Sébastien MoschiettoDesc Lyon 2010

Ventilation mécanique avec PEP

Permet le recrutement alvéolaire

DESC Montpellier2005

20

40

60

80

100

Pressure [ cmH 2O]

10 20 30 40 6050

To

tal L

un

g C

apac

ity

[%]

R = 22%

R = 81%

R = 100%R = 93%

00

R = 0%

R = 59%

Pelosi et al. AJRCCM 2001

Chiens-acide oléique

Lésions induites par la ventilation mécanique

• Lésions sur-distension pulmonaire

• Lésions fermetures et ouvertures cycliques

• PEP: permet d’éviter le collapsus télé-expiratoire

• Engendrer une surdistension:

• Majoration P Plateau• Conséquences

hémodynamiques: VDDreyffus & Saumon

Maintenir une pression trans-pulmonaire idéale

• Recommandations issus de l’ARDS network: Pplat<25 cmH2O

• Pplat n’est pas toujours le reflet de la pression trans-pulmonaire

• Recommandations SRLF: Pplat plus élevées : en cas de compliance thoracique basse

• PEP: doit maintenir une pression trans-pulmonaire positive

DESC Montpellier2005

Pao = 35

Ppl = 20

PA = 15

Paroi thoracique « rigide »Pour un même niveau de PEP

La pression transpulmonaire sera différente en fonction de

la pression pleurale

Connaître le niveau de pression pleurale

Ajuster au mieux la PEPMaintenir une pression transp positive

expirationEviter over-distension

Design de l’étude

Groupe Pression oesophagienne

• VT à 6ml/Kg PBW• PEP pour obtenir pression

trans-pulmonaire 0 à 10 cmH2O

• Puis adaptation secondairement

• Réduction du Vt pour P trans-pulmonaire <25 cmH2O télé-inspiratoire

Groupe contrôle• ARDS network• VT: 6 ml/Kg PBW• Pplat<25 cm H2o• PEP minimale 5 cmH2O• Ajustée secondairement

PaO2: 55 à 120 mmHgPCO2: 40 à 60 mmHg

Ph: 7,3 à 7,55

Adaptation de la PEP en fonction Fio2

Groupe I:

P transpulmonaire de 0 à 10 expiP transpulmonaire <25 cmH20

Groupe II:

PEP minimale 5 cm H2OP Plateau<25 cm H2O

Caractéristiques des population

Hématose & Mécanique ventilatoire

Amélioration nette de l’hématose

Amélioration de la compliance pulmonaire

Pression trans-pulmonaire expiratoire

Eviter le dérecrutement

Utilisation de plus haut niveau de PEP

Discussion

• Amélioration de l’hématose groupe œsophage• Prévention du collapsus télé-expiratoire• Maintient d’une pression trans-pulmonaire

positive en télé-expiratoire & donc évite le dérecrutement

Limites• Mesure de la pression oesophagienne complexe• Grande variabilité• Non applicable en cas d’épanchement pleural• Reflet fidèle de la pression pleurale?• Compression de l’oesophage niveau médiastinal• Pression pleurale n’est pas identique en tout

point du thorax• 1/3 des patients inclus positionnement de la

sonde oesophagienne difficile

Pas d’effet sur la mortalité

Protocole prévu 200 sujetsArrêt des inclusion 61 patients

Amélioration de l’hématose Pas de bénéfice démontré sur la survie

Résultats identiques avec haut niveau de PEP( Express & Alveoli)

Pression pleurale de départ élevée+++

Pression transpulmonaire négative malgré niveau de PEP élevé

Sujets compliance pulmonaire altérée?

Pas d’indication du poids et de l’IMC des patients

Conclusion

• Approche séduisante du point de vue physioptahologique

• Permet d’évaluer la pression trans-pulmonaire au mieux et d’adapter le réglage de la PEP et éviter dérecrutement

• Autoriser a des Pplat plus importantes • Approche utile notamment en cas de

compliance thoracique fortement abaissée