Tamponnade péricardique DESC Réanimation Médicale le 02 / 06 / 2008 – LIONS C.
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Tamponnade péricardique
DESC Réanimation Médicale le 02 / 06 / 2008 – LIONS C.
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Références
http://www.pifo.uvsq.fr/hebergement/webrea/index.php Pr JARDIN, Pr VIEILLARD BARON – Hôpital Ambroise Paré - BOULOGNE
http://www.echorea.org/
Dr MULLER, Dr DUPERRET – Hôpital de la Croix Rousse – LYON
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Les enjeux
Tamponnade ou épanchement péricardique abondant ?
Le retentissement HD
….qui drainer et comment ?
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Définition
Compression aiguë ou subaiguë des cavités cardiaques par un épanchement
péricardique.
Tamponnade péricardique
Péricardite constrictive
Tamponnade extra péricardique=
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Conséquences hémodynamiques
• Accumulation de liquide intra péricardique• Elévation des pressions intra-péricardiques• Elévation des pressions intracavitaires• Retentissement d’amont
Signes droits
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Conséquences hémodynamiquesGêne au remplissage des cavités droites
Adiastolie Défaillance circulatoire (1)
Odte Puis…. Vdt
Adaptation FC et vasoconstriction périphérique puis….
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Conséquences hémodynamiques
Majoration de l’interdépendance ventriculaire physiologique
En VS à l’inspiration: baisse des pressions intrathoraciques et intrapéricardiques.
Défaillance circulatoire (2)
Gêne à l’éjection Gche
Augmentation du retour veineux et du volume du VD
Déplacement du septum de droite à gauche
Réduction du VES.
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Diagnostic clinique
• Un choc associé à des signes droits"Triade de Beck" ( 1935 - hypertension veineuse,
hypotension artérielle et cœur petit et calme)
Relativement facile si :
Contexte chirurgical: constitution rapideDissection aortique
Traumatologie
Post op. de chirurgie cardiaque
70 % des tamponnades sont associées à une hypotension….Guberman – Circulation - 1981
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Diagnostic clinique
• Dyspnée d’effort croissante et douleur thoracique• Tableau d’HTA – 30 % des patients !Brown, NEJM, 1992Singh Gill, Internal medecine, 2005
Un peu plus difficile si :
Contexte médical: constitution + lente
Péricardites néoplasiques +++
Péricardites infectieuses
Péricardites radiques
Connectivites
Ins. Rénale
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Diagnostic clinique
• Pouls paradoxal (Kussmaul – 1873)Chute du débit cardiaque et de la PAS à l’inspiration
Un signe particulier historique
Attention: également présent en cas d’HTAP - d’AAG - d’EP massive - de SDRA et d’hypovolémie.
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Paraclinique
ECG
RP
Scanner T.
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Échocardiographie
• Accès facile aux échographes
• Sonde polyvalente :cardiaque (2,5MHz) voire
abdomen (3,5MHz)
• Coupes classiques ou simple incidence sous xiphoïdienne
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Échocardiographie – Identification et quantification
Sémiologie : - espace transonore avec décollement systolo-diastolique
- aspect de swinging heart
Mesure du décollement 2D ou TM: + de 2 cm
Facile
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Échocardiographie - Topographie
Moins facile
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Pièges (1)
Eliminer: Un épanchement pleural gauche abondant
PSGA – Position par rapport à l’aorte thoracique descendante
Facile
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Pièges (2)
- une EP: mesure du gradient VD – OD
- un infarctus VD ou une défaillance biventriculaire: dyskinésie / akinésie
Moins facile
• Eliminer:
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Échocardiographie - Retentissement HD
Odte
Diastole et protosystole
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Échocardiographie - Retentissement HD Puis…. Vdt
Diastole
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Échocardiographie - Retentissement HD
Puis….VCICalibrePerte de la variabilité respiratoire
Puis…OGche
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Échocardiographie - Retentissement HD
Conséquences Gches
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Échocardiographie - Retentissement HD
Kussmaul échographique
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Échocardiographie - Retentissement HD
Kussmaul échographique
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Traitement
• Passage en pression positive: majoration des effets délétères sur les cavités droites
• Agents vasodilatateurs et cardiodépresseurs !
Attention AG à risque
Si possible en VS
Remplissage préalable
1/2 assis
Respect de la tachycardie
Monitorage : KT art
Opérateur à poste
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Traitement
• Drainage percutané- Péricardocentèse
• Drainage chirurgical- thoracotomie antérolatérale gauche
épanchement devant le VG, voie sous xiphoïdienne CI
- voie sous xyphoïdiennepost opératoire, épanchement en regard du VD, évacuation simple
- reprise de sternotomiepremière semaine post opératoire, puis …
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Traitement – Ponction péricardique
Echocardiographie: repérage
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Ponction: espace de Marfan
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Faire couler du liquide prélevé sur une compresse-si diffusion homogène: sang frais-si centre rouge foncé avec halo rouge pale: sang mêlé de liquide séreux
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Echocardiogaphie: position du drain et épreuve de contraste
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Conclusion
Un diagnostic simple mais quelques pièges
Geste de drainage salvateur mais à ne pas banaliser
Place centrale de l’échocardiographie- diagnostic- gravité- geste thérapeutique