SOUTENANCE A CRETEIL - doxa.u-pec.frdoxa.u-pec.fr/theses/th0613785.pdf · TITRE : Les évacuations...
73
- 1 - SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2011 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présentée et soutenue publiquement le : à : CRETEIL (UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL) ------------ Par Aurore CHANNET épouse ANDRE Née le 27 Août 1981 à Colmar ------------- TITRE : Les évacuations sanitaires pour motif cardio-vasculaire du militaire français en projection. A propos d’une étude réalisée de 2005 au premier semestre 2010 auprès des trois Hôpitaux d'Instructions des Armées parisiens. DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Professeur Philippe Héno BIBLIOTHÈQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire
Transcript of SOUTENANCE A CRETEIL - doxa.u-pec.frdoxa.u-pec.fr/theses/th0613785.pdf · TITRE : Les évacuations...
- 1 -
SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2011 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINEDiscipline : Médecine Générale
------------
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL)------------
Par Aurore CHANNET épouse ANDRE
Née le 27 Août 1981 à Colmar
-------------
TITRE : Les évacuations sanitaires pour motif cardio-vasculaire du militaire français en projection.
A propos d’une étude réalisée de 2005 au premier semestre 2010 auprès des trois Hôpitaux d'Instructions des Armées parisiens.
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LAProfesseur Philippe Héno BIBLIOTHÈQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèqueDirecteur de thèse universitaire
- 2 -
A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Jack DOROLDirecteur régional du Service de Santé des Armées de Saint-Germain-en-Laye
Commandeur de l'Ordre National du Mérite Officier de la Légion d'Honneur
A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Maurice VERGOSDirecteur de l’Ecole du Val de GrâceProfesseur Agrégé du Val de Grâce
Officier de la Légion d’HonneurOfficier de l’Ordre National du Mérite
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon vermeilMédaille d’honneur du Service de Santé des Armées
A Monsieur le Médecin Général Jean-Didier CAVALLODirecteur adjoint de l’Ecole du Val de Grâce
Professeur Agrégé du Val de GrâceChevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du MériteRécompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon argent
Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées
- 3 -
A Monsieur le Médecin Général Eric RENOUXMédecin-chef de l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN
Chevalier de la Légion d’HonneurOfficier de l’Ordre National du Mérite
A Monsieur le Médecin Général Thierry DEBORDInspecteur technique des services médicaux des ArméesInspecteur du Service de Santé pour l’Armée de Terre
Professeur Agrégé du Val de GrâceOfficier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du MériteRécompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon bronze
Médaille d’honneur du Service de Santé des ArméesVous m’avez encadré comme tuteur .
Je vous remercie pour vos conseils et votre patience.
A Monsieur le Médecin Chef des Services Philippe HENORéférent pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des Armées PERCY
Professeur agrégé du Val de GrâceChevalier de l’Ordre National du Mérite
Chef du service de cardiologie et de médecine aéronautique de l'hôpital d'instruction des Armées Percy
Vous m'avez accompagnée dans mes premiers pas d'interne avec bienveillance et m'avez fait l'honneur de devenir mon maitre de thèse. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance.
- 4 -
A Monsieur le Médecin en Chef Christophe RAPPRéférent pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN
Chef du service de Pathologies Infectieuses et Tropicales de l’Hôpital d’Instruction desArmées BEGIN
Professeur Agrégé du Val de GrâceChevalier de l’Ordre National du Mérite
Vous m'avez encadré comme tuteur,Je vous remercie pour vos conseils et votre patience.
A Monsieur le Professeur Claude ATTALICoordinateur du Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche
en médecine générale de la Faculté de Médecine de Créteil PARIS XIIRéférent pédagogique de la Faculté de Créteil
A Monsieur le Médecin Chef des Services hors classe CHANUDETProfesseur Agrégé du Val de Grâce
A Monsieur le Médecin en Chef Dominique LE CHEVALIERProfesseur Agrégé du Val de Grâce
Chef du service de rhumatologie de l'HIA Bégin
A Monsieur le Médecin Chef des Services hors classe PONTIESProfesseur Agrégé du Val de Grâce
Chef du service de gynécologie de l'HIA Bégin
A Monsieur le Médecin Chef des Services hors classe HORNEZChef du service de pédiatrie de l'HIA Bégin
A Monsieur le Docteur Julien Le Bretonpour sa relecture attentive
- 5 -
Aux Chefs de service de pathologies cardiovasculaires des hôpitaux d'instruction des Armées parisiens, à qui j'exprime toute ma gratitude pour le recueil des données de cette thèse:
A Monsieur le Médecin Chef des Services Jacques MONSEGU
Professeur agrégé du Val de GrâceChef du service de pathologies cardio-vasculaires de l'hôpital d'instruction des Armées du Val de
Grâce
A Monsieur le Médecin Chef des Services de classe normale Lionel BONNEVIEProfesseur Agrégé du Val de Grâce
Chef du service de pathologies cardio-vasculaires de l'hôpital d'instruction des Armées de Bégin
A Monsieur le Médecin Chef des Services Pierre LASSELINCette thèse n'aurait jamais pu voir le jour sans vos précieuses données.
Je vous en remercie.
A Monsieur le Médecin Chef des services Réné MIGLIANIChef du DESP NORD
Professeur agrégé du Val de GrâceChevalier de la Légion d'honneur
Chevalier de l'Ordre National du mérite
A Madame le Médecin Principal Aurélie MAYETAdjoint au DESP Nord
Vous avez été une aide précieuse dans l'exploitation des données et vous remercie de votre dévouement.
A Monsieur le Médecin en Chef Philippe KERLEGUERChevalier de la Légion d'Honneur
A Madame le Médecin Principal Carine CHILLAUD
A Monsieur le médecin en Chef VIANT
A Monsieur le Médecin-en-Chef Christophe GUEVILLEMédecin-Chef du CMA de CREIL
- 6 -
A mon clan:
A François-Xavier, mon épouxMerci pour ton soutien à toute épreuve et ton incroyable foi en moi.
Avec tout mon Amour.
A mes Enfants, Benoist et Marin et ceux à venirpour leur inéxorable joie de vivre.
A mes parents, Je vous remercie de m'avoir guidée sur ce chemin, d'être là au quotidien, réconfort inébranlable
pour mes traversées du désert.
A mes frères, Laurent et Pierre-Louis,"Un pour tous et tous pour un"
A ma belle-famille,Gersende, Hervé,Vérane, Pascal, Thibaut et Emilie
et leurs enfants.
A toute ma famille,Ma grand-mère Marie,
Anne-Marie, Jean-Marc M., Jean-Marc B.,Nadine, Jean-Pierre, Béatrice,DorisEmmanuelle et Philippe,
Jacques,Mes cousins,Mes neveux.
A ceux qui nous ont quittés, Suzanne CHANNET,ma grand-mère
Nous sommes liées par cette affection toute particulièreLe Général Michel ANDRE, mon beau-père
A ses valeurs de la famille et des traditions qui me sont si chères.
- 7 -
A mes ami(e)sClémouille, Alice "le faux-filet", Pierre-Etienne "el gourdino",
Christiane pour son aide précieuse, Isabelle,et ma PM.
A mes camarades de promotion,
A mes Anciens,
A ma famille de la "boate": Victor, Julie,Brice, mon Cob' Romain,Delphine, Julian,
ma grosse bizuthe Marie-Charlotte, ma petite-bizuthe Ophélie.
Aux anciens enfants de troupe (AET)en particulier , le LMA d'Autun,
A tous ceux qui, au quotidien, mettent leur vie au service des autres, parfois au péril de celle-ci, sur le territoire français et en projection.
A tout le personnel médical et paramédical que j'ai cotoyé pendant ces belles années d'interne et qui m'ont transmis la passion de leur métier
En particulier,l'équipe de cardiologie de Bégin, L'équipe de rhumatologie, l'équipe de gynécologie et pédiatrie
L'équipe du SAU de Bégin, en particulier Guillaume MARTIN et Stéphane SABOURRAUD, toute l'équipe infirmière ,
Carine, Christine, Fabienne, Lorie, Christelle,Priscillia,Anne-Céline,
Magali,Gaétan, Elie, Maude, Damien,Wen, la gueuse, Chloé
A mon équipe de l'antenne médicale, le Médecin en Chef (R) Daniel SZYMEZAK, Major Isabelle ROUSSELLE, Adjudant-Chef Sandrine CAPELLE( E.R), Adjudant-Chef William JEAN-MARIE (R), Adjudant Sébastien
OLIVETTO, Brigadier Chef Sabine ANDRAL,Brigadier Abdallah SAINDOU.
- 8 -
SOMMAIREINTRODUCTION ...........................................................................................................................10
LE SOLDAT FRANCAIS EN PROJECTION .............................................................................121. Les missions ................................................................................................................................12
1.1. Définitions ............................................................................................................................121.2. Théâtres d'opérations de 2005 à 2010 et effectifs en place ..................................................131.3. Sélection des personnels aptes à la mission .........................................................................14
1.3.1. Critères de sélection ..................................................................................................141.3.2. Le risque cardio-vasculaire .......................................................................................151.3.3. Méthode d'évaluation du risque individuel cardio-vasculaire ..................................16
2. Le soutien sanitaire en opération extérieure ................................................................................182.1. Définition .............................................................................................................................182.2. Notion de planification du soutien sanitaire ........................................................................182.3. Organisation du soutien sanitaire .........................................................................................192.4. Organisation des évacuations sanitaires stratégiques ..........................................................20
3. Logistique médicale .....................................................................................................................223.1. Les personnels de Santé .......................................................................................................223.2. Les dotations ........................................................................................................................223.3. Les moyens de transport ......................................................................................................22
3.3.1. Le niveau 3 ................................................................................................................223.3.2. Le niveau 4 ................................................................................................................24
METHODE ......................................................................................................................................25
RESULTATS ....................................................................................................................................271. Population ....................................................................................................................................27
1.1. Effectifs ................................................................................................................................271.2. Sex ratio ...............................................................................................................................271.3. Age .......................................................................................................................................271.4. Grade militaire .....................................................................................................................271.5. Répartition des effectifs par armée ......................................................................................28
2. Théâtre d'opération d'origine .......................................................................................................283. Risque cardio-vasculaire .............................................................................................................294. Evaluation de l'aptitude initiale....................................................................................................355. Pathologies ..................................................................................................................................35
5.1. Motifs d'évacuation initiaux .................................................................................................355.2. Etude du sous-groupe « douleur thoracique » ......................................................................385.3. Etude du sous-groupe « trouble du rythme et trouble de la conduction » ............................435.4. Etude du sous-groupe « thrombose veineuse profonde » .....................................................445.5. Etude du sous-groupe « péricardite et myopéricardite » ......................................................45
6. Evacuations de 2005 au premier semestre 2010 inclus ...............................................................46
DISCUSSION ...................................................................................................................................481. Population ....................................................................................................................................482. Pathologies ..................................................................................................................................51
CONCLUSION ................................................................................................................................64
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ......................................................................................65
ANNEXES ........................................................................................................................................69
- 9 -
GLOSSAIRE
ANAES: agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santéAVC: accident vacsulaire cérébralBA: base aérienneCISAT: centre d'instruction de Santé de l'armée de TerreCPOpex: centre de préparation aux missions extérieuresCRH: compte-rendu d'hospitalisationCS: convoyage sanitaireDOM: département d'Outre-merEMA: Etat major des ArméesETT: Echographie transthoraciqueEVASAN: Evacuation sanitaireFRCV: facteur de risque cardio-vasculaireGMC: groupe médcio-chirurgical.HAS: haute autorité de la SantéHIA: hôpital d'instruction des ArméesHM: hélicoptère médicaliséHTA: hypertension artérielleIDM: infarctus du myocardeIM: instruction ministérielleIMC: indice de masse corporelleMCD: missions de courte duréeMDR: militaire du rangMEDEVAC: moyen d'évacuation médicaliséMLD: mission de longue duréeNC: non connu car non spécifié dans le CRHOM: Outre-merOpex: opérations extérieuresPC: perte de connaissancePECC: personnel en charge de la coordinationPM: poste médicalRAPASAN: rapatriement sanitaireSC1: sauvetage au combat de niveau 1SC2: sauvetage au combat de niveau 2SMU: service médical d'unitéTDC: trouble de la conductionTDR: trouble du rythmeTOE: territoire d'opération extérieure TOM:Territoire d'Outre-merVAB: véhicule de l'avant blindé
- 10 -
INTRODUCTION
Chaque année, la France déploie environ 10 000 militaires d'un âge moyen de 34 ans, sur
des terrains d'opérations diversifiés. Un soutien sanitaire est engagé sur l'ensemble des théâtres
d'opération extérieures à hauteur d'environ 4% des effectifs militaires présents, avec un
renforcement à 8% en Afganistan, comportant une coopération multinationale et le renfort de
réservistes. La survenue de différentes pathologies en contexte de projection peut facilement rendre
une troupe inopérationnelle si la prise en charge est inadaptée. L'évacuation sanitaire représente
donc un moment-clé dans la stratégie thérapeutique du patient ainsi que dans le maintien
opérationnel des forces en projection.
Pendant les batailles napoléoniennes, les Barons Pierre-François Percy et Dominique Larrey
avaient déjà mis en évidence les défaillances et la nécessité de mettre en place un système de
drainage et d'évacuation des blessés. Dans son "Journal des campagnes"[45], Percy rapporte ce
triste constat lors de la bataille d'Eylau, le 9 Février 1807: " De retour du champ de bataille, où plus
de trois cents blessés français restaient étendus, sans qu'il fut possible d'aller jusqu'à eux, je suis
revenu à nos hangars. J'ai trouvé le service chirurgical de nos hangars en pleine activité. Mais quelle
activité! Des jambes, cuisses et bras coupés jetés avec les corps morts devant la porte; des
chirurgiens couverts de sang; des infortunés ayant à peine de la paille pour eux et grelottant de
froid!" Les guerres ont été un mal nécessaire au perfectionnement des méthodes d'évacuation [42]
[27]: d'abord de courte distance, avec des brancards et transports de fortune (à dos de chameau
pendant la campagne d'Egypte, puis à bord de voitures à cheval), l'utilisation d'un train sanitaire
puis de l'aviation ont permis la prise en charge du malade dans une structure adaptée et optimale
dans un contexte d'urgence.
Parmi toutes les pathologies nécessitant une évacuation sanitaire, nous trouvons en chef de
file, la traumatologie (36%), la psychiatrie (25%) chez les militaires. Les pathologies cardio-
vasculaires nécessitant une évacuation sanitaire n'arrivent que loin derrière alors, qu'en milieu civil,
elles sont de loin, les plus courantes (30% derrière la traumatologie) en médecine des voyages.
Pourtant, elles posent plusieurs problèmes importants: tout d’abord à la prise en charge, d'une part
par leur gravité potentielle qui peut mettre en jeu le pronostic vital, avec pour corollaire la nécessité
de mettre en oeuvre le plus souvent un traitement immédiat comme on pourrait le rencontrer en pré-
hospitalier dans le civil, d'autre part par le contexte de l'opération et la nature de la mission.
La sélection des hommes et la prévention, ainsi que la formation des personnels soignants prennent
ici toute leur dimension.
- 11 -
Ce travail a pour but de décrire les caractéristiques de la population de militaires français
évacués sanitaires pour motif cardio-vasculaire et ses facteurs de risque cardio-vasculaire, d'étudier
les différentes pathologies cardio-vasculaires rencontrées en projection, d'évaluer la prise en charge
initiale (en adéquation avec les recommandations actuelles admises) de 2005 au premier semestre
2010, par une étude rétrospective sur 123 patients, avec pour objectif, de renforcer, en amont, les
critères de sélection à l'engagement et avant le départ en opération extérieure, et d'améliorer, en
aval, la prise en charge pré-hospitalière en situation dégradée.
- 12 -
LE SOLDAT FRANCAIS EN PROJECTION
1. Les missions
1.1. Définitions
La dissuasion est au coeur des moyens garantissant à la France l'autonomie stratégique dont découle
sa politique de défense. Elle implique de disposer de moyens diversifiés permettant d'assurer sa
crédibilité face aux évolutions des menaces, quelles que soient leur localisation et leur nature.
La prévention repose sur une capacité d'anticipation et d'appréciation des situations. Elle nécessite
la poursuite d'un effort en matière d'observation spatiale et de renseignement, et s'appuie sur le
maintien d'un dispositif interarmées de forces pré-positionnées, de façon permanente ou temporaire.
Ainsi, la projection et l'action sont la base de la conception du modèle d'armée pour 2015 [46][6].
D'après la loi de programmation militaire 2003-2008, les forces armées sont capables de déployer à
plusieurs milliers de kilomètres, avec leur support et leur logistique associés, sous commandement
interarmées:
• Pour l'Armée de Terre: Soit jusqu'à 20 000 hommes-dont 12 000 peuvent être
engagés dans le cadre d'une opération européenne- renouvelable sans limitation de
durée, engagés sur un ou plusieurs théatres. Ce niveau de projection peut être
augmenté à 26 000 hommes pour une période limitée à une année, en tenant compte
d'une durée de mission moyenne n'excedant pas 4 mois.
En cas d'engagement majeur dans le cadre de l'Alliance Atlantique, 50 000 hommes
sont projetables, sans relève.
• Pour la Marine, une force navale comprenant un groupe aéronaval et son
accompagnement, un groupe amphibie capable de projeter un groupement mécanisé
de 1500 hommes, ainsi que des sous-marins nucléaires d'attaque.
• Pour l'Armée de l'Air, une force aérienne de combat constituée d'une centaine
d'avions de combat (dont 75 peuvent être engagés dans une opération européenne) et
les ravitailleurs associés, un groupe de transport capable de projeter 1500 hommes à
5000 kilometres en trois jours, ainsi que des moyens de commandement, de détection
et de controle aérien et les bases aériennes nécessaires.
• Pour la Gendarmerie, pour faire suite aux décisions des conseils européens
d'Helsinki, Feira et Nice, en matière de développement de capacités de police, un
contingent de 600 gendarmes peut être engagé à l'extérieur des frontières dans des
opérations de soutien et de rétablissement de la paix, ainsi que des éléments
spécialisés et d'accompagnement des forces.
- 13 -
On distingue 3 types de missions hors métropole :
• Des missions de courte durée ( M.C.D), souvent dans les DOM ou les TOM.
• Des opérations extérieures (Op.Ex.) pour des situations de crise ou conflit, le plus
souvent dans le cadre d’un mandat international.
• Des missions de longue durée (M.L.D), en pays étranger (mission de coopération) ou
dans les DOM et TOM, pour une période de 2 ans, renouvelable.
1.2. Théatres d'opération de 2005 à 2010 et effectifs en place
Le nombre de militaire en opérations extérieures s'éleve à environ 10 000. A ceux-ci
s'ajoutent ceux en affectation outre-mer se qui porte à 30 000 le nombre de militaires hors
métropole[1][2].
