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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE PARIS XII FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ********************** ANNEE 2015 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------------------- PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE A L’UNIVERSITE PARIS VII (SITE BICHAT) ------------------------- Par Monsieur Nicolas DUQUESNOY Né le 10 octobre 1985 à Compiègne (60) La prise en charge des embolies pulmonaires ambulatoires après diagnostic aux urgences dans l’exercice clinique habituel des médecins généralistes. Directeur de thèse : Dr Emmanuel MATHIEU, Le conservateur de la Chef de service du SAU, Hôpital Foch bibliothèque universitaire Cachet de la bibliothèque universitaire
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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE PARIS XII
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
**********************
ANNEE 2015 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-------------------------
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE
A L’UNIVERSITE PARIS VII (SITE BICHAT)
-------------------------
Par Monsieur Nicolas DUQUESNOY
Né le 10 octobre 1985 à Compiègne (60)
La prise en charge des embolies pulmonaires ambulatoires après diagnostic
aux urgences dans l’exercice clinique habituel des médecins généralistes.
Directeur de thèse : Dr Emmanuel MATHIEU, Le conservateur de la
Chef de service du SAU, Hôpital Foch bibliothèque universitaire
Cachet de la bibliothèque
universitaire
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Remerciements
- A Monsieur le Professeur Enrique CASALINO,
Vous me faites l’honneur de présider ce jury. Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère
et profonde gratitude.
- A mon directeur, le Docteur Emmanuel MATHIEU,
Un grand merci pour m’avoir épaulé pour ce travail de thèse ; Cela a été un plaisir pour moi
de travailler avec vous. Merci pour tous vos conseils, votre disponibilité et votre aide que
vous m’avez apportés aux différentes étapes de ce travail. Trouvez ici l’expression de ma
gratitude et de ma reconnaissance.
- A tous mes enseignants,
- A l’ensemble des équipes médicales et paramédicales rencontrées tout au long de mes
études,
- A ma fiancée, merci d’avoir été si patiente pendant ce travail, pour ton soutien quotidien que
tu m’as apporté. J’ai hâte de concrétiser tous nos projets à tes côtés en commençant par le
mois de Juillet 2015, puis notre voyage de noce et le jour où tu feras de moi un heureux Papa.
A tant d’autres choses que tu reconnaitras,
- A mes parents, vous avez toujours été présents à mes côtés et m’avez encouragés dans mes
choix. Vous êtes pour beaucoup dans la réussite et l’aboutissement de mes études. Merci pour
toutes les valeurs que vous m’avez transmises. Merci Maman pour ces longues heures au
téléphone en sortie de garde ; Merci Papa pour tes petits restos parisiens,
- A mes deux champ’s préférés, Charlotte et Thomas. Merci de m’avoir soutenu si souvent
pendant ces études. Merci Charlotte de m’avoir permis d’être tonton pour la première fois
avec la naissance de ta magnifique petite puce Anna,
- A Manou, pour ta gentillesse et ton encouragement dans mes études.
- A Papa Jean, pour ta gentillesse et ton encouragement dans mes études.
3
- A ma marraine qui m’a tant appris, tous ces bons moments passés ensemble, merci pour ton
encouragement et ton soutien.
- A Perrine, ma cousine, pour ses encouragements chaque vendredi soir en première année, sa
gentillesse, son courage de me remonter le moral ; tu seras la témoin idéale pour mon
mariage. Merci de m’avoir choisi comme parrain pour ton fils Louis, qui me motive chaque
jour.
- A mes deux filleuls, Louise et Louis,
- A mes oncles, tantes, cousins et cousines,
- A ma belle famille, en particulier David pour ton aide logistique de mise en forme sur Word
- A tous mes amis,
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Serment d’Hippocrate Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la
probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques
et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état
ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans
leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les
consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la
soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des
maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai
jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui
dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me
seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois
déshonoré et méprisé si j’y manque.
5
Lexique
AOD : Anticoagulants oraux directs
AVK : Anti vitamines K
AMM : Autorisation de mise sur le marché
CRH : Compte rendu hospitalier
DMP : Dossier médical partagé
EP : Embolie pulmonaire
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
MT : Médecin traitant
MTEV : Maladie thromboembolique veineuse
PAS : Pression artérielle systolique
PESI : Pulmonary Embolism Severity index
sPESI : PESI simplifié
SAU : Service d’accueil des urgences
TVP : Thrombose veineuse profonde
6
Tables des matières
Remerciements ................................................................................................................................ 2
Serment d’Hippocrate .................................................................................................................... 4
Lexique ................................................................................................................................................ 5 Tables des matières ........................................................................................................................ 6
INTRODUCTION ................................................................................................................................ 7
MATERIEL ET METHODES ............................................................................................................. 9 1) Type d’étude ........................................................................................................................................... 9 2) Méthode ................................................................................................................................................... 9 a) Critères d’inclusion ........................................................................................................................................ 9 b) Critères d’exclusion ..................................................................................................................................... 10 c) Diffusion du questionnaire ....................................................................................................................... 10
3) Données recueillies .......................................................................................................................... 10 4) Critère de jugement .......................................................................................................................... 12 5) Analyse des données ........................................................................................................................ 12
RESULTATS ..................................................................................................................................... 13 1) Population d’étude ............................................................................................................................ 13 a) Nombre de questionnaires obtenus et période d’étude .............................................................. 13 b) Profils patients .............................................................................................................................................. 15 c) Profils médecins traitants ......................................................................................................................... 15
2) Réponses au questionnaire ............................................................................................................ 16 a) Liens avec les urgences .............................................................................................................................. 16 b) Modalités de suivi ........................................................................................................................................ 19 c) Difficultés dans la prise en charge ........................................................................................................ 21 d) Satisfaction ..................................................................................................................................................... 22
DISCUSSION .................................................................................................................................... 26 1) La prise en charge de l’EP en ambulatoire par les médecins généralistes : le lien avec les urgences .................................................................................................................................... 26 2) L’obtention d’un diagnostic d’EP par le médecin généraliste : les modalités de suivi 27 3) La satisfaction des médecins généralistes vis à vis de cette pratique ......................... 28 4) Limites de l’enquête ...................................................................................................................... 29
CONCLUSION ................................................................................................................................... 30
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................ 31 ANNEXES .......................................................................................................................................... 35
RESUME ............................................................................................................................................ 40
ABSTRACT ....................................................................................................................................... 41
7
INTRODUCTION
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) regroupe la thrombose veineuse profonde
(TVP) et l’embolie pulmonaire (EP). Il s’agit de la troisième maladie cardiovasculaire la plus
fréquente, avec une incidence annuelle globale d’environ 100 pour 100 000 habitants (15).
