Hélène LabussièreDES hématologie LyonDESC réanimation médicale 2ème annéeMarseille Février 2008

Introduction

Présentation des différentes interfaces classiques

Principales études comparatives

Place des nouvelles interfaces

En pratique …

Plan

Introduction

3ème conférence de consensus sur la VNI, Paris 2006

Introduction

VNI: 3 éléments fondamentaux: Le ventilateur Le mode de ventilation

L’interface patient ventilateur

CC Paris 2006

F Vargas, Réanimation janvier 2007

Introduction

Le cahier des charges: Étanchéité (moins de fuite et maintien

d’un niveau de pression efficace) Faible espace mort Protection cutanée Confort … compliance Faible poids Mise en place et ablation faciles

Introduction

Multiplicité des choix

Masques standards/masques moulés Avec ou sans fuites Facial, nasal, embouts nasaux (pillows),

buccal Masque facial total, helmet Plusieurs tailles

Introduction

Les différentes interfaces classiques

Insuffisance respiratoire aiguë et ventilation non invasive: choix de l’interfaceVargas, Réanimation, 2007

Le masque facial

Description: Appui sur l’arête nasale, les pommettes

et la lèvre inférieure ou le menton: limitation des fuites

Harnais de fixation 3 à 6 tailles disponibles

Le masque facial

Avantages InconvénientsLimitation des fuites

Nécessite moins de coopération du patient que le masque nasal

Transparence: surveillance de l’émission des secrétions buccales et nasales

Surface d’appui importante: inconfort, risque cutané

Risque d’irritation oculaire

Espace mort non négligeable

Risque d’inhalation si vomissement

Risque asphyxique si non fonctionnement du ventilateur

Claustrophobie

Nouveaux masques faciaux

Gregoretti, Intensive Care Medecine 2002; 28: 278-84Etude randomisée, contrôlée, multicentrique

47 patients inclus, en insuffisance respiratoire aiguë

VNI au moins 12 H consécutives sur 2 jours

minimum

masque conventionnel vs prototype

résultats:

diminution significative des lésions

cutanées (p<0.001)

amélioration significative du confort à

24 et 48H (p: 0.008 et <0.001)

Le masque nasal

Description: Surface d’appui moindre Nombreux progrès pour améliorer

l’étanchéité et le confort: Masques à coussinets en gel ou en silicone Cales frontales (meilleure répartition des

zones de pression)

Le masque nasal

Avantages Inconvénients

Faible poids

Meilleur confort

Espace mort faible

Moins de risque d’inhalation

Possibilité de parler, d’expectorer

Claustrophobie réduite

Nécessité d’une grande coopération du patient (fermeture de bouche)

Risque d’irritation nasale

L’embout buccal

En matière plastique Différents modes de fixation

(moulage, harnais …) Coopération du patient +++ Place en aigu ??

Principales études comparatives

Navalesi, Crit Care Med 2000; 28: 1785-90 Etude prospective randomisée 26 patients IRC hypercapnique non

décompensée Comparaison de 3 interfaces:

facial/masque nasal/nasal plugs Résultats:

Amélioration GDSA en ventilation minute dans tous les cas

Meilleure tolérance avec le masque nasal (p<0.005)

Réduction la plus importante de la PaCO2 avec le masque facial (p<0.01)

Anton, Respir Care 2003; 48:922-5 14 patients BPCO stables Evaluation de l’efficacité et de la

tolérance Ventilation pendant 15 minutes avec

masque nasal ou facial (7 patients par groupe)

Résultat: pas de différence entre les 2 groupes exceptée une réduction plus importante de la fréquence respiratoire avec le masque facial

Kwok, Crit Care Med 2003; 31: 468-73 Etude prospective, randomisée, contrôlée Réalisée en unités de soins intensifs +++ 2 groupes de 35 patients : masque facial

versus nasal Cause de la détresse: OAP ( 48.6 et 42.8%

par groupe), décompensation de BPCO (34 et 31.4%)

Comparaison: Tolérance Paramètres gazométriques Réponse clinique

Intolérance au masque nasal significativement plus fréquente (p: 0.023) Liée à des fuites buccales yyy

Succès de la VNI: tendance favorable à l’interface faciale mais NS

Les échanges gazeux: NS

Girault, Proc Am Thorac Soc 2006 abstract Etude randomisée contrôlée Patients BPCO en décompensation Plus d’échec avec interface nasale VS

faciale (p<0.0001) Fuites

Meilleur confort et complications moindres avec masque nasal

Pas de différence pour durée de VNI, durée d’hospitalisation ni la mortalité

Effets secondaires liés aux interfaces classiques

Lésions cutanées Incidence comprise entre 2 et 31 %

Les fuites: Irritation oculaire: conjonctivites (I : 15-20%) Hypoventilation

Surtout si fuites buccales en cas de masque nasal Carrey, Chest 1990; 97: 150-8

Asynchronisme patient ventilateur Si fuites importantes en mode VS-AI avec un trigger

expiratoire en débit Inconfort et effort respiratoire accru Calderini, Intensive care med 1999; 25: 662-7

Fuites (2) Echec de VNI

Soo, Crit care Med 1994; 22: 1253-61 Lésions cutanées:

Secondaires aux tentatives de reserrer la masque pour limiter les fuites

Autres effets secondaires Sécheresse et obstruction nasales

26%, Foglio, Chest 1992; : 101: 1533-8. Distention gastrique

Place des nouvelles interfaces

Le masque facial total

Recouvre l’ensemble du visage Meilleur confort Mais augmentation de l’espace mort Etanchéité parfois difficile à obtenir Claustrophobie