• AFRIQUE
Depuis 1986 : TCHAD- Opération EPERVIER : 1200 personnels
Force de l'Union européenne Tchad-RCA : 1850 hommes
Depuis 2003 : RCA- Opération BOALI : 240 personnels
Mission des nations unies MINURCAT : 350 personnels
De 1996 à 2007 : CAMEROUN- Opération ARAMIS
Depuis 2002 : Cote d'Ivoire- Opération LICORNE : 770 personnels
Depuis 2004 : Cote d'Ivoire- Opération ONUCI : 8 personnels
Golfe de Guinée- Opération CORYMBE : 100 hommes
République Démocratique du Congo -Missions des Nations unies : 30 hommes
SOUDAN- missions des Nations unies au Darfour MINUAD : 25 hommes
CAP-VERT (SENEGAL)- 530 hommes
GABON : 640 hommes ( 220 permanents+420 tournants)
• BALKANS
Depuis 1992 : BOSNIE - Opération ASTREE
Depuis 1999 : KOSOVO - Opération TRIDENT
KFOR 650 hommes
• PROCHE-ORIENT
Depuis 1978: LIBAN- Opération FINUL/DAMAN:1440 personnels
Depuis 2006: LIBAN- Opération BALISTE: 300 hommes
GOLFE D'ADEN-Opération ATALANTE et force maritime européenne
( EuNavFor) : 100 hommes
Mer Rouge, Mer d'Oman, Mer d'Arabie, Golfe Arabo-persique- TASK Force
- 14 -
150: 600 hommes
PALESTINE-SINAI- Rafah-UE-FMO: 20 hommes
• ASIE CENTRALE
Depuis 2001: TADJAKISTAN- Opération HERACLES
AFGANISTAN- 3700 hommes sur Opération PAMIR, EPIDOTE et HERACLES et depuis
2007:OMLT
• DOM-TOM
GUYANE: 1725 hommes (944 permanents +781 tournants), Opération HARPIE 89 hommes
POLYNESIE: 560 hommes (310 permanents et 250 tournants)
ANTILLES: MARTINIQUE- 530 hommes
GUADELOUPE-260 hommes
NOUVELLE-CALEDONIE: 720 hommes (220 permanents+500 tournants)
LA REUNION: 630 hommes (340 permanents +290 tournants)
MAYOTTE : 230 hommes (90 permanents +140 tournants)
• Autres :
HAITI en 2009: Mission des nations unies pour la stabilisation:25 hommes
1.3. Sélection des personnels aptes à la mission
1.3.1. Critères de sélection
La sélection des personnels participant à la mission va s'effectuer selon plusieurs critères:
− D'après un ensemble de compétences professionnelles et sportives faisant de l'individu,
un combattant de qualité, apte à supporter les contraintes d'une mission, en situation plus
ou moins isolée.
− d'après des critères médicaux, évalués après une visite d'aptitude médicale à l'opération
extérieure. Ces aptitudes sont établies selon l'IM 2100[35] pour l'armée de Terre, et
permettent de statuer sur le SIGYCOP du combattant, propres à chaque arme :
S: ceinture scapulaire et membres supérieurs
I: ceinture pelvienne et membres inférieurs
G: l'état général ce qui induit que toute affection évolutive ou non, déjà cotée dans d'autres sigles,
peut influencer le coefficient attibué, car susceptible de retentir sur l'organisme dans son ensemble
par des complication ou une diminution de la résistance et de l'activité du sujet ( par exemple: les
pathologies cardio-vasculaires)
Y: yeux et vision ( sens chromatique exclu)
C: sens chromatique
O: oreilles et audition
- 15 -
P: psychisme
Toutes affublées d'un coefficient allant de 1 à 6 pour SIGYO, de 1 à 5 pour C et de 0 à 5 pour P.
Le profil minimum requis pour servir en projection est 3335431 pour l'Armée de Terre,[36]
2224321 avant 40 ans et 2235331 après 40 ans pour la gendarmerie[37], 3225331 pour l'Armée de
l'Air[38], 3225331 pour la Marine [39].
Il existe une mention particulière exigeant une bonne adaptation cardio-vasculaire à l'effort.
Depuis 2004, une modification de l' instruction ministérielle 2100[35]est venue faciliter la décision
quant à l'évaluation des facteurs de risques cardio-vasculaire, en s'appuyant sur le calcul du risque
par la méthode SCORE, admise en Europe et s'appuyant sur les recommandations de l'HAS. Cette
méthode tient compte de la pression artérielle, du taux de LDL-cholestérol. Ainsi on classe les
militaires en fonction de leur niveau de risque:
• Risque faible à modéré: G=2 à 3, G=3 pouvant rendre le soldat inapte dans certaines armées
et armes.
• Risque élevé :G=4 à 5, ce qui rend le patient inapte à l'Opex ou OM .
Nous rappelons que depuis 2007, il est proposé aux militaires de plus de 35 ans, tabagiques ou avec
deux facteurs de risque cardio-vasculaires de réaliser un dépistage de la maladie athéromateuse au
sein des hôpitaux militaires.
1.3.2. Le risque cardio vasculaire
Les facteurs identifiés comme facteurs de risque cardio-vasculaire [19] sont :
• Les facteurs de risque non modifiables :
- L'âge : plus de 50 ans pour les hommes, plus de 60 pour les femmes
- Le sexe : Avant 70 ans, deux tiers des infarctus surviennent chez l'homme, ceci étant expliqué par
l'influence des oestrogènes naturels de la femme qui diminue l'incidence des complication de
l'athérome.
- L'hérédité : si il existe des antécédents familiaux cardio-vasculaires, coronaires, d'AVC ou de mort
subite, chez un parent du premier degré, survenant à moins de 55 ans chez les hommes et moins de
65 chez les femmes.
• Les facteurs de risque modifiables :
- Le tabagisme, avec un risque relatif multiplié par 5 pour l'infarctus et par 2 pour l'artériopathie
des membres inférieurs. Le bénéfice du sevrage est total au bout de 3 ans et on observe une
diminution de 50% du risque de récidive chez un coronarien.
- L'hypertension artérielle, qu'elle soit permanente, paroxystique, traitée ou non.
- Les dyslipidémies : l'élévation du LDL-cholestérol est corrélée positivement au risque de
maladie cardio-vasculaire alors que le HDL-cholestérol a une corrélation négative, donc est un
facteur protecteur si supérieur à 0,4 g/L. L'élévation des triglycérides isolemment n'est pas un
- 16 -
facteur de risque. L'élévation du LDL-cholestérol entraine un risque relatif de 3 pour les
maladies coronariennes.
- Le diabète, associé à une augmentation du risque cardio-vasculaire avec des complications
cardio-vasculaire plus précoces à partir de 30 ans pour le diabète de type 1. Son risque relatif est
supérieur à 2.
• On trouve d'autres facteurs favorisants qui agissent par aggravation des facteurs principaux,
tels que :
- La sédentarité : le risque relatif d'infarctus pour la sédentarité est de 2 à 3 comparé à la
population active physiquement. Elle aggrave l'HTA, le diabète, les dyslipidémies et le surpoids.
- L'obésité, définie par un IMC supérieur à 30. Mais les études [60] ont révélé que le risque
cardio-vasculaire était plutot corrélé au périmètre abdominal (obésité abdominale pour un tour
de taille supérieur à 102 cm chez l'homme et 88 cm chez la femme). L'obésité est souvent
associée au diabète, à l'HTA.
- Le syndrome métabolique, qui est l'association d'au moins trois des éléments suivants: d'une
obésité abdominale, un abaissement du HDL-Cholestérol (inférieur à 0,4g/L pour l'homme et
0,5g/L chez la femme), une élévation des triglycérides, une élévation de la TA et de la glycémie
à jeun (supérieure à 1,1g/L)
• On trouve également des facteurs de gravité dont l'influence statistique sur l'évolution de la
maladie n'a pas été clairement démontrée :
- Le stress
- L'excés d'alcool
- L'élévation de la CRP, corrélée avec l'apparition de complication cardio-vasculaires
- L'élévation du fibrinogène
- L'hyperhomocystéinémie
1.3.3. Méthode d'évaluation du risque individuel cardio-vasculaire
D'après les recommandations de l'ANAES de Juin 2004[5], la prédiction du risque cardio-vasculaire
concerne les sujets qui n'ont aucune pathologie cardio-vasculaire cliniquement exprimée.
En France, la méthode préconisée est la sommation des facteurs de risque car elle est facile à
utiliser. Il n'existe pas de consensus international sur le choix de la méthode d'estimation de risque
(il existe 41 modèles de risque). Il est également possible de retenir des modèles adaptés à la
population française issues de l'étude de Framingham et de ceux du projet SCORE.
Que signifie ce calcul de risque?
C'est la probabilité pour que survienne un évènement cardio-vasculaire dans un horizon de temps
fixé (4 et 10 ans). Le risque SCORE n'évalue que la mortalité par accident d'origine cardio-
- 17 -
vasculaire à 10 ans et ne prend pas en compte le diabète dans son calcul du risque. Le risque par
Framingham évalue quant à lui, la survenue d'un accident cardio et cérébro-vasculaire dans les 4 à
12 ans (adaptation fançaise faite par Laurier prenant en compte le faible risque coronarien de la
population française) . Ainsi, 3 niveaux de risque sont définis:
• risque faible: de 0 à 1 facteur de risque
• risque intermédiaire: deux facteurs de risque
• haut risque cardio-vasculaire :
- antécédents de maladie coronaire avérée (angor instable et stable,
revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté)
- maladie vasculaire avérée (Accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie
périphérique à partir du stade I)
- diabète de type 2 avec atteinte rénale ou au moins deux des facteurs de risque
suivants: âge (homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus), antécédents
familiaux de maladie coronarienne précoce (IDM ou mort subite avant 55 ans
chez père ou parent premier degré sexe masculin, 65 ans chez mère ou parent du
premier degré de sexe féminin), tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans,
HTA permanente traitée ou non, HDL-cholestérol inférieur à 0,40 g/l,
microalbuminurie (supérieure à 30 mg/24h)
- patient ayant un risque supérieur à 20% de faire un évènement coronarien dans
les 10 ans (risque calculé à partir d'une équation de risque) ou plus de 2 facteurs
de risque
Le modèle Score permet d'évaluer le risque global cardio-vasculaire en fonction du sexe, du
tabagisme, du taux de LDL-cholestérol, du niveau de tension artérielle et de l'âge. Il permet de
classer les individus en 3 catégorie de risque: faible (0 à 4%), intermédiaire de 5 % et haut si
supérieur à 10.
Dans la population générale, le risque cardio-vasculaire global doit être évalué :
- si il existe des antécédents familiaux de premier degré
- avant de débuter un traitement modifiant les lipides plasmatiques (ex:contraception,
corticothérapie)
- lors de la découverte d'un signe de pathologie athéromateuse
- chez une personne entre 20 et 70 ans, présentant un ou plusieurs facteurs de risque
cardio-vasculaire
- chez une personne sans facteur de risque: un dosage de référence (exploration d'une
anomalie lipidique (LDL, HDLcholestérol, triglycérides, glycémie à jeun), une prise
- 18 -
de pression artérielle, à renouveller à partir de 45 ans chez l'homme et 55 ans chez la
femme, en dehors d'événement intercurrent.
2. Le soutien sanitaire en opération extérieure
2.1. Définition
Il vise à mettre et maintenir en condition le potentiel opérationnel des personnels militaires. Il a
donc plusieurs dimensions: temporelles, géographiques, et selon la nature de la mission. On
distinguera plusieurs phases:
• Une phase de préparation avant la projection :
- mise à jour des informations sanitaires locales et spécifiques à la mission et
élaboration d'une planification du soutien médical
- mise en condition sanitaire du personnel, avec évaluation de l'aptitude opex du
personnel, application des mesures de prévention, séances d'information et de
vaccination des personnels
- prévision de la logistique: stocks nécessaires, dotation, constitution de l'équipe
médicale (effectif, formation)
• Pendant la mission :
- Soins médicaux courants
- Prise en charge des malade et blessés
- Prévention sanitaire
- Ravitaillement et approvisionnement sanitaire
• Au retour de la mission :
- suivi du personnel engagé
- rapport sur la mission, notamment les points à améliorer
2.2. Notion de planification du soutien sanitaire
La planification du soutien médical qui vise à ce que tous les patients soient traités dans une
structure compatible avec leur état, évacués dans les délais cliniques de prise en charge, quelque
soit le cadre espace – temps, est donc une étape ESSENTIELLE à la préparation et à la réussite de
la mission.
Elle s'effectue en 3 étapes :
• Facteurs déterminants : population à soutenir, cadre espace-temps (géographie,
contrainte de temps), ressources (humaines, dotations, matériels et capacité d'emport),
risques sanitaires, facteurs opérationnels (mode d'action militaires, natures des armes)
- 19 -
• Les pertes attendues :Percy, le jour de la bataille d'Eylau, a cette conversation avec Napoléon [45]:
« Avez-vous beaucoup de blessés? » Demande l'empereur. Sire, je crois que nous en
avons pansé quatre mille.-Les blessures sont-elles graves?-Il y en a mille qui sont de
la plus grande gravité. -Combien perdrez vous de blessés sur ce nombre? -Le tiers,
parce que la mitraille et les éclats d'obus ont fait les plus grands ravages. »
A l'aide de simulations et modèles, on estime un nombre de pertes théoriques (blessés
et morts confondus) ce qui permettra au médecin de prévoir la quantité de matériel
nécessaire au soutien de sa mission.
• Organisation du soutien : définir la composition de l'équipe médicale, les modalités
d'évacuation médicales, les hôpitaux, et l'évacuation stratégique
2.3. Organisation du soutien médical
Le soutien sanitaire s'articule en plusieurs niveaux [26] :
• N iveau 1 : la médicalisation de l'avant, une spécificité française
Cette entité est entièrement intégrée dans l'unité combattante et a pour objectif d'assurer la relève et
le conditionnement des blessés (Secours au Combat 1 et Secours au Combat 2), en vue de les
mettre rapidement à l'abri et de prodiguer les gestes et soins d'urgence dans un délai de 10 minutes
(notion de "10 platin minutes"). Ce rôle est tenu par le médecin d'unité et son équipe médicale
(infirmier, brancardiers secouriste), dans un poste médical (PM) de l'armée de terre ou dans un
bâtiment médicalisé de la Marine, et correspond au rôle 1. A l'issue de cette prise en charge, le
patient conditionné sera évacué dans l'heure vers un niveau 2. Ces délais peuvent paraitre long en
métropole, mais sur le terrain et en condition hostile, sous le feu, l'équipe médicale peut être ralentie
à 200m par heure pour extirper le patient, le “techniquer” et l'évacuer.
Il faut spécifier que les Américains n'utilisent pas cette méthode et que les combattants sont mis en
condition, sommairement, à l'avant par des infirmiers spécialisés (medics) et rapidement évacués
vers une équipe médicale dans une structure de niveau 2. A ce jour, aucune étude n'a encore été
réalisée pour montrer la supériorité d'une des deux méthodes.
• Niveau 2 : Triage médico-chirurgical et chirurgicalisation-réanimation de l'avant
Moment délicat du bilan lésionnel, le triage aboutit à la classification des blessés en fonction du
degré d'urgence selon la nouvelle classification OTAN [33] :
T1 Immediate- immédiat, blessé & en danger de mort
T2 Delayed- différé, attente d'un geste chirurgical sans incidence sur la survie
T3 Minimal-traitement minimal, état sans gravité
- 20 -
T4 Expectant- traitement d'attente, peu de chance de survie
Comment améliorer la prise en charge médicale de l'avant?
Le tableau ci-dessous, met en évidence les objectifs "temps" à atteindre lors de la prise en charge
sur le terrain (colonne de gauche) et les éléments permettant l'optimisation de celles-ci avec la
formation de brancardiers-secouristes au sauvetage de combat, l'augmentation en moyens
d'évacuation par hélicoptères et la mise en place de GMC (ancien hopital de campagne) au plus près
des troupes.
10 mn Première prise en charge Sauvetage de combat
SC1 – SC2
1 H Arrivée MEDEVAC Augmenter nos capacités HM
2 H Chirurgie Placer nos unités à l’avant
La chirurgicalisation-réanimation de l'avant consiste à traiter de façon simple et rapide (le "damage
control" qui se structure en trois étapes: une laparotomie écourtée, durant moins d'une heure, suivie
d'une réanimation en unité de soins intensifs, puis une reprise programmée au bloc plus tardive) des
blessés dont l'état est instable et n'admettent aucun délai de prise en charge.
Ce rôle est tenu par les antennes chirurgicales. Le délai de prise en charge initiale et l'arrivée entre
les mains du chirurgien doit être de 2 heures maximum.
• Niveau 3 : traitement et évacuations sanitaires dites tactiques
Dédié aux patients pour lesquels une évacuation longue distance n'est pas envisageable, ayant déjà
fait l'objet d'un "damage control" et nécessitant une reprise, dans un antenne chirurgicale s'il y a peu
de blessés, ou dans un hôpital militaire de campagne en cas d'afflux massif de blessés. C'est
également le niveau qui gère la réalisation des évacuation tactiques, c'est-à-dire les évacuations
s'effectuant dans les limites géographiques du théatre d'opération.
• Niveau 4 : évacuation sanitaires dites stratégiques [50] vers un hopital d'instruction des
armées sur Paris ( HIA Val de Grâce, Bégin ou Percy en fonction de la pathologie).
Ces évacuations ont pour but d'évacuer le blessé vers la métropole pour un traitement définitif. Les
évacuations sanitaires stratégiques sont réalisées entre les théatres d'opération et la France par voie
aéroportée, à l'aide d'avion médicalisé ou non , selon la gravité du patient.
2.4. Organisation des évacuations sanitaires stratégiques
Nous avons bien compris qu'il existait deux possibilités d'évacuations stratégiques: médicalisées
- 21 -
(EVASAN) et non médicalisées (RAPASAN), ainsi que des évacuations collectives et individuelles.
D'après l'instruction de l'EMA (Etat major des Armées), n° 208 du 28/01/1998, l'évacuation
sanitaire est schématisable sous la forme de 3 boucles :
- La boucle d'amont, qui englobe les évacuations tactiques terrain d'opération extérieure
(TOE)-aéroport d'embarquement
- La grande boucle, concernant les évacuations dites stratégiques,qui assure la liaison aéroport
d'embarquement-aéroport de débarquement métropolitain
- La boucle d'aval, qui est chargée de la liaison aéroport de débarquement- HIA de destination
Ces 3 boucles sont animées par 4 acteurs, sous l'égide du Chef santé du TOE (le ComSanté), de la
Direction régionale du service de santé des Armées de Saint-Germain en Laye, de l'Etat-Major
opérationnel du service de santé des Armées à Vincennes :
• Un demandeur : la demande, à caractère urgent, est exprimée par le ComSanté qui va
organiser l'évacuation tactique (boucle d'amont), à partir du théatre d'opération et à partir des
informations communiquées par le médecin d'unité, les médecins du GMC sous forme d'un
message codifié : le "nine line MEDEVAC" par téléphone cellulaire ou radio
• Un régulateur, le PECC (personnel en charge de la coordination) , receveur de la demande
du ComSanté, qui va s'assurer du bien-fondé de la demande (rôle de régulateur médical
comme dans les services d'urgence pré-hospitalière) et des moyens nécessaires, en répondant
aux questions suivantes: Justification, délai de réalisation, type d'avion souhaité, équipe de
convoyage, matériels, destination Hospitalière. Il restera le pivot central et l’interlocuteur
commun à tous les acteurs de l'évacuation.
• Un convoyeur : l'équipe médicale composée pour une evasan individuelle d'un médecin, un
infirmier et une convoyeuse de l'air avec renfort possible d'un médecin anesthésiste, partant
de la BA de Villacoublay. Pour une EVASAN collective, 4 médecins et 8 infirmiers sont
déployés pour une astreinte de veille opérationnelle. Cette équipe de convoyage va, avec les
renseignements donnés par le régulateur, planifier les besoins logistiques en fonction du type
de blessé à évacuer.