Elle représente près de 15% des décès à l’hôpital (18). L’EP est la forme la plus grave de la
MTEV, qui est en général la conséquence d’une TVP (33). L’EP correspond à la migration
dans la circulation veineuse de thrombus. Si ces derniers sont de taille importante, ils
dépassent les possibilités de fibrinolyse locale et sont responsables d’une obstruction du
réseau vasculaire artériel pulmonaire (2,33).
Le diagnostic d’EP reste difficile : elle peut rester asymptomatique, être découverte
fortuitement (11) ou être révélée par la mort subite du patient (26). Les signes cliniques d’EP
regroupent majoritairement la dyspnée qui peut être très importante ou, au contraire,
inexistante (32), et la douleur thoracique, habituellement liée à une irritation de la plèvre
causée par les embolies distales (32). Dans l’EP, la fréquence de la douleur thoracique est de
54%, la dyspnée de 25% (24). Mais ces symptômes ainsi que les autres signes cliniques
(tachycardie, malaise, hémoptysie etc.) ne sont ni sensibles ni spécifiques : leur fréquence
varie en fonction des études et leur valeur diagnostique reste individuellement très faible y
compris chez les patients sans antécédents cardio-pulmonaires. Afin d’optimiser le diagnostic
de l’EP, plusieurs algorithmes ont été proposés (dont Annexe 1), (12, 19).
Le traitement curatif de l’EP repose sur la prescription d’anticoagulants. Son objectif est
double. D’éviter d’une part l’extension de la thrombose et d’autre part, prévenir les récidives.
Récemment, une nouvelle classe d’anticoagulants : les anticoagulants oraux directs (AOD),
ont été développés et évalués dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse.
L’utilisation de ces molécules ouvre de nouvelles perspectives et permet une simplification de
la surveillance thérapeutique, sans contrôle biologique ni adaptation de dose, et ce, avec des
interactions médicamenteuses et alimentaires moins nombreuses. Leur action anticoagulante
rapide, par voie orale, évite le recours à une période initiale de relais entre forme injectable
d’héparine de bas poids moléculaires (HBPM) et AOD. Le rivaroxaban (XARELTO) et
l’apixaban (ELIQUIS) sont les AOD qui disposent d’une autorisation de mise sur le marché
(AMM) dans la prise en charge curative de l’EP (9).
8
La présence d’un choc ou d’une hypotension artérielle (PAS < 90 mm Hg ou chute de la PAS
de plus de 40 mm Hg sur 15 minutes) reflète une EP à haut risque, ce qui n’est pas le cas
lorsque ce choc ou cette hypotension artérielle sont inexistants (19). La stratification du risque
de l’EP, basée sur l’estimation de la mortalité à 30 jours à l’hôpital, est importante tant sur le
plan thérapeutique que pronostique. La reconnaissance de l’EP peu sévère s’effectue à l’aide
du score PESI (Pulmonary Embolism Severity index). Les paramètres du score PESI, score
pronostique le plus largement validé à ce jour (3, 10, 13, 31, 34), permettent une évaluation
pronostique des patients atteints d’une EP.
Une grande partie de la MTEV (TVP) est prise en charge par les médecins généralistes. Il est
possible de prendre également en charge l’EP en ambulatoire et ce, après diagnostic et
stratification du risque, élargissant ainsi le champ d’action des médecins généralistes à
l’ensemble de la MVTE.
OBJECTIF
L’hôpital Foch propose aux patients avec une EP non sévère une prise en charge ambulatoire
avec un suivi auprès de leurs médecins traitants pour la suite de la prise en charge.
L’objectif de cette étude est de décrire le suivi ambulatoire réalisé par les médecins
généralistes chez les patients présentant une EP non hospitalisée, de vérifier leurs adhésions à
cette pratique et de connaître l’attente des généralistes face à cette pratique usuelle.
9
MATERIEL ET METHODES
1) Type d’étude
Il s’agit d’une enquête rétrospective auprès des médecins généralistes ayant suivi des patients
porteurs d’une EP diagnostiquée aux urgences de l’hôpital Foch et traitée en ambulatoire,
réalisée par enquête fondée sur un questionnaire (Annexe 2). L'objectif initial était d'obtenir la
réponse au questionnaire de la part de 50 médecins. L'idée était de recueillir, en nombre
suffisant, des témoignages de la part de médecins généralistes qui exercent aux alentours de
l'hôpital Foch et qui ont pris en charge, sur les années 2012 à 2014, les patients atteints d’EP.
2) Méthode
a) Critères d’inclusion
- Obtention du listing des patients ayant quitté le service des urgences pour une prise en
charge de leur EP en ambulatoire par le logiciel Resurgences de l’hôpital Foch.
- La recherche du médecin traitant a été faite sur le dossier médical du patient lors du
passage aux urgences ou par appel du patient pour obtenir le nom du médecin traitant.
- Tous les médecins traitant des patients consécutivement pris en charge entre le
01/01/2012 et le 31/12/2014 et traités en ambulatoire pour une EP peu sévère (score de
PESI < 85 ou sPESI = 0) ont été inclus.
Présentation des scores PESI et sPESI : Pour la stratification du risque de l’EP, avec la
mortalité à 30 jours, le score PESI comporte 11 critères liés au patient dont deux
démographiques (âge et sexe) : trois sur les comorbidités (cancer, insuffisance cardiaque et
maladie pulmonaire chronique) et six à l’état clinique du patient au moment du diagnostic (la
fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique, la fréquence respiratoire, la température,
l’état de conscience et la saturation en oxygène). Ce score sera ensuite répertorié dans cinq
sous classes : très faible risque, faible risque, risque modéré, haut risque et très haut risque
(3).
