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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2016 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présenté et soutenu publiquement le A Créteil Par BOUATTOUR Hanan Née le 7 Mai 1978 à Evry ------------- TITRE : PREVENTION DE L’EPUISEMENT PROFESSIONNEL CHEZ LES MEDECINS GENERALISTES LIBERAUX: QUEL EST LE ROLE DE LA FMC DANS LA REPRESENTATION DES MEDECINS? DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Dr. Olivier BISMUTH BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2016 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présenté et soutenu publiquement le
A Créteil
Par BOUATTOUR Hanan
Née le 7 Mai 1978 à Evry
-------------
TITRE :
PREVENTION DE L’EPUISEMENT PROFESSIONNEL CHEZ LES
MEDECINS GENERALISTES LIBERAUX: QUEL EST LE ROLE DE LA
FMC DANS LA REPRESENTATION DES MEDECINS?
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Dr. Olivier BISMUTH BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
REMERCIEMENTS
A mon directeur de thèse, le Docteur Olivier Bismuth pour son aide ses conseils et le
temps qu’il m’a consacré.
J’ai apprécié durant ces années de travail avec lui son humanisme et sa compétence
en tant que médecin et maître de stage enseignant. Recevez ici mon cher Maître
mon infinie gratitude.
Aux enseignants du département de médecine générale de Créteil, pour leur
disponibilité, leur excellent encadrement et leur dévouement pour la cause de la
médecine générale.
A mes parents pour leur patience, leur soutien et les valeurs qu’ils m’ont transmises.
A mon mari pour son soutien inépuisable durant toutes ces années, sans toi rien
n’aurait été possible.
A mes deux petits cœurs pour leur patience et leurs «petits» encouragements.
A toute ma famille, Un énorme merci à vous tous pour l’aide et le soutien dont j’avais
besoin pour avancer.
A tous mes amis des deux rives de la méditerranée, vous m’avez tant enrichi,
recevez ici tout mon respect et mon infinie reconnaissance.
A tous les enseignants, soignants et patients que j’ai pu rencontrer tout au long de
mes études et qui ont contribué à ma formation.
A mes confrères et consœurs qui ont accepté de m’ouvrir les portes de leurs
cabinets pour réaliser cette thèse.
A la mémoire de mon beau-frère Aref décédé au cours de la rédaction de ce
travail ton combat contre la maladie a été pour moi une leçon éternelle de courage et
de patience. Que tu reposes en paix.
2
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION .................................................................................................................................. 5
I. CADRE CONCEPTUEL DE L’ETUDE ..................................................................................... 8
1. Burn out syndrom ou SEPS ................................................................................................ 8
1.1 Physio-pathogénie et définitions .................................................................................... 8
1.2 Outil psychométrique: le MBI .......................................................................................... 9
2. FMC en France: historique et état des lieux ..................................................................... 9
2.1 Historique ......................................................................................................................... 10
2.2 Statistiques ...................................................................................................................... 13
II. MATERIEL ET METHODE ....................................................................................................... 14
1. Généralités sur la recherche qualitative .......................................................................... 14
2. L’échantillonnage ................................................................................................................ 15
3. Le guide d’entretien ............................................................................................................ 15
4. Le choix de la méthode d’analyse .................................................................................... 16
III. RESULTATS ............................................................................................................................... 17
1. Population de l’étude .......................................................................................................... 18
1.1 Répartition de la population d’étude par sexe ............................................................ 18
1.2 Répartition de la population d’étude par tranche d’âge ............................................ 18
1.3 Répartition de la population d’étude par type de FMC pratiquée ............................ 19
2. Analyse des discours ......................................................................................................... 20
2.1 Présentation des médecins ........................................................................................... 20
2.2 Analyse transversale ...................................................................................................... 22
IV. DISCUSSION .............................................................................................................................. 40
1. Limites de l’étude ................................................................................................................ 40
1.1 Insuffisance de représentativité de l’échantillon ...................................................... 41
1.2 Déroulement des entretiens .......................................................................................... 41
1.3 Biais de l’analyse ............................................................................................................ 41
2. Discussion ............................................................................................................................ 41
2.1 Discussion sur l’épuisement professionnel du médecin généraliste ...................... 42
2.1.1 Que dit la littérature ? ................................................................................................. 42
2.1.2 Que disent les médecins interrogés ? ..................................................................... 45
2.2 Discussion sur la formation continue des médecins généralistes ........................... 46
2.3 Discussion sur le rôle de la FMC dans la prévention du SEPS ............................... 48
CONCLUSION .................................................................................................................................... 53
3
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................... 55
ANNEXES ............................................................................................................................................ 59
4
GLOSSAIRE
ANACT Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail
BOS Burn Out Syndrom
CNFMC Conseil National de la Formation Médicale Continue
DPC Développement Professionnel Continu
DU Diplôme Universitaire
EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles
EPU Enseignement Post Universitaire
FMC Formation Médicale Continue
FPC Formation Professionnelle Continue
GAPP Groupe d’Analyse des Pratiques Professionnelles
HAS Haute Autorité de Santé
IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales
MEP Médecin à Exercice Particulier
MG Médecin Généraliste
OGC Organisme Gestionnaire Conventionnel
OMS Organisation Mondiale de la Santé
SEPS Syndrome d’Epuisement Professionnel du Soignant
SFTG Société de Formation Thérapeutique du Généraliste
UNAFORMEC Union Nationale des Associations de Formation Médicale et
d’Evaluation Continue
URML Union Régionale des Médecins Libéraux
5
INTRODUCTION
De nos jours, souffrance au travail occupe de plus en plus l’espace médiatique.
L’épuisement des professionnels de santé (1) a pris une telle ampleur qu’on
commence à en parler en tant que problème de santé publique.
La qualité de vie des soignants au travail est un facteur déterminant de la prise en
charge des malades1. Par conséquent, il est probable que les troubles psycho-
sociaux qui les affectent aient un impact négatif sur la qualité des soins (2). Il est dit
que les soignants victimes d’épuisement pourraient être maltraitants à l’égard de
leurs patients sans s’en rendre compte (3). Ils pourraient également commettre plus
d’erreurs médicales que les autres (4).
Depuis 2010, la HAS mène, en collaboration avec l’ANACT, des travaux afin de
permettre le déploiement de cette thématique dans les établissements de santé. Elle
a récemment intégré la qualité de vie au travail dans la procédure de certification de
ces établissements2. Parallèlement, il existe en médecine libérale quelques
initiatives, autour de ces thèmes, conduits principalement par des médecins
généralistes dans le cadre d’associations et de syndicats.
En effet, plusieurs travaux prouvent que les médecins généralistes sont
particulièrement touchés par l’épuisement professionnel (5). Les données chiffrées
sont alarmantes. Des recherches menées par Didier Truchot, maître de conférences
en psychologie sociale pour le compte des URML de Bourgogne (2001) (6), de
champagne Ardenne (2002) (7) et de Poitou Charente (2004) (8), montrent qu’en
moyenne plus de 40% des médecins libéraux présentent les symptômes du
syndrome d’épuisement professionnel ou Burn out syndrom (BOS).
Le Dr Galam rapporte dans son étude menée en (2007) à la demande de l’URML
d’Ile de France que 53 % des médecins interrogés se sentent menacés (9).
1 HAS. Actes du Séminaire « qualité de vie au travail et qualité des soins dans les établissements de santé ». 21 octobre 2010 2 Repères et principes d’une démarche qualité de vie au travail dans les établissements de santé. Note du groupe établissement-Juin 2013. Disponible: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-02/demarche_qvt_note_es.pdf
6
En 2003, le suicide représentait 14% des causes de décès des médecins libéraux en
activité d’après une enquête du Conseil National de l’Ordre des Médecins, soit un
taux trois fois plus élevé que dans la population générale dans la même tranche
d’âge et à la même période (10).