• Un receveur : c'est l'HIA de destination, soit Val de Grâce, Percy ou Bégin, adapté aux
nécessités thérapeutiques du patient. Donc le receveur est le chef de service où le patient
sera transferé, lorsqu'il s'agit d'une Evasan individuelle, avec un passage obligé par le
service d'accueil des urgences de l'HIA s'il en dispose. En cas d'EVASAN collective , la
prise en charge des évacués militaires est une priorité au dépend du soutien des civils (par
exemple: fermeture du SAU aux urgences non institutionnelles).
Ceci ne peut, bien évidement, se faire qu'avec l'accord du commandement militaire des vecteurs
aériens et décideur aéronautique qui va autoriser l'embarquement du blessé à bord d'un aéronef.
- 22 -
3. Logistique médicale
3.1. Les personnels de santé
Projetés sur 8 théatres d'opération dont 65% en multinational, le Service de Santé fournit 1500
personnels santé sur un an (dont 113 réservistes), dont 450 déployés en permanence, qui se
répartissent de la façon suivante [2] :
• 36 équipes chirurgicales dont 6 à 7 deployées simultanément
• 40 postes de secours composés d'un médecin, un infirmier, 3 brancardiers secouristes, un
conducteur, mais la composition peut varier en fonction de la mission et de l'amée.
• 6 chefs santé interarmées de théatre.
Les personnels sont formés avant la mission de manière spécifique. Il est important, même en
l'absence de mission de maintenir et actualiser les connaissances des équipes afin de les maintenir
opérationnelles. Ainsi, il faut réaliser des exercices au sein de son unité, encourager les personnels à
suivre des formations telles que le secours au combat niveau 1 et 2 pour nos brancardiers
secouristes. Ces formations viennent d'être actualisées et sont désormais beaucoup plus complètes.
Il incombe au Médecin Chef du centre médical de former ses personnels.
De plus, le service de santé dispose de centres de préparation: le Centre d'Instruction Santé de
l'Armée de Terre à Metz, le Centre de Préparation aux Opérations extérieures à Lyon Bron.
3.2. Les dotations
Les dotations de matériel médical sont pré-établies par instruction ministérielle [15] (le LPI: lot de
projection initial), ainsi que la dotation de médicaments [15]. Il reste cependant, au médecin d'unité,
la liberté de compléter sa dotation selon ses besoins et les besoins de la mission. Cette dotation
supplémentaire doit être justifiée et planifiée avant le départ, en fonction des pathologies locales, de
celles imposées par la nature de la mission.
Pour ce qui concerne les médicaments utiles dans le traitement des pathologies cardio-vasculaires,
nous disposons des spécialités pharmaceutiques citées dans l'annexe1.
3.3. Les moyens de transport
Ils sont adaptés au niveau de prise en charge du soutien sanitaire.
3.3.1. Le niveau 3
Les évacuations tactiques disposent de plusieurs moyens de transport :
- VAB ( véhicule de l'avant blindé) sanitaire[40] : Ce véhicule tout terrain en version sanitaire
permet théoriquement de circuler librement sur les lignes du front, résiste aux armes légères,
permet de transporter 4 blessés couchés mais, en pratique, seulement 2 graves. Il est équipé
- 23 -
de bouteilles d'oxygène et permet essentiellement d'assurer la relève des blessés les plus
graves dans une stratégie de médicalisation précoce. Ce véhicule est très adapté aux
missions de l'infanterie. Ses inconvénients sont marqués par son exiguité, le rendant peu
confortable et peu adapté à la réalisation de gestes de réanimation en marche.
- L'hélicoptère (PumaSA330 ou Cougar AS 532)[13], en concurrence directe avec le VABsan
(véhicule de l'avant blindé équipé pour un soutien sanitaire), dans les zones de conflit
urbain, existe en version sanitaire non médicalisée pour transporter 6 blessés couchés et de 2
à 4 assis. La version médicalisée peut en théorie, transporter 5 blessés couchés, mais en
pratique, 3 blessés dont un grave et deux stables. Ils sont équipés de bouteilles d'O2, de
materiel de ventilation et d’un sac médical bien doté, d’un cardioscope défibrillateur de type
Propaq, d’un respirateur de transport, d’un aspirateur de mucosité, d’un matelas coquille,
d’une barquette ferno (brancard rigide), et d’un pousse-seringue électrique. Il existe une
astreinte 24h/24h, permettant une intervention rapide, sur terre comme en mer, l’hélicoptère
pouvant être déployé à partir d’un pont d'envol d’un bâtiment de la marine (transport de
chalands de débarquement (TCD), bâtiment de projection et de commandement (BPC) ou
Porte-avions). Ses inconvenients sont marqués par son exiguité limitant les gestes, l’absence
d'alimentation électrique 220V (nécessité d’emporter des appareils autonomes), l’existence
de vibrations douloureuses chez les polyalgiques, la mauvaise luminosité. Par ailleurs les
patients présentant une pathologie contre-indiquant l'altitude (tels que les syndromes
coronaires aigüs) ne peuvent en théorie bénéficier de ce type d’évacuation, même si des vols
tactiques à basse altitude sont possibles.
- Les moyens maritimes : certains batiment de la marine nationale [44], tels que transports de
chalands de débarquement (TCD) et les bâtiments de projection et de commandement
(BPC), peuvent être amenés à tenir un rôle 3, avec l'adjonction de 8 modules médico-
chirurgicaux en containers ISO de 20 pieds, dans le hangar attenant à l'infirmerie. La notion
de "sea basing" est un concept de support logistique complet d'une opération terrestre depuis
la mer.
- Les Avions [14] peuvent transporter de manière raisonnable 30 blessés couchés, type
Transall C160 (jusqu'à 61 brancards maximum possibles, en théorie, mais plutot 35
brancards et 40 assis), Hercules C130, Casa CN 235. Ils offrent une grande disponibilité,
avec une courte mise en oeuvre, ainsi que la capacité de se poser sur des pistes courtes ou
sommaires, mais offrent un confort rustique. Ils ne possèdent pas d'électricité 220 V, ce qui
explique qu'ils ne peuvent transporter des blessés graves pendant plus de 2 heures mais
disposent d'un lot de convoyage sanitaire CS 7/NG94. L'équipe médicale et paramédicale est
composée de 14 personnels.
- 24 -
3.3.2. Le niveau 4
Cest l'évacuation stratégique vers un hopital d'instruction des armées sur Paris (HIA du Val de
Grâce, Bégin ou Percy en fonction de la pathologie)[14]. Elle peut être individuelle ou collective, et
représente la convergence de moyens aéronautiques et médicaux, afin d'assurer la continuité des
soins pendant le vol.
On distingue les évacuations individuelle ou bi-individuelles effectuées par des 4 avions Falcon 50
(1 blessé), ou 2 avions Falcon 900 (2 blessés) existant en version sanitaire convertibles en 2
heures, équipé de courant 220V. Ces missions sont fréquentes (presque hebdomadaires). La
modularité de l'équipe se fait selon la gravité du patient: 2 médecins dont un anésthésiste-
réanimateur, 2 infirmiers dont une convoyeuse de l'air. Malheureusement, les Falcon sanitaires ne
répondent pas aux normes de l'agence européenne de sécurité aérienne, car la totalité des matériels
n'est pas fixée.
Les évacuations collectives sont réalisables sur des avions AIRBUS. Nous disposons de :
- 2 Airbus A 340, avec une capacité de 25 blessés couchés. Ces appareils ne disposant pas
d'électricité 220 V, ce moyen est donc réservé aux transports de blessés légers.
- 3 Airbus A 310 ne répondant pas aux normes en version sanitaire quant aux moyens de
fixation des blessés, mais représentant cependant un bon moyen d'évacuation stratégique
collectif de 18 blessés de gravité intermédiaire, puisqu'équipés de deux prises électriques
220V.
Une équipe médicale et paramédicale de 13 personnes est vouée à ces deux types de moyens.
Le “must” de l'évacuation sanitaire stratégique en matière d'équipement médical, est l'avion
"Morphée", Boeing C135 FR, posté sur la BA d'ISTRES en veille opérationnelle 24h sur 24, pour
un délai de 24 heures maximum de mise en route, avec une équipe de 12 personnes (médecin
anesthésiste, infirmier anesthésiste, médecin et infirmier des unités à vocation aéronautiques) . Cet
avion possède un MOdule de Réanimation pour Patients à Haute Elongation d'Evacuation
(MORPHEE) permettant un très haut niveau de médicalisation. Il peut accueillir plusieurs blessés
graves, sous assistance respiratoire, ainsi que des blessés de gravité moindre soit de 6 à 12 blessés
en fonction de leur gravité sur une distance de 7000 km (10 heures de vol). Il est équipé d'un
réfrigerateur banque du sang, d’un trolley pour soins d'urgence.
Dans le cadre d'intervention sur des théatres internationaux, nous avons déjà fait appel aux
Allemands, comme lors de l'attentat de Karachi en Mai 2002, avec un AIRBUS A310 de la
Luftwaffe allemande (mutualisation des moyens).
- 25 -
METHODE
Population
Il s'agit d'une étude exhaustive réalisée entre le 1er Janvier 2005 et le 6 Mai 2010 dans les services
de pathologies cardio-vasculaires des 3 Hôpitaux d'Instruction des Armées parisiens (HIA Val de
Grâce, HIA Percy et HIA Bégin), lieux d'accueil de tous les rapatriés ou évacués sanitaires
militaires en provenance des théâtres d'opération extérieure. Cette étude est rétrospective du 1er
janvier 2005 au 31 décembre 2007 puis prospective à partir de cette date.
Critères d'inclusion: les patients militaires en activité répondant à 2 conditions:
− avoir été rapatriés par voies aérienne d'un territoire situé hors métropole (qu'il s'agisse d'un
théâtre d'opération extérieure, d'un département ou territoire d'outre-mer ou d’une autre
localisation hors métropole) vers un des services de pathologie cardio-vasculaire des 3
hôpitaux d'Instruction des Armées parisiens (HIA Percy, Bégin et Val-de-Grâce).
− avoir présenté des symptômes évocateurs de pathologies cardio-vasculaires: douleur
thoracique, malaises, douleur des membres inférieurs, palpitations etc...
Recueil des données
Les données ont été recueillies par analyse rétrospective des listings des évacuations sanitaires
fournis par la Direction régionale du Service de Santé de Saint-Germain-en-Laye (DRSSA) suivie
d’une analyse des compte-rendus d'hospitalisation (CRH) des patients, sur fichiers Excel.
Il s’agit de :
− L'âge du patient,
− Le sexe,
− Les grades: Officier, sous-officier, militaire du rang (MDR).
− L'Armée d'appartenance: Terre, Air, Marine, Gendarmerie, Légion étrangère.
− le lieu de projection,
− les facteurs de risque cardio-vasculaire, étudiés selon les données d'interrogatoire relevées
dans le CRH de chaque patient, donc retenus comme tels si ils avaient été diagnostiqués
antérieurement à l'évènement :
• HTA• Hypercholestérolémie• Diabète• Antécédents familiaux et personnels• Tabagisme• Surpoids et obésité: évalué après recueil du poids et de la taille et
calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) = P/T², le périmètre
- 26 -
abdominal retenu pour l'évaluation du risque cardio-vasculaire
n'étant pas encore intégré par les services sus-cités comme
marqueur.
Nous n'avons pas tenu compte du taux de HDL-cholestérol antérieur à l'évènement par manque de
données dans les CRH.
− L'évaluation du risque cardio-vasculaire global par la méthode de sommation et la table de
SCORE en 3 catégories: faible, intermédiaire et haut.
− Le motif d'évacuation ayant motivé son exécution
− Le diagnostic final retenu,
− La pré-existence de signes ou la mauvaise évaluation de l'aptitude initiale, avec cependant
un biais puisque nous n'avions pas le SYGICOP d'aptitude à l'OPEX mais qu'avec les
données médicales pré-existantes, il était aisé de reconstituer une évaluation du G en
fonction du risque cardio-vasculaire et des antécédents du patient,
− Le traitement initial mis en œuvre sur le terrain,
− La réalisation ou non d'une coronarographie dans le cas d'une évacuation pour douleur
thoracique, avec comme résultat: coronarographie normale, ou anormale avec le type
d'atteinte mono, bi ou tri-tronculaire.
L'ensemble des données a été exploité par le système statistique SAS avec la procédure FREQ qui
permet :
• de produire des tableaux de fréquences à une dimension, et des tableaux croisés
• d’analyser des associations entre variables dans des tables de contingence
Ce qui nous permettra de comparer :
- les FRCV en fonction de 2 méthodes d'évaluation grâce au test de symétrie ( ces deux
méthodes évaluent-elles le même niveau de risque pour chaque patient ou existe-il de grande
disparité entre les 2 méthodes?) et au coefficient de kappa qui détermine le degré de
concordance entre les 2 méthodes pour chaque niveau de risque,compris entre 0 et 1 ( plus il
est proche de 1, plus la concordance est grande)
- les motifs d'évacuation et les diagnostics finaux ( détermination de la cohérence de
diagnostic)
Nous obtenons donc des résultats sous forme de fréquence et pourcentage, permettant de dégager
les grandes tendances et spécificités des différentes caractéristiques étudiées.
- 27 -
RESULTATS
1. Population
1.1. Effectifs
123 patients ont été inclus dans l'étude de 2005 au 1er semestre 2010 dont :
− Dans le sous-groupe douleur thoracique: 59 personnels soit 47,96% des motifs de
rapatriement.
− Dans le sous-groupe moins de 35 ans et plus de 35 ans: 61 personnels d'âge inférieur et égal
à 35 et 61 personnels d'âge supérieur à 35 ans (manquant=1) soit 50-50% de l'effectif.
1.2. Sex ratio
Dans notre étude, il y a 4 individus de sexe féminin (3,25%) versus 119 individus de sexe masculin
(96,75%).
1.3. Age
L'âge moyen de la population étudiée est de 36,26 ans avec un écart type de 9,33 (figure 1). Le
patient le plus jeune est âgé de 21 ans de et le plus âgé à 56 ans. La médiane est de 35,5.
Figure 1: Répartition par classe d'âge
1.4. Grade militaire
Pour 45 patients soit 36,58% de l'effectif, il manquait cette donnée dans le dossier. Sur le restant de
la population, nous distinguons une majorité de sous-officiers (41 soit 52,26%), puis les militaires
du rang, les plus nombreux en terme de personnels projetés (24 soit 30,77%) et enfin les officiers
(13 soit 16,67%).
21-2223<-25
28<-35,545<-49
52<-55
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
- 28 -
1.5. Répartition des effectifs par armée
L'Armée la plus représentée est l'Armée de Terre avec 55,93% (n= 66/118) des patients. 17,80%
(n=21/118) des rapatriements sont des militaires issus de l'Armée de l'Air puis, de la Marine avec
10,17% (n=12/118) des cas, la Légion Etrangère, la Gendarmerie avec 6,78% (n= 8/118) et enfin les
corps de soutien dont le service de santé des Armées avec 2,54% des évacués sanitaires (n=3/118).
Il manquait cette donnée pour 5 patients ( figure 2).
Figure 2 : Répartition des effectifs par armée
2. Théâtre d'opération d'origine
Nous constatons (figure 3) que la majorité des patients évacués pour motif cardio-vasculaire sont
originaires de Djibouti (n= 29/119 soit 24,37%), puis de la Guyane (n= 15/119 soit 12,61%), suivis
de la Yougoslavie et la Côte d'Ivoire (n= 11/119 soit 9,24%) et le Tchad (n= 10/119 soit 8,4%) .
L'Afghanistan ne représente que 7,56% (n=9/119) des rapatriements, la Nouvelle-Calédonie avec
5,88% (n= 7/119) , le Kosovo 3,36% (n=4/119)et le Liban, le Gabon et le Sénégal 2,52% (n=3/119).
Viennent ensuite, la République Centre-africaine, la Réunion, le Togo, Cap-Vert avec 1,63%
(n=2/119) et enfin la Guadeloupe, la Martinique, Chypre et le Tadjikistan avec 0,84% des
évacuations (n=1/119). Il manque cette donnée pour 4 patients.
Terre
Air
Marine
Gendarmerie
Légion étrangère
corps de soutien
0 20 40 60 80
66
21
12
8
8
3
Fréquence
- 29 -
Figure 3 : répartition de la population par théâtre
3. Risque cardio-vasculaire
Le tabagisme est le facteur de risque cardio-vasculaire le plus fréquent (figure 4) avec 55,08% des
patients (n=65/118 manquants=5). L'existence d'antécédent familial est retrouvé dans 20,66% des
cas (n=25/121, manquants=2). La dyslipidémie est existante chez 24/118 (manquants = 5) patients
soit 20,34% et l'HTA chez 15/119 patients soit 12,61% (manquant = 4). 4 patients sont diabétiques
(manquant = 2) soit 3,36% des patients.
− moins de 35 et plus de 35 ans
Le tabac reste le facteur de risque le plus fréquent (figure 5) quelque soit la catégorie avec 49,23%
(n=32/65)des fumeurs ayant moins de 35 ans et 50,77% plus de 35 ans (n=33/65). 52,45%
(n=32/61) des moins de 35 ans sont fumeurs et on retrouve 54,1% (n=33/61) de fumeurs chez les
plus de 35 ans.
Les antécédents familiaux constituent le deuxième FRCV le plus rencontré chez 11,47% (n=7/61)
des moins de 35 ans (28,86% (n=17/61) chez les plus de 35 ans), alors que pour les plus de 35 ans,
la dyslipidémie arrive en deuxième position dans 31,14% des cas (n=19/61) et 8,19% (n=5/61)
Djibouti
Guyane
Cote d'Ivoire
Yougoslavie
Tchad
Afghanistan
Nouvelle Calédonie
Kosovo
Liban
Gabon
Sénégal
RCA
Réunion
Togo
Cap-vert
Guadeloupe
Martinique
Tadjikistan
Chypre
0 5 10 15 20 25
24,37
12,61
9,24
9,24
8,4
7,56
5,88
3,36
2,52
2,52
2,52
1,63
1,63
1,63
1,63
0,84
0,84
0,84
0,84
- 30 -
chez les moins de 35 ans.
Parmi les dyslipidémiques, 79,16% (n= 19/24) ont plus de 35 ans et presque 71% des antécédents
familiaux ( n=17/24) sont retrouvés chez les plus de 35 ans.
L'HTA est largement plus rencontrée chez les plus de 35 ans: 86,7% (n=13/15) des hypertendus ont
plus de 35 ans. Au sein de chaque catégorie :
- l'HTA est rencontrée chez 3,27 % ( n=2/61)des moins de 35 ans
- 21,31% des plus de 35 ans ( n=13/61)sont hypertendus.
Le diabète est le FRCV le moins fréquent retrouvé dans la population avec 1,64% des moins de 35
ans (n=1/61) et 3,27% des plus de 35 ans.(n=2/61).
Figure 4 : Fréquence des FRCV dans la population d'étude en pourcentage
Figure 5 : Distribution des FRCV chez les moins de 35 ans et les plus de 35 ans
Tabac
atcd familial
dyslippidémie
HTA
Diabète
0 10 20 30 40 50 60 70 80
32
7
5
2
1
39
17
19
13
2
Sup 35 ans =<35ans
tabac
atcd familiaux
dyslipidémie
HTA
Diabète
0 10 20 30 40 50 60
55,08
20,66
20,34
12,61
3,31
- 31 -
− armée et grade
Figure 6 : Répartition des FRCV dans les différentes Armées.
63% (n=41/65)des fumeurs appartiennent à l'Armée de Terre, 15,4% (n=10/65) à l'armée de l'Air,
7,7% (n=5/65) à la Marine, 6,1% (n=/465) à la gendarmerie, 4,7% (n=3/65) à la Légion étrangère et
enfin, 3,1% (n=2/65) au service de Santé (figure 6).