Le score PESI est un outil simple permettant donc une classification des patients à faible
risque de mortalité à 30 jours porteurs d’une EP, éligibles à un traitement ambulatoire (4, 13,
37). Cependant, en raison de la complexité du score PESI comportant 11 variables, un score
10
de PESI simplifié (sPESI) a également été validé (16, 29, 30) (Cf. Annexe 3). A ce jour,
l’utilisation de ce score pronostique simplifié par les médecins généralistes demeure faisable
dans l’exercice de leur médecine d’autant plus grâce à la facilité du traitement par les AOD.
b) Critères d’exclusion
-‐ Médecins traitants n’ayant pas suivi le patient pour son EP en ambulatoire ;
-‐ Médecins traitants sans contact établi, malgré cinq appels téléphoniques et deux
courriers électroniques (une demande initiale ainsi qu’une relance).
c) Diffusion du questionnaire
Chaque médecin traitant a été contacté par téléphone, soit directement soit via leur secrétariat
et après un bref exposé sur le sujet de la thèse et obtention de leur accord, ils ont participé à
l’étude. S’ils n’étaient pas disponibles, soit un autre rendez-vous téléphonique était
programmé, soit leurs adresses électroniques étaient recueillies pour leur diffuser le lien sur
Google documents :
https://docs.google.com/forms/d/1EBMOEG_2AI2h5xKmUXNbzkLsGtvi7VeMl-
hGTmCGmFY/viewform
Si après diffusion du questionnaire par mail, et à l’issue de cinq appels, les médecins ne
répondaient pas, ils étaient exclus de l’étude.
3) Données recueillies
Les données ont étés recueillies par téléphone lors de l’appel des médecins traitants, après
validation du questionnaire initial par les cinq premiers médecins généralistes ayant déjà suivi
des EP en ambulatoire pour vérifier que les principales questions ou difficultés rencontrées
dans leur expérience ont été prises en compte dans le questionnaire. Elles ont également été
recueillies avec Google documents, après envoi du questionnaire sur les boites électroniques
des médecins traitants quand cela favorisait l’obtention des réponses. En effet, ce type de
méthode (téléphone, enquête électronique), donne de meilleurs résultats (8). Compte-tenu des
multiples sollicitations par courrier postal que subissent les médecins généralistes, ce format
11
aurait induit un nombre insuffisant de retours. De même il est très facile à remplir, est gratuit
et le recueil des réponses pour l’analyse statistique est automatique.
Le questionnaire comportait 17 questions au total, les questions fermées ou à choix multiples
étant privilégiées, pour obtenir un taux de réponse satisfaisant. Il était structuré en plusieurs
sous parties.
Les informations suivantes ont été analysées :
-‐ Liens avec les urgences :
• Etes-vous adresseur de votre patient pour suspicion d’EP aux urgences ?
• Etes-vous toujours le médecin traitant de votre patient, et avez-vous suivi
votre patient pour son EP en ambulatoire ?
• Avez-vous été contacté par téléphone à la sortie des urgences ?
• Avez-vous reçu un compte-rendu des urgences ?
-‐ Modalités de suivi :
• Avez-vous suivi votre patient seul ou avec l’aide d’un spécialiste ?
• Pendant les trois premiers mois, combien de fois avez-vous vu votre
patient ?
• Avez-vous prescrit des examens complémentaires à visée étiologique ?
-‐ Difficultés :
• Avez-vous eu du mal à équilibrer le traitement anticoagulant ?
• Avez-vous changé de molécule ?
• Avez-vous eu des problèmes pour récupérer tous les éléments du dossier
nécessaire à une prise en charge optimale de votre patient ?
• Avez-vous du revoir votre patient en urgence pour une complication ?
-‐ Satisfaction :
• Quel est votre indice de satisfaction pour cette prise en charge ?
• Pour vous, la prise en charge d’une EP en ambulatoire est-elle adaptée ?
• Auriez vous préféré que votre patient soit hospitalisé ?
12
• Envisageriez-vous, dans l’exercice de votre médecine, de prendre en charge
une EP non grave sans recours aux urgences ?
-‐ Questions générales :
• Depuis combien d’années êtes vous installé ?
• Exercez vous de manière libérale exclusivement ?
4) Critère de jugement
Le critère de jugement principal était la satisfaction des médecins généralistes à cette pratique
de suivi ambulatoire de l’EP à faible risque. Le critère de jugement secondaire était les
difficultés lors de cette prise en charge.
5) Analyse des données
Les réponses des médecins traitants ont été automatiquement insérées par le serveur dans un
tableur Excel qui a ensuite servi de base pour l’analyse statistique. Les variables quantitatives
sont exprimées sous forme de médiane [écart-interquartile]. Comptes et pourcentages sont
fournis pour les variables catégorielles.
13
RESULTATS
1) Population d’étude
a) Nombre de questionnaires obtenus et période d’étude
Entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2014, 332 patients ont été diagnostiqués avec une
EP dans le logiciel des urgences de l’hôpital Foch « Resurgences ». Parmi ces patients, 121
sont rentrés à domicile après passage aux urgences mais 26 étaient surcotés puisqu’ils avaient
un angioscanner thoracique ou une scintigraphie pulmonaire ne retrouvant pas d’embolie
pulmonaire.
Sur ces 95 patients, 22 n’avaient pas de médecin traitant enregistré sur Resurgences (3
n’avaient pas de médecin traitant habituel et 19 n’ont pas répondu au téléphone pour obtenir
le nom de leur médecin traitant après 3 appels téléphoniques ou certains numéros n’étaient
plus attribués).
Ces 73 patients ont été suivis par 68 médecins traitants différents (5 MT ont suivi chacun
deux patients).
Parmi les 68 médecins éligibles, 31 médecins n’ont pas répondu au questionnaire (10 ont
refusé de participer, 17 ont initialement accepté mais n’ont jamais répondu, 3 n’ont pas suivi
le patient pour l’EP et 1 est parti à la retraite).
Au total, 37 MT ont accepté de participer à l’étude et ont répondu de manière exhaustive au
questionnaire (Figure 1).
Par conséquent, 58 patients porteurs d’une EP confirmée ont été éliminés de cette étude pour
inéligibilité (pas de médecin traitant ; injoignables au téléphone pour obtenir le nom de leur
médecin traitant ; refus ou absence de réponse au questionnaire par certains médecins traitants
etc.)