Valve de sécurité permettant au malade de respirer en cas de panne du ventilateur

Masque facial total, les études

Criner, Chest 1994; 106: 1109-1115 9 patients IRC ne tolérant pas les masques standards P/F: 241+/- 14, PaCO2: 79+/-5mmHg, hors

décompensation Séquences de 30 min avec les différents masques Amélioration de échanges gazeux (diminution

significative de la PaCO2 ), du confort et diminution des fuites (significatif)

Masque facial total, les études

Freysz, Réanimation 2002;11(supp3): SP155 12 patients BPCO en IRA Comparaison au masque nasobuccal Correction de l’hématose comparable mais

meilleure tolérance

Fraticelli, Réanimation 2002; 11 (supp3): SP156 Absence d’effet négatif sur l’espace mort, les

échanges gazeux et les efforts du patient

Le masque Bacou ou « de pompier »

Compromis entre le masque facial total et nasobuccal: Avantages du masque facial mais

meilleure tolérance Meilleure étanchéité que celle du

masque facial total Espace mort important sans effet

délétère sur l’efficacité de la ventilation Fraticelli, Réanimation 2002;(suppl3):

SP156(139S-140S)

Helmet

Initialement développé pour les séances d’oxygénothérapie hyperbare

Développement dans le cadre de la VNI: rationnel

Pas de contact avec la tête, amélioration du confort, intérêt pour la VNI prolongée

Problème de l’espace mort

Effets secondaires propres

Helmet au début Intérêt dans la VNI prolongée pour les IRA

hypoxémiques:

Antonelli, Crit Care Med 2002; 30: 602-08 Etude pilote prospective multicentrique 33 patients en IRA hypoxémiante, sans IRC sous

jacente, ventilés avec helmet et appariés (1 pour 2) avec des patients ventilés avec un masque facial standard

Résultats: Amélioration de l’oxygénation dans les 2 groupes (NS) Moins de complications et VNI plus prolongée avec

helmet (p: 0.02 et 0.05 ) Pas de différence sur la durée du séjour en

réanimation ni sur la mortalité hospitalière

Tonnelier, Intensive care Med 2003; 29: 2077-80 Conti, Respir care, 2007; 52: 1451-3

Helmet: le problème de l’espace mort

8 à 12 litres Efficacité en cas d’hypercapnie ?

Chez des volontaires sains, prédisposition à la réinhalation de CO2 Taccone,Crit Care Med 2004; 32: 2090-6

Décompensation hypercapnique de BPCO Antonelli , Anesthesiology 2004; 100: 16-24

33 patients BPCO comparés à 33 contrôles historiques

Diminution plus lente de la capnie à H1 (p: 0.01) et niveaux de capnie plus élevés à la fin avec helmet (p: 0.002)

Moins de complications liées à la VNI dans le groupe helmet (p<0.01)

Helmet versus masque facial

Volontaires sains, poumon artificiel: Durée prolongée pour atteindre le niveau de

pression inspiratoire choisi avec helmet Nécessité de niveaux de pressions supérieurs

avec helmet pour obtenir une efficacité comparable

Moins bonne prise en charge du travail des muscles inspiratoires, risque d’asynchronisme patient-machine

Chiumello, Intensive Care Med2003; 29: 1671-9 Racca, J Appl Physiol 2005; 99: 1262-71

Helmet versus masque facial:

Patients BPCO hypercapniques: Etude prospective, randomisée, contrôlée 10 patients, cross over Résultats:

Amélioration des GDSA dans les 2 groupes Diminution moindre de l’effort inspi avec

helmet (p<0.05)

Plus d ’asynchronisme patient ventilateur dans le groupe helmet (ex: efforts inefficaces, p<0.05)

Navalesi, Intensive Care Med. 2007; 33(1): 74-81

Helmet: complications spécifiques

Oreille moyenne Cavaliere, Intensive Care Med 2003; 29:

611-4 Cavaliere, intesive Care med 2004; 30:

1755-60. Claustrophobie Chaleur interne, buée Lésions cutanées (aisselles) 1 cas de thrombose de la veine

axillaire

Optimisation du choix de l’interface

En pratique … et en conclusion

Facteurs prédictifs ?

Soo Hoo, Crit Care Med 1994; 22: 1253-61

BPCO en décompensation, interface nasale Facteurs d’échec de la VNI:

Score APACHE II élevé Fuites buccales (secrétions abondantes,

patients édentés, ventilation lèvres pincées) Défaut d’adaptation au ventilateur

Choix de l’interface pour débuter la VNI dans l’IRA

Masque facial en première intention Limite les fuites /retentissement sur

l’efficacité ventilatoire Optimisation étanchéité

CC 2006 Paris

State of the Art, Hill, AJRCCM 2001

Evaluation précoce et répétée de l’interface et de

sa tolérance Changement d’interface:

Masques faciaux de nouvelle génération ou masque facial total

Prudence pour helmet: Risque de surcroit de travail ventilatoire ,

de dyspnée et de réinhalation de CO2. Peut trouver sa place en cas de lésions

cutanées, avec intolérance des autres masques et risque d’échec de la VNI.

Nécessité d ’un référent dans le service: Kinésithérapeute

Interface « de référence »: oui , mais

Interprétation des résultats des études Faible nombre de patients Conditions de réalisation:

phase chronique versus décompensation ATCD de VNI en aigu voire au long cours