Les antécédents familiaux sont également les plus fréquents dans l'Armée de Terre avec 50 % (n=
12/24) des antécédents familiaux, puis l'Air (25% (n= 6/24)), puis la Gendarmerie et la Marine avec
12,5% (n= 3/24) chacune. Il manque cette donnée pour un patient.
Pour les dyslipidémies (il manque cette donnée pour un patient) , on les retrouve dans 69,6%
(n=16/23) des cas dans l'Armée de Terre, 13% (n=3/23) des cas dans la Marine, et 8,7% (n=2/23)
des cas dans l'Armée de l'Air et la Gendarmerie. Aucun cas parmi les légionnaires et le Service de
Santé.
57,1% (n=8/14) des hypertendus font partis de l'Armée de Terre, 21,4% (n=3/14) de l'Armée de
l'Air, 14,3% (n=2/14) de la Marine et 7,2% (n=1/14) du service de Santé. Il manque cette donnée
pour un patient.
Les cas de diabète sont plus rares avec 3 patients seulement (un cas pour de l'Armée de Terre, un
pour la Marine et un pour le Service de Santé des Armées).
Tabacatcd familial
dyslipidémieHTA
Diabète
0
20
40
Terre
Air
Marine
Gendarmerie
Légion étrangère
Corps de soutien
41
1216
81
106
2 3 0
5 3 3 2 1
4 3 2 0 0
3 0 0 0 0
2 0 0 1 1
TerreAirMarineGendarmerieLégion étrangèreCorps de soutien
- 32 -
Pour la population d'évacués appartenant à l'Armée de Terre :
− 62,12% sont fumeurs,
− 18,2% ont des antécédents familiaux CV
− 24,2% sont dyslipidémiques
− 12,1% sont hypertendus
− 1,5% ont du diabète
Pour la population d'évacués appartenant à l'Armée de l'Air :
− 47,6% sont fumeurs
− 28,6% ont des antécédents familiaux
− 9,5% sont dyslipidémiques
− 14,3% sont hypertendus
− Pas de cas de diabète
Pour la population d'évacués provenant de la Marine :
− 41,7% sont fumeurs
− 25% ont des antécédents familiaux
− 37,5% sont dyslipidémiques
− 16,66% sont hypertendus
− 8,3% ont du diabète
Pour la population issue de la Gendarmerie :
− 50% de fumeurs
− 37,5% d'antécédents familiaux
− 25% de dyslipidémie
− Pas d'hypertendu, ni de diabète
Pour la population de légionnaires :
− 37,5% sont fumeurs
− Aucun autre FRCV présent dans cette population
Pour la population du corps de soutien dont le service de santé :
− 66,6% de fumeurs
− 33,3% d'hypertendus
− 33,3% de diabètique.
- 33 -
Figure 7: Répartition des FRVC en fonction de la catégorie socio-professionnelle
Parmi les hypertendus, 25% sont des officiers, 75% sont des sous-officiers (figure 7).
100% des diabétiques sont des sous-officiers.
21,43% des patients dyslipidémiques sont des officiers, 57,14% sont des sous-officiers, 21,43% sont
des MDR (manquant=11)
Parmi ceux qui ont des antécédents familiaux, 7,7% sont officiers, 69,2% sont sous-officiers, 23,1%
sont MDR (manquant=12)
La distribution des tabagiques se fait de la façon suivante: 15,2% d'officiers, 50% de sous-officiers
et 34,8% de MDR (manquant=19)
Parmi les officiers de notre population, 53,8% sont tabagiques, 7,69% ont des antécédents
familiaux, 23% sont dyslipidémiques, 15,4% sont hypertendus et il n'y a aucun diabétique.
Parmi les sous-officiers, 47,9% sont tabagiques, 18,75% ont des antécédents familiaux, 16,66% ont
une dyslipidémie, 12,5% sont hypertendus et 4,2% sont diabétiques.
Parmi les militaires du rang, 72,7% sont tabagiques, 13,6% ont des antécédents, 13,66% ont une
dyslipidémie et aucun n'est hypertendu et/ou diabétique.
- Surpoids
18,7 % de la population a un IMC supérieur à 25, avec 8,9% de la population qui est obèse.
Parmi les patients en surpoids, 11,3% sont officiers, 53,8% sont sous-officiers et 19,2% sont MDR.
23% des officiers de notre population sont en surpoids, 29,1% des sous-officiers, 22,72% sont
MDR.
Tabac
atcd familial
dyslipidémie
HTA
Diabète
0% 20% 40% 60% 80% 100%
7
1
3
2
0
23
9
8
6
2
16
3
3
0
0
MDRSous-off icierOff icier
- 34 -
Figure 8. Répartition du surpoids en fonction de la tranche d'âge
8,2% (n=5/61) des moins de 35 ans sont en surpoids et 29,5% (n= 18/61) des plus de 35 ans (figure
8) . Il manque cette donnée pour un patient.
- Evaluation du niveau de risque en fonction de la population selon les 2
méthodes Sommation et Score
Figure 9: Répartition du niveau de risque dans la population d'après les 2 méthodes d'évaluation
D'après la méthode SCORE, la population est répartie de la façon suivante (figure 9) : faible risque
pour 91,60% de la population, risque intermédiaire pour 5,04% des patients, risque haut pour 3,6%
(manquant= 4).
SCORE Sommation0
20
40
60
80
100
120
haut
faible4
20
611
109
89
hautintermédiairefaible
<=35 ansSup 35 ans
total
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
5
1823
56
4399
poids normalIMC+25
- 35 -
D'après la méthode Sommation, 73,95% de la population présente un risque faible, 9,24% un risque
intermédiaire et 16,81%, un haut risque (manquant=4).
Les variations de détermination du niveau de risque sont réparties comme suit dans le tableau 1:
SommationSCORE
Faible Intermédiaire Haut Total
Faible 88 (73,95%) 10 (8,40%) 11( 9,24%) 109 (91,60%)Intermédiaire 0 1(0,84%) 5 ( 4,20%) 6 ( 5,04%)Haut 0 0 4 ( 3,36%) 4 (3,36%)Total 88 (73,95%) 11 (9,24%) 20 (16,81%) 119 (100%)
Tableau 1. répartition des niveaux de risque en fonction des 2 méthodes d'évaluation
Le coefficient de Kappa permet d'évaluer les différences de ces deux méthodes d'évaluation.
Le coefficient simple de KAPPA est de 0,3005 avec un écart-type de 0,0779. L'intervalle de
confiance 95% est compris entre 0,1477 et 0,4532 ( p< 0,0001)
4. Evaluation de l'aptitude initiale
28/123 patients auraient dû être mis inaptes outre-mer et opérations extérieures, soit 22,76% des
évacués pour motifs cardio-vasculaires.
Parmi eux :
- 4 ont caché leur affection, soit 3,25% de la population.
- 9 présentaient des symptômes avant le départ qui n'ont pas été explorés,
soit 7,31% des patients.
- 15 présentaient de multiples facteurs de risques cardio-vasculaires +/-
associés à une obésité (IMC supérieur à 30), soit 12,2% des patients.
5. Pathologies
5.1. Motifs d'évacuation initiaux
Les motifs initiaux ayant motivé l'évacuation sanitaire sont par ordre de fréquence (Figure 10) :
• une douleur thoracique pour 47,97% des motifs,
• un trouble du rythme (TDR) pour 15,44% des patients,
• une thrombose veineuse profonde (TVP) dans 13,8% des cas,
- 36 -
• une perte de connaissance pour 5,7% des cas,
• un trouble de la conduction pour 3,25% des motifs,
• une dyspnée pour 1,6% des patients
• des FRCV nombreux pour 1,6%
• une hypertension artérielle (HTA) dans 0,81% des cas
• autres: 4%.
Comparaison des motifs initiaux et diagnostics finaux
Après évacuation et exploration dans les HIA parisiens, nous pouvons donner le diagnostic final en
fonction du motif initial (tableau 2) :
− Parmi le motif « douleur thoracique », on retrouve 39% de SCA, 37,3%
sans étiologie cardiaque retrouvée, 11,8% de péricardites, 3,4%
d'hypertension artérielle (HTA), 3,4% de trouble de la conduction (TDC)
et de trouble du rythme (TDR) et 1,7% de maladie de takayashu.
− Pour le motif « TDR », le TDR est confirmé dans 84,2% des cas. Le type
de TDR sera détaillé plus loin dans le paragraphe " Etude du sous-groupe
TDR et TDC".La péricardite associée est retrouvée pour ce motif dans
10,4% des cas et une thrombose veineuse profonde (TVP) associée dans
5,2%.
− Pour le motif « TVP », la TVP est confirmée dans 88,2% des cas et
infirmée (varices) dans 11,8% des cas. Pour un seul de ces patients, la
TVP s'est compliquée d'une embolie pulmonaire ( soit 6,25% des TVP).
− Le motif « TDC » est concordant avec le diagnostic final dans 75% des
cas, et dans 25% aucune étiologie n'a été trouvée après exploration.. Le
type de TDC sera détaillé plus loin dans le paragraphe " Etude du sous-
groupe TDR et TDC"
− Pour le motif « Perte de connaissance », on ne retrouve pas de cause
cardiologique dans 57,1% des cas. Parmi les diagnostics finaux, nous
avons un défaut d'entrainement physique (14,3%), un TDC (14,3%), un
SCA (14,3%).
− L'HTA est confirmée dans 100% des cas.
− La dyspnée était un symptôme initial de SCA (50%) et de valvulopathie
(50%).
- 37 -
− Les autres motifs d'évacuation ont été réalisés pour une valvulopathie
(diagnostic étiologique d'un accident ischémique transitoire (AIT) en
motif initial), une pathologie artérielle, une TVP, un défaut d'entrainement
et aucune étiologie cardiaque pour un cas.
DF MI
SCA TDR TVP FRCV Péricardite Varices Valvulopathie
Douleur thoracique
23 (39) 2(3,4) 0 0 7(11,8) 0 0
TDR 0 16(84,2) 1(5,2) 0 2(10,4) 0 0
TVP 0 0 15(88,2) 0 0 2(11,8) 0TDC 0 0 0 0 0 0 0PC 1(14,3) 0 0 0 0 0 0HTA 0 0 0 0 0 0 0FRCV 0 0 0 2(100) 0 0 0Dyspnée 1(50) 0 0 0 0 0 1(50)Autres 0 0 0 0 0 1(20) 1(20)
DFMI
Pathologie artérielle
Pas d'étiologie cardiaque
Défaut d'entrainement physique
HTA TDC total
Douleur thoracique
1(1,7) 22(37,3) 0 2(3,4) 2(3,4) 59 (47,97)
TDR 0 0 0 0 0 19( ( 15,44)TVP 0 0 0 0 0 17(13,8)TDC 0 1(25) 0 0 3(75) 4(3,25)PC 0 4(57,1) 1(14,3) 0 1(14,3) 7(5,7)HTA 0 0 0 1(100) 0 1(0,81)FRCV 0 0 0 0 0 2(1,6)Dyspnée 0 0 0 0 0 2(1,6)Autres 1(20) 1(20) 1(20) 0 0 5(4)
Tableau 2: répartition des motifs initiaux (MI) en fonction des diagnostics finaux (DF)
(pourcentage %)
- 38 -
Distribution des motifs initiaux selon la catégorie socio- professionnelle
Le motif « dyspnée » s'est manifesté exclusivement pour des sous-officiers dans 100% des cas
(figure 10).
Parmi les patients présentant une douleur thoracique, il y a 21,6% d'officiers, 43,2% de sous-
officiers et 35,1% de MDR.
Pour les TVP, on trouve 30% de MDR et70% de sous-officiers. Aucun officier n'a présenté de TVP.
Pour les TDR, la répartition se fait de la manière suivante: 29,4% d'officiers, 47% de sous-officiers,
23,5% de MDR.
Les TDC sont représentés dans 50% des cas par des MDR et dans 50 % des cas par des sous-
officiers.
Les PC se distribuent ainsi: 25% de MDR et 75 % de sous-officiers.
L'HTA et les FRCV multiples ne comptent que des sous-officiers parmi leurs cas.
Figure 10. Répartition des motifs initiaux en fonction de la catégorie socio-professionnelle
5.2. Etude du sous-groupe « douleur thoracique »
• Population Nous retrouvons 1 femme (1,66%) pour 59 hommes (98,34%).
La moyenne est de 36,52 ans et la médiane à 37, avec un écart-type de 8,95 ans.
• FRCV
Parmi le sous-groupe douleur thoracique, il y a 61% de tabagiques, 28,8% de patients ayant des
antécédents familiaux, 25,4% de dyslipidémie, 20% d'HTA, 5,1% de diabète (figure 11).
FRCV
HTA
PC
TDC
TDR
TVP
Autres
douleur thoracique
dyspnée
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
MDR Sous-Off icier Officier
- 39 -
Figure 11. Répartition des FRCV au sein du sous-groupe "douleur thoracique"
Avec les 2 méthodes de calcul du niveau de risque, la répartition de la population se fait de la
manière suivante :
Pour la SOMMATION
− 18,2% de risque haut avec 20% de MDR, 10% de sous-Officiers, 20% d'Officiers et 50%
NC ( non connus).
− 12,7% de risque intermédiaire avec 0% de MDR, 57,1% de sous-Officiers, 28,6%
d'officiers et 14,3% NC.
− 69,1% de risque faible avec 31,6% de MDR, 26,3% de sous-officiers, 7,9% d'officiers et
34,2 % de NC
Pour SCORE
− 5,5% de risque haut avec 0% de MDR, 33,3% de sous-officiers, 0% d'officiers, 66,7% de
NC
− 1,8% de risque intermédiaire avec 100% de sous-officiers.
− 92,7% de risque faible avec 27,5% de MDR, 25,5% de sous-officiers, 13,7% d'officiers
er 33,3% NC.
On retrouve donc également une discordance entre les deux méthode dans l'évaluation et la
répartition du niveau de risque cardio-vasculaire.
• Caractéristique de la douleur
L'étude des caractéristique permet de classer 74% des douleurs atypiques et 26% de douleurs
typiques.
• M odification ECG réalisé à la prise en charge initiale parmi le groupe douleur thoracique
On retrouve dans 60,4% des cas, une modification de l'ECG à la prise en charge initiale contre
39,4% d'ECG normal pour le motif initial « douleur thoracique ».
Tabac dyslipidémie HTA Diabète atcd familial0
10
20
30
40
50
60
36
15 12
3
17
23
44 47
56
42
nonoui
- 40 -
• Etude des diagnostics finaux pour motif initial "douleur thoracique"
Figure 12. Répartition du sous-groupe « douleur thoracique » par diagnostic final
Le diagnostic final après évaluation et exploration se répartit de la façon suivante parmi les patients
du sous-groupe douleur thoracique (figure 12) :
39% de SCA, 37,3% sans étiologie cardio-vasculaire retrouvée, 11,8% de péricardites, 3,4% de
TDR,TDC et HTA et 1,7% de pathologie artérielle.
• Etude des diagnostics finaux "SCA" évacués pour motif initial "douleur thoracique"
Population
La population est exclusivement masculine: 23 hommes
La moyenne est de 41,26 ans, la médiane est à 41 ans avec un écart-type de 8,89 ans.
Répartition des SCA en fonction de la catégorie socio-professionnelle
Parmi les patients ayant pour diagnostic final un SCA, 20% (n=2/10) sont des MDR, 60% (n=6/10)
des sous-officiers et 20% (n=2/10) des officiers. Dans 56,6% des cas (n=13/23), cette donnée est
manquante.
pas étologie cardiaque
TDR
SCA
Péricardite-myopéricardite
TDC
HTA
Takayashu
0 5 10 15 20 25
22
2
23
7
2
2
1
- 41 -
Facteurs de risque et évaluation du niveau de risque
Figure 13. Répartition des FRCV dans la population sous-groupe "SCA"
Chez les patients évacués ayant un SCA, 47,8% sont tabagiques, 30,4% ont un antécédent familial,
30,4% sont dyslipidémiques, 21,7% sont hypertendus et 4,4% sont diabétiques (figure 13).
Figure 14. Evaluation du niveau de risque dans la sous-population "SCA"
Dans le sous-groupe « SCA », les différences de stratification du niveau de risque entre les deux
méthodes ( p= 0,95) sont réparties comme suit (figure 14) :
− par sommation, faible= 56,52% (n=13/23), intermédiaire=13,04% (n=3/23),
haut=31,44% (n=7/23)
− d'après SCORE, faible=78,3% (n=18/23), intermédiaire=8,7% (n=2/23), haut=13%
(n=3/23).
Distribution du type de douleur parmi le sous-groupe SCA
On retrouve, parmi les SCA, une symptomatologie atypique pour 65,2% (n=15/23) des cas et
Tabac
atcd familial
dyslipidémie
HTA
Diabète
0 2 4 6 8 10 12
11
7
7
5
1
faible intermédiaire haut0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
18
23
12
3
7 SCORESommation
- 42 -
typique dans 34,8% (n=8/23) des cas.
Répartition des SCA ST+ et ST- au sein de la population
On retrouve, après étude de l’ ECG ( électrocardiogramme), 76,2% de SCA ST+ et 23,8% SCA ST-.
Répartition des caractéristiques des SCA dans le sous-groupe SCA en fonction de la
tranche d'âge
La population SCA se décompose de la façon suivante :
− 26% de sujets âgés de 35 ans ou moins et 74% de plus de 35 ans.
50% des modifications de l'ECG sont observés chez les moins de 35 ans et 50% chez les plus de 35
ans.
Dans 40% des cas de présentation typique de la douleur, les patients étaient âgés de moins de 35 ans
et 60% avaient plus de 35 ans.
42,8% des présentations atypiques avaient moins de 35 ans et 57,2% plus de 35 ans.
Nous constatons donc qu'il n'y pas de différence dans notre sous-groupe SCA concernant la
présentation clinique entre les moins de 35 et les plus de 35 ans.
• Prise en charge initiale dont thrombolyse, troponine, coronarographie et type d'atteinte si
anormale, échographie dans le sous-groupe « douleur thoracique » et « SCA »
Réalisation d'examens complémentaires
Un ECG a pu être réalisé dans la majorité des cas initialement (96,6% n=57/59) (tableau 3) . Celui-
ci a révélé des anomalie pour 61,4% (n=35/57) d'entre eux. D'autres examens complémentaires, non
disponibles sur le terrain, ont pu être réalisés secondairement (soit dans un GMC, soit dans un HIA)
dont:
La troponine dans 90% des cas, avec 18,9 % des patients qui présentaient un mouvement
enzymatique.
Une Echographie transthoracique (ETT) dans 96,6% des situations avec 38,6% d'anomalie.
Une coronarographie pour 35,6% des patients avec des anomalies dans 61,9% des cas.
Examens complémentaires réalisés secondairement
réalisés anomalies
Troponine 53/59 (89,83%) 10/53 ( 18,86%)ETT 57/59 (96,61%) 22/57 (38,6%)Coronarographie 21/59 (35,6%) 13/21(61,9%)
Tableau 3 : Réalisation et distribution des anomalies des examens complémentaires réalisés dans le sous-groupe " douleur thoracique".
- 43 -
Prise en charge thérapeutique initiale
Figure 15 : fréquence du traitement initial dans le sous-groupe « douleur thoracique »
Dans notre population parmi le sous-groupe «douleur thoracique», 40,67% des patients ont reçu des
antiaggrégants plaquettaires et 13,56 % ont été traités par des anticoagulants. Dans le cas des
patients présentant un SCA, 26% n'ont reçu aucun traitement initial. Parmi les patients n'ayant reçu
aucun traitement, 84% présentaient un tableau de douleur atypique et 16 % avaient un SCA ST-.
13% (n=3) des SCA ont bénéficié d'une thrombolyse.
Type d'atteinte à la coronarographieLes atteintes révélées par la coronarographie se distribuent ainsi :
Atteinte mono-tronculaire dans 16,7% des cas
Atteinte bi-tronculaire pour 22,2% des patients
Atteinte tri-tronculaire pour 11,1% des cas
Spasme mis en évidence dans 22,2% des cas.
5.3. Etude du sous-groupe « trouble du rythme et trouble de la conduction »
• Population
1 femme soit 3,8% pour 25 hommes soit 96,2% de la population TDR-TDC.
L'âge moyen est de 35,58 ans avec une médiane à 35,5 et un ecart-type de 9,86
38,5 % des patients présentaient un tableau de palpitations ayant motivé la réalisation d'un ECG
mettant ou non en évidence une anomalie à l'ECG.
Pour la population évacuée pour motif initial "TDR" (n=19):
BB
AA
IEC
statine
dérivés nitrés
HNF
HBPM
Thrombolyse
NC
0 5 10 15 20 25 30
10
24
2
2
4
3
6
3
7
- 44 -
le TDR est confirmé en diagnostic final dans 84,2% des cas évacués pour ce motif . On retrouve
des pathologies associées: une péricardite est retrouvée dans 10,4% des cas, une thrombose
veineuse profonde (TVP) dans 5,2% des cas.
Au final, 18 cas de TDR dont 2 patients présentaient un tableau de douleur thoracique:
- ACFA= 55,55% des TDR
- Tachycardie jonctionnelle=16,67%
- TV= 16,67%
- ESV= 11,11%
Pour la population évacuée pour TDC (n=4)
Les patients du groupe "TDC" l'ont été pour suspicion de syndrome de prééexcitation dans100% des
motif initiaux, qui a été confirmé dans 75% des cas.
Le diagnostic final de TDC (n=6) retrouve:
- 3 syndrômes de prééxitation,
- 2 évacués pour douleur thoracique initiale: 1 syndrome de prééxitation et un BAV1
- 1 perte de connaissance= bloc trifasciculaire.
• Traitement initial
béta-bloquant Digoxine et BB digoxine cordarone Flécaine et isoptine
effectifs 3 1 1 4 1
Tableau 4: distribution des thérapeutiques mises en oeuvre pour le sous-groupe "TDR"
La distribution thérapeutique lors de la prise en charge initiale se fait de manière suivante (tableau
4) (donnée manquante pour n= 9).
• 40% des patients traités ont bénéficié d’amiodarone
• 30% ont reçu des béta-bloquants (BB) initialement.
• 10% ont eu en association de la digoxine et des béta-bloquants,
• 10% ont reçu la digoxine en monothérapie,
• 10% ont eu de la Flécaine associée à l'Isoptine (n=1)
Aucun traitement initial n'a été instauré pour les TDC.
5.4. Etude du sous-groupe « thrombose veineuse profonde »
1 femme soit 6,25% pour 93,75% d'évacués de sexe masculin.
La moyenne d'âge est de 32,25 avec la médiane=29,5 et un écart-type= 8,9
• Motif initial
- 45 -
100% des patients évacués pour TVP présentaient une douleur dans le mollet droit dans 31,3%
(n=5/15) des cas et gauche dans 68,7 % (n=10/15) des cas.
On trouve des facteurs favorisants dans 66,66% des cas. Il n'existe pas de facteurs favorisants donc
pour 33,34% des patients.
• Prise en charge initiale des suspicions de TVP
Moyens diagnostiques
Les D-Dimères ont pu être dosés pour 18,75% des patients et se sont tous révélés positifs (tableau
5). Un écho-doppler a pu être réalisé dans 81,25% des cas et a mis en évidence une thrombose dans
100% des cas.
Moyens diagnostiques D-Dimères Echo-doppler des MIpositif 3 13négatif 0 0Non fait 13 3
Tableau 5 : Moyens diagnostiques mis en oeuvre initialement devant la suspicion de TVP
Traitement initial
6,25% (n=1/16)des évacués n'ont pas reçu de traitement initial devant une suspicion de TVP.
12,5% ( n=2/16) ont reçu des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à dose préventive et non
curative.
81,25% (n=13/16) ont bénéficié d'un traitement initial par HBPM à dose curative.
Pour 25% des patients, un bilan de thrombophilie à la recherche d'une anomalie des facteurs de la
coagulation a été réalisé avant traitement. On a retrouvé une anomalie dans 25% des cas.
5.5. Etude du sous-groupe « péricardite et myopéricardite »
100% de l'effectif est masculin.
La moyenne d'âge est de 29,4 ans. La médiane est à 26 ans et l'écart-type est de 8,35.
Le motif initial était dans 60% des cas une douleur thoracique et dans 40% des cas un trouble du
rythme qui a révélé la péricardite.
• Diagnostic final
On retrouve 75% de péricardite et 25% de myopéricardite.
• Traitement initial
80% des patients ont bénéficiés d'un traitement par aspirine à dose anti-inflammatoire (3g/jour)
initialement et dans 20% des cas un traitement par lovenox et digoxine.
- 46 -
6. Evacuations de 2005 au premier semestre 2010 inclus
• Répartition des évacuations par années
Sur cette période, les évacuations sanitaires pour motif cardio-vasculaires représentent 2,69% des
évacuations totales (tableau 6).
Sur la période de 2005 à 2007, elles constituent 2,53 % des évacuations et de 2008 à 2010, 2,9%.
On ne note pas de modifications de fréquence des évacuations pour douleur thoracique et SCA entre
la période 2005-2007 (avant la campagne de dépistage de la maladie athéromateuse et la mise en
place des critères de sélection en tenant compte des FRCV) et après (tableau 7).
En effet, de 2005 à 2007, les motifs pour douleur thoracique représentent 1,13% des évacuations et
les SCA 0,56 % des évacuations.
De 2008 au premier semestre 2010, les motifs pour douleur thoracique représentent 1,01% des
évacuations et les SCA 0,43% des évacués.
Année Evacuation pour motif cardio-vasculaire
Total évacuation sanitaire
2005 19 8132006 19 8212007 25 8492008 35 8982009 20 7961er semestre 2010 5 381Total 123 4558
Tableau 6 : Répartition par année / nombre d'évacuation sanitaire totales
Années Évacuation pour douleur thoracique
Evacuation pour SCA
2005 11 (CV=57,9% / Evatot=1,35%)
7 (36,84% / 0,86%)
2006 7 ( 36,84%/ 0,85%) 2 (10,5% / 0,24%)2007 10 ( 40% / 1,18%) 5 (20% / 0,59%)2008 14 ( 40% / 1,56%) 7 ( 20% / 0,78%)2009 5 ( 25% / 0,63%) 2 ( 10% / 0,25%)
1er semestre 2010 2 ( 40% / 0,52%) 0
Tableau 7 : Répartition des évacuation pour douleur thoracique et SCA (CV= pourcentage des évacuation pour motif cardio-vasculaire et Evatot= pourcentage des évacuations de l'année)
- 47 -
• Orientation des évacués vers les 3 HIA parisiens: Val de Grâce (VDG), Bégin, Percy
La répartition des évacués en fonction de l'HIA de destination se fait de la manière suivante :
- 41,46% (n= 51/123) des évacués vers le service de pathologies cardio-vasculaires de l'HIA Val
de Grâce
- 27,64% (n=34/123) des évacués vers le service de pathologies cardio-vasculaires de l'HIA Bégin
- 30,9% (n=38/123) des évacués vers le service de pathologies cardio-vasculaires de l'HIA Percy
Figure 16. Distribution des motifs initiaux principaux d'évacuation dans les 3 HIA parisiens
Les pathologies rythmologiques sont réparties comme suit: 46,2% (n=18/39) au Val- de-Grâce,
28,2% à Percy (n=11/39) et 25,6% (n=10/39) à Bégin (figure 16).
Les douleurs thoraciques sont majoritairement orientées vers le Val-de-Grâce avec 54% (n=28/52)
des évacués présentant une douleur thoracique, 23% (n=12/52) sont orientés sur Percy et 23%
(n=12/52) sur Bégin. Cette donnée est manquante pour 7 patients du groupe « douleur thoracique ».
Les TVP sont essentiellement dirigées vers Bégin avec 64,7% (n=11/17) des patients présentant une
douleur dans les mollets. 5,9% (n=1/17) sont orientées vers le VDG et 29,4% (n=5/17) vers Percy.
Les malaises et pertes de connaissance sont orientés pour 20% (n=2/5) des patients vers le Val-de-
Grâce, 20% (n=2/5) vers Bégin et 60% (n=3/5) vers Percy.
Rythmologie
Douleur thoracique
TVP
Malaise
0% 20% 40% 60% 80% 100%
18
28
1
1
11
12
5
3
10
12
11
1
BéginPercyVDG
- 48 -
DISCUSSION
Notre étude, qui traite des évacuations pour motif cardio-vasculaire chez le militaire français en
projection, est la première étude du genre. Elle permet de dresser un état des lieux des différentes
pathologies cardio-vasculaires rencontrées en Opex et OM, de dégager les caractéristiques de la
population étudiée, de démontrer la difficulté diagnostique et de prise en charge dans des conditions
souvent très dégradées, voire isolées, et l'application de nouvelles réglementations (intégration du
niveau de risque) dans la détermination de l'aptitude initiale, ainsi que la mise en place de campagne
de dépistage de la maladie athéromateuse dès 2007 dans les armées, pour une certaine catégorie de
personnes-cibles.
1. Population
• L'âge
L'âge de la population de notre étude ainsi que celle du sous groupe douleur thoracique et SCA est
nettement inférieure aux grandes études réalisées telles que FACT [25]67,2 ans+/- 14,3 ans. Elle est
dans la continuité de l'étude de Bérend [10] pour les SCA chez les militaires français (40,7 ans avec
écart type de 8,7 ans), conséquence du recrutement d'une population jeune.
Notre population est majoritairement masculine (exclusivement pour les SCA). Même si l'on sait
que le sexe masculin constitue dans certaines classifications un facteur de risque cardio-vasculaire,
la majorité masculine de la population est lié au faible taux de féminisation des effectifs projetés en
opération extérieure.
• Le théâtre d'origine
Les médecins militaires sont d'autant plus stricts dans l'application des instructions ministérielles
concernant les critères de sélection pour les candidats à l'Outre-mer et l'opération extérieure que la
mission est dangereuse, en situation isolée. Ceci explique que les théâtres les plus dangereux
(Afghanistan, Kosovo, Tchad) sont les moins touchés avec 7,56% des patients pour chaque théâtre.
Djibouti est le théâtre le plus « générateur » d'évacuation pour motif cardio-vasculaire, alors que
celui-ci dispose d'un hôpital militaire (BOUFFARD) mais qui ne possède pas de plateau technique
de cardiologie. C'est également une destination de projection d'une grande population de militaires
(environ 3200 hommes en 2000).
Comme nous le soulevions dans la première partie, les critères d'aptitude du SIGYCOP sont moins
élevés pour l'armée de Terre [35][36][37][38][39] par rapport aux autres armées. L'armée de Terre
est également la plus pourvoyeuse d'effectifs. C'est pour toutes ces raisons qu'elle représente la
majorité des évacués sanitaires.
- 49 -
• Etude des facteurs de risques cardio-vasculaires dans la population ainsi que dans le sous-
groupe douleur thoracique et SCA
On retrouve 55,8% de tabagiques au sein de la population évacuée, 59,3% au sein du sous-groupe
douleur thoracique. Le tabagisme est présent chez 47,8% de l'effectif du sous-groupe SCA. Ce qui
va à l'encontre des études précédentes. En effet, des études plus anciennes sur les SCA du sujet
jeune retrouvaient des taux très important de tabagisme à 76,5% pour les patients de moins de 46
ans,et 75% pour les 46-54 ans dans l'etude de Doughty[23], 70% dans la thèse de Bérend[10], 65%
chez les moins de 50 ans pour l'étude EUROASPIRE 1 [54], 87% chez les moins de 45 ans versus
64% chez les 45-75 ans dans l'étude de Nazzi[47].
Une étude débutée par Beauduceau[9], en 2003, dans l'armée française sur une population de 2045
gendarmes dont les caractéristiques générales (âge, sexe, sélection initiale) sont proches de notre
population d'étude, a pour but d'évaluer les facteurs de risques cardio-vasculaires et le syndrome
métabolique avec les conséquence cliniques de celui-ci sur une période de 10 ans. Elle met en
évidence un taux de tabagiques de 24% dans le groupe ne présentant pas de syndrome métabolique
et 31% chez le groupe syndrome métabolique, soit des pourcentages nettement inférieurs à ceux de
notre population. Il est nécessaire de souligner que les gendarmes étaient, jusqu'à récemment peu
sollicités pour des missions extérieures, mais effectuaient beaucoup de séjour outre-mer. Ce taux est
donc bien inférieur à celui trouvé dans notre étude mais avec une population évoluant dans une
ambiance différente (moins d'isolement, de stress, d'attente).
La baisse du tabagisme pourrait être directement liée à la loi interdisant de fumer dans les lieux
publics (diminution significative des IDM chez les moins de 60 ans de -11% d'après une étude
italienne de Barone-Adesi[7], et une diminution de 27% des IDM dans le Colorado, à Pueblo après
un décret municipal d'interdiction de fumer dans l'étude de Bartecchi [8]), et surtout les moyens de
substitution qui sont plus nombreux et plus efficaces tel que la varénicline ( taux d'abstinence à 12
semaines significativement plus élevé que les patchs à 10 semaines, aucune différence à 6 mois et à
un an), en second intention en tenant compte des effets indésirables, après échec des substituts
nicotiniques comme le recommande la HAS.
Les longues périodes d'attente en opération extérieure, la pression psychologique et le stress
engendrés par la mission sont des circonstances propices à l'augmentation de la consommation
tabagique ce qui explique également en partie le pourcentage plus élevé de fumeurs dans notre
étude en comparaison de celui retrouvé par Beauduceau.
− Viennent ensuite en deuxième position, les antécédents familiaux (20,66%) dans la
population évacuée, Bérend[10] en retrouvait chez 30% des patients militaires de sa série.
Pour des populations plus âgées, Wolfe retrouve 60% d'antécédents chez les plus de 65
ans[59].
- 50 -
− Les dyslipidémies sont retrouvées chez 20,34% des patients, ce qui est relativement faible
par rapport à la population de Bérend [10] et de FACT[25] (43%).
− Les autres facteurs tels que l'HTA et le diabète sont peu représentés car souvent cause
d'inaptitude à l'outre-mer et l'Opex s'ils ne sont pas équilibrés.
A partir des facteurs de risque, nous avons pu calculer le niveau de risque de la population et des
sous-groupes. Nous avons utilisé 2 méthodes recommandées par l'HAS [5]: la sommation et Score
et nous les avons confrontées. Ainsi, le test de symétrie et l'indice Kappa à 0,3005 permettent de
dire que l'accord est médiocre (beaucoup de disparités entre les 2 méthodes d'évaluation). Les
différences retrouvées entre les deux méthodes sont statistiquement différentes dans notre groupe (p
< 0,0001) et donnent donc des résultats différents en stratification du niveau de risque cardio-
vasculaire individuel. Nous pouvons donc nous interroger sur le choix de la méthode d'évaluation
du niveau de risque.
Ces 2 méthodes présentent chacune leur avantage et leur inconvénient. La sommation est très facile
à calculer mais beaucoup moins fine, alors que SCORE se réfère à des tables et est donc plus
difficiles à ettre en place dans le suivi au quotidien. Cependant, SCORE est plus percutante pour le
patient puisque, en termes de prévention et d'impact du message de prévention sur le patient, elle
permet de déterminer un pourcentage de survenue d'un évènement sur un laps de temps donné.
Les faibles niveaux de risque obtenus pour les sujets encore jeunes de notre étude mais présentant
d’importants facteurs de risque apparaissent comme faussement rassurants pour l'évaluation par
SCORE.
Dans l'IM2100, c'est la méthode SCORE ou Framingham qui est utilisée pour déterminer l'aptitude.
Il paraît bien difficile de juger d'une aptitude sur l'évaluation d'un risque hypothétique statistique
individuel. D'ailleurs cette instruction n'est pas appliquée strictement car il y aurait eu beaucoup
plus d'inaptitude initiale. Cependant, elle doit amener à demander un avis spécialisé avec réalisation
d'examens complémentaires pour les patients à risque élevé.
Pour la population de notre étude, nous pouvons constater que la méthode SCORE a bien évalué le
niveau de risque de la population « pas d'étiologie cardiaque » car elle retrouve 0% de risque haut
(vs 23,34% par sommation). Cependant pour le groupe « SCA », elle a évalué un pourcentage
moins important de risque élevé (13%) par rapport à la sommation (31,82%). Il pourrait donc être
envisageable de réviser l'IM afin d'envisager un autre moyen d'évaluation du risque cardio-
vasculaire que SCORE.
L'obésité est un facteur favorisant et un motif d'inaptitude puisque pour un IMC supérieur à 30, le
classement est G=3 à 5. Parmi nos patients, un grand nombre est en surpoids avec une majorité de
sous-officiers et principalement dans la catégorie des plus de 35 ans. On trouve parmi eux, 11
présentant un IMC supérieur à 30, dont 1 supérieur à 35. Cette évolution est expliquée par la
- 51 -
sédentarisation de cette catégorie de personnels de plus de 35 ans mais probablement en
concordance avec l'obésité croissante dans la population générale. L'obésité est un des éléments
dont l'association constitue le syndrome métabolique et peut engendrer un corolaire de complication
en favorisant l'apparition de facteurs de risque tels que l'HTA, le diabète de type 2 (les patients
présentant un syndrome métabolique ont un risque 24,5 fois plus élevé de développer un diabète de
type 2). L'étude de Beauduceau retrouve un IMC à 24,8 ± 2,9 pour le groupe de gendarmes ne
présentant pas de syndrome métabolique et de 29,5 ± 3,4 pour ceux présentant un syndrome
métabolique.
Cependant, il a été démontré que l'IMC n'est pas un bon indice car il ne tient pas compte de la
masse maigre et grasse. Il est donc préférable d'utiliser le périmètre abdominal [56]. Notre rôle de
médecin de prévention se joue également dans ce domaine, avec d'autant plus d'impact et de
résultats sur une population jeune. Il conviendra également d'instaurer un suivi régulier des
personnes en surpoids et de les orienter vers des spécialistes (endocrinologues, nutritionnistes,
diététiciens) si la perte de poids était difficile à obtenir par eux-mêmes.
2. Pathologies
• H.I.A d'évacuation
La DRSSA de Saint-Germain-en-Laye répartit les évacuations sur les 3 HIA parisiens car ils sont
les plus proches du lieu d'atterrissage (Villacoublay). La répartition est proposée de manière
équitable (alternance des 3 HIA) mais se fait en fonction des disponibilités des HIA au moment de
la décision d'évacuation et du délai de réactivité à la demande (celui qui répond le plus vite et
régulièrement est plus sollicité).
Mais, on peut dégager des spécificités des différents HIA parisiens. En effet, le service de
cardiologie du Val-de-Grâce est le seul doté d'un plateau technique de coronarographie justifiant
l'orientation préférentielle pour 54% des patients présentant une douleur thoracique.
Bégin dispose d'un angiologue à plein temps ce qui motive l'orientation des suspicions de TVP vers
cet établissement avec 64,7% des évacués présentant une douleur du mollet. L’hôpital Percy est lui
spécialisé en rythmologie, notamment interventionnelle.
