1 La déshydratation chez lenfant Définitions Physiopathogénie Etiologies Diagnostic Traitement.
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La déshydratation chez l’enfant
• Définitions
• Physiopathogénie
• Etiologies
• Diagnostic
• Traitement
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Définition
• Perte aiguë de poids (de volume plasmatique circulant) suite à un déséquilibre entre les apports et les pertes liquidiennes
• Une perte aiguë de poids est toujours liée à une déshydratation
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Physiopathogénie
• La déshydratation découle d’ :– Une perte excessive de liquides– Un apport insuffisant– Un apport insuffisant par rapport aux pertes
• L’enfant y est très sensible car :– Composé pour 70 à 80% d’eau– Est dépendant pour ses apports
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Physiopathogénie
• Les pertes de liquide physiologiques consistent en :– Pertes insensibles
• Peau = 30%• Poumons = 15%
– Pertes sensibles• Urines = 50%• Selles = 5%
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Physiopathogénie
• L’eau est intimement liée au Na+ dont la concentration physiologique = 140mEq/l– Il y a toujours perte de volume extra-cellulaire,
le patient est hypovolémique– Si perte eau > sel, le patient est
hypernatrémique (désh intracellulaire)– Si perte de sel > eau, il est hyponatrémique
(désh extracellulaire)
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140 mEq120 mEq
160 mEqExtra
Cellulaire
Intra Cellulaire
[ Na+]
H2O
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Classification
• La déshydratation peut être :– Légère : perte de poids < 5%– Modérée : perte de poids 6-9%– Sévère : perte de poids > 10%
• La déshydratation peut être :– Isonatrémique (135-150 mEq/l) = 80%– Hypernatrémique (> 150) = 15%– Hyponatrémique (< 130) = 5%
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Etiologies
• Pertes liquidiennes excessives :– Digestives :
• Gastroentérite (90-95% des cas)• Obstruction digestive haute (sténose du pylore)• Occlusion intestinale• Fistule digestive
– Urinaires :• Rénales (néphropathies avec perte de sel,
tubulopathie,…)• Endocriniennes (diabète, insuffisance surrén.)
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Etiologies
• Pertes liquidiennes excessives :– Cutanées :
• Fièvre• Lésions cutanées ou brûlures étendues
– Pulmonaire– Troisième secteur :
• Digestif• Péritonéal
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Etiologies
• Apports liquidiens insuffisants– Jeune âge– Altération de la conscience
• Apports insuffisants par rapport aux pertes – Intolérance alimentaire
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Etiologies et Sodium
Iso ou HyperNa+ HypoNa+
Pertes digestives Néphropathie avec perte de Na+
Diabète sucré Insuffisance surrénalienne
Diabète insipide Troisième secteur
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Facteurs de risque
• Jeune âge (< 6 mois)
• Volume et fréquence des selles (>8/jour)
• Vomissements (>4/jour)
• Refus de boire
• Climat chaud et/ou sec
• Parents non fiables
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Diagnostic
• Se base sur la perte de poids• S’exprime en % de poids perdu
– [(Poids antérieur – Poids actuel) / Poids antérieur] x 100
• Le poids antérieur peut être :– Connu– Extrapolé sur les courbes de croissance
• Poids• Taille
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Clinique
Sévérité Légère Modérée Sévère
Poids<1an 5% 10% 15%
Poids>1an 3% 6% 9%
Pli cutané Absent Présent Persistant
Muqueuses Humides Sèches Râpeuses
Fontanelle Normale Déprimée Creuse
Peau Pâle Grise Marbrée
Yeux Normaux Enfoncés Hypotoniques
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Clinique
Sévérité Légère Modérée SévèrePouls Normal Augmenté Très
augmenté
Tension artérielle
Normale Normale Abaissée
Fréquence respiratoire
Normale Profonde Tachypnée
Conscience Normale Stuporeux/ irritable
Coma
Urines Diminuée Oligurie Anurie
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12 mois, Na+ 198meq/L + 15 jours
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Déshydratation hypernatrémique
• La plus dangereuse!