14
Figure 1 : Répartition des médecins traitants contactés
95 dossiers d’EP traités en ambulatoire
73 dossiers d’EP éligibles
68 MT éligibles (5 MT ont 2 patients)
19 dossiers sans MT identifiés
3 MT n’ont pas suivi leur patient pour l’EP
Un MT retraité
17 MT n’ont jamais répondu au questionnaire
après relance
10 MT ont refusé de s’investir
3 dossiers sans MT habituel
37 MT ayant complété le questionnaire
15
b) Profils patients
Les données des patients ayant eu une EP diagnostiquée aux urgences de l’hôpital Foch et
dont leur médecin traitant a répondu à l’enquête ont été analysées. Parmi ces derniers, il y a
21 hommes (57%) et 16 femmes (43%). La médiane d’âge de la population est de 52 ans [41-
66]. La répartition des âges comprenait 20 patients (54%) de moins de 60 ans et 17 patients
(46%) de plus de 60 ans.
16 patients (43%) présentaient des antécédents cardiovasculaires (HTA, dyslipidémie,
syndrome coronarien, accident vasculaire cérébral, diabète), 7 patients (19%) des antécédents
de MVTE et 7 patients (19%) présentaient une maladie néoplasique. 13 patients (35%)
n’avaient aucun antécédent connu ou aucun antécédent parmi les catégories précédentes.
c) Profils médecins traitants
La majorité des médecins traitants ayant participé à cette enquête était installée dans le
département des Hauts-de-Seine (n=28 ; 76%). 6 médecins traitants (16%) étaient installés
dans les Yvelines et 3 dans Paris intra muros (8%).
Parmi les 37 réponses analysées : 26 hommes (70%) et 11 femmes (30%). 33 (89%) médecins
généralistes exerçaient de manière libérale exclusive et 4 (11%) avaient une activité salariée
(Figure 2).
Figure 2 : Répartition des médecins traitants par sexe
70%
30%
Répartition des médecins traitants
Hommes
Femmes
16
Sept médecins traitants (19%) étaient installés depuis moins de 10 ans, six (16%) depuis 10 à
20 ans, 10 (27%) depuis 20 à 30 ans, 13 (35%) depuis 30 à 40 ans et un (3%) de plus de
quarante ans (Figure 3).
Figure 3 : Répartition du nombre d’années d’installation des médecins traitants
2) Réponses au questionnaire
a) Liens avec les urgences
16 médecins traitants (43%) sont adresseurs de leur patient au SAU contre 21 non adresseurs
(57%) (Figure 4).
Répartition du nombre d'années d'installation des médecins traitants
Moins de 10 ans 7 10 à 20 ans 6 20 à 30 ans 10 30 à 40 ans 13 Plus de 40 ans 1
0 2 4 6 8 10 12 14
Nom
bre de médecins
17
Figure 4 : Répartition des médecins traitants adresseurs ou non vers le SAU pour suspicion
d’EP
29 médecins généralistes (78%) sont toujours le médecin traitant des patients qu’ils ont suivi
pour l’EP traitée en ambulatoire. Cinq (14%) ne le sont plus car les patients sont décédés
ultérieurement et trois (8%) ne sont plus leur médecin traitant mais les ont suivi pendant les
trois premiers mois de prise en charge de l’EP en ambulatoire (Tableau 1).
Tableau 1 : Répartition des médecins traitants en cours des patients au 10 juin 2015
Toujours le médecin traitant du patient ? n (%)
Oui 29 (78%)
Non car patient décédé 5 (14%)
Non pour une autre raison 3 (8%)
0
5
10
15
20
25
Adresseurs Non adresseurs
Nombre de MT
Nombre de MT
18
12 médecins traitants (32%) ont été contactés par téléphone à la sortie du patient dont deux
(17%) par un médecin urgentiste, huit (67%) par le patient lui même, un (8%) par un médecin
urgentiste et le patient lui même et un (8%) par une autre personne. 25 médecins traitants
(68%) n’ont pas reçu de coup de fil téléphonique pour l’information du diagnostic (Tableau
2).
Tableau 2 : Répartition des contacts téléphoniques aux médecins traitants pour information du
diagnostic
Contact par téléphone à la sortie du SAU n (%)
Oui : 12 (32%) Médecin urgentiste : 2 (17%)
Patient lui même : 8 (67%)
Médecin urgentiste et patient lui même : 1 (8%)
Non 25 (68%)
24 médecins traitants (65%) ont reçu un compte-rendu des urgences, 13 ne l’ont pas reçu
(35%) (Figure 5).
Figure 5 : Répartition des CRH du SAU reçus par les médecins traitants
65%
35%
CRH reçus
Oui
Non
19
b) Modalités de suivi
Les modalités de suivi du patient avec son EP prise en charge en ambulatoire après diagnostic
aux urgences de l’hôpital Foch, par les médecins traitants : 14 médecins traitants (38%) l’ont
suivi seul, 22 médecins traitants (59%) l’ont suivi en étroite relation avec un spécialiste de
l’hôpital Foch (le pneumologue) et un (3%) a d’emblée orienté son patient vers un spécialiste
(Figure 6).
Figure 6 : Modalités de suivi de l’EP par les MT
Lors des trois premiers mois de suivi post diagnostic effectué au SAU, 6 médecins traitants
ont revu leur patient une fois (16%), 13 MT (35%) l’ont revu deux fois, 10 MT (27%) l’ont
revu trois fois, un MT (3%) l’a revu quatre fois, 4 MT (11%) l’ont revu plus de quatre fois et
3 autres MT (8%) ne se souviennent plus (Figure 7).
Seul Avec l'aide
d'un spécialiste
Orientation vers un
spécialiste d'emblée
Modalité de suivi de l'EP 14 22 1
0
5
10
15
20
25
Nom
bre de sujets
Modalités de suivi de l'EP par les MT
20
Figure 7 : Nombre de consultations par les MT au cours des 3 premiers mois post diagnostic
d’EP
La prescription des examens complémentaires à visée étiologique a été réalisée par 9
médecins traitants (24%). 28 médecins traitants (76%) n’ont pas demandé de bilan
étiologique. Cependant, 9 médecins traitants ne l’ont pas fait car ce bilan avait déjà été réalisé
à l’hôpital Foch ou parce que les patients étaient atteints de maladie cancéreuse (Tableau 3).
Parmi les 9 médecins traitants qui ont réalisé un bilan étiologique :
-‐ 5 MT ont réalisé un bilan de thrombophilie ;
-‐ 2 MT ont réalisé une recherche de maladie cancéreuse ;
-‐ 2 MT ont réalisé le bilan de thrombophilie et le bilan de cancer.
Tableau 3 : Répartition des prescriptions des bilans à visée étiologique par les MT
Prescription d’examen à visée étiologique n (%)
Oui : 9 (24%) Bilan thrombophilie : 5 (56%)
Bilan cancer : 2 (22%)
Bilan thrombophilie et cancer : 2 (22%)
Non : 28 (76%) Car déjà réalisé : 9 (32%)
Autre : 19 (68%)
0
2
4
6
8
10
12
14
1 fois 2 fois 3 fois 4 fois > 4 fois Je ne sais plus
Nombre de consultations au cours des 3 premiers mois
21
c) Difficultés dans la prise en charge
Deux médecins généralistes ont eu du mal à équilibrer le traitement anticoagulant car les
patients avaient du mal à comprendre le traitement. De plus, la majorité des patients (n=29)
suivis par ces médecins étaient sortis sous AOD. Aucun médecin généraliste n’a changé la
molécule.
30 médecins généralistes n’ont pas eu de problèmes pour récupérer tous les éléments du
dossier nécessaire à une prise en charge optimale de leur patient. C’est même parfois les
patients qui apportent leur dossier à leur médecin traitant (Tableau 4).
Tableau 4 : Récupération du dossier par le MT pour une prise en charge optimale du patient
Problèmes pour récupérer le dossier n (%)
OUI 7 (19%)
NON 30 (81%)
22
Deux médecins généralistes (5%) ont dû revoir leur patient en urgence pour une
complication : une récidive d’évènement thromboembolique et une autre complication (non
définie) (Figure 8).
Figure 8 : Nouvelle consultation chez le MT pour une complication
d) Satisfaction
L’indice de satisfaction de la prise en charge de l’embolie pulmonaire en ambulatoire par les
médecins traitants pour leur patient était très mauvais pour un médecin (3%), mauvais pour
quatre médecins (11%), bien pour 21 médecins (57%) et très bien pour 11 médecins (29%)
(Figure 9).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Oui Non
Nom
bre de sujets
Nouvelle consultation pour complication
23
Figure 9 : Indice de satisfaction pour les MT de la prise en charge de l’EP en ambulatoire pour
leur patient
La prise en charge de l’EP en ambulatoire n’est pas du tout adaptée pour un médecin (3%),
mal adaptée pour un médecin (3%), bien adaptée pour 34 médecins (91%) et parfaitement
adaptée pour un médecin (3%) (Figure 10).
Figure 10 : Adaptation de la prise en charge de l’EP en ambulatoire
0
5
10
15
20
25
Très mauvais Mauvais Bien Très bien
Nom
bres de médecins
Indice de satisfaction
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Pas du tout adaptée
Mal adaptée Bien adaptée Parfaitement adaptée
Nom
bre de médecins
Prise en charge de l'EP en ambulatoire
24
34 médecins traitants (92%) ont préféré la non hospitalisation de leur patient pour leur
embolie pulmonaire et 3 (8%) auraient préférés l’hospitalisation (Figure 11).
Figure 11 : Préférence ou non pour l’hospitalisation du patient avec son EP
8%
92%
Préférence pour l'hospitalisation
Oui
Non
25
Dans l’exercice de leur médecine, 14 médecins traitants (38%) envisageraient de prendre en
charge une embolie pulmonaire non grave sans avoir recours aux urgences. 23 médecins
(62%) ne l’envisageraient pas (Figure 12).
Figure 12 : Projection sur la prise en charge de l’EP non grave par les MT sans recours aux
urgences
38%
62%
Prendre seul en charge une EP non grave
Oui
Non
26
DISCUSSION
Si le traitement ambulatoire de la majorité des TVP est maintenant la règle en médecine
générale (17), le médecin généraliste pourrait se retrouver également au centre des prises en
charges ambulatoires des patients porteurs d’EP aussi bien au niveau diagnostic que
thérapeutique. Pour obtenir la meilleure adhésion possible à ce type de pratique, une
coopération étroite entre médecine hospitalière et médecine de ville est nécessaire (22).
1) La prise en charge de l’EP en ambulatoire par les médecins généralistes : le lien avec
les urgences
Dans ce travail de thèse, plusieurs difficultés de communication ont été observées : parmi
ceux sollicités en premier recours 68% des médecins généralistes n’avaient pas été informé de
l’évolution du patient adressé aux urgences et 35% n’avaient pas reçu de compte-rendu.
De même, 19% des médecins déclarent avoir eu des difficultés à récupérer le dossier médical
correspondant à cet épisode aigu. Améliorer la continuité de prise en charge peut s’envisager
par le développement du dossier médical partagé (DMP), ainsi que la remise d’une « lettre de
liaison » entre l’hôpital et la ville pour permettre au médecin, à l’infirmière ou au pharmacien
de prendre le relais des équipes hospitalières (23). Cependant, depuis sa création en 2004, le
DMP peine à se développer avec à peine plus de 500 000 exemplaires créés début 2015
(moins de 1% des français possèdent un DMP).
Finalement, presqu’un quart des médecins ont été informés par leur patient directement du
diagnostic porté aux urgences. La remise du dossier médical au patient avec une lettre
d’information pour le médecin tel que réalisé ici reste insuffisante. Le développement des
messageries sécurisées et de l’informatisation médicale pourrait aider à faciliter l’échange
d’information au sein de la communauté médicale. Ces dernières permettent de pouvoir
échanger entre professionnels de santé des mails sécurisés contenant des données personnelles
de santé des patients, d’après le conseil national de l’ordre des médecins. De même que
l’avènement des réseaux de soins type SphereS (27), qui coordonne la prise en charge en ville
des pathologies complexes habituellement traitée à l’hôpital et propose aux médecins
généralistes la logistique nécessaire au maintien au domicile des patients avec notamment un
accès facilité au plateau technique. L’amélioration de la coordination ville-hôpital reste
indispensable.