• Douleur thoracique
Dans notre étude, le principal motif des pathologies cardio-vasculaires est la douleur thoracique
(n=60 soit près de 50%). Dans le rapport annuel sur l'activité des structures d'urgence en Midi-
Pyrénées de 2008[48], les douleurs thoraciques constituent le premier motif avec 31,7% des prises
en charge par les SMUR, suivi de la dyspnée (15% des cas), le malaise (14%), l'arrêt cardio-
respiratoire (9,6%). Une mission sur deux (50%) a pour motif une affection cardio-vasculaire, avec
- 52 -
42,6% de patients âgés de plus de 75 ans et donc 7,4% de patients de moins de 75 ans. L'apparition
des douleurs thoraciques et des pathologies cardio-vasculaires augmente avec l'âge, le pic étant à 80
ans dans ce rapport. Les affections traumatiques sont le motif le plus fréquent chez l'adolescent et
l'adulte jeune. Entre 25 et 30 ans, ce sont les pathologies psychiatriques et les affections
obstétricales qui sont les plus fréquentes et à partir de 30 ans, les affections cardio-vasculaires
deviennent les diagnostics les plus fréquents pris en charge et de façon croissante avec l'âge. Cette
tendance est la même dans les Armées avec en premier motif d'évacuation, les traumatismes, puis
les pathologies psychiatriques. Les motifs pour affection cardio-vasculaire ne représentent que 2,7%
des évacuations.
Dans l'étude menée par Pommerie et al.[51] analysant les pathologies cardiaques et rapatriement
sanitaire sur 10 ans, l' IDM constitue 58,3% des pathologies cardio-vasculaires chez les 10-39 ans,
66,4% chez les 40-59 ans soit une moyenne de 62,35% d'IDM pour les 10-59 ans. Dans notre étude,
on retrouve 23 SCA soit 18,7% des pathologies cardio-vasculaires pour une population de 21-56
ans. La thèse de F. Bérend [10] portant sur 35 SCA de 2000 à 2003 retrouve 0,96% d'évacuations
sanitaires pour SCA. Dans notre étude de 2005 à 2010, les SCA constituent 0,5% des évacuations
soit presque 2 fois moins (mais il existe un biais, puisque nous n'avons pas étudié les dossiers des
patients décédés car non accessibles ni ceux évacués en réanimation directement). Ce résultat est
donc à interpréter prudemment. Cela tend donc à prouver que nos militaires sont moins touchés par
ces maladies que la population générale car bien sélectionnés initialement, mais également qu'il y
aurait une baisse des SCA en projection entre la période de 2000- 2003 et 2005-2010. Les
modifications des critères de sélection notamment l'intégration du risque cardio-vasculaire dans
l'aptitude[8], les mesures de prévention par sensibilisation des médecins d'unité à la campagne de
dépistage de la maladie athéromateuse des plus de 35 ans dès 2007 ont très certainement joué en
faveur de cette diminution. Cependant, dans notre pratique quotidienne de médecin d'unité, le calcul
du risque cardio-vasculaire est peu réalisé et donc l'instruction peu appliquée. En effet, dans notre
étude, l'évaluation de l'aptitude initiale est erronée dans 22,76% des cas et pour la grande majorité,
par négligence du niveau de risque. Il serait donc pertinent d'évaluer les pratiques professionnelles
des médecins de SMU dans l'application des textes, même s'il est nécessaire de rappeler que nous ne
sommes que «conseiller du commandement» et que celui ci peut sursoir à notre décision par
nécessité de service. De plus, l'erreur d'évaluation initiale incombe également à l'oubli de ré- ou
d’évaluation par un spécialiste pour des signes préexistants. Plusieurs de nos patients devaient être
réévalués dans le cadre d'un suivi par le spécialiste, en particulier les 9 patients (7,31%) qui
présentaient des symptômes avant le départ et qui n'ont pas été explorés. Ce suivi est rendu difficile
par les mutations successives impliquant un changement de médecin, et par le fait que le médecin
militaire n'est pas systématiquement le médecin traitant.
- 53 -
Sur le plan économique, le coût d'une évacuation sanitaire (RAPASAN et EVASAN) s'élevait en
2007 à 11 000 euros hors coût du billet retour d'après l'article de T.Cotton [22]. Si l'on prend en
considération tous les frais directs et indirects liés au rapatriement, à l'inactivité du personnel
rapatrié, à l'hospitalisation et à la convalescence, une étude menée au Canada [55] estime à 42 000
euros le coût d'une EVASAN après reprise des activités après guérison et 113 000 euros pour un
RAPASAN. Notre étude fait état de 22,8% d'évacuations qui auraient probablement pu être évitées,
ce qui signifie autant d'économie réalisées (soit 1 177 848 euros minimum frais directs et indirects
confondus). Il faut prendre également en compte les dommages collatéraux: impact psychologique
sur le restant de la troupe face au départ d'un des leurs, retentissement financier sur le militaire
évacué (retour précoce de mission).
Dans notre étude, 4 patients (3,25%) ont caché leur affection. Dans ce contexte, l'idée soulevée dans
la discussion de T.Coton [22] quant à l'instauration d'une mention « sous réserve de l'absence
d'omission de la part de l'intéressé » lors de la rédaction du certificat d’aptitude est pertinente et
dissuaderait ceux qui tentent de cacher des pathologies à leur médecin d'unité, mais elle ne ferait
qu'accroitre les difficultés financières pour ceux qui, déjà omettent volontairement de transmettre
des problèmes de santé par motivation économique.
Prise en charge initiale des douleurs thoraciques
Dans notre population parmi le sous-groupe « douleur thoracique », 40,67% des patients ont reçu
des antiagrégants plaquettaires et 13,56% ont été traités par anticoagulants. Dans le cas des patients
présentant un SCA, 26% n'ont reçu aucun traitement initial. 13% (n=3) des SCA ont bénéficié d'une
thrombolyse.
Le rapport annuel de ORU MIP en 2008 [48], fait apparaître que 18,4% des patients concernés par
des douleurs thoraciques ont bénéficié d'antiagrégants plaquettaires et 8,9% ont été traités avec des
anticoagulants. Dans le cas des patients présentant un SCA, 26,1% ont bénéficié d'une thrombolyse
et 68,5% d'antiagrégants plaquettaires.
La thrombolyse n'est pas accessible dans tous les SMU compte-tenu des conditions de conservation
puisque les diverses molécules ne supportent pas de températures supérieures à 30°C et donc sont
impossibles à transporter sur le terrain dans la trousse d'urgence du médecin. La thrombolyse est le
plus souvent réalisée dans un GMC, ce qui explique que nous y ayons moins recours que dans le
civil en milieu préhospitalier. Nous rappelons qu'ils sont recommandés pour les SCA ST+ en cas
d'impossibilité d'accès à un plateau de coronarographie dans un délai de 1h30, situation facilement
rencontrée en opération extérieure. Donc, du fait de l'isolement et de la quasi impossibilité d'accès à
un plateau technique de coronarographie, il est nécessaire de discuter de la dotation systématique en
thrombolytique du médecin d'unité en opération extérieure puisque l'on sait que ce traitement
- 54 -
permet de réduire la mortalité de 50% s’il est réalisé dans la première heure et de 30% dans la
deuxième heure.
La prise en charge initiale des SCA n'a donc pas été optimale, puisque l'on connait la nécessité de
mettre en route le traitement initial le plus rapidement possible compte-tenu du bénéfice sur la
survie. Parmi les 6 cas n'ayant pas reçu de traitement initialement, la présentation clinique est
probablement à l'origine d'une incertitude diagnostique puisque il y avait 5 tableaux de douleur
atypique et 1 syndrome coronaire aigu sans sus décalage du segment ST.
La prise en charge pré-hospitalière du SCA en France s'est modifiée du fait d'une diminution de la
fréquence des SCA ST+, « au profit » des SCA non ST+ [43] qui constituent une vraie crainte pour
le médecin militaire isolé, disposant de peu de moyens diagnostiques (pas d'échographie, pas de
dosage de troponine). La réalisation d'un ECG complet (18D) est la clé du diagnostic, qui peut être
facilité par la confrontation avec un ECG antérieur. Cela justifie donc la présence de la copie d'un
ECG de référence dans le livret médical réduit que le militaire emmène avec lui lorsqu'il est projeté.
Il conviendrait également d'uniformiser la prise en charge des douleurs thoraciques sur le terrain
avec un protocole qui se baserait sur des critères cliniques essentiellement, « avec les moyens du
bord ».
Dans tous les cas, la HAS [58] [32] recommande un traitement initial par anticoagulant,
antiagrégant plaquettaires (le clopidogrel ne faisant pas partie de la dotation pharmaceutique du
médecin en opération extérieure) et antalgique. Il nous apparaît nécessaire de revoir la dotation avec
intégration du clopidogrel ou depuis peu, du prazugrel.
Le traitement des SCA non ST+ [43] est fondé sur l'évaluation du TIMI Risk Score (annexe 2). Ce
calcul de risque est basé sur des critères cliniques et ECG avec à l'issu, en fonction du risque,
élaboration d'une stratégie thérapeutique à la prise en charge initiale.
Il est donc indispensable devant l'augmentation des SCA non ST+, de sensibiliser et former les
médecins militaires avec des protocoles uniformes au niveau national avec des diagnostics basés sur
des critères essentiellement cliniques, donc adaptés à une prise en charge en situation isolée.
L'intervention de cardiologues des HIA de métropole pour un avis spécialisé devant un tableau
problématique de douleur thoracique par «télémédecine» avec éventuellement mise en place d'un
numéro de permanence 24h/24H, dans la mesure où des moyens de communications sont
accessibles, le recours aux nouvelles technologies en communication tels que les smart-phones (qui
permettraient de transmettre rapidement la photographie d'un ECG suspect pour avis) constitue un
soutien indéniable à la prise en charge initiale et une optimisation des soins pour le patient.
Les différentes lésions mises en évidence à la coronarographie ne permettent pas de déterminer une
atteinte préférentielle dans notre population. On retrouve cependant 25% de spasme sur coronaires
saines dans notre étude chez des patients de plus de 30 ans. Pour Bérend [10], il existait 15% de
- 55 -
spasme à la coronarographie, alors que les études précédentes retrouvaient 30% chez les moins de
30 ans et 10% chez les 30-40 ans [28]. Ce taux anormalement élevé, (à exploiter prudemment
compte-tenu du faible effectif de l'étude) pourrait avoir été favorisé par les contraintes liées aux
missions. En effet, le spasme intense et prolongé entraine une hyperactivité plaquettaire avec un
relargage de thromboxane A2 suivi d'une cascade d'activation de facteurs de coagulation et donc de
thrombose, qui peut être également favorisé par une ambiance inflammatoire (favorisée par le
stress) et par le tabagisme.
Pour 37,3% des douleurs thoraciques, il n'y pas eu d'étiologie cardiaque retrouvée. Ceci ne signifie
pas forcément que les évacuations étaient injustifiées, compte tenu de l'isolement, de la pauvreté des
moyens diagnostiques à disposition, de la nature de la mission, de la charge représentée par le
patient dans l'accomplissement de la mission et pour la sécurité de tous. Parmi les étiologies non
cardiaques retrouvées, 22,7% sont des douleurs pariétales, 4,5% sont psychogènes, 9% sont des
gastrites. Dans 63,8% des cas, aucune étiologie n'a été retrouvée. L'intérêt de la transmission rapide
de l’ECG et de la télémédecine trouve ici toute sa place.
• TVP
On retrouve des facteurs favorisants (voyage en avion avec immobilisation prolongée, post-
traumatique) dans 66,66% des cas. Il est recommandé de réaliser un bilan de thrombophilie chez les
sujets jeunes même s’il existe un facteur favorisant. Parmi nos patients, 33,34% n'ont pas de facteur
favorisant mis en évidence: 75% d'entre eux ont eu un bilan de thrombophilie à la recherche d'une
anomalie des facteurs de coagulation. 25% d'entre eux n'en ont pas eu, probablement par difficulté
à réaliser les prélèvements avant la mise en route du traitement. Le prélèvement [29]doit en effet se
faire sur 2 tubes citratés (bouchon bleu), remplis à 90% du volume du tube, conservés à 4°C et
exploités avant 3 heures. Ces conditions ne peuvent donc être réunies pour un prélèvement sur le
terrain en opération isolée.
Les recommandations de l'Afssaps[3] concernant le traitement des thromboses veineuses sont en
faveur de l'utilisation d'une héparine non fractionnée (HNF), des héparines de bas poids
moléculaires (HBPM) et du fondaparinux en première intention, en fonction du contexte ( annexe
4). Dans notre étude, il n'existe pas de patients insuffisants rénaux sévères (ce qui est une cause
d'inaptitude pour un départ OM ou Opex). De plus, compte-tenu du risque de thrombopénie induite
par l'héparine, une surveillance régulière de la numération plaquettaire est recommandée. Ce
traitement est donc peu adapté à une situation telle que l'opération extérieure. Les héparines de bas
poids moléculaires (HBPM) et le fondaparinux sont plus faciles d'emploi, ne nécessitent pas
d'adaptation de doses en fonction des tests d'hémostase. Ils sont donc préférables à l'HNF et
semblent être le meilleur choix pour une situation isolée.
- 56 -
La majorité de nos patients ont été traités par HBPM (enoxaparine). Le fondaparinux coûte 15,57
euros par jour versus 14,64 euros pour l’enoxaparine (HBPM).
Donc dans notre situation, l'HBPM est bien le traitement de choix de la TVP et on le préférera d'un
point de vue économique les HBPM au fondaparinux, qui n’est de toute façon pas disponible dans
les dotations.
Notre étude montre que 81,25% (n=13/16) des patients ont été correctement traité initialement.
6,25% (n=1/16) n'ont pas eu de traitement initial en raison du doute diagnostique. En effet, il est
recommandé de ne débuter le traitement que dès la certitude diagnostique. Cependant, dans l'attente
de tests diagnostiques objectifs et en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté.
Le score de Wells est un bon moyen diagnostique clinique. C'est un score de probabilité qui permet
de s'affranchir d'imagerie en cas de fort probabilité (annexe 3). La prévalence de la TVP d'après les
études utilisants le score de Wells[57], dans les groupes à faible, moyenne et haute probabilité était
de 5 %, 17 % et 53 %. L'intégration de ce score dans le protocole de conduite à tenir devant une
suspicion de TVP paraît pertinent.
• Embolie pulmonaire
Un seul de nos patients à présenté une embolie pulmonaire découverte suite à une thrombose
veineuse ayant motivé l'évacuation. En effet, peu de temps après l'évacuation, ce patient a ressenti
une douleur thoracique suivie d'un malaise. Ce patient n'a pas été traité immédiatement par HBPM,
dans le cadre de sa thrombose veineuse, ce qui peut expliquer la complication par embolie
pulmonaire.
Les recommandations de la société française de cardiologie de 2008 [30], insistent sur la nécessité
d'évaluer la gravité de l'embolie pulmonaire en fonction du risque de décés (pronostic), en per-
hospitalier et à 30 jours et non plus en fonction de l'amputation vasculaire pulmonaire et de la
stratifier en niveaux de risque avec l'évaluation des marqueurs d'instabilité hémodynamique
clinique, biologique, échographique (annexes 5).
Il est évidemment impossible d'obtenir toutes ces données sur le terrain et pourtant, en fonction du
délai d'évacuation, une prise en charge initiale thérapeutique doit se faire le plus précocement
possible. Il existe le score clinique de Wells (annexe 6) permettant d'évaluer la probabilité clinique
d'embolie pulmonaire de l'embolie pulmonaire conditionnant ainsi la stratégie thérapeutique. L'ECG
peut également conforté l'orientation diagnostique (tachycardie sinusale, signe de coeur pulmonaire
avec S1Q3, onde T négative de V1 à V3, déviation axiale droite, bloc de branche droit, fibrillation
auriculaire) mais dans 25% des cas d'EP, celui-ci est normal.
Dans l'attente d'une confirmation diagnostique et devant une forte probabilité clinique ou
intermédiaire, le traitement doit être immédiatement instauré. Les HBPM sont le traitement de
- 57 -
référence, sauf s'il existe une contre-indication à celles-ci (insuffisance rénale sévère inférieure à 30
ml/min, ou existence d'un risque hémorragique élevé). Le fondaparinux présentant un risque plus
élevé d'accident hémorragique, il lui sera préféré les HBPM.
Le traitement des embolies pulmonaire à haut risque est la thrombolyse. Mais avant la mise en route
de celui-ci, il est indispensable d'éliminer les autres diagnostics à évoquer devant un choc
cardiogénique: dissection aortique, tamponnade, dysfonction valvulaire aigue et ce avec une
échographie cardiaque transthoracique (à la recherche de signes indirects d'hypertension pulmonaire
ou d'insuffisance ventriculaire droite) ou transoesphagienne ( visualisation directe du thrombus dans
l'artère pulmonaire) , examen non disponible pour le médecin d'unité sauf pour certains médecins de
la Marine qui ont bénéficié d'une formation échographique et disposant d'un appareil échographe
portable ( en particulier dans les sous-marins). Le scanner est également suffisamment performant
mais est difficilement accessible sur le terrain, à moins d'avoir recours aux scanners locaux et de
pouvoir disposer localement d’un niveau d'interprétation locale correct et fiable, d'où l'intérêt pour
le médecin militaire de bien préparer sa mission et d'évaluer les moyens médicaux locaux avec la
fiabilité de ceux-ci (informations régulièrement mises à jour par l'Etat major opérationnel). Nous
pouvons donc souligner ici l'intérêt d'une dotation en appareil portable échographique dans chaque
poste médicale de l'avant, avec la formation de plus de médecins d'unité en imagerie diagnostique.
• Péricardite
La présentation clinique était une douleur thoracique dans 60% des cas et un trouble du rythme dans
40% des cas. Une étude française de Cohen [18] sur 3 ans (55 cas) retrouve 90% de présentation
clinique inaugurale par une douleur thoracique, 5% par un trouble du rythme.
Dans la majorité des cas, la péricardite est d'étiologie idiopathique/virale, ce qui est retrouvé dans
85% des cas dans la population générale et dans 80% des cas dans notre étude. Parmi les autres
causes (15%) on retrouve les maladies auto-immunes (5%) dans 3 séries occidentales rapportées par
Imazio [34] (20% dans notre étude avec 1 cas de maladie de Still), 5% de péricardite tuberculeuses
(0% dans notre étude), environs 5 % de néoplasie (0% dans notre étude) et moins de 1% de
péricardites purulentes (0% dans notre étude).
Les critères diagnostiques retenus pour la péricardite aigue, admis par la Société Européenne de
Cardiologie (ESC) en 2004 [31] sont essentiellement cliniques donc accessibles sur le terrain.
Nos patients ont reçu dans 80% des cas le traitement recommandé par l'ESC (annexe 8). Dans les
20% restants, le traitement initial était un traitement antiarythmique compte-tenu du mode de
présentation clinique (trouble du rythme).
La réponse au traitement est en général obtenue après quelques jours de traitement. Mais devant la
persistance d'une douleur au delà de 15 jours de traitement par aspirine, Imazio [34] suggère de
- 58 -
rajouter de la colchicine plutot que d'avoir recours aux corticostéroides qui pourraient favoriser la
réplication virale et augmnter ainsi le risque de récidive. 20% de nos patients ont bénéficié d'un
rajout de colchicine au cours de leur hospitalisation devant la persistance des symptômes.
La colchicine a également démontré une efficacité dans la prévention secondaire des péricardites
dans l'étude CORE (Colchicine for Reccurent pericarditis), sans effet secondaire sérieux, seulement
7% des patients ayant arrêté leur traitement à cause de diarrhées.
