04 et DRB1*01.

    Les allles DR4 sont prsents chez environ 60 % des patients

    Liquide synovial Le liquide synovial est de type inflammatoire

    On peut retrouver du FR dans le liquide synovial

  • Radiographies Clich du thorax, des mains et des poignets de face et des pieds de face

    Normale

    Parfois :

    une tumfaction des parties molles ou

    une simple dminralisation piphysaire en bande mtacarpophalangienne

    ou plus rarement : rosion de lextrmit antrieure du cinquime mtatarsien,

    trs vocatrice

    Lchographie et limagerie par rsonance magntique

    (IRM) articulaires Plus sensibles que lexamen clinique pour dtecter prcocement la synovite

    articulaire et plus sensibles que la radiographie standard (rosions)

    Histologie synoviale (monoarthrite) La synovite est caractrise par

    une hypertrophie des villosits synoviales

    une multiplication des franges.

    Il existe une hyperplasie des cellules synoviales qui se rpartissent en

    plusieurs couches successives.

    Infiltrat lymphocytaire privasculaire

    Novascularisation et congestion capillaire

  • DIAGNOSTIC le consensus international actuel propose deffectuer la dmarche diagnostique

    en trois tapes :

    premire tape : reconnatre un rhumatisme inflammatoire dbutant pouvant

    correspondre une PR (PR possible ) ;

    ceci repose sur des arguments cliniques dont le meilleur est lexistence de deux

    articulations gonfles,

    mais galement un drouillage matinal de plus de 30 minutes sur les articulations

    priphriques,

    et une douleur la pression transverse des avant-pieds et des mtacarpo

    phalangiennes (squeez test)

    deuxime tape : liminer un autre rhumatisme inflammatoire dfini

    troisime tape : rechercher devant cette PR probable des lments permettant

    de prdire lvolution vers une polyarthrite chronique et destructrice

  • Critres de classification de la polyarthrite rhumatode (PR) proposs

    par lAmerican College of Rheumatology en 1987 Critre 1 Raideur articulaire matinale de dure suprieure 1 heure durant un minimum de 6

    semaines

    Critre 2 Gonflement des parties molles, touchant au moins trois articulations simultanment

    Critre 3 Gonflement dau moins une articulation des mains (poignet, MCP ou IPP) durant un

    minimum de 6 semaines, observ par un mdecin

    Critre 4 Atteinte articulaire simultane symtrique (une atteinte bilatrale sans symtrie

    absolue des MCP, IPP ou MTP est accepte)

    Critre 5 Atteinte radiologique typique de PR des mains (IPP, MCP) et poignets avec prsence

    ncessaire drosions ounde dminralisation touchant les articulations atteintes de faon

    exclusive et prdominante

    Critre 6 Nodules sous-cutans rhumatodes observs par un mdecin (saillies osseuses sur

    les faces dextension, rgions juxta-articulaires)

    Critre 7 Srologie rhumatode positive (taux anormal par toute mthode pour laquelle la

    positivit nexiste que chez moins de 5 % dune population tmoin normale)

    Quatre critres sur sept prsents permettent undiagnostic de PR. Pour les critres1 4, une

    dure minimale de 6 semaines est exige.

    MCP : articulations mtacarpophalangiennes ; IPP : articulations interphalangiennes

    proximales ;MTP : articulations mtatarsophalangiennes

  • Critres ACR/EULAR 2010

  • Diagnostic diffrentiel Devant une monoarthrite

    arthrite infectieuse

    Devant une oligo- ou une polyarthrite

    Polyarthrites infectieuses dorigine bactrienne

    Polyarthrites dorigine virale

    Rhumatismes poststreptococciques

    Spondylarthropathies

    Autres rhumatismes inflammatoires :

    Pseudopolyarthrite rhizomlique

    Polyarthrite oedmateuse du sujet g

    Connectivites

    Arthropathies mtaboliques

    Arthrose rosive des doigts

  • PR A LA PHASE DETAT

    Atteinte articulaire LInflammation est permanente

    Les lsions ligamentaires et ostocartilagineuses apparaissent limitation

    articulaire et dformations irrversibles

    handicap fonctionnel

    Limitation de la mobilit aux genoux, hanches(coxite), coudes et paules

    Le rachis dorsal et lombaire nest pas touch

    Rachis cervical : arthrite occipitoatlodienne et surtout atlodoaxodienne qui peut se

    traduire par des douleurs cervicales hautes ou par une luxation atlodoaxodienne

    Autres atteintes : manubriosternale, sternoclaviculaires

    Une atteinte sacroiliaque unilatrale est possible

    Ruptures tendineuses

  • Dviation en coup de vent cubital

    Pouce en Z

    Poignets :

