Tamponnade intra-utérine par ballonnet Tamponnade intra-utérine par ballonnet Prof. P. Rosenberg.

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Tamponnade intra- utérine par ballonnet Prof. P. Rosenberg

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Tamponnade intra-utérinepar ballonnet

Tamponnade intra-utérinepar ballonnet

Prof. P. Rosenberg

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Position du problème

HPPI sévère ≈ 1-2% des accouchements Heron M. Natl Vital Stat Rep 2009

Zhang W-H. BJOG 2005Brace V. BJOG 2004

HPPI : Principale cause de décès maternels en France (22%)Bouvier-Colle MH. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011

Augmentation de l'incidence des HPPI due à une augmentation de  l'incidence de l'atonie utérine

Knight M. BMC Pregnancy Childbirth 2009Callaghan WM. Am J Obstet Gynecol 2010

Berg CJ. Obstet Gynecol 2009

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Traitement de 1ère ligne Médicaments utérotoniques (ocytocine, prostaglandines)

RPC CNGOF 2004. Gynecol Obstet Fertil. 2005

Traitement de 2ème ligne Sutures compressives uterine

B-Lynch C. BJOG 1997

Ligatures vasculaires pelviennesJoshi VM. BJOG. 2007

Embolisation artérielle Touboul C. PLoS ONE 2008

Hystérectomie

Tamponnade par ballonnet intra-utérin proposée comme première procédure de 2ème ligne

Condous GS. Obstet Gynecol 2003Georgiou C. BJOG 2009

Position du problème

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Objectif de l’étude

Etudier l'évolution du taux de procédures invasives après addition de  la tamponnade intra-utérine par ballonnet comme première procédure de 2nde ligne à un protocole de gestion de l’HPPI sévère

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Etude avant/après à la maternité du CHIPS

Avant avril 2008

Prise en charge de l'HPPI selon les RPC du CNGOF de 2004

En cas de persistance de l’hémorragie sous sulprostone :  - embolisation des artères utérines,  - ligatures vasculaires chirurgicales,   - sutures utérines compressives, - ou hystérectomie selon les cas (notamment le mode d’accouchement)

Matériel et méthodes

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Etude avant/après à la maternité du CHIPS

Depuis avril 2008

Même protocole incrémenté avec la tamponnade intra-utérine  - en cas d’HPPI réfractaire au sulprostone après un accouchement par voie basse- en cas de survenue d’une HPPI retardée ne répondant pas au sulprostone après césarienneafin d'éviter une procédure invasive

Matériel et méthodes

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Pose du ballonnet de Bakri au doigt ou à l’aide d’une pince longuette

Ballonnet gonflé avec 400 à 500 cc d'eau stérile 

Positionnement intra-utérin contrôlé par échographie

Matériel et méthodes

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Arrêt des saignements par le col ou par le canal de drainage du ballonnet Succès de la tamponnade

En cas de persistance du saignement  Echec de la tamponnade   Procédure invasive radiologique ou chirurgicale d’urgence après retrait du ballonnet en salle d'opération

Matériel et méthodes

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En cas de succès de la tamponnade :

Transfert de la patiente en USCOPerfusion de  sulprostone (100mg/h) Relai par perfusion d'ocytocine (40 UI/L) jusqu'à retrait du ballonnet Dispositif maintenu pendant 24 heures Ballonnet  dégonflé pour moitié de son volume après 12 heuresAntibioprophylaxie (amoxicilline-acide clavulanique et gentamycine )

pendant 48 h

Matériel et méthodes

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En cas d’hémorragie per-césarienne

Ligatures vasculaires chirurgicales et/ou sutures compressives utérines

Hystérectomie en cas d’échec

Pas d’utilisation du ballonnet intra-utérin 

Matériel et méthodes

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Comparaison des issues des patientes ayant présenté une HPPI sous sulprostone au cours de 2 périodes égales : - D'avril 2008 à Décembre 2010 (ballonnet de Bakri disponible)

- D’Aout 2005 à Mars 2008 (avant disponibilité du ballonnet)

Critère de jugement principalincidence de l'embolisation artérielle, des procédures chirugicales conservatrices et/ou des hystérectomies

Critères de jugement secondairesincidence des transfusions incidence de la chute du taux d’hémoglobine ≥ 2 g/dl

Matériel et méthodes

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Groupe étudeN=12 082 

Groupe contrôle N= 11 781

P

Césariennes  % (n) 27,2% (3285) 25,6% (3013)  0,005

HPPI % (n) 5,4% (663) 6,9 % (820)  <0,0001

HPPI sous sulprostone % (n) 3,2% (395) 2,4% (290)  0,0002

Résultats

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Groupe étudeN=395 

Groupe contrôle N= 290

P

Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [26-34] 30 [27-34] 0.49

Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 39 [38-40] 39 [38-40] 0.84

Nullipares, n (%) 160 (55.2) 212 (53.7) 0.70

IMC, médiane [Q1-Q3] 22.2 [20.3-25.4] 21.9 [20.0-24.9] 0.20

Grossesses multiples, n (%) 35 (12.1) 46 (11.7) 0.87

Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 3360 [2930-3720] 3396 [2900-3740] 0.61

Mode d’accouchement, n (%) - voie basse - césarienne élective - césarienne en cours de W

218 (55.2)58 (14.7)119 (30.1)

194 (66.9)26 (9.0)

70 (24.1)

0.005

Caractéristiques des patientes sous sulprostone

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Groupe étudeN=35 

Groupe contrôle N= 26

P

Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [27-36] 30 [26-33] 0.93

Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 39 [38-41] 40 [38-41] 0.73

Nullipares, n (%) 15 (42.9) 12 (46.2) 0.80

IMC, médiane [Q1-Q3] 21.9 [19.9-23.7] 20.5 [19.2-23.4] 0.43

Grossesses multiples, n (%) 5 (14.3) 4 (15.4) 0.91

Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 3490 [3080-3790] 3335 [2950-3720] 0.73

Après accouchement par voie basse

Caractéristiques des patientes ayant eu une HPPIpersistant sous sulprostone

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Groupe étudeN=37 

Groupe contrôle N= 12

P

Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [27-35] 32 [29-35] 0.53

Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 38 [36-40] 39 [35-41] 0.82

Nullipares, n (%) 13 (35.1) 4 (33.3) 0.91

IMC, médiane [Q1-Q3] 23.0 [21.5-26.4] 27.7 [26.2-28.6] 0.009

Grossesses multiples, n (%) 12 (32.4) 1 (8.3) 0.10

Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 2990 [2330-3770] 3850 [2315-4145] 0.18

Après accouchement par césarienne

Caractéristiques des patientes ayant eu une HPPIpersistant sous sulprostone

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Pendant la période contrôle

Taux de procédure invasive parmi les patientes sous sulprostone 38/290 (13,1%)

- 26 après un accouchement par voie basse  - 12 pendant ou après une césarienne

22 cas de chirurgie conservatrice : 3 échecs  3 cas d'hystérectomie (2 après voie basse et 1 lors d'une césarienne)16 embolisations : aucun échec

Résultats

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Pendant la période étude

Taux de procédure de 2ème ligne parmi les patientes sous sulprostone 72/395 (18,2%, p=0.07)

43 (10.9%) tamponnades en première procédure de 2nde ligne : - 31 après accouchement par voie basse - 12 après césarienne

Taux d’échec après voie basse : 5/31 3 embolizations, 1 procédure chirurgicale conservatrice, et 1 hystérectomie

Taux d’échec après césarienne : 1/12 1 procédure chirurgicale conservatrice

Taux de succès global de la tamponnade : 86% (37/43)

Résultats

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Caractéristiques des patientesayant eu une tamponnade intra-utérine

Tamponnadeintra-utérine

N=43

Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [27-34]

Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 39 [38-41]

Nullipares, n (%) 15 (34.9)

IMC, médiane [Q1-Q3] 22.7 [20.7-25.7]

Grossesses multiples, n (%) 7 (16.3)

Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 3490 [2940-3810]

Mode d’accouchement, n (%) - voie basse - césarienne élective - césarienne en cours de W

31 (72.1)7 (16.3)5 (11.6)

