Physiologie de la Grossesse HAUTIN Etienne - CHU Lyon DESC Réanimation médicale Saint-Etienne –...

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Physiologie de la Physiologie de la GrossesseGrossesse

HAUTIN Etienne - CHU LyonHAUTIN Etienne - CHU LyonDESC Réanimation médicaleSaint-Etienne – Juin 2009

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IntroductionIntroduction

Grossesse : 9 mois, 270 jours, 38 SG, 40 SAGrossesse : 9 mois, 270 jours, 38 SG, 40 SA

Adaptation de l’organisme à l’augmentation des besoins Adaptation de l’organisme à l’augmentation des besoins métaboliques liée à la croissance utérine et fœtalemétaboliques liée à la croissance utérine et fœtale

Modification des grandes fonctionsModification des grandes fonctions

Liée à l’imprégnation hormonaleLiée à l’imprégnation hormonale

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• MODIFICATIONSMODIFICATIONS : : respiratoiresrespiratoires sanguinessanguines hémostasehémostase cardiovasculairescardiovasculaires gastro-intestinalesgastro-intestinales rénalesrénales système nerveuxsystème nerveux endocriniennes et métaboliquesendocriniennes et métaboliques

musculo-squelettiquesmusculo-squelettiques

• EN PRATIQUEEN PRATIQUE

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Modifications respiratoiresModifications respiratoires

ORL ORL : :

Engorgement capillaire, œdème laryngé Engorgement capillaire, œdème laryngé

Mécanique ventilatoireMécanique ventilatoire

Diaphragme refoulé vers cage thoracique = Diaphragme refoulé vers cage thoracique = CRF, CRF, volume résiduel, volume résiduel, volume réserve expiratoire volume réserve expiratoire

↓ ↓ réserves en O2 , risque atélectasie et effet shuntréserves en O2 , risque atélectasie et effet shunt

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Modifications respiratoiresModifications respiratoires

Volumes pulmonaires :

Consommation O2 de 20 % = Ventilation minute de 30 à 50 % (VT +40% et FR+15%) hypocapnie, HCO3

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volume sanguin totalvolume sanguin total de 35 à 45 %( 1 à 1,5 l) de 35 à 45 %( 1 à 1,5 l)

volume plasmatiquevolume plasmatique de 50 % (rétention hydrosodée de 50 % (rétention hydrosodée précoce,précoce, pression oncotique) pression oncotique)

volume globulairevolume globulaire de 20 % de 20 %

anémie de dilution et carentielle (fer, folates) anémie de dilution et carentielle (fer, folates) 130130110 g/L110 g/L

HyperleucocytoseHyperleucocytose physiologique (4 physiologique (410)10)

Modifications sanguinesModifications sanguines

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Modifications de l ’hémostaseModifications de l ’hémostase

Hypercoagulabilité:Hypercoagulabilité: dès 3dès 3èmeème mois de grossesse : fibrinogène, facteurs VII, mois de grossesse : fibrinogène, facteurs VII,

VIII, X, XII, Willebrand VIII, X, XII, Willebrand protéine S , AT III N ou peu protéine S , AT III N ou peu persiste 4 à 6 semaines en PPpersiste 4 à 6 semaines en PP

Hypofibrinolyse:Hypofibrinolyse:

↑ ↑ des inhibiteurs de l’activateur du plasminogène (PAI)des inhibiteurs de l’activateur du plasminogène (PAI)

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Modifications CardiovasculairesModifications Cardiovasculaires

Augmentation du débit cardiaque Augmentation du débit cardiaque (50 %)(50 %)

Surtout par Surtout par ↑VES (35 %) et FC (15 %)↑VES (35 %) et FC (15 %)

souffle précordial d ’éjection systolique anorganique souffle précordial d ’éjection systolique anorganique retrouvé dans 80 % des casretrouvé dans 80 % des cas

des Résistances vasculaires systémiques des Résistances vasculaires systémiques (25 %) et de la (25 %) et de la PA (circulation utérine et relaxation hormonale)PA (circulation utérine et relaxation hormonale)

PVC inchangéePVC inchangée

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Modifications CardiovasculairesModifications Cardiovasculaires

Décubitus dorsal Décubitus dorsal (15 à 20 % des femmes)(15 à 20 % des femmes)

compression cave = compression cave = précharge, Q card, PA, œdèmes précharge, Q card, PA, œdèmes compression aorto-iliaque = effet Poseiro asymptomatique mais compression aorto-iliaque = effet Poseiro asymptomatique mais

perfusion utero-pl.perfusion utero-pl.

