TAMPONNADE PERICARDIQUE

D. TaganJanvier 2002

TAMPONNADE

• Définition• Physiopathologie• Etiologies des épanchements• Anamnèse- Status• Diagnostic différentiel• ECG- RX thorax- Echocardiographie• Cathétérisme cardiaque droit• Traitement

PHYSIOPATHOLOGIE

• accumulation de liquide– les répercussions dépendent du volume, de la

vitesse d'accumulation et de l'élasticité du péricarde)

• augmentation de la pression intrapéricard.

• augmentation de la pression intracardiaque

• diminution du remplissage ventriculaire

• diminution du volume d'éjection

• diminution du débit cardiaque

ETIOLOGIE DES EPANCHEMENTS

• Médicales– néoplasie – idiopathiques (virales?)– urémie– infarctus myoc. aigu– procédures diag.– bactéries– tuberculose– radiothérapie– myxoedème– dissection aortique

– syndrome post-péricardiectomie

– lupus érythémateux disséminé

– cardiomyopathie et anticoagulation

• Chirurgicales– traumatique– post-chirurgie cardiaque

(caillot)

ETIOLOGIES II

• Les néoplasies et les infections bactériennes sont à l'origine de la majorité des épanchement qui causent une tamponnade. Les autres causes d'épanchement (virale, idiopathique, post-radiothérapie, secondaire à une maladie de système ou à une insuffisance rénale) conduisent rarement à une tamponnade.

ANAMNESE ET STATUS

• Anamnèse passée– néoplasie– dialyse– infarctus– péricardite

• Anamnèse présente– dyspnée– fatigue– angoisse– douleurs abdominale– syncope

• Status– tachycardie– hypotension artérielle– pouls paradoxal– bruits cardiaques

lointains (voire absents)– turgescence jugulaire

oligurie– peau froide, moite,

cyanosée

POULS PARADOXAL

Définition

= diminution du pouls à l'inspirium= diminution inspiratoire de la TA systolique

>13mmHg ou >10% de la valeur expiratoire

Quantification du pouls paradoxal

1. noter la valeur de TA systolique où les bruits de Korotoff ne sont audibles que pendant l'expirium

2. noter la valeur de TA où les bruits sont audibles toujours pendant l'expirium et l'inspirium

3. calculer la différence des deux pressions qui est le pouls paradoxal

Mécanisme du pouls paradoxal

à l'inspirium augmentation du retour veineux augmentation volume et pression VD bombement du septum interventriculaire compression du VG

Diagnostic différentiel du pouls paradoxal

-hypovolémie-asthme sévère-embolie pulmonaire massive-pneumothorax sous tension

NB: lors de tamponnade, le pouls paradoxal peut être absent en cas de choc ou lors d'insuffisance ventriculaire gauche préexistante, d'hypertension pulmonaire d'autre origine ou lors d'insuffisance aortique

DD DE LA TAMPONNADE

• embolie pulmonaire massive

• pneumothorax sous tension

• péricardite constrictive

• cardiomyopathie restrictive

• infarctus ventriculaire droit

ECG

• alternance électrique– 2/1 ou 3/1, coeur noyé dans le liquide

péricardique, dd: pneumothorax sous tension et dysfonction myocardique sévère

• microvoltage

• signes de péricardite

• séquelles d'infarctus myocardique

RX THORAX

• normale

• petit cœur

• cardiomégalie ++

A. Le cœur a une forme arondie globuleuse. L ’indentation normale le long du bord du cœur est effacé.

B. Normalement, la couche de graisse sous-épicardique radiotransparente est séparée de la graisse sous-xyphoïdienne par une ligne fine hyperdense (flèche)

C. La ligne péricardique est plus large (flèche) qu ’en B en raison d ’un petit épanchement péricardique.

D. Avec un gros épanchement péricardique la bande dense est plus large (flèches).

Angio-CT au niveau de l ’artère pulmonaire droite et des ventricules chez un patient avec une inflammation péricardique et un gros épanchement péricardique (flèches).

Le liquide est visible autour de l ’artère pulmonaire et des ventricules.

Il y a une prise de contraste au niveau du péricarde qui suggère une inflammation péricardique.

ECHOCARDIOGRAPHIE

• épanchement péricardique

• signes échocardiographiques de gène au remplissage ventriculaire droit

• collapsus diastolique de la paroi des cavités cardiaques droites

• diminution du flux transmitral à l'inspirium

Vue parasternale long axe et des quatres cavités chez un patient avec un épanchement péricardique (PE) et une tamponnade.

La vue long axe montre un collapsus diastolique de la paroi ventriculaire droite (RV) (flèche); la vue en quatre cavités montre un collapsus de la paroi libre du ventricule droit (RA). AO = aorte; LA = oreillette gauche (From Feigenbaum, H.: Echocardiography. 5th ed. Malvern, PA, Lea and Febiger, 1994.)

Vue apicale des quatres cavités chez un patient avec un épanchement péricardique et une tamponnade.

Cliquez sur l ’image pour voir l ’animation.

Vue sous-costale chez un patient avec un épanchement péricardique et une tamponnade.

Cliquez sur l ’image pour voir l ’animation.

RESP: cycle respiratoire - MFV: flux transmitral - PRES: pressionPW: pression artérielle d ’occlusion - IP: pression intrapéricardique

CATHETERISME CARD. DROIT

• Utilité– diagnostic

– répercussions hémodynamiques

– surveillance des récidives

• Caractéristiques hémodynamiques– égalisation des pressions POD - PAP - PAPO

– chute du débit cardiaque

– disparition du creux y sur la courbe de POD, creux x seul apparent (systole ventriculaire)

IRM et tamponnade

TRAITEMENT

• Remplissage– pour lutter contre le collapsus diastolique des

cavités cardiaques droite

– NB: pas de diurétique

• Support adrénergique (si nécessaire)– Eviter si possible la ventilation mécanique en

pression positive et si nécessaire, pas de PEEP (diminue le retour veineux)

• Péricardiocentèse

PERICARDIOCENTESE I

• Contre-indications– Troubles de la crase sévère surtout thrombopénie

– Petits épanchements ou cloisonnés latéralement ou postérieurement. En général il faut exiger une lame liquidienne antérieure d'au moins 1 cm pour faire le geste dans des conditions de sécurité.

• Technique– sous contrôle échocardiographique (évtl en cas

d'urgence sous contrôle scopique ou ECG

PERICARDIOCENTESE II• Approches

– sous-xyphoïdienne (aveugle, écho) diriger l'aiguille vers en haut et vers la gauche sous le bord de la côte avec un angle très étroit

– thoracique antérieure (écho) le plus souvent, ligne axillaire antérieure au niveau du 5e espace intercostal

• Position– couché, tête légèrement surélevée,

éventuellement léger décubitus latéral

PERICARDIOCENTESE III• Matériel

matériel de réanimation et de défibrillation à portée de main masque et gants stériles désinfectant et compresses stériles 2 seringues de 10 ml aiguilles 21 et 25 G robinet à trois voies pince crocodile lidocaine 1% lame de bistouri droite set introducteur avec aiguille 18G, guide en J, dilatateur, introducteur et valve hémostatique tube de connexion pour bocal de drainage tubes pour analyse du liquide (chimie, numération cellulaire, cytologie, microbiologie) système de mesure de pression (pour mesure simultané de la pression intrapéricardique et de la pression veineuse centrale)

PERICARDIOCENTESE III

• Complications ponction ou lacération d'une cavité cardiaque (test de la compresse*) lacération d'une artère coronaire tachycardie ou fibrillation ventriculaire pneumothorax ponction péritonéale lacération hépatique oedème pulmonaire** infection (cathéter)

*faire couler du liquide prélevé sur une compresse-si diffusion homogène sang frais-si centre rouge foncé avec halo rouge pale sang mêlé de liquide séreux

** lors de tamponnade cardiaque la compression des cavités cardiaques droites, donc en aval du poumon, empêche le développement d'un oedème pulmonaire. Lors de la levée de la compression les conditions sont favorables aux développement d'un oedème pulmonaire qui est surtout à craindre en cas d'insuffisance cardiaque gauche sous-jacente ou lors de drainage trop rapide d'un volume important.

PERICARDIOCENTESE IV

• Remarques– !!! analyse du liquide !!! L'examen cytologique

est d'un excellent rendement lors d ’ épanchement néoplasique de carcinome du poumon et du sein (un peu moins bon pour les autres néoplasies notamment les maladies hématologiques).

– post péricardiocentèse surveillance d'au moins 24h aux SI (récurrence de tamponnade, arythmies, pneumothorax)

– péricardite urémique ad drainage chirurgical

DRAINAGE CHIRURGICAL• Indications

– tamponnade traumatique

– dissection de l'aorte thoracique

– rupture myocardique

– tamponnade après chirurgie cardiaque

– épanchement urémique

• Méthodes – péricardiostomie sous-xyphoïdienne

– par thoracotomie latérale gauche– par sternotmie médiane

Péricardiostomie sous-xyphoïdienne

• alternative chirurgicale la plus fréquemment utilisée

• petite incision dans la région épigastrique, résection du processus xyphoïdien, entrée dans l'espace péricardique à travers le diaphragme

• permet d'obtenir une biopsie

• drainage et mise en place d'un drain

• récurrence de tamponnade rare (formation d'adhésions)

Par thoracotomie latérale gauche

• permet la résection d'une grande partie du péricarde (antérieur et latéral)

• méthode préférée dans les péricardites purulentes (pour éviter les séquelles de péricardites constrictives)

Par sternotomie médiane

• permet la péricardiectomie la plus radicale

• méthode préférée pour les tamponnades post-chirurgie cardiaque (permet d'accéder derrière cavités droites lieu de prédilection des hématomes localisés)

CAS PARTICULIERS I

• Tamponnade avec hypertension– Chez certains sujet avec antécédents

d'hypertension artérielle, la baisse de la perfusion artérielle périphérique peut s'accompagner d'une augmentation exagérée des résistances vasculaires périphériques avec une hypertension artérielle au lieu de l'hypotension habituelle.

CAS PARTICULIERS II

• Tamponnade "à basse pression »– Chez les patients hypovolémiques,

l'augmentation de la pression veineuse est moins importante et le diagnostic de tamponnade peut être difficile

• Tamponnade localisées– En cas d'hématome péricardique circonscrit, la

compression asymétrique des cavités cardiaques peut réaliser un tableau d'insuffisance ventriculaire gauche ou droite