    Atteinte prcoce de

    larticulation radio-ulnaire

    infrieure = luxation de la

    stylode cubitale : signe de

    la touche de piano

    Mains :

    dviation cubitale des doigts en coup de

    vent

    dformation en col de cygne

    dformation en boutonnire

    dformation du doigt en maillet ou en

    marteau

    pouce en Z , pouce adductus

  • Dformation en dos de chameau

    Luxation antrieure du carpe

  • Pouce adductus

  • Doigt en boutonnire

    Doigt en col de cygne

    Doigt en maillet

    IPD

    IPD

    IPD

    IPP

    IPP

  • Pieds :

    Arthrite + luxation des MTP = avant-pieds

    ronds

    Hallux valgus + quintus varus + orteils en

    griffe = avant-pieds triangulaires

    Affaissement de la vote plantaire = pieds

    plats

  • EROSION

    PINCEMENT GEODE

    Radiographie standard

  • carpite

    -Epaississement des

    parties molles

    -Augmentation de la

    transparence radiologique

    piphysaire,

    ostoporose en bande

    -Erosions priarticulaires

    -Godes intraosseuses

    -Pincement de linterligne

    articulaire

  • Manifestations extra-articulaires Signes gnraux

    Nodules rhumatodes

  • Vascularite rhumatode

    micro-infarctus digitaux priunguaux

    ulcres profonds

    livedo rticulaire

    purpura vasculaire

    ncroses digitales ou des orteils

    neuropathies priphriques

    Atteintes neuromusculaires

    Syndrome du canal carpien, atteinte cubitale

    Neuropathie priphrique

    Compression mdullaire

    myalgies

    Manifestations hmatologiques

    Anmie

    Adnopathies

    Syndrome de Felty : PR+SPM+leucopnie

    Manifestations pleuropulmonaires

    Infections +++

    Pleursie

    Fibrose pulmonaire

    Nodules rhumatodes

  • Manifestations cardiaques

    Les trois tuniques peuvent tre atteintes

    La PR constitue un facteur de risque cardiovasculaire

    Atteinte oculaire et oto-rhino-laryngologique

    Sclrite, nodules des cordes vocales

    Atteinte rnale

    Iatrogne ou par amylose( protinurie, syndrome nphrotique, IR)

    Amylose : AA secondaire

    Manifestations dermatologiques

    Phnomne de Raynaud

    Ostoporose

  • Evolution

    Vers laggravation et lextension des atteintes articulaires

    Pousses successives entrecoupe de rmissions

    Le handicap fonctionnel engendr par la PR est variable

    Des manifestations extraarticulaires peuvent survenir au

    cours de lvolution et parfois mettre en jeu le pronostic vital

  • Evaluation

    Score dactivit disease activity score (DAS) ou

    DAS28

    Nombre darticulations douloureuses

    Nombre darticulations gonfles

    VS, CRP

    EVA patient

    Le retentissement fonctionnel

    le score health assessment questionnaire (HAQ)

  • Nombre darticulations douloureuses

    Nombre darticulations gonfles

    VS/CRP

    EVA patient

    REMISSION ACTIVITE ACTIVITE ACTIVITE ELEVEE

    LEGERE MODEREE

    0 2.6 3.2 5.1

    DAS 28

  • Critres de rponse thrapeutique

    Rponse EULAR

    Amlioration du DAS 28 par rapport J0

    > 1.2 >0.6 et

  • Critres de rponse ACR 20

    Amlioration dau moins 20%

    sur : Articulations gonfles ET

    Articulations douloureuses ET

    Au moins trois des cinq critres

    Douleur

    Evaluation globale patient

    Evaluation globale mdecin

    Handicap fonctionnel

    Inflammation biologique

  • Classification fonctionnelle de

    Steinbrocker

    Classes Capacits fonctionnelles

    I Capacit fonctionnelle complte avec possibilit dexercer

    normalement la profession naturelle

    II Capacit fonctionnelle normale malgr le handicap de la

    douleur et de la raideur dune ou plusieurs articulations

    III Capacit fonctionnelle autorisant le sujet effectuer

    seulement une petite partie de ses occupations usuelles et

    de ses propres soins

    VI Infirmit importante : malade confin au lit ou au fauteuil et

    ne pouvant soccuper de lui-mme ou ne le faisant quavec

    peine

  • HAQ

  • Traitement

    Traitements

    mdicamenteux

    Symptomatique

    De fond :