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Pendant la période étude

Taux de procédure de 2ème ligne parmi les patientes sous sulprostone 72/395 (18,2%, p=0.07)

29 (7.3%) patientes avec procédure invasive en 1ère procédure de seconde ligne : - 25 durant ou après une césarienne (2 embolisations, 22 procédures chirurgicales conservatrices, 1 hystérectomie) - 4 après une voie basse (2 embolisations, 2 procédures chirurgicales conservatrices)

Résultats

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Taux de procédures de 2nde ligne parmi les patientes accouchées par voie basse et ayant nécessité du sulprostone : 

pendant la période d'étude : 16,0% (35/218)pendant la période contrôle : 13,4% (26/194, p = 0,45)

Taux de procédures de 2nde ligne parmi les patientes accouchées par césarienne et ayant nécessité du sulprostone : 

pendant la période d'étude : 20,9% (37/177)pendant la période contrôle : 12,5% (12/96, p = 0,08)

Résultats

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Groupe étudeN=218 

Groupe contrôle N= 194

P

Embolisation, n (%) 5 (2.3) 16 (8.2) 0.006

Procédure chirurgicale conservatrice, n (%) 3 (1.4) 10 (5.1) 0.03

Hysterectomie, n (%) 1 (0.46) 2 (1.0) 0.50

Patientes avec procédure invasive, n (%) 9 (4.1) 26 (13.4) 0.001

Transfusion, n (%) 23 (10.6) 16 (8.3) 0.43

Chute d’hémoglobine ≥ 2 g/dl, n (%) 117 (53.7) 129 (66.5) 0.008

Après accouchement par voie basse

Taux de procédures invasives parmi les patientesayant eu une HPPI sous sulprostone

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Groupe étudeN=177 

Groupe contrôle N= 96

P

Embolisation, n (%) 2 (1.1) 0 0.30

Procédure chirurgicale conservatrice, n (%) 23 (13.0) 12 (12.5) 0.91

Hysterectomie, n (%) 3 (1.7) 1 (1.0) 0.67

Patientes avec procédure invasive, n (%) 26 (14.7) 12 (12.5) 0.62

Transfusion, n (%) 20 (11.3) 9 (9.4) 0.62

Chute d’hémoglobine ≥ 2 g/dl, n (%) 77 (43.5) 54 (56.3) 0.04

Après accouchement par césarienne

Taux de procédures invasives parmi les patientesayant eu une HPPI sous sulprostone

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Comparaison du délai médian [1er-3ème quartile] entre le début de la perfusion de sulprostone et le premier traitement de 2nde

ligne après accouchement par voie basse

Tamponnade intra-utérine : 35 [Q1=20, Q3=75] mn Embolisation : 100 [Q1=90, Q3=120] mn (p = 0,001)Procédure chirurgicale conservatrice : 160 [Q1=70, Q3=190] mn

(p = 0,004)

Résultats

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Considérant le nombre global de procédures conservatrices entre Aout 2005 et Décembre 2010 :

- Taux de succès des  procédures chirurgicales : 89,1% (41/46)

- Taux de succès des embolisations : 100% (20/20) 

1 cas d'endométrite (2,3%) parmi les 43 patientes traitée par ballonnet de Bakri issue favorable sous antibiotiques 

Résultats

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Conclusion

Tamponnade intra-utérine par ballonnet

Stratégie additionnelle dans l’arsenal thérapeutique des HPPI réfractaires

aux traitements utérotoniques

Approche la moins invasive et la plus rapide

Particulièrement efficace lorsque l'hémorragie est liée à l'atonie

réduisant le recours à l’embolisation ou aux procédures chirurgicales et

leurs risques associés

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Conclusion

Tamponnade intra-utérine par ballonnet

D’après nos données : possible “misuse” du ballonnet :réduction significative du taux de procédures invasives sans réduction du

taux de transfusions

Attente retard à la prise en charge augmentation des pertes sanguines Pose précoce d'un ballonnet  effet garrot sur une plaie hémorragique

Incorporation en tant que thérapie adjuvante primaire aux prostaglandines  amélioration possible des issues par diminution de l’hémorragie en attendant  l’effet pharmacologique

Nécessité d'un essai randomisé