TAMPONNADE PERICARDIQUE D. Tagan Janvier 2002. TAMPONNADE Définition Physiopathologie Etiologies...

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  • TAMPONNADE PERICARDIQUE D. Tagan Janvier 2002
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  • TAMPONNADE Dfinition Physiopathologie Etiologies des panchements Anamnse- Status Diagnostic diffrentiel ECG- RX thorax- Echocardiographie Cathtrisme cardiaque droit Traitement
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  • PHYSIOPATHOLOGIE accumulation de liquide les rpercussions dpendent du volume, de la vitesse d'accumulation et de l'lasticit du pricarde) augmentation de la pression intrapricard. augmentation de la pression intracardiaque diminution du remplissage ventriculaire diminution du volume d'jection diminution du dbit cardiaque
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  • ETIOLOGIE DES EPANCHEMENTS Mdicales noplasie idiopathiques (virales?) urmie infarctus myoc. aigu procdures diag. bactries tuberculose radiothrapie myxoedme dissection aortique syndrome post- pricardiectomie lupus rythmateux dissmin cardiomyopathie et anticoagulation Chirurgicales traumatique post-chirurgie cardiaque (caillot)
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  • ETIOLOGIES II Les noplasies et les infections bactriennes sont l'origine de la majorit des panchement qui causent une tamponnade. Les autres causes d'panchement (virale, idiopathique, post-radiothrapie, secondaire une maladie de systme ou une insuffisance rnale) conduisent rarement une tamponnade.
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  • ANAMNESE ET STATUS Anamnse passe noplasie dialyse infarctus pricardite Anamnse prsente dyspne fatigue angoisse douleurs abdominale syncope Status tachycardie hypotension artrielle pouls paradoxal bruits cardiaques lointains (voire absents) turgescence jugulaire oligurie peau froide, moite, cyanose
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  • POULS PARADOXAL Dfinition = diminution du pouls l'inspirium = diminution inspiratoire de la TA systolique >13mmHg ou >10% de la valeur expiratoire
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  • Quantification du pouls paradoxal 1. noter la valeur de TA systolique o les bruits de Korotoff ne sont audibles que pendant l'expirium 2. noter la valeur de TA o les bruits sont audibles toujours pendant l'expirium et l'inspirium 3. calculer la diffrence des deux pressions qui est le pouls paradoxal
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  • Mcanisme du pouls paradoxal l'inspirium augmentation du retour veineux augmentation volume et pression VD bombement du septum interventriculaire compression du VG
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  • Diagnostic diffrentiel du pouls paradoxal -hypovolmie -asthme svre -embolie pulmonaire massive -pneumothorax sous tension NB: lors de tamponnade, le pouls paradoxal peut tre absent en cas de choc ou lors d'insuffisance ventriculaire gauche prexistante, d'hypertension pulmonaire d'autre origine ou lors d'insuffisance aortique
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  • DD DE LA TAMPONNADE embolie pulmonaire massive pneumothorax sous tension pricardite constrictive cardiomyopathie restrictive infarctus ventriculaire droit
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  • ECG alternance lectrique 2/1 ou 3/1, coeur noy dans le liquide pricardique, dd: pneumothorax sous tension et dysfonction myocardique svre microvoltage signes de pricardite squelles d'infarctus myocardique
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  • RX THORAX normale petit cur cardiomgalie ++
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  • A. Le cur a une forme arondie globuleuse. L indentation normale le long du bord du cur est effac. B. Normalement, la couche de graisse sous-picardique radiotransparente est spare de la graisse sous- xyphodienne par une ligne fine hyperdense (flche) C. La ligne pricardique est plus large (flche) qu en B en raison d un petit panchement pricardique. D. Avec un gros panchement pricardique la bande dense est plus large (flches).
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  • Angio-CT au niveau de l artre pulmonaire droite et des ventricules chez un patient avec une inflammation pricardique et un gros panchement pricardique (flches). Le liquide est visible autour de l artre pulmonaire et des ventricules. Il y a une prise de contraste au niveau du pricarde qui suggre une inflammation pricardique.
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  • ECHOCARDIOGRAPHIE panchement pricardique signes chocardiographiques de gne au remplissage ventriculaire droit collapsus diastolique de la paroi des cavits cardiaques droites diminution du flux transmitral l'inspirium
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  • Vue parasternale long axe et des quatres cavits chez un patient avec un panchement pricardique (PE) et une tamponnade. La vue long axe montre un collapsus diastolique de la paroi ventriculaire droite (RV) (flche); la vue en quatre cavits montre un collapsus de la paroi libre du ventricule droit (RA). AO = aorte; LA = oreillette gauche (From Feigenbaum, H.: Echocardiography. 5th ed. Malvern, PA, Lea and Febiger, 1994.)
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  • Vue apicale des quatres cavits chez un patient avec un panchement pricardique et une tamponnade. Cliquez sur l image pour voir l animation.
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  • Vue sous-costale chez un patient avec un panchement pricardique et une tamponnade. Cliquez sur l image pour voir l animation.
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  • RESP: cycle respiratoire - MFV: flux transmitral - PRES: pression PW: pression artrielle d occlusion - IP: pression intrapricardique
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  • CATHETERISME CARD. DROIT Utilit diagnostic rpercussions hmodynamiques surveillance des rcidives Caractristiques hmodynamiques galisation des pressions POD - PAP - PAPO chute du dbit cardiaque disparition du creux y sur la courbe de POD, creux x seul apparent (systole ventriculaire)
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  • IRM et tamponnade
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  • TRAITEMENT Remplissage pour lutter contre le collapsus diastolique des cavits cardiaques droite NB: pas de diurtique Support adrnergique (si ncessaire) Eviter si possible la ventilation mcanique en pression positive et si ncessaire, pas de PEEP (diminue le retour veineux) Pricardiocentse
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  • PERICARDIOCENTESE I Contre-indications Troubles de la crase svre surtout thrombopnie Petits panchements ou cloisonns latralement ou postrieurement. En gnral il faut exiger une lame liquidienne antrieure d'au moins 1 cm pour faire le geste dans des conditions de scurit. Technique sous contrle chocardiographique (vtl en cas d'urgence sous contrle scopique ou ECG
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  • PERICARDIOCENTESE II Approches sous-xyphodienne (aveugle, cho) diriger l'aiguille vers en haut et vers la gauche sous le bord de la cte avec un angle trs troit thoracique antrieure (cho) le plus souvent, ligne axillaire antrieure au niveau du 5e espace intercostal Position couch, tte lgrement surleve, ventuellement lger dcubitus latral
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  • PERICARDIOCENTESE III Matriel matriel de ranimation et de dfibrillation porte de main masque et gants striles dsinfectant et compresses striles 2 seringues de 10 ml aiguilles 21 et 25 G robinet trois voies pince crocodile lidocaine 1% lame de bistouri droite set introducteur avec aiguille 18G, guide en J, dilatateur, introducteur et valve hmostatique tube de connexion pour bocal de drainage tubes pour analyse du liquide (chimie, numration cellulaire, cytologie, microbiologie) systme de mesure de pression (pour mesure simultan de la pression intrapricardique et de la pression veineuse centrale)
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  • PERICARDIOCENTESE III Complications ponction ou lacration d'une cavit cardiaque (test de la compresse*) lacration d'une artre coronaire tachycardie ou fibrillation ventriculaire pneumothorax ponction pritonale lacration hpatique oedme pulmonaire** infection (cathter) *faire couler du liquide prlev sur une compresse -si diffusion homogne sang frais -si centre rouge fonc avec halo rouge pale sang ml de liquide sreux
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  • ** lors de tamponnade cardiaque la compression des cavits cardiaques droites, donc en aval du poumon, empche le dveloppement d'un oedme pulmonaire. Lors de la leve de la compression les conditions sont favorables aux dveloppement d'un oedme pulmonaire qui est surtout craindre en cas d'insuffisance cardiaque gauche sous- jacente ou lors de drainage trop rapide d'un volume important.
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  • PERICARDIOCENTESE IV Remarques !!! analyse du liquide !!! L'examen cytologique est d'un excellent rendement lors d panchement noplasique de carcinome du poumon et du sein (un peu moins bon pour les autres noplasies notamment les maladies hmatologiques). post pricardiocentse surveillance d'au moins 24h aux SI (rcurrence de tamponnade, arythmies, pneumothorax) pricardite urmique ad drainage chirurgical
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  • DRAINAGE CHIRURGICAL Indications tamponnade traumatique dissection de l'aorte thoracique rupture myocardique tamponnade aprs chirurgie cardiaque panchement urmique Mthodes pricardiostomie sous-xyphodienne par thoracotomie latrale gauche par sternotmie mdiane
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  • Pricardiostomie sous-xyphodienne alternative chirurgicale la plus frquemment utilise petite incision dans la rgion pigastrique, rsection du processus xyphodien, entre dans l'espace pricardique travers le diaphragme permet d'obtenir une biopsie drainage et mise en place d'un drain rcurrence de tamponnade rare (formation d'adhsions)
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  • Par thoracotomie latrale gauche permet la rsection d'une grande partie du pricarde (antrieur et latral) mthode prfre dans les pricardites purulentes (pour viter les squelles de pricardites constrictives)
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  • Par sternotomie mdiane permet la pricardiectomie la plus radicale mthode prfre pour les tamponnades post-chirurgie cardiaque (permet d'accder derrire cavits droites lieu de prdilection des hmatomes localiss)
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  • CAS PARTICULIERS I Tamponnade avec hypertension Chez certains sujet avec antcdents d'hypertension artrielle, la baisse de la perfusion artrielle priphrique peut s'accompagner d'une augmentation exagre des rsistances vasculaires priphriques avec une hypertension artrielle au lieu de l'hypotension habituelle.
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  • CAS PARTICULIERS II Tamponnade " basse pression Chez les patients hypovolmiques, l'augmentation de la pression veineuse est moins importante et le diagnostic de tamponnade peut tre difficile Tamponnade localises En cas d'hmatome pricardique circonscrit, la compression asymtrique des cavits cardiaques peut raliser un tableau d'insuffisance ventriculaire gauche ou droite