• Quelques pistes :– Soif intense– Fièvre– Pli cutané « pâteux »– Signes neurologiques fréquents– Signes hémodynamiques tardifs
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Quelques pièges
• Ne sont pas un signe de déshydratation :– Les cernes sous les yeux– Les lèvres sèches
• Un pli cutané peut exister chez l’enfant dénutri
• Si troisième espace, une déshydratation peut exister sans perte de poids
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Traitement
• Règle générale :– < 6% : réhydratation orale à domicile– 6-8% : réhydratation orale, sonde naso-
gastrique ou iv à l’hôpital (12h)– >9% : volémisation et réhydratation iv
• Adapter selon :– Clinique, tolérance orale– Entourage
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Traitement
• Voix orale :– Petites quantitées fréquentes, liquide froid– Motilium 0.25mg/kg/6h si vomissements
• Quatre étapes :– Correction du déficit– Apport de la maintenance– Compensation des pertes– Réalimentation précoce
R/ préventif
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Correction du déficit
• Combien? Se base sur la perte de poids
• En combien de temps?– 4-6 h par voix orale– 24h en iv, !!! 48h si hypernatrémique
• Quoi?– Solution glucosée AVEC ions (Na+ 20-90mEq/l)
– Per os : solution de réhydratation– Voix iv : se baser sur l’ionogramme
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Solutions de réhydratation
• Recommendations OMS– Osmolalité 200 à 310 mosm– Concentration équiM de glucose/Na+– [Na+] 60 à 90 mEq/litre– [K+] 15 à 25 mEq/litre– [citrate-] 8 à 12 mmol/litre– [Cl-] 50 à 80 mEq/litre
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Solutions de réhydratationComposition d’un litre
Nomcommercial
Na+
mmol/lK+
mmol/lCl-
mmol/lHCO3
mmol/lCitratemmol/l
Hydrate de Cammol/l
Mosm/l Cal/l
OMS 90 20 80 30 0 60 20G/40S 290 240
Alhydrate(Nestlé) 60 20 60 0 18 80 60DM/20S 250 330
Carolyt(Diadal) 52 20 26 16 0 51 237 204
Gastrolyte(Rhone Poulenc) 72 16 64 - 3-8 60
(Goût banane vanille)280 240
GES 45(Milupa) 49 25 25 23 9 40 20G/20S 298 160
ORS(Nutricia) 60 25 55 0 3-10 20 G 261 85
Soparyx(Sopar) 60 20 50 - 10 30
(amidon de riz)140 120
Coca Cola 2 0.1 - 13 - 50-150 550 200-600
Jus de pomme 3 20 - 0 - 25 700 100
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Apport de la maintenance
• Combien? – 100ml/kg de 0 à 10 kg– + 50ml /kg de 10 à 20 kg– + 20ml/kg > 20 kg
• En combien de temps? Apport de 24h• Quoi?
– Per os : solution de réhydratation 4-12h puis alimentation
– Voix iv : se baser sur l’ionogramme (Na+ 2-4mEq/kg/24h, K+ 1-2mEq/kg/24 quand urines OK)
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Compensation des pertes
• Compensation des pertes
• Traitement préventif et curatif
• 10ml/kg à chaque selle abondante
• Liquide = idem que la correction des pertes
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Réalimentation précoce
• Rapidement = si possible avant 12 heures• Selon la clinique!!!
– Diarrhées, vomissements– Etat de conscience et état général
• Quoi?– Lait maternel ou lait habituel– Régime constipant (éviter trop sucré ou gras)– !!! Ne pas mélanger solution réhydratation et
lait
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Exemple
• Enfant de 15 mois– Vomissements depuis 24 h (3x)– Diarrhées depuis 12h (3x)– T° 38.5°C– Pas d’antécédents– Milieux fiable– Poids récent < 15jours = 12kg
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Exemple
• Clinique– Poids 11.4 kg– Bon état général– Clinique correcte
• Déshydratation :– (12-11.4)/12x100 = 5% => légère– Entourage et clinique OK– Réhydratation orale à domicile
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Exemple
• Correction du déficit– Motilium– 600ml en 6h = 100ml/h solution réhyd froide
• Apport de la maintenance– 100x10 + 50x2 = 1100ml/24h
• Compensation des pertes – 10x12 = 120ml/selle
• Réalimentation précoce : dès 4 à 6h