27
2) L’obtention d’un diagnostic d’EP par le médecin généraliste : les modalités de suivi
L’hôpital Foch suggère une consultation avec un pneumologue pour le suivi dans le mois
suivant la sortie des urgences. Cette consultation spécialisée par un pneumologue était
proposée pour juger de la durée optimale du traitement, qui reste un des aspects les plus
délicats de la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse (22). Parmi les
médecins étudiés, 62% prenaient en charge leur patient en collaboration avec un médecin
spécialiste. Une étude sur la faisabilité et l’acceptabilité de la prise en charge de l’EP en
ambulatoire par les médecins traitants (25) montre que 85% (n=139) des médecins traitants
souhaitaient une prise en charge collaborative avec une visite de suivi à une semaine auprès
d’un spécialiste des maladies vasculaires, ce qui est plus élevé que comparativement aux
chiffres observés dans ce travail.
La prescription d’un bilan à visée étiologique dans le cadre de l’EP n’est plus systématique.
En cas de facteur transitoire favorisant l’EP retrouvé à l’anamnèse (chirurgie récente,
traumatologie, immobilisation prolongée, grossesse, contraception oestroprogestative ou
voyage prolongé) aucun examen complémentaire n’est nécessaire (6). Quand aucun facteur
transitoire n’est retrouvé, il n’y a pas lieu de proposer le bilan étiologique à la recherche d’une
thrombophilie ou d’un cancer. Les données préconisent cependant une biologie standard et
une mise à jour des dépistages (21). La prescription des examens complémentaires par les
médecins traitants dans le cadre du bilan étiologique de l’EP est de 24% dans cette enquête.
Plusieurs éléments propres au malade doivent être pris en compte pour décider du lieu de la
prise en charge de l’embolie pulmonaire (22), tels que les pathologies associées, le risque
hémorragique, les conditions sociales et l’intensité des douleurs. Pour les patients traités par
AVK (n=8, 22%), deux médecins traitants ont rapporté des difficultés à équilibrer le
traitement anticoagulant (AVK) du fait de difficultés de compréhension des patients pour la
surveillance de l'INR. Lorsque l'équilibration du traitement est difficile, le risque d'effets
secondaires devient plus important (14) : dans cette étude deux patients ont présenté une
complication dont une était la récidive d’un événement thromboembolique due à une
mauvaise équilibration de l’INR.
L’avènement des AOD constitue aujourd’hui une avancée thérapeutique (22). Dans cette
étude, 29 patients (78%) étaient sous AOD. Ce traitement n’a pas suscité de problème aux
MT et facilite vraisemblablement la prise en charge de l’EP en ambulatoire. L’étude de
l'agence nationale de sécurité du médicament a montré qu’il n’y avait pas d’augmentation du
28
risque d’événements hémorragiques majeurs chez les personnes qui passent d’un traitement
AVK vers un AOD par rapport aux personnes qui restent sous AVK, et ce, quel que soit
l’AOD (1).
Globalement, le suivi est conforme aux attentes des médecins généralistes pour la prise en
charge de l’EP en ambulatoire. La compétence acquise dans la prise en charge des TVP est
probablement en cause dans ce résultat. Il reste à faciliter le transfert de compétences dans
l’évaluation étiologique et la durée des traitements requis pour les EP en collaboration avec
un référent thrombose. La grande majorité des médecins généralistes sont favorables à cette
prise en charge à condition qu’elle se fasse en étroite collaboration avec le spécialiste (25).
3) La satisfaction des médecins généralistes vis à vis de cette pratique
Dans cette enquête, 86% des médecins sont satisfaits ou très satisfaits sur cette prise en charge
en ambulatoire, chiffres plus élevés que l’étude du journal des maladies vasculaires (25). 94%
des médecins traitants trouvent que la prise en charge de l’embolie pulmonaire non grave
après diagnostic aux urgences est au moins bien adaptée et 92% sont satisfaits que leur patient
n’ait pas été hospitalisé. Cependant une prise en charge en ambulatoire diagnostique et
thérapeutique complète n'est pas envisageable pour 62 % des médecins. L’obtention de la
confirmation diagnostique par l’accessibilité à un examen d’imagerie peut s’avérer plus
difficile en ville. Les scores cliniques de Genève modifié et de Wells (Annexe 4) permettent
d’aider les praticiens lors des prises en charges diagnostiques en stratifiant en trois groupes la
probabilité de survenue d’une maladie veineuse thromboembolique pour chaque patient (28).
En cas de probabilité faible ou intermédiaire, le dosage sanguin des D-dimères permet en cas
de négativité d’exclure le diagnostic d’embolie et de surseoir à l’imagerie (Annexe 1).
Sur le plan thérapeutique, l’évolution des prises en charge tend à se modifier. En l’absence de
gravité clinique, après calcul du score PESI ou sPESI (5), un patient à faible risque de
mortalité à J30 pourrait être pris en charge en ambulatoire (4, 13, 16, 19, 20, 29, 30, 36, 37).
Parmi les résultats publiés, une récidive thromboembolique était retrouvée chez 1,7%, des
patients traités en ambulatoire, une hémorragie majeure chez moins de 1% et une mortalité
pour 1,9% des patients étudiés (38).
29
La majorité des médecins traitants (92%) ne souhaitaient pas l’hospitalisation de leur patient
pour la prise en charge initiale. Ils ne retiennent donc pas de bénéfice évident à
l’hospitalisation en terme de surveillance ou d’éducation de la patientèle.
La disponibilité immédiate de l’angioscanner thoracique ou de la scintigraphie pulmonaire
dans les cabinets de radiologie limite cette étape, et amène les médecins à orienter
préférentiellement les patients pour explorations vers des services d'urgences dédiés.
Cependant, il n’est pas certain que l’hôpital soit mieux équipé que la ville en imagerie
diagnostique. L'adaptation logistique nécessaire à la prise en charge diagnostique urgente des
médecins généralistes pour le maintien au domicile du patient s'avère nécessaire pour
l'embolie pulmonaire, et a déjà montré son efficacité dans le cadre d'autres pathologies
complexes (réseau SphereS) (27), avec un niveau de qualité et de sécurité satisfaisants (7).
Cette coordination passe également par le développement d'un suivi pluridisciplinaire.
Cependant, le transfert de compétences sur les algorithmes diagnostiques et la performance du
plateau technique sont nécessaires pour sécuriser les médecins dans leurs démarches.