    Conventionnels

    Biologiques

    Traitements locaux

    Rducation

    fonctionnelle

    Ergothrapie

    Chirurgie

  • Information et ducation du patient

    Traitements symptomatiques Antalgiques

    Anti-inflammatoires non strodiens

    AINS classiques

    Les coxibs sont des inhibiteurs slectifs de la cyclo-oxygnase (COX) de type 2

    Pas deffet inhibiteur sur la COX- 1 qui est responsable de leffet antiagrgant

    plaquettaire et de leffet dltre sur la muqueuse digestive

    Glucocorticodes

    Corticodes dure de vie courte

    Prednisone, prednisolone, methylprednisolone

    10 15 mg/j0,1mg/kg/j

    Rgime hyposod, calcium, vitamine D

  • Traitements de fond classiques DMARD disease modifying anti rheumatic drug

    Mdicament ayant un effet symptomatique retard et thoriquement

    un effet sur lvolution de la maladie, notamment sur la progression

    radiographique articulaire.

    lvaluation clinique des traitements de fond de la PR est parfaitement

    codifie et repose

    soit sur les critres de lAmerican College of Rheumatology (ACR)

    soit sur les critres europens de lEuropean League Against

    Rheumatism (EULAR) fonds sur le score dactivit DAS (Disease

    Activity Score)

    Doivent tre maintenus tant quils sont efficaces et bien tolrs

  • Mthotrexate

    Le mthotrexate (MTX) est un antimtabolite. Cest un analogue de lacide folique

    traitement de rfrence de la PR

    Mcanisme daction : anti inflammatoire et immunosuppresseur

    Agit sur le mtabolisme de lacide folique, inhibe la dihydrofolate rductase=inhibe

    la synthse des purines

    ++++synthse de ladnosine : puissant anti inflammatoire

    synthse de IL1 et IL6

    7,5 25 mg par semaine

    Lefficacit du produit est rapide , apparaissant en 4 6 semaines,

    Ralentissement de la progression radiographique

    Associer lacide folique

    Contraception efficace+++

    Pas de risque de strilit chez la femme

  • Traitement Effets indsirables Surveillance Frquence

    Mthotrxate Digestifs : nauses,

    vomissements, diarrhe,

    stomatite

    Cytolyse hpatique

    Hmatologiques : leucopnie,

    thrombopnie, pancytopnie

    Respiratoires :+++++

    pneumopathie

    immunoallergique

    Infections

    Tratognicit +++

    Oncognicit=lymphomes

    NFS,

    TGO,TGP,PAL

    Ure, cratinine

    Albuminmie

    Rx thorax

    Srologies

    hpatite B C

    vaccinations

    8 jours

    1mois

  • Lflunomide (Arava)

    Immunomodulatrice

    Mcanisme daction :immunomodulateur

    inhibition comptitive de la dihydrorotate-dshydrognase,

    Une enzyme cl de la voie de la synthse de novo des

    bases pyrimidiques.

    ralentit la prolifration des lymphocytes T impliqus dans

    la raction autoimmune de la PR

    persiste pendant environ 2 ans

    10 20mg/j

    Contraception efficace

  • Traitement Effets indsirables Surveillance Frquence

    leflunomide Diarrhe, perte de poids, HTA

    Infections, cytolyse hpatique,

    pancytopnie, tratognicit

    NFS,

    TGO,TGP,PAL

    Srologies

    hpatite B C

    vaccinations

    15 jours(6mois)

    2 mois

  • Sulfasalazine

    Salazosulfapyridine ou salazopyrine est constitue de la

    conjugaison dun salicyl, lacide 5-aminosalicylique et dun

    sulfamide la sulfapyridine

    Mecanisme daction : IgA secrtoires au niveau du tube digestif

    inhibe les cellules NK

    chimiotactisme des PN

    Effet en 3 4 mois

    2 3g/j

    Maintient possible pendant la grossesse

  • Traitement Effets indsirables Surveillance Frquence

    sulfasalazyne ++++Nauses, vomissements,

    douleurs abdominales,

    Cphales, vertiges, prurit,

    ruption cutane

    Leucopnie, thrombopnie

    Hmolyse si dficit en G6PD

    cytolyse hpatique ou

    cholestase

    Oligospermie

    hypersensibilit

    NFS,

    TGO,TGP,PAL

    Ure, cratinine

    15 jours(3mois)

    1 mois(3mois)

  • Antipaludens de synthse

    sulfate dhydroxychloroquine (Plaquenil)

    comprims 200 mg.

    La posologie dattaque conseille est de 400 mg/ j

    le sulfate de chloroquine (Nivaquine) comprims 100 mg : 200mg/j

    Mcanisme daction :

    inhibent les enzymes lysosomiales et captent des radicaux libres.

    Inhibent le chimiotactisme et la phagocytose des polynuclaires et des

    monocytes

    ont aussi un effet immunosupresseur.

    Effet modeste, mdicaments rservs aux formes les plus bnignes des PR ou

    aux rhumatismes inflammatoires indiffrencis.

    Rponse thrapeutique tardive, 4 6 mois de traitement.

    Pas deffet sur la progression radiographique

    Lassocier un autre traitement de fond dans les PR rosives

  • Traitement Effets indsirables Surveillance Frquence

    Antipaludens

    de synthse

    Rtinopathie +++++

    anorexie, nauses

    vomissements, diarrhe,

    douleurs abdominales,

    troubles cutans (rash divers),

    nerveux (insomnies,

    cphales, vertiges,

    bourdonnement doreilles).

    Coloration bruntre des faces

    dextension des bras et des

    jambes, du cou,du visage et

    du lit des ongles.

    Une alopcie discrte

    Neuromyopathies

    Leucopnie, anmie

    NFS,

    ophtalmologique

    6mois 18mois

  • Ciclosporine

    PR svre rebelle aux autres traitements

    Risque dHTA et dinsuffisance rnale

    Autres mdicaments immunosuppresseurs

    Lazathioprine (Imurel) est prescrite la posologie de 2 3 mg/ kg/ j

    le cyclophosphamide (Endoxan) : 750 mg/m2 en perfusion i.v

    le chloraminophne (Chlorambucil)

    rservs aux manifestations extra-articulaires de la PR rfractaire

    Effets secondaires : hmatologiques, infectieux et oncogne

    Associations de traitements de fond

    Methotrexate + salazopyrine + plaquenil

    Methotrexate + leflunomide

  • Traitements biologiques : biothrapies Anti-TNF alpha

    Anticorps monoclonaux anti-TNFalpha

    -Infliximab (Remicade)

    -Adalimumab (Humira)

    -Golimumab

    rcepteurs solubles du TNFalpha

    Etanercept (Enbrel)

    Associ au methotrexate

    Risque infectieux et noplasique

    Anakinra (Kineret) est un antagoniste du rcepteur de lIL1

    Abatacept (Orancia)

    un inhibiteur des voies de costimulation (CD80/CD86-CD28) entre les cellules

    prsentatrices de lantigne et les lymphocytes T.

    Rituximab (Mabthera)

    est un anticorps monoclonal inhibant spcifiquement le rcepteur CD20 des

    lymphocytes B

    Tocilizumab (Roactemra)

    anticorps monoclonal inhibant le rcepteur de lIL6.

  • Traitements locaux -Ponction vacuatrice

    -Infiltration cortisonique intra articulaire, asepsie rigoureuse++++

    3 infiltrations/articulation/anne

    -Synoviorthse :destruction de la synoviale malade par linjection intra articulaire

    dun radio isotope (yttrium 90,rhnium 196, erbium 169), ou dun produit chimique

    (lacide osmique)

    un stade prcoce

    Reducation fonctionnelle ++++ Kinsithrapie, ergothrapie

    Appareillage Orthse de repos et de fonction

    Aides techniques

    Chirurgie Tnosynovectomie, arthrodse

    PTH, PTG

    Arthrodse occipito-C2 (luxation C1-C2)

    Psychothrapie

  • STRATEGIE THERAPEUTIQUE

    Polyarthrite active

    Methotrexate

    Leflunomide

    Sulfasalazyne Echec

    Rponse inadquate

    Associations thrapeutiques Biothrapie

    intolrance

    Contrle troit de lactivit et de la svrit

    Objectif : rmission /activit

    faible