• Trouble du rythme et trouble de la conduction
Les TDR et TDC sont dépistables par la réalisation d'un ECG. Ce dépistage est mis en place lors
des visites de recrutement pendant laquelle est systématiquement réalisé un ECG qui est interprété
par le médecin militaire en charge de la visite, afin de déceler les syndromes de Wolf Parkinson
White, les répolarisation précoces, les syndromes de Brugada etc... S'il existe des anomalies, le
patient est, avant incorporation et dans le but de déterminer s'il est apte ou non, adressé à un
cardiologue pour avis spécialisé et réalisation d'examens complémentaires.
Au cours de la carrière du militaire, l'ECG sera renouvelé tous les 5 ans avant 40 ans puis tous les 2
ans ou annuel en cas d'existence d'antécédent cardiaque. De même, il est essentiel que le militaire
possède dans son livret médical réduit qui le suit en opérations, une copie de l'ECG le plus récent,
de manière à avoir un ECG de référence.
De nombreux toxiques chimiques utilisés comme arme de guerre ou issue d'industries dans des pays
en guerre peuvent entrainer des TDR et des TDC. Mais cette étiologie est à évoquer devant des cas
groupés ce qui n'a pas été le cas dans notre étude.
• Influence des conditions de mission sur la survenue de pathologies cardio-vasculaires
On distingue deux catégories de contraintes rencontrées en Opex : les contraintes physiologiques et
psychologiques.
Les contraintes physiologiques se retrouvent dans la pression de l’environnement, avec d'une part,
ses contraintes thermophysiologiques (chaleur, sables et poussières) et d'autre part, ses contraintes
sensorielles (bruits, vibrations). En fonction de la nature de la mission, et donc de la nature du
travail opérationnel, le combattant va être soumis à un rythme de travail intense (7/7 et 24h/24), un
travail posté, une variation des rythmes de récupération, avec une privation de sommeil et une
difficulté à la récupération, une nécessité de vigilance intense et variable imposée par des phases
opérationnelles alternées avec l'ennui des phases de stabilisation. Ces conditions sont fréquentes
dans les pays tels que l'Afghanistan, la Yougoslavie et certains pays africains en fonction des
évènements politiques.
Par ailleurs, on retrouve des contraintes physiologiques spécifiques aux différentes spécialités
- 59 -
rencontrées dans les Armées (également retrouvées dans la pratique de certains sports d'extrême):
− le parachutisme
La contrainte physique [16] liée au port de charges lourdes, à l'effort physique mais qui reste
supportable pour un individu correctement entraîné
La contrainte environnementale : l'altitude entraîne une hypoxie relative et augmente le rythme
cardiaque mais les variations barométriques n'ont pas d'influence en dessous de 4000m. Le froid
(dont l'intensité dépend de la durée de la chute) entraîne de brusques accélérations et décélérations
cardiaques et respiratoires
Le stress psychologique.
Une étude réalisée par Luc Aigle [4], à partir d'enregistrement par holter-ECG du rythme et de la
fréquence cardiaque, ainsi que de la pression artérielle , a permis d'observer de grandes variabilités
de ces paramètres lors des différentes phases du saut (la fréquence cardiaque moyenne est passée de
69+/- 8 battements par minutes (bpm) à 158+/-12 bpm, la valeur de repos étant retrouvée une heure
et demi après le saut). Ces variables sont également modifiées par le type de saut (automatique,
chute libre), la fréquence des sauts dans la journée (limitée à 4 sauts par jour pour limiter la fatigue).
La pression artérielle systolique est également augmentée passant de 127 ±7 mmHg. Elle est passée
à 168 ±35 mmHg au moment du saut. Les accidents cardio-vasculaires restent des évènements rares
(5 accidents sur 330 000 sauts de Janvier 1990 à Décembre 1994) avec une poussée tensionnelle
sur 24 heures spontanément résolutive, un angor d'effort révélant une coronaropathie chez un
parachutiste tabagique, 3 tachycardies soutenues chez des patients porteurs de pré-exitation
ventriculaires.
L'hypersympaticotonie peut déclencher ou aggraver des troubles du rythme.
Les conditions peuvent démasquer une pathologie cardio-vasculaire. Par ailleurs le risque théorique
de varice ou phlébite (port du harnais) n'a jamais été confirmé en pratique ( aucun cas rapporté).
− la plongée
L'immersion et le froid [12] augmentent le travail cardiaque par augmentation de la précharge et de
la post-charge par vasoconstriction périphérique. La pression favorise la bradycardie. La ventilation
de gaz comprimés et denses augmentent le travail ventilatoire par augmentation de la pression intra-
thoracique.
Les gaz ventilés ont une toxicité par effet vasomoteur puissant de l'oxygène, vasoconstriction et
augmentation de la post-charge, entrainant une vasoconstriction coronarienne avec variation de la
pression artérielle avec pour conséquence la déstabilisation d'une coronaropathie ou d'une
hypertension.
2 évènements sont particulièrement redoutés: l'accident barotraumatique lié à la modification des
volumes de gaz (dilatation des gaz lors de la remontée) et l'accident de décompression par effet de
- 60 -
solubilité des gaz créant ainsi des bulles au niveau du sang (thromboses) et des tissus (lésions par
dilacération, compression).
− la montagne
La diminution de la sensation de soif est une constante, l'air est sec, la diurèse est augmentée et les
apports sont moindres entrainant ainsi une déshydratation qui va diminuer le volume d'éjection
systolique entrainant une baisse du débit cardiaque [24].
La chaleur augmente la déshydratation avec une diminution du débit cardiaque et de la performance
jusqu'au collapsus cardio-vasculaire, rencontré lors des coups de chaleur. La contrainte thermique
liée au froid augmente le volume d'éjection systolique, avec diminution de la fréquence cardiaque.
La dépense calorifique est élevée. On observe une vasoconstriction périphérique.
Ainsi à 36°C, on observe une vasoconstriction, à 29°C une bradycardie sévère, à 28°C
(hypothermie sévère) un trouble du rythme auriculaire ou ventriculaire, à 25°C le décès par
fibrillation ventriculaire ou asystolie.
En l'altitude, l'hypoxie aigue entraine une sécrétion de catécholamines, avec HTAP, augmentation
du débit cardiaque, de la fréquence cardiaque et du débit coronarien. Un phénomène d'adaptation
par diminution de la sensibilité des récepteurs adrénergiques, diminuant ainsi la fréquence
respiratoire, le débit cardiaque et la fréquence respiratoire.
L'entrainement, l'acclimatation sont des phases indispensables à la prévention de la survenue des
accidents, et permettent également de connaître les signaux d’alarme.
La tenue [52] peut également se révéler « nocive » sur le plan cardio-vasculaire: une tenue
particulièrement lourde et imperméable, non poreuse a pour conséquence une hyperthermie et une
déshydratation, ce qui est le cas pour les tenues NRBC (nucléaire, radiologique bactériologique et
chimique) qui pour résister à toutes ces attaques, doivent être hermétiques. Il en découle donc
certaines précautions d'emploi afin de prévenir tout accident (coup de chaleur) Pour des
températures d’air de 35 à 40°C mesurées sous abri, la durée maximale de tolérance sous protection
individuelle NRBC de niveau 4 (équipement maximal), pour tout personnel réalisant un travail
physique, même d’intensité modérée et moyenne, est estimée à 2 heures.
Les contraintes psychologiques en OPEX sont représentées par l'incertitude de la mission et de
l’adversaire (Maintien de paix ou conflit ou action humanitaire) avec notion de dangerosité de cette
mission, l'isolement culturel (contexte multinational des missions, pays avec autre culture). On doit
également tenir compte des contraintes sociologiques avec l'éloignement des familles (incapacité à
agir sur les problèmes familiaux de métropole, isolement affectif).
Ces 2 types de contraintes vont entretenir le stress chez le combattant de manière aigue et
chronique.
Nous savons que lorsque le combattant est soumis à un stress de manière plus ou moins prolongée,
- 61 -
son organisme va développer plusieurs réponses :
- Une réaction physiologique : cardio-vasculaire avec une tachycardie, une hypertension.
- Une réaction psychobiologique : émotionnelle, comportementale…
- Une réaction immuno-inflammatoire
Ces différentes réponses vont entrainer des conséquences médicales cardio-vasculaires si le stress
devient chronique, avec des phénomènes d'inflammation à bas niveau (Athérome), une insulino-
résistance, un diabète gras, une dyslipidémie, une HTA. Il est légitime de se poser la question donc
de considérer ces contraintes comme facteurs de risque cardio-vasculaire ayant une incidence
immédiate et à long terme, ainsi que leur réversibilité.
Le stress, l'émotion et l'effort ont un rôle déclenchant dans la survenue de fibrillation auriculaire en
raison de la décharge adrénergique entrainant une hyperactivité parasympathique réactionnelle.
L'influence d'évenements traumatisants ou du vécu émotionnel sur les chiffres tensionnels est
connue de longue date: le rôle de l'ambiance de combat, d'un tremblement de terre, d'une explosion
dramatique font augmenter le niveau de tension artérielle avec persistance de cette élévation parfois
longtemps après le retour du front ou de la survenue de la catastrophe.
Parmi les contraintes sensorielles, le niveau de bruit et la durée d'exposition à cette nuisance ont été
corrélés positivement avec les chiffres tensionnels. L'effet sur la PA de contraintes cognitives est
également connu. Mais il convient de souligner que les hypertendus semblent plus receptifs et
réactifs hémodynamiquement aux stimuli nociceptifs de toute nature par rapport aux normotendus.
Les modifications hémodynamiques au stress font partie d'une mise en alerte générale de
l'organisme, avec une élévation de la vigilance : élévation du débit cardiaque et de la pression
artérielle avec augmentation des résistances vasculaires globales au profit d'une vasodilation
musculaire pour préparer une réponse motrice et impliquant le système nerveux sympathique et la
sécrétion de noradrénaline. Ces situations de stress impliquent des modifications lipidiques et
hémostasique: élévation des acides gras libres, élévation de la cholestérolémie, élévation de
l'aggrégabilité plaquettaire et de la viscosité sanguine [11].
Ces observations soulignent l'importance de la préparation des missions, ainsi que l'évaluation
psychologique avant départ et après départ afin de dépister les personnalités pathologiques et les
états de stress post-traumatique. Il serait donc intéressant d'étudier la survenue de pathologie cardio-
vasculaire dans une population de militaire ayant vécu un état de stress post-traumatique maintenant
que les éléments du diagnostic sont bien établis.
Il existe également une approche pyschomatique de l'insuffisance coronarienne [20][53]. En 1959,
Friedman et Rosenman décrivent un ensemble d'attitudes et de réactions émotionnelles qui,
régroupées, constituent un facteur de risque de syndrome coronaire. Ce profil est appelé profil
comportemental de type A ou "pattern A". Il s'agit de comportements sollicités par des contextes
- 62 -
stressants au cours desquels certains individus réagissent plus intensément que d'autres, mais aussi
en raison de prédispositions personnelles. Il s’agit de personnalités vives, marquant des signes
d'impatience, supportant mal les temps morts, stimulées par les échéances à tenir et exprimant cette
disposition à l'agir et cette combattivité en puissance, avec une tension permanente de leur
musculature faciale, ainsi que certaines caractéristiques prosodiques du language (rythme rapide,
voix explosive, anticipation des paroles de l'interlocuteur).
Differentes études dont la Western collaborative group study a mis en évidence une morbidité
coronarienne 2,24 fois supérieure chez les individus de type A.
D'autres travaux portant sur les sous-groupes à risque (ayant déjà eu un infarctus ou présentant des
lésions à la coronarographie) tendent à souligner le caractère prédictif d'un pattern A dans la
survenue d'une récidive non fatale d'infarctus mais n'a pas de valeur prédictive sur la mortalité
ultérieure.
D'autres traits psychologiques viennent enrichir le patern A: le niveau de stress, l'isolement social
(facteurs tous les 2 retrouvés en opération extérieures).
Ainsi, les sujets souffrant de troubles paniques présentent une surmortalité liée à des causes
cardiovasculaires.
Une étude de Dora L.Costa[21] a évalué les effets de la cohésion dans les unités et du stress sur la
probabilité de développer de l'athérosclérose et une élévation de la pression artérielle et tend à
prouver des effets positifs de la cohésion au sein des troupes sur la diminution de survenue de
pathologie cardio-vasculaire.
Nous ne disposons pas de ces informations lors du recueil des données, mais ce paramètre mériterait
d'être évalué dans nos armées.
Une étude américaine réalisée par Jonhson [41] de 1987 à 2004, a évalué l'impact des combats
(seconde guerre mondiale, guerre du Vietnam et guerre de Corée) sur le risque de survenue de
maladie coronarienne et vasculo-cérébrale chez les vétérans combattants. Celle-ci n'a pas retrouvé
d'élévation siginificative du risque cardio-vasculaire entre les vétérans combattants, les vétérans
non-combattants et les non-vétérans, 20 à 30 ans après l'exposition (13,24%, 11,28% et 11,56%
d'événements par groupe). Cependant, une autre étude comparant des vétérans prisonniers de guerre
et des vétérans non-prisonniers de guerre pendant la deuxième guerre mondiale et la guerre de
Corée confirmait le risque accru de survenue de maladie coronarienne et infarctus parmis les
prisonniers, 50 ans après l'exposition [49].
Ainsi, il parait indispensable de mettre l'accent dans la préparation des personnels aux missions, sur
la cohésion du groupe, en formant et évaluant les chefs de groupe dans leur façon de manager leur
groupe, de réaliser des brieffing et debrieffing avant et après les missions (un psychologue
intervient pour les retours d'Afghanistan) dans le but de dépister et suivre les états de stress post
- 63 -
traumatique, et ainsi diminuer le risque cardio-vasculaire. On pourrait également envisager une
instruction à la sophrologie ou au yoga pour diminuer les effets liés au stress.
• Dotations
Comme nous l'avons évoqué successivement dans notre discussion, la dotation en médicaments et
matériels n'est pas optimale.
En effet, nous avons constaté l'absence de dotation en clopidogrel, qui n'est pas cohérente avec les
recommandations actuelles dans la prise en charge du SCA.
Les thrombolytiques sont en dotation mais sont difficilement transportables sur le terrain, lors de
manoeuvres collectives compte-tenu des conditions de conservation déjà mentionnées
précédemment. Cependant, ils peuvent rester stockés dans des postes moins isolés dotés d’un
réfrigérateur, à l'abri de la chaleur. Un dispositif type réfrigérateur en modèle réduit, marchant sur
batterie indépendante rechargeable, pourrait être envisageable dans un VAB.
Un échographe portable peut s'avérer fortement utile dans le diagnostic d'embolie pulmonaire, TVP.
Ces appareils sont coûteux et à cela s'ajouteraient les frais de formation à l'échographie
diagnostique des médecins d'unité. Même si ces appareils pourraient être utiles dans le diagnsotic
lésionnel initial des traumatisés et blessés de guerre, il parait donc illusoire, d'équiper tous les postes
médicaux de l'avant en échographe portable et en médecins formés.
- 64 -
CONCLUSION
Cette étude est la première dans le domaine militaire en France. Elle permet d’apporter des données
peu connues sur l’importance des évacuations sanitaires pour motif cardiovasculaires et leurs
différentes étiologies dans cette population. Elle met par ailleurs en évidence le rôle central et
majeur du médecin militaire servant en unité dans la prévention, le dépistage et la prise en charge
sur le terrain en mission ou en OPEX de ces pathologies. Cette étude couvre une période au cours
de laquelle ont été mise en œuvre des modifications concernant les modalités de sélection (prise en
compte du niveau de risque cardio-vasculaire), ainsi qu'une campagne de dépistage de la maladie
athéromateuse en 2007, amenant ainsi à une plus grande rigueur dans la sélection et la
détermination des aptitudes et au recours à un avis spécialisé. Le décret n°2006-1386 du 15
novembre 2006 fixant les conditions d'application de l'interdiction de fumer dans les lieux affectés à
un usage collectif a également fait évoluer la consommation de tabac probablement dans l'armée, ce
qui a permis de faire décroitre la fréquence de ce facteur de risque.
Ce travail, en montrant la part importante en proportion de la pathologie coronaire dans les
évacuations sanitaires, souligne la nécessité de déterminer le bon moyen de dépistage chez des
sujets jeunes, par exploration complémentaire : l’épreuve d'effort (sensibilité entre 60 et 80%, et
possibles faux-positifs chez les sportifs) ou le scanner coronaire, examen fiable pour le sujet jeune
asymptomatique mais coûteux et irradiant.
La maitrise des facteurs de risque cardio-vasculaire avec la mise en application des textes et le
dépistage représente un élément clef dans la prévention de la survenue d'événement cardio-
vasculaire en opération extérieure. Des évaluations des pratiques professionnelles semblent
pertinentes pour faire un état des lieux de nos pratiques avec pour finalité, une meilleure prise en
charge des patients et un gain financier pour le service.
Cependant, nous avons vu que les facteurs de risque communément admis, sont encore à préciser,
notamment avec la considération du surpoids et de l'obésité, sans cesse croissante dans notre société
et donc dans les Armées. Les conditions extrêmes des missions mériteraient également d'être
explorées comme facteurs favorisants et éventuellement aboutir à la reconnaissance d'une
imputabilité au service, à court ou long terme.
- 65 -
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1]. Actu Santé Mars -Avril 2009. Opérations extérieures 2008.n°110.DICOD. Paris.pp10-21.
[2]. Actu Santé Mars-Avril 2010. OPEX 2009.n°116.DICOD.Paris.pp 10-19.
[3]. Affsaps. Recommandations de bonne pratique: Prévention et traitement de la maladie thrombo-
embolique veineuse en médecine. Décembre 2009.
[4]. Aigle L. Stress au cours du saut opérationnel à très grande hauteur : apport du Holter ECG.
Thèse Bordeaux II 2000 ;52 : 89.
[5]. Anaes. Service Évaluation en Santé Publique. Méthodes d’évaluation du risque cardio-
vasculaire global. Juin 2004.
[6]. Assemblée Nationale.La loi de programmation militaire 2009-2014. Constitution du 4 Octobre
1958. treizième législature. Session ordinaire de 2008-2009.Le 16 Juin 2009.
[7]. F.Barone-Adesi, L.Vizzini,F.Merletti et al.Effets à court terme de la réglementation italienne sur
le tabagisme sur le taux d'admissions hospitalières pour infarctus du myocarde.Eur Heart J;27:2468-
2472.
[8]. C.Bartecchi, R.N.Alsever, C.Nevin-Woods et al.Diminution de l'incidence de l'infarctus du
myocarde aigu en rapport avec un décret municipal d'interdiction de fumer.CirculationAHA
2006;114;pp:1490-1496.
[9]. B.Bauduceau, L. Bordier, P. Burnat, et al. Un éclairage original du syndrome métabolique en
France: L’étude EPIMIL (épidémiologie des facteurs de risque et du syndrome métabolique en
milieu militaire).Médecine thérapeutique. Volume 12, Numéro 4, 271-6, Juillet-Août 2006.John
Libbey eurotext. Montrouge.
[10]. M.Bérend.Syndrome coronarien aigu du militaire français hors métropole: à propos de 35
cas.Thèse.Lyon I. 2004.
[11]. F.Bernard,R.Richard,J.Monségu,C.Plotton,R.Petrognani,J.P.Ollivier. Infarctus du myocarde au
courd d'un conflit armé. Médecine et Armées,1996,24,DICOD. Paris. 8:577-581.
[12]. J.Bonnin , C. Grimaud, J. Happey, J. Strub, & P. Cart. Plongée sous-marine et milieu
subaquatique. Paris: Masson.2003.
[13]. E.Borge. Les hélicoptères: missions Evasan de l'ALAT en OPEX. Réaoxyo. Novembre
2007.Vol.21.Urgences pratiques publication. pp:17-19.
[14]. M.Borne, P.Derain. Avions vecteurs d'évacuations sanitaires aériennes. Réaoxyo. Novembre
2007.Vol.21.Urgences pratiques publications . pp:20-21.
[15]. Catalogue des Formations Sanitaires de Campagne 2010. Etablissement de ravitaillement
sanitaire du service de Santé des Armées.
[16]. J.M Chevalier. parachutisme, contraintes cardio-vasculaires. Cardio et sport. Septembre
2007.n°12, Expressions Santé. Pp: 23-26.
- 66 -
[17].G.Chironi,A. Simon. Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention. La revue du praticien
Vol.60. 2010. Huveaux France.pp: 1303-1309.
[18]. R.Cohen,F.Cohen-Aubart, P.G Steg. La péricardite aigue en 2007: un défi diagnostique.
Annales de cardiologie et d'angéiologie Février 2008.Vol.57, n°1.Elevier Masson. Pp 10-15 .
[19]. Collège nationale des enseignants de Cardiologie.Cardiologie.2010. Elevier Masson.Issy-les
Moulineaux.pp12-20.
[20]. S.M Consoli. Approche pyschosomatique en pathologie cardio-vasculaire. EMC. Psychiatrie
[37-402-E-20].
[21]. D.L.Costa, M. Kahn; Health,wartime stress, and unit chesion: evidence from union Army
veterans. Demography, Vol.47. N°1, February 2010: 45-66.
[22]. T.Coton, F.Grassin, A.Graslin. Aptitude à servir outre-mer: optimisation de la mise en
condition et de la selection- retour d'expérience de deux ans à Djibouti (2005-2007).Médecine et
armées,2010, 38, 3, DICOD.Paris. pp: 251-255.
[23]. Doughty M., Metha R., Bruckman D. Et al. Acute myocardial infarction in the young- The
University of Michigan experience. American Heart Journal 2002 , 143: 56-62.
[24]. S. Doutreleau.Adaptation cardio-vasculaire en conditions extrêmes.2ièmes Journées
Régionales du Club Mont-Blanc Coeur et Sport Club des Cardiologues du Sport Annecy – 17 au 19
Octobre 2008
[25]. J.-J. Dujardin, P.-G. Steg, J. Puel, G. Montalescot et al.FACT : registre national français
des syndromes coronaires aigus. Étude particulière des centres hospitaliers généraux
français.Annales de cardiologie et d'angéiologie ,Novembre 2003,Vol. 52, n° 5 .Elevier Masson.
Pp 337-343.
[26]. Escarment J, Martinez JY, Précloux P, Eve O, Puidupin M, Petitjeans F, Lion Organisation du
soutien santé en opérations extérieures. Réanoxyo. Novembre 2007. Urgences pratiques
publications.
[27]. G.Fèvre. Historique des Evasan. Apport des conflits récents. Réanoxyo. Novembre
2007.Vol.21 Vol.21.Urgences pratiques publications.pp5-7.
[28]. Franklin H., Zimmerman, Airlie Cameron, Lloyd D. Et al. Myocardial Infarction in young
adults: Angiographic Characterization, risk Factors and Prognosis ( coronary artery surgery study
registry). JACC Vol.26, n°3, September 1995: 654-61.
[29]. Guide de bonne execution des analyse GBEA : arrêté du Novembre 1999. JO du 11 Décembre
1999, modifié par arrêté du 26 Avril 2002,J O du 4 Mai 2002.
[30]. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J
2008;29:2276-2315
[31]. Guidelines on the diagnostic and management of pericardial disease. ESC. Eur heart J 2004.
- 67 -
pp:1-28
[32]. Haute Autorité de la Santé. Syndrome Coronarien Aigu. 2007.
[33]. P. Hugenard.Traité de catastrophe: de la stratégie d'intervention à la prise en charge médiale.
1996.Elsevier Masson. Pp 153.
[34]. M. Imazio. Qu'avons nous appris de la prise en charge des péricardites? , XIXe journées
europénnes de la société française de cardiologie, Paris, 16 Janvier 2009.
[35]. Instruction Ministérielle 2100 DEF/DCSSA/AST/AME relative à la determination de
l'aptitude médicale à servir du 10 Octobre 2003.
[36]. Instruction Ministérielle 1700 DEF/DCSSA/AST/AS relative au suivi et au contrôle de
l'aptitude médicale à servir du personnel militaire du 28 Janvier 2002.
[37]. Instruction Ministérielle 812 DEF/EMAT/PRH/EG/SO/MDR relative au normes médicales
d'aptitude applicables au personnel militaire de l'Armée de Terre du 6 Mai 2004.
[38]. Instruction Ministérielle 4000 DEF/DPMAA/BEG/LEG relative aux normes médicales
d'aptitude applicables au personnel militaire de l'armée de l'Air et à la définition des standards
d'aptitude médicale minimaux à requérir dans les emplois du personnel naviguant du 5 Aout 2004.
[39]. Instruction Ministérielle 102 DEF/EMM/RH/PRH relative aux normes médicales applicables
au personnel militaire de la Marine Nationale du 4 Février 2005.
[40]. P.Jault, P.Pasquier,A.Vichard, C.Ficko et al.Les évacuations sanitairs par voie terrestre. Place
du VAB sanitaire. Réanoxyo. Novembre 2007.Vol.21.Urgences pratiques publications .pp15-16.
[41]. A. Johnson,K.M.Rose, G.H Elder Jr,L.E. Chambless, J.S.Kaufman et al.Military Combat and
Risk of coronary Heart Disease and Ischemic Stroke in Aging Men: The atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) Study.AEP Vol.20,No. 2, February 2010: 143-150.
[42]. Kowalski J.J., Ruttiman R. Evolution du transport sanitaire d'urgence au cours des conflits
armés. Cahiers d'anesthésiologie.2001,Vol49, n°4,Groupes Liaisons, Rueil-Malmaison. Pp:293-297.
[43]. F. Lapostolle, C. Lapandry, F. Adnet .Stratégie de prise en charge des syndromes coronaires
aigus sans sus-décalage du segment ST .Enseignement supérieur Médecins.URGENCES 2004 .
[44]. P. Le Dantec,N.Kenane, PM Curet,E.Dal. Les bateaux, vecteurs d'évacuation? Réanoxyo.
Novembre 2007.Vol.21.Urgences pratiques publications pp:22-24.
[45]. Longin E. Journal des campagnes du Baron Percy, chirurgien de la grande Armée 1754-1825.
Paris: Plont-Nourrit.1904.
[46]. Ministère de la Défense.Le Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale, 2008. Odile
Jacob.Pari
[47]. M Nazzi, B. Elyounassi, E. Zbir, M. Kendoussi et al. L'infarctus du myocarde du sujet jeune.
A propos de 60 cas. Revue internationale des services de santé des Forces Armées.2002. Comité
international de médecine militaire et pharmacie militaire. Paris. Vol 75/1.
- 68 -
[48]. Observatoire régional des Urgences de Midi-Pyrénées. Rapport annuel sur l'activité des
structures d'urgence en midi pyrénées. 2008. ORU-Mip. Toulouse.
[49]. WF Page, LM Brass. Long term heart disease and stroke mortality among former american
prisoners of war of World War II and the Korean Conflict: results of a 50-year follow-up. Military
Médecine. 2001; 166: 803-808.
[50]. B.Pats, B.Debien, M.Borne. Les Evasan stratégiques. Principes d'organisation et de
régulation.Réanoxyo. Novembre 2007.Urgences pratiques publications.pp 8-11.
[51]. F.Pommerie,T.Lentz, G.Timsit et al. Les rapatriements sanitaires et les pathologies cardiaques:
dix ans d'expérience. Médecine Aéronautique et spatiale. 2007.Tome 42.N° 161/03, Soframas,
Chantilly. pp. 11-15.
[52]. Publication interarmée N°864/DEF/EMA/MA.4/NP du 03 juin 2008: mémento IA pour la
mise en condition opérationnelle avant déploiement sous menace NRBC en condition extrême.
[53]. D.R.Rangland, R.J.Brand. Type A behavior and mortality from coronory heart disease. The
New England Journal of Medicine. 1998. Vol. 318,n°2, pp65-69.
[54]. E.Swart et al. Smoking behaviour in European patients with established coronary heart
disease. Eur Heart J. 2006;27:35-41.
[55]. Thien H.C. Achyara S., Pannel D., The cost of providing health care to injured soldiers in war.
J Traum 2009; 67:376-80.
[56]. J-P Vallée, M-F. Armangau-Turck, A-M Baqué-Gensac, et al. Périmètre abdominal : un
marqueur du risque cardiovasculaire. Médecine. Février 2008. John Libbey eurotext. Vol 4, n°2.
[57]. Wells PS, Owen C, Doucette S et al. Does this patient have deep vein thrombosis. JAMA
2006, (295), 199-207.
[58]. E.Wiel,N.Assez, C.Andriansen et al. Prise en charge préhospitalière du syndrôme coronarin
aigu. Webanesthésie 2009;3:09009.
[59]. MV Wolfe, JL Vacek et al.Myocardial infarction in the youth: Angiographic features and risk
factor analysis of patients with myocardial infarction at or before the age of 35 years.Chest 1988.
94-926.
[60]. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi M, Commerford P et al.Obésité et risque
d’infarctus du myocarde chez 27 000 patients dans 52 pays : étude cas-témoins.Lancet 2005 ; 366 :
1640-1649.
- 69 -
ANNEXES
Annexe 1:
Dotation du médecin d'unité en opération extérieure d'après le catalogue d'approvisionnement [15]:
− ADRENALINE SOLUTION INJECATBLE IM 0.3MG/0.3ML en seringue préremplie genre ANAPEN
BOITE DE 1
− ADRENALINE SOLUTION INJECTABLE 5MG/5ML AMPOULE L'UNITE
− AMIODARONE COMPRIME 200MG GENRE CORDARONE BOITE DE 50
− AMIODARONE SOLUTION INJECTABLE 150MG/3ML GENRE CORDARONE AMPOULE BOITE DE 6
− ATENOLOL SOLUTION INJECTABLE IV 5MG/10ML GENRE TENORMINE AMPOULE BOITE DE 5
− ATROPINE SULFATE SOLUTION INJECTABLE 1MG/1ML AMPOULE BOITE DE 10
− DEFIBRILLATEUR SEMI-AUTOMATIQUE DSA (AVEC SACOCHE SOUPLE POUR SMU) FRED EASY
AVEC OPTIONS ET ACCESSOIRES
− DEFIBRILLATEUR-MONITEUR LIFEPACK 15 AVEC STIMULATION EXTERNE
TRANSTHORACIQUE AVEC ACCESSOIRES
− DERIVE NITRE EN FLACON DOSEUR POUR ADMINISTRATION SUBLINGUALE GENRE ISOCARD
FLACON 20ML
− DERIVE NITRE SOLUTION INJECTABLE 10MG/10ML GENRE RISORDAN AMPOULE BOITE DE 10
− DOBUTAMINE SOLUTION INJECTABLE POUR PERFUSION 250MG/20ML FLACON BOITE DE 10
− FUROSEMIDE COMPRIME A 40 MG GENRE LASILIX BOITE DE 100
− FUROSEMIDE SOLUTION INJECTABLE 20MG/2ML GENRE LASILIX AMPOULE BOITE DE 5
− HEPARINE SODIQUE SOLUTION INJECTABLE IV 25000UI/5ML FLACON BOITE DE 10
− ISOPRENALINE SOLUTION INJECTABLE 0.2MG/1ML GENRE ISUPREL AMPOULE BOITE DE 5
− MORPHINE CHLORHYDRATE INJECTABLE 10MG/1ML DISPOSITIF D'AUTO-INJECTION
PLASTIQUE L'UNITE
− NICARDIPINE COMPRIME 20MG GENRE LOXEN BOITE DE 30
− NICARDIPINE GELULE LP 50MG GENRE LOXEN BOITE DE 60
− NORADRENALINE SOLUTION POUR PERFUSION 8MG/4ML AMPOULE BOITE DE 10
− NICARDIPINE SOLUTION INJECTABLE 10MG/10ML GENRE LOXEN AMPOULE BOITE DE 5
− POTASSIUM CHLORURE SOLUTION INJECTABLE HYPERTONIQUE A 1G/10ML AMPOULE
PLASTIQUE BOITE DE 20
− PROPRANOLOL COMPRIME A 40 MG BOITE DE 50
− SULFATE DE MAGNESIUM 1.5G/10ML SOLUTION INJECTABLE EN AMPOULES MATIERE
PLASTIQUE 10ML BOITE DE 50
− TENECTEPLASE SOLUTION INJECTABLE IV GENRE METALYSE POUDRE ET SOLVANT BOITE DE
1
− TRINITRINE COMPRIME SUBLINGUAL A 0,15 MG BOITE DE 60
- 70 -− TRINITRINE TRANSCUTANEE 10MG/24 HEURES GENRE EPINITRIL PATCH BOITE DE 30
− ACETYLSALICYLATE DE DL-LYSINE 500MG POUDRE POUR USAGE PARENTERAL GENRE
ASPEGIC FLACON BOITE DE 20
− ACIDE ACETYLSALICYLIQUE POUDRE ORALE 500MG GENRE ASPIRINE SACHET BOITE DE 20
− ADENOSINE TRIPHOSPHATE SOLUTION INJECTABLE 20MG/2ML GENRE STRIADYNE AMPOULE
BOITE DE 10
− CLONIDINE SOLUTION INJECTABLE 0,15MG/1ML GENRE CATAPRESSAN AMPOULE BOITE DE 10
− DIGOXINE NATIVELLE SOLUTION BUVABLE EN GOUTTES FLACON DE 60 ML
− DOPAMINE SOLUTION INJECTABLE MERCK 50MG/10ML BOITE DE 50
− HEPARINE A BAS POIDS MOLECULAIRE A 10000 UI GENRE LOVENOX 10000 UI ANTI-XA/1ML
SERINGUE PRE-REMPLIE SECURISEE DE 1 ML BOITE DE 10
− HEPARINE A BAS POIDS MOLECULAIRE DE 2000 A 3000 UI GENRE LOVENOX 2000 IU ANTI-
XA/0.2ML SERINGUE PRE-REMPLIE SECURISEE BOITE DE 6
− HEPARINE A BAS POIDS MOLECULAIRE DE 4000 A 5000 UI GENRELOVENOX 4000 UI ANTI-
XA/0.4ML SERINGUE PRE-REMPLIE SECURISEE BOITE DE 6.
Annexe 2: TIMI score disponible sur www.timi. org:
Age supérieur à 65 ans ;
Plus de 3 facteurs de risques cardio-vasculaires ;Sténose coronarienne connue supérieure ou égale à 50% ;Sous-décalage du segment ST ;Plus de 2 douleurs thoraciques en 24 h 00 ;Patient sous antiagrégants plaquettaires ;Marqueurs biologiques de l’ischémie myocardique augmentés
TIMI score 0/1 2 3 4 5 6/7Taux morbi-mortalité (%) 4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 40,9
Annexe 3:Phlébite: score de probabilité de Wells :
1-Cancer actif (en cours de traitement ou découvert depuis moins de 6 mois ou en traitement
palliatif) : Non= 0/oui=1
2-Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre suspect : Non= 0/oui=1
3-Alitement récent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de moins de 4 semaines: Non=
0/oui=1
4-Douleur localisée sur un trajet veineux profond : Non= 0/oui=1
5-Tuméfaction de tout un membre : Non= 0/oui=1
6-Tuméfaction unilatérale du mollet de plus de 3 cm par rapport au mollet controlatéral: Non=
0/oui=1
7-Oedème prenant le godet : Non= 0/oui=1
- 71 -
8-Veines superficielles (non variqueuses) collatérales: Non= 0/oui=1
9-Présence d'un diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de la thrombose veineuse
profonde: Non= 0/oui=1
Score= total
RESULTATS:
Score égal ou supérieur à 3 = probabilité élevée
Score à 1 ou 2 = probabilité moyenne
Score à 0 = probabilité faible
Annexe 4: Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Recommandation de
bonne pratique: Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en
médecine. Décembre 2009
L’HNF
- peut être prescrite indifféremment par voie sous-cutanée ou intra-veineuse continue (Grade A) ;
- doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test
d’hémostase comme le TCA ou par la mesure de l’activité anti-facteur X activé (Grade A)
- compte tenu des difficultés d’adaptation du TCA, une alternative peut être une dose fixe d’HNF
sous-cutanée adaptée au poids (333 UI/kg la première injection puis 250 UI/kg toutes les 12
heures) (Grade B)
- représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères
(clairance de la créatinine < 30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des
interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel).
L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire n’a pas été démontrée. Compte
tenu de l’incidence des TIH, cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel).
Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu :
- d’une plus grande commodité d’emploi,
- de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase,
- d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux).
L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été
démontrée.
Compte tenu de la rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas
indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette
- 72 -
surveillance (Grade B).
L’utilisation des thrombolytiques n’est pas recommandée en première intention à la phase aiguë
(Grade B). Ils peuvent être utilisés par voie veineuse en cas de syndrome obstructif sévère ou
phlegmentia caerulea dolens (phlébite bleue) en situation de sauvetage de membre (Grade C).
Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans
l’attente des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut
être débuté (Accord professionnel).
Annexe 5: Recommandations de la société française de cardiologie.
Guidelines on the diagnostic and management of pericardial disease. ESC. Eur heart J 2004.
pp:1-28
Stratification de la gravité de l'embolie pulmonaire :
• non-élevée dont la différence se fait par l'existence des marqueurs d'une dysfonction
ventriculaire droite et d'ischémie myocardique
- bas risque, avec une mortalité précoce inférieure à 1%, caractérisé par l'absence des
marqueurs de gravité cités ci-dessous.
- risque intermédiaire dont la mortalité est comprise entre 3 et 15%: dilatation du ventricule
droite, élévation des pressions pulmonaires et des BNP ou NT proBNP, élévation troponine (I ou T).
• à haut risque avec une mortalité précoce supérieure à 15% se caractérise par un choc
cardiogénique initiale ou une hypotension artérielle systémique.
- 73 -
Annexe 6 : Score de Wells d'évaluation de la probablité clinique d'embolie pulmonaire
Eléments
Antécédents de TVP ou EPPouls > 100 / minChirurgie/immobilisation récenteSignes de TVPDiagnostic alternatif moins probable que l’EP HémoptysieCancer
Points
+1.5+1.5+1.5+3+3+1+1
Probabilité clinique
FaibleMoyenneForte
0-12-6≥7
Annexe 7: Guidelines on the diagnostic and management of pericardial disease. ESC. Eur
heart J 2004.
Les critères diagnostiques de la péricardite aigue sont :
• une douleur de poitrine évocatrice avec deux caractéristiques importantes:
augmentation de la douleur lors de l'inspiration ou efforts de toux et modification
de l'intensité lors de changements de position,
• frottement péricardique à l'auscultation,
• modifications ECG: élévation du ST ou dépression PR importante,
• épanchement péricardique à l'échographie.
Annexe 8: Guidelines on the diagnostic and management of pericardial disease. ESC. Eur
heart J 2004.
L’ESC recommande pour le traitement de la péricardite aigue l'utilisation d'aspirine à dose anti-
inflammatoire (2 à 4 g par jour) ou les anti-inflammatoires non- stéroidiens (AINS) tel que
l'ibuprofène (1200 à 1800 mg par jour) moins aggressifs au niveau gastro-intestinal.