4) Limites de l’enquête
Plusieurs limites sont à signaler dans cette étude. Premièrement, ses caractères descriptif et
rétrospectif limitent les conclusions quant à la faisabilité et la mise en application de ce type
de pratiques (35). Ensuite uniquement le ressenti des médecins a été étudié indépendamment
de celui du patient. Par ailleurs, un nombre limité de médecins a pu être interrogé, et en
grande majorité sur un seul département (92), en milieu urbain. En fonction des villes, la mise
en place d'un réseau peu s'avérer plus difficile selon l'offre de soins. On peut cependant noter
que depuis 2012, aucune plainte de patient sur la prise en charge ambulatoire de sa maladie
n’a été reçue par le service des urgences de l’hôpital Foch.
30
CONCLUSION
Au cours des dernières années, la stratégie de prise en charge des embolies pulmonaires a
évolué (19). La prise en charge de l’embolie pulmonaire non grave en ambulatoire après
diagnostic aux urgences est amenée à se développer dans de nombreux centres après
sécurisation du réseau de prise en charge. Celle ci semble satisfaire la majorité des médecins
généralistes interrogés, et ce, d’autant plus que cette prise en charge est bénéfique pour leur
patient qui de ce fait n’est pas hospitalisé.
Par contre, le recours aux services d’urgences pour la stratégie diagnostique initiale et
l’instauration du traitement paraît encore nécessaire pour une bonne partie des médecins
généralistes.
Ces difficultés ressenties dans la prise en charge initiale témoignent de la nécessité d’un
transfert progressif de compétences dans la stratégie diagnostique et du besoin d’accessibilité
accru du plateau technique. Des réseaux de prise en charge des MTVE pourraient se
développer sur les bases de SphereS par exemple.
31
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35
ANNEXES
Annexe 1 : Algorithme de l’EP
Suspicion d’EP sans choc ni hypotension
Probabilité clinique d’EP
Faible ou intermédiaire Forte
D-‐dimères
AngioTDM thoracique
EP confirmée Pas d’EP
Négatif Positif (>500microg/L)
Pas de traitement Traitement
AngioTDM thoracique
Pas d’EP EP confirmée
Pas de traitement
Traitement
36
Annexe 2 : QUESTIONNAIRE Cher(e)s confrères, Dans le cadre de ma thèse pour l’obtention du diplôme de docteur en médecine générale, je réalise un questionnaire sur la prise en charge de l’embolie pulmonaire en ambulatoire par les médecins généralistes. Vous avez suivi Monsieur ou Madame X pour son embolie pulmonaire après diagnostic aux urgences de l’hôpital Foch à Suresnes, dans le service du Docteur Emmanuel Mathieu. Je vous remercie de bien vouloir m’accorder quelques minutes pour répondre aux questions formulées ci dessous.
PEC de l’embolie pulmonaire après diagnostic par les médecins généralistes
1) Depuis combien d’années êtes vous installés ? ☐ Moins de 10 ans � 10-20 ans � 20-30 ans � 30-40 ans � > 40 ans
2) Exercez vous de manière libérale exclusivement ? � Oui � Non Liens avec les urgences
3) Etes vous adresseur de votre patient pour suspicion d’EP aux urgences ? � Oui � Non
4) Etes vous toujours le médecin traitant de votre patient ? � Oui � Non
5) Avez vous été contacté par téléphone à la sortie du patient ? � Oui (�Médecin ; �Patient lui même ; �Autre) � Non
6) Avez vous reçu un compte rendu des urgences ? � Oui � Non Modalités de suivi
7) Avez vous suivi votre patient : � Seul � Avec l’aide d’un spécialiste � Orientation vers un spécialiste d’emblée � Je ne me souviens plus
8) Pendant les 3 premiers mois, combien de fois avez vous vu votre patient ? � 1 fois � 2 fois � 3 fois � 4 fois � > 4 fois � Je ne sais plus
9) Avez vous prescrit des examens complémentaires à visée étiologique ? � Oui (�Bilan de thrombophilie ; �Bilan de cancer ; � Autre) � Non Difficultés
10) Avez vous eu du mal à équilibrer le traitement anticoagulant ? � Oui ☐ Non
11) Avez vous changé de molécule ? � Oui � Non
12) Avez vous eu des problèmes pour récupérer tous les éléments du dossier nécessaire à une prise en charge optimale de votre patient ?
� Oui � Non 13) Avez vous dû revoir votre patient en urgence pour une complication ?
� Oui (� Récidive d’événement thromboembolique � Hémorragie � Autre) � Non Satisfaction
14) Quel est votre indice de satisfaction pour cette prise en charge ? � Très mauvais � Mauvais � Bien � Très bien
15) Pour vous, la prise en charge d’une EP en ambulatoire est … � Pas du tout adaptée � Mal adaptée � Bien adaptée � Parfaitement adaptée
16) Auriez vous préféré que votre patient soit hospitalisé ? � Oui � Non
17) Envisageriez vous, dans l’exercice de votre médecine, de prendre en charge une EP sans recours aux urgences ?
37
� Oui � Non Je vous remercie d’avoir consacré un peu de votre temps pour mon travail de thèse. Nicolas DUQUESNOY
38
Annexe 3 : Le score PESI et sPESI Score PESI :
Variables prédictives Points Données démographiques Âge, par année Âge en années Sexe masculin + 10 Comorbidités Cancer + 30 Insuffisance cardiaque + 10 Pathologie respiratoire chronique + 10 Données cliniques Fréquence cardiaque > 100/min + 20 Pression artérielle systolique < 100 mm Hg + 30 Fréquence respiratoire > 20/min + 20 Température < 36°C + 20 Confusion, désorientation + 60 Saturation artérielle en oxygène < 90% + 20 Pour un patient donné, le score permettant l’estimation du risque de décès et de complication est obtenu en additionnant l’âge en années et les points correspondants à chaque variable. Classe I (très faible risque) : score < ou = à 65 Classe II (faible risque) : score entre 66 et 85 Classe III (risque intermédiaire) : score entre 86 et 105 Classe IV (risque élevé) : score entre 106 et 125 Classe V (risque très élevé) : score > 125 Score sPESI : Variables prédictives Points Âge > 80 ans 1 Histoire de cancer 1 Pouls > 110/min 1 TA systolique < 100 mm Hg 1 SaO2 < 90% 1 Un score = 0 défini un risque bas Un score = 1 ou supérieur défini un risque élevé
39
Annexe 4 : Score de Genève et score de Wells Score de Genève simplifié :
Variables Points Âge > 65 ans 1 Antécédent de TVP ou EP 1 Chirurgie ou fractures des membres inférieurs dans le mois précédent
1
Cancer actif 1 Douleur unilatérale d’un membre inférieur 1 Hémoptysie 1 Fréquence cardiaque de 75 à 94 batt/min 1 Fréquence cardiaque > 94 batt/min 1 Douleur à la palpation d’un membre inférieur suspect de TVP avec œdème unilatéral
1
Probabilité clinique Faible : 0 à 1 point Intermédiaire : 2 à 4 points Forte : supérieur ou égal à 5 points
Score de Wells simplifié :
Variables Points Signes et symptômes d’une TVP 1 Diagnostic alternatif moins probable qu’une EP 1 Fréquence cardiaque >100 batt/min 1 Immobilisation ou chirurgie dans le mois précédent
1
Antécédent de TVP ou EP 1 Hémoptysie 1 Néoplasie 1 Probabilité clinique Improbable : inférieur ou égal à 1 point
Probable : > 1 point
40
RESUME
Introduction : L’embolie pulmonaire non grave selon le score de PESI ou sPESI peut reposer
sur une prise en charge ambulatoire. Cette étude a pour objectif de décrire le suivi ambulatoire
réalisé par les médecins généralistes chez les patients présentant une embolie pulmonaire non
hospitalisée et de vérifier leurs adhésions à cette pratique.
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une enquête rétrospective réalisée avec les médecins
généralistes traitant des patients ayant une embolie pulmonaire confirmée à l’hôpital Foch,
traitée en ambulatoire, par enquête fondée sur questionnaire. Tous les médecins traitant des
patients consécutivement pris en charge entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2014 ont
été inclus. La satisfaction des médecins généralistes à cette pratique et leurs difficultés
constituaient le critère de jugement principal.
Résultats : 68 médecins ont étés inclus, pour obtenir un total de 37 questionnaires. Parmi ces
derniers, 86% des médecins généralistes sont satisfaits par la prise en charge de l’embolie
pulmonaire en ambulatoire et 94% trouvent qu’elle est bien adaptée. Cependant, 62% de
médecins traitants ne conçoivent pas de prendre en charge, seul, une embolie pulmonaire au
cabinet sans avoir recours aux urgences.
Conclusion : La prise en charge de l’embolie pulmonaire non grave en ambulatoire après
diagnostic aux urgences satisfait les médecins généralistes. Cependant, le recours au
diagnostic de certitude par un examen radiologique qui confirmera l’embolie pulmonaire reste
difficile pour la majorité des médecins traitants qui ont des difficultés à accéder à l’imagerie
dans l’urgence, et donc qui redoutent ce type de prise en charge.
41
ABSTRACT
Introduction: Non-severe pulmonary embolism according to PESI score (PESI) can rest on
outpatient care. This study aims to describe the outpatient follow-up realized by general
practitioners for patients with a non-hospitalized pulmonary embolism and check their
adherence to this practice.
Materials and Methods: This is a retrospective survey with general practitioners treating
patients with a pulmonary embolism confirmed at Foch hospital and treated by outpatient
care. The survey is based on questionnaires. All physicians of patients consecutively treated
between 1st January 2012 and 31st December 2014 were included. The primary outcome was
the general practitioners’ satisfaction to this practice and their difficulties.
Results: 68 physicians were included, for a total of 37 questionnaires. Among the latter, 86 %
of general practitioners are satisfied with the outpatient care of pulmonary embolism and 94
% find it well adapted. However, 62 % of physicians do not conceive to handle pulmonary
embolism alone without any recourse to emergency services.
Conclusion: The outpatient care of non-severe pulmonary embolism after diagnosis in
emergency services satisfies the general practitioners. However, the use of certainty
diagnostic by a radiological examination confirming pulmonary embolism remains difficult
for the majority of physicians, who have difficulties to access imaging in an emergency
situation, and therefore dread this type of care.
Key words:
- Pulmonary embolism
- General practitioners
- Management of the disease
- Ambulatory care
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ANNEE : 2015
Nom et Prénom de l’auteur : DUQUESNOY Nicolas
Président de thèse : Professeur CASALINO Enrique
Directeur de thèse : Docteur MATHIEU Emmanuel
Titre de la thèse : La prise en charge des embolies pulmonaires ambulatoires après
diagnostic aux urgences dans l’exercice clinique habituel des médecins généralistes.
Introduction : L’embolie pulmonaire non grave selon le score de PESI ou sPESI peut
reposer sur une prise en charge ambulatoire. Cette étude a pour objectif de décrire le suivi
ambulatoire réalisé par les médecins généralistes chez les patients présentant une embolie
pulmonaire non hospitalisée et de vérifier leurs adhésions à cette pratique.
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une enquête rétrospective réalisée avec les médecins
généralistes traitant des patients ayant une embolie pulmonaire confirmée à l’hôpital Foch,
traitée en ambulatoire, par enquête fondée sur questionnaire. Tous les médecins traitant des
patients consécutivement pris en charge entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2014 ont
été inclus. La satisfaction des médecins généralistes à cette pratique et leurs difficultés
constituaient le critère de jugement principal.
Résultats : 68 médecins ont étés inclus, pour obtenir un total de 37 questionnaires. Parmi ces
derniers, 86% des médecins généralistes sont satisfaits par la prise en charge de l’embolie
pulmonaire en ambulatoire et 94% trouvent qu’elle est bien adaptée. Cependant, 62% de
médecins traitants ne conçoivent pas de prendre en charge, seul, une embolie pulmonaire au
cabinet sans avoir recours aux urgences.
Conclusion : La prise en charge de l’embolie pulmonaire non grave en ambulatoire après
diagnostic aux urgences satisfait les médecins généralistes. Cependant, le recours au
diagnostic de certitude par un examen radiologique qui confirmera l’embolie pulmonaire
reste difficile pour la majorité des médecins traitants qui ont des difficultés à accéder à
l’imagerie dans l’urgence, et donc qui redoutent ce type de prise en charge.
Mots clés :
- Embolie pulmonaire
- Médecins généralistes
- Prise en charge de la maladie
- Soins ambulatoires
Adresse de l’U.F.R. : 8, rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