Pendant les C.UPendant les C.U.:.: Augmentation supplémentaire du débit cardiaque de 20 à 30% Augmentation supplémentaire du débit cardiaque de 20 à 30%

(Douleur et CU)(Douleur et CU) ↑ ↑ PA de 20-30mmHgPA de 20-30mmHg ↑ ↑ W du VGW du VG

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Modifications CardiovasculairesModifications Cardiovasculaires

Flux sanguin utéro-placentaire Flux sanguin utéro-placentaire ::

700 ml/min = 10 % du débit cardiaque700 ml/min = 10 % du débit cardiaque Pas d ’auto-régulationPas d ’auto-régulation Peu sensible à la vasodilatationPeu sensible à la vasodilatation Très sensible à la vasoconstrictionTrès sensible à la vasoconstriction débit si :débit si :

hTA, HTA (douleur, pré-éclampsie), Contractions, hTA, HTA (douleur, pré-éclampsie), Contractions, Hypertonie utérine (HRP)Hypertonie utérine (HRP)

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Modifications gastro-intestinalesModifications gastro-intestinales

RGORGO : 80 % femmes enceintes ( : 80 % femmes enceintes ( tonus sphincter bas tonus sphincter bas œsophage)œsophage)

Gastrine placentaire Gastrine placentaire : : volume et acidité liquide volume et acidité liquide gastriquegastrique

Retard vidange gastriqueRetard vidange gastrique, pendant le travail, pendant le travail

Nausées, vomissements, constipation, hypersalivationNausées, vomissements, constipation, hypersalivation

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Modifications rénalesModifications rénales

débit de filtration rénaledébit de filtration rénale et et réabsorption tubulaire réabsorption tubulaire : :

créatininémie (44-64), urée, uricémiecréatininémie (44-64), urée, uricémie Glycosurie (abaissement du seuil rénal)Glycosurie (abaissement du seuil rénal) Rétention hydrosodéeRétention hydrosodée

Dilatation uretèresDilatation uretères : favorise stase urinaire : favorise stase urinaire

surinfection voies urinairessurinfection voies urinaires

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Modifications du système nerveuxModifications du système nerveux

Augmentation du volume sanguin cérébral (oestrog)Augmentation du volume sanguin cérébral (oestrog)

Modification vascularisation selle turciqueModification vascularisation selle turcique

Effet sédatifEffet sédatif de la progestérone de la progestérone

Troubles du sommeil et troubles de l’humeurTroubles du sommeil et troubles de l’humeur

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Modifications métaboliques et Modifications métaboliques et endocriniennesendocriniennes

Prise de poids Prise de poids : 12Kg ± 3 / 1800-2400 Kcal /24h: 12Kg ± 3 / 1800-2400 Kcal /24h

HyperinsulinismeHyperinsulinisme et résistance périphérique à l’insuline et résistance périphérique à l’insuline

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Modifications musculo-squelettiques et Modifications musculo-squelettiques et cutanéescutanées

Hyperlaxité ligamentaireHyperlaxité ligamentaire et ramollissement tissus mous et ramollissement tissus mous

symphyse pubienne + artic. sacro-iliaquesymphyse pubienne + artic. sacro-iliaque lordose lombaire, sciatalgies lordose lombaire, sciatalgies Ramollissement ligament jaune Ramollissement ligament jaune

Modifications cutanéesModifications cutanées : :

vergetures (60 à 90 %), hyperpigmentation (90 %)vergetures (60 à 90 %), hyperpigmentation (90 %)

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EN PRATIQUEEN PRATIQUE

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Conséquences anesthésiquesConséquences anesthésiques

1- 1- Ventilatoires :Ventilatoires :

↓ ↓ réserves O2 = réserves O2 = Pré oxygénationPré oxygénation

Œdème laryngé = Risque Œdème laryngé = Risque IOT difficile (X8)IOT difficile (X8)

2- 2- Cardio-vasculaires :Cardio-vasculaires : Risque de Risque de déséquilibredéséquilibre d’une pathologie cardiaque d’une pathologie cardiaque

compensée hors grossesse (RM +++) : compensée hors grossesse (RM +++) : DépisterDépister Prévention de l’effet Poseiro / gêne au retour veineux Prévention de l’effet Poseiro / gêne au retour veineux

lors de toute anesthésie : lors de toute anesthésie : DLGDLG Prévention de l’hta : ALR = Prévention de l’hta : ALR = Remplissage +VCRemplissage +VC

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Conséquences anesthésiquesConséquences anesthésiques

3- 3- Gastro-intestinalesGastro-intestinales

Estomac plein (2Estomac plein (2èmeème Trimestre) = risque inhalation +++ Trimestre) = risque inhalation +++ A jeun / anti-H2 A jeun / anti-H2 Induction séquence rapideInduction séquence rapide Préférer Préférer ALR +++ALR +++

4- 4- HémostaseHémostase

Indication de la Indication de la décoagulationdécoagulation en fonction FdR en fonction FdR

Risque 4-6 semaines en PPRisque 4-6 semaines en PP

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Conséquences anesthésiquesConséquences anesthésiques

5- 5- PosologiePosologie sensibilité aux halogénés et Hypnotiques IVsensibilité aux halogénés et Hypnotiques IV Variations de la fraction libre des anesthésiques: Variations de la fraction libre des anesthésiques:

↓ ↓ posologies jusqu’à 40%posologies jusqu’à 40%

6- 6- ALR : PonctionALR : Ponction Hyperlaxité ligamentaire/ ramollissement des tissus Hyperlaxité ligamentaire/ ramollissement des tissus

mous :mous :

Repérage ponction péridurale plus difficileRepérage ponction péridurale plus difficile

Risque de brèche durale augmentéRisque de brèche durale augmenté Piquer entre les CU (turgescence vn épidurales)Piquer entre les CU (turgescence vn épidurales)

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ConclusionConclusion

Modifications de toutes les grandes fonctions pendant la Modifications de toutes les grandes fonctions pendant la grossessegrossesse

Ne pas imputer à tort à la pathologie ce qui est lié à la Ne pas imputer à tort à la pathologie ce qui est lié à la grossessegrossesse

Le respect des règles simples préserve la sécurité Le respect des règles simples préserve la sécurité materno-fœtale materno-fœtale

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BibliographieBibliographie

B. Dalens : Traité d’Anesthésie Générale (Ed. Arnette 2003) Chap. B. Dalens : Traité d’Anesthésie Générale (Ed. Arnette 2003) Chap. 15 : « Modification physiologique de la grossesse et implications 15 : « Modification physiologique de la grossesse et implications anesthésique »anesthésique »

Ph. Dailland : Anesthésie Obstétricale (Ed. Arnette) Chap. 2 et 3Ph. Dailland : Anesthésie Obstétricale (Ed. Arnette) Chap. 2 et 3

Conf D’actu SFAR 2004 : Cardiopathies&Grossesse (V. Conf D’actu SFAR 2004 : Cardiopathies&Grossesse (V. Laudenbach)Laudenbach)

Conf de consensus 2003 Thrombophilie & Grossesse (texte court)Conf de consensus 2003 Thrombophilie & Grossesse (texte court)

Expert Consensus Document on management of Cardiovascular Expert Consensus Document on management of Cardiovascular diseases during pregnancy Eur. Heart J. 2003 ; 24 : 761-81diseases during pregnancy Eur. Heart J. 2003 ; 24 : 761-81

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Ça n’arrive pas qu’aux autres…Ça n’arrive pas qu’aux autres…