Le suicide d’un collègue serait-il la conséquence d’un état d’épuisement? Peut-on
penser qu’il y ait un lien entre ces deux drames humains?
En tant que remplaçante en médecine générale, j’ai ressenti dès le début de mon
exercice un malaise lié aux différentes contraintes du métier de généraliste. Le
sentiment d’épuisement était aggravé par le manque de temps pour soi, les
difficultés à suivre les progrès rapides de la médecine et l’isolement professionnel.
Je me suis demandé si le fait de pratiquer une formation médicale continue (FMC) de
façon régulière pourrait diminuer le risque de développer un Syndrome d’épuisement
professionnel (SEPS) chez les médecins généralistes.
Les recherches bibliographiques à ce sujet sont peu fructueuses. Deux études
seulement se sont intéressées au lien qui pourrait exister entre la FMC et la
prévention du SEPS chez le médecin.
La première a été menée auprès de 458 médecins généralistes danois, 379
médecins ont répondu soit un taux de réponse de 83,5%. La prévalence de
l’épuisement dans l’échantillon était de 25%. 3% des enquêtés souffraient
d’épuisement sévère. Cette étude montre que la non appartenance à un groupe de
FMC est associée de façon significative à une probabilité doublée d’épuisement (PR
prévalence ratio = 2,2) (11), mais elle n’établit pas un lien clair de causalité.
La deuxième étude était réalisée auprès de 183 médecins de famille et 126 pédiatres
israéliens; la méthode des régressions multiples a été utilisée. Les variables
indépendantes sont l’engagement des médecins dans les activités de FMC et leurs
remarques sur ce type d’activités. Les variables dépendantes sont le stress
professionnel, le ressenti d’épuisement et la satisfaction au travail. Les résultats
montrent que les activités de FMC sont associées de façon négative au stress au
travail et de façon positive à la satisfaction des médecins de famille.
7
Ces résultats sont concordants avec l’hypothèse de l’étude qui postule que les
activités de FMC sont corrélées de façon positive à la satisfaction professionnelle et
de façon négative au stress et à la sensation d’épuisement (12).
La problématique de recherche a donc été abordée dans la littérature mais ne
semble pas avoir de réponse d’un niveau de preuve satisfaisant.
Plutôt que de me lancer dans une recherche de causalité complexe et difficile à
réaliser, j’ai préféré aborder le problème sous un autre angle. Je me suis intéressée
aux représentations que se font les médecins du rôle de la FMC dans la prévention
du stress professionnel.
L’objectif primaire de notre étude était l’analyse des représentations des
médecins interrogés sur l’hypothèse suivante: la pr atique d’une FMC joue un
rôle dans la prévention de l’épuisement professionn el chez le médecin
généraliste.
Notre travail a consisté à poser des questions rela tives à ces deux
thématiques, puis demander aux participants leurs a vis sur l’hypothèse de
travail.
Les objectifs secondaires pouvaient se résumer en trois points:
- Explorer l’éventuel vécu d’épuisement par les médecins interrogés.
- Savoir si le médecin élabore une stratégie préventive face à ce risque.
- Evaluer l’apport de la FMC qu’ils pratiquent dans leur exercice quotidien.
Nous avons opté pour la méthode de l’enquête qualitative par entretien semi-
structuré.
Nous allons d’abord poser le cadre conceptuel de l’étude. Puis nous expliquerons la
méthode utilisée. Ensuite nous analyserons les discours recueillis. A la fin nous
discuterons les limites de cette étude et nous établirons les conclusions.
8
I. CADRE CONCEPTUEL DE L’ETUDE
1. Burn out syndrom ou SEPS
1.1 Physio-pathogénie et définitions
Le phénomène social d’épuisement au travail était connu en France dès les années
50. Claude Veil, pionnier de la psychopathologie du travail, avait écrit dans le
concours médical en 1959:
«…le concept d’états d’épuisement se révélait un bon outil intellectuel pour
comprendre et traiter des cas déconcertants qui n’entraient pas dans la nosographie
classique…» (13)
Aux états unis, le terme «burn-out» est employé par le psychanalyste
américain Herbert J. Freudenberger (1974) puis par la psychologue Christina
Maslach (1976) pour décrire l’état d’épuisement dans leurs études sur l’usure
professionnelle.
Maslach & Jackson (1986) proposent, plus tard, une définition sur laquelle la très
grande majorité des chercheurs s’accordent. Elles distinguent trois dimensions:
«Un syndrome d'épuisement émotionnel, de dépersonnalisation et de diminution de
l'accomplissement personnel qui apparaît chez les individus impliqués
professionnellement auprès d'autrui».
a L’épuisement émotionnel
L'épuisement émotionnel est autant physique que psychique. C’est un sentiment de
démotivation et de saturation émotionnelle. Le sujet atteint ressent une grande
fatigue qui n'est pas améliorée par le repos.
b La déshumanisation de la relation à l’autre ou dé personnalisation
La relation envers l’autre s’altère avec une perte d’empathie de la part du soignant et
une chosification du patient. Le malade devient un objet, un numéro, un cas, il peut
être réduit à l’organe malade ou porter le nom d’une pathologie.
c Diminution de l’accomplissement personnel
La diminution de l’accomplissement est une conséquence normale exprimée par le
soignant qui prend conscience de son état.
9
Schématiquement, c’est une phase d’auto dévalorisation dû à un sentiment
d’inefficacité ; le soignant se sent frustré, il pense qu’il n’est plus capable d’aider ses
patients.
1.2 Outil psychométrique: le MBI
Christina Maslach et Suzanne Jackson ont établi un outil d’évaluation, le Maslach
Burnout Inventory qui a permis d’isoler de façon claire les caractéristiques du SEPS.
Cette échelle de mesure a été reprise par Pines et adapté en version française
courte en 2007 (le BMS-10) (14).
Le MBI se compose de 22 items et de 3 dimensions ou sous échelles, l’épuisement
émotionnel est évalué à l’aide de 9 items, la déshumanisation de la relation à l’aide
de 5 items et l’accomplissement personnel s’évalue grâce à 8 items (Voir annexe 8).
2. FMC en France: historique et état des lieux
En cette période charnière entre l’ancien dispositif de FMC et le nouveau dispositif
du Développement Professionnel Continu (15), l’émergence du SEPS interpelle et
place les acteurs qui œuvrent dans ce domaine devant un grand défi d’adaptation et
d’accompagnement des médecins généralistes.
Nous nous interrogeons d’une part sur l’impact individuel de la FMC sur le médecin
afin de mieux le préparer à faire face aux contraintes professionnelles tout au long de
sa carrière. D’autre part, nous essayons de réfléchir sur le rôle que pourrait jouer
l’institution FMC sur le plan collectif dans le but de limiter la propagation de
l’épuisement chez les MG.
Nous avons constaté à travers nos recherches que le SEPS n’est plus un sujet
tabou. Des formations qui s’intitulent «burnout: souffrance des soignants» ou encore
«le burnout du médecin: une maladie de l’âme en quête d’identité»3 sont d’ores et
déjà proposés aux médecins généralistes. Cette mesure favorise la diffusion des
connaissances sur le sujet parmi les professionnels.
L’argument de prévention contre l’épuisement est même utilisé pour faire la
promotion de certaines formations. Nous citons l’exemple d’un DPC proposé par la 3 Session de formation proposées par L’AFML association de formation des médecins libéraux. http://www.lafml.org/
10
SFTG intitulé «apprendre à dire non à bon escient». La brochure envoyée aux
médecins par voie électronique le présente comme un programme proposant
l’amélioration de la relation médecin malade et la prévention de l’épuisement du
soignant (voir Annexe 7).
Un institut privé de formation continue s’est carrément spécialisé dans le domaine de
la communication et des relations humaines4. Sous la direction d’un médecin, cet
institut propose un soutien personnalisé pour tous les professionnels de santé et de
la relation d’aide. Les sessions de formation se déroulent sous forme d’ateliers
interactifs, de supervision et d’étude de cas.
Ces exemples confirment que certains acteurs de la FMC semblent comprendre les
enjeux et l’urgence de mettre en place une stratégie de formation et
d’accompagnement des médecins généralistes face à l’émergence du risque
professionnel d’épuisement.
2.1 Historique
Nous estimons important de décrire dans ce chapitre l’histoire de la FMC en France
ainsi que les différentes réformes qui ont contribué à construire une institution
officielle.
C’est à partir des années 50 que le corps médical juge nécessaire de formaliser de
façon collective ce qui était principalement laissé à l’initiative individuelle.
L’engagement moral laissé à la conscience professionnelle du médecin s’avère non
suffisant à la mise en place d’une véritable stratégie nationale en matière de FMC.
C’est seulement à partir de 1996 que le code de déontologie introduit un caractère
légal rajoutant au côté éthique un aspect obligatoire. Ainsi un cadre réglementaire a
été créé avec comme but ultime l’organisation du secteur de la FMC et l’amélioration
de la qualité des soins.
a L’enseignement postuniversitaire
Les premières initiatives sous le nom d’EPU étaient exclusivement universitaires
centrés sur l’hôpital et portant essentiellement sur l’enrichissement des
connaissances.
4 http://www.agis.fr/
11
Les médecins généralistes de ville ou de campagne, confrontés à une évolution
rapide de la science et des techniques, ne pouvaient trouver que dans la presse
spécialisée les moyens de se former.
Les Entretiens de Bichat furent, en France, la première organisation de formation
médicale continue.
b La dynamique du mouvement associatif
Le changement de sigle (FMC au lieu d’EPU) traduisait un début de distanciation de
la médecine générale par rapport à l’enseignement universitaire au profit de
l’émergence d’une formation spécifique répondant aux besoins du médecin
généraliste.
Les années 70 voient la naissance et le développement du mouvement associatif.
Ce mouvement, dont G. Scharf (16) est l’un des promoteurs, va d’abord être
généraliste, plutôt opposé au «modèle» d’EPU existant, sur la base de quelques
principes élémentaires: petites structures de proximité, réunissant des voisins ou des
amis, formation «vraiment» continue tout au long de l’année, personnalisée et
diversifiée selon les besoins des participants. Ce mouvement commence à mettre en
œuvre les principes de la pédagogie d’adulte (formulation des objectifs, adaptation
des méthodes, évaluation des résultats), selon les principes notamment développés
à l’OMS par JJ. Guilbert (17).
L’union nationale des associations de formations médicale continue est créé en
1978, elle regroupe à l’époque plus de 1000 associations de FMC.
Le dynamisme de l’UNAFORMEC provient essentiellement du concept de formation
active utilisée par l’association dans le but de proposer aux professionnels une
pédagogie souple et adaptée à leurs besoins et disponibilités.
Pour la premières fois des outils d’identification des besoins de formation dans une
optique interactive sont élaborés par des médecins généralistes au service de leurs
confrères. Une dynamique de formation de formateurs et d’animateurs généralistes a
également vu le jour.
12
c L’analyse des besoins de formation
Des techniques nouvelles telles que le FGP se sont développés, c’est une méthode
de quantification et d’analyse qualitative des besoins de formation d’un groupe. Elle
est mise en œuvre, avant l’intervention de l’expert à l’aide d’une grille dite la grille
«FGP» (voir Annexe5).
La grille est un outil d’analyse qui permet d’apprécier les besoins de formation en se
centrant sur l’identification des «vrais problèmes» tels qu’ils sont perçus par les
médecins dans leurs propres exercices.
Les thèmes proposés sont ensuite cotés 0, 2 ou 4 en fonction de l’appréciation que
chacun s’en fait au niveau de sa pratique personnelle. Cette cotation permet de faