Echographie pleuro-pulmonaire au cours de la ventilation mécanique en

réanimation

Annelise RAILLONSaint Etienne

DESC Réanimation MédicaleSéminaire LYON 2010

Introduction

• Poumon: évaluation précise indispensable

• TDM thoracique: technique de référence mais ! Aux risques et conséquences

• Radio thorax: simple mais imprécise, rentabilité diagnostique de la RT quotidienne faible

» Molgaard, Acta Anesthesiol Scand, 2005

• Place de l’échographie?

Principes

• Différence d’impédance acoustique élevée air/eau

• Air monte et l’eau descend

• Analyse part de la ligne pleurale et

• Basée sur l’évaluation des artéfacts

• Analyse dynamique

Matériels

• Sonde convexe ±linéaire

• 5 MHz (4-7.5 MHz)

• Doppler non nécessaire

• Nettoyage/désinfection» Bouhemad and al, Crit Care Med, 2007

Méthodes

• Abord intercostal direct

• Niveaux d’exploration 1+2+3

• Évaluation systématique

• Individualiser la plèvre et le diaphragme (et le foie)

Méthodes

Niveau 1: paroi thoracique antérieure (DD) (Syndrome interstitiel, pneumothorax)Niveau 2: paroi latérale (ligne axillaire antérieure) (épanchement pleural, consolidation, diaphragme)Niveau 3: en arrière de la ligne axillaire postérieureNiveau 4: abord postérieur et apex

Poumon normal

Ligne pleural :

-0,5 cm en profondeur, -interface pariétopulmonaire

Signe de la « chauve-souris »

Lignes A

Signe statique

Artéfacts non pathologiques

Lignes de répétition de la ligne pleurale

Glissement pleural

Cinétique crânio-caudale respiratoire

Correspond au glissement feuillet viscéral et pariétal de la plèvre

Signe du « bord de mer »

Epanchement liquidien

Image déclive sus-phrénique

Anéchogène

Signe du dièse: 4 bords bien délimités

Signe de la sinusoïde :rapprochementinspiratoire cyclique de la ligne pulmonaire vers la ligne pleurale

Echo vs TDM Spe et Se 93%Lichtenstein et coll Anesthesiology 2004;

Epanchement liquidien:évaluation du volume

Corrélation distance inter pleurale (DIP) expiratoire et volume liquidien drainé:

vol≥ 800 ml et -DIP ≥ 45 mm (droite) : Spe 76% et Se 94%-DIP ≥ 50 mm (gauche) : Spe 67% et Se 100%

Syndrome interstitiel Lignes B: en queue de comètes, hyperéchogène, naissent de la ligne pleurale

Rq: 30% sujets sains présentent des lignes B dans le dernier espace sus-phrénique

Si dist entre 2 = 3 mm : lésions en verre dépoli (œdème alvéolaire, Fibrose)

Si dist entre 2 lignes = 7mm: épaississement septas interlobulaires (œdème interstitiel, OAP)

Consolidation alvéolaire Hépatisation du poumon

Signe de la sinusoïde absent

Bordure profonde déchiquetée

Bronchogramme aérien: pneumopathie ≠atélectasie

98.5% des cas consolidation atteignent la paroi (permet visualisation écho)

Pneumothorax

• Abolition du glissement pleural : – VPN = 100%– Abolition non spécifique : apnée, jet ventilation,

ARDS, atélectasie…

• Lignes A présentes » Se 100% et Spe 63%, Lichtenstein D, ICM 1999

• Ligne B absente : 1 ligne B présente élimine le PNO

Pneumothorax

Spécificité de 100%Lichtenstein, ICM 2000

A l’expiration, le poumoncollabé, diminue de volume et ne touche plus la paroi.

A l’inspiration, accolement à la paroi

Le point poumon

ILA/ARDS

• Objectifs: – Evaluer la perte , l’extension et la distribution de la

ventilation pulmonaire

– Optimiser le PEEP au cours de l’ARDS/ILA

• Méthodes: – Examen de 6 régions (régions supérieure et inférieur paroi

antérieure, latérale et postérieure)

– Adaptation de la PEEP selon la distribution de la déventilation : focal ou diffus pour éviter hyperinflation ou un recrutement insuffisant

Autres applications

• Évaluation reventilation

• Contrôle après pose de matériel

• Estimation efficacité manœuvre de recrutement

• Ponction/ biospsie et surveillance post drainage

• Arbre décisionnel : the BLUE-protocol

Étude prospective sur 30 patients +PAVM

TDM=« gold standard »

Calcul d’un score de reventilation (12 régions pulmonaire) et 4 entités échographiques définis

Corrélation TDM/LUS:

perte aération ≥ 400ml = score LUS< -10

gain ≥ 400 ml = score ≥ 5

Conclusion: LUS apparaît pertinent pour évaluation effets ATB dans PAVM

• 32 patients , prospectif• TDM= référence• Diagnostics:

– Epanchements pleuraux

– Consolidation alvéolaire

– Syndrome alvéolo-interstitiel

Limites de l’échographie

• Patients peu échogènes/obèses

• Pansements / emphysème sous-cutané

• Epanchements pleuraux cloisonnés

• Artéfacts musculaires (dyspnée)

• Lésions profondes

• Difficultés diagnostiques:– OAP / syndrome interstitiel chronique/ OA

lésionnel

Conclusion

• Indications de plus en plus nombreuses– Contrôle post-intubation– Prédiction réussite extubation– Remplacer la RP quotidienne

• TDM reste le « gold standard «

• MAIS technique très prometteuse

• SI formation adéquate

MERCI POUR VOTRE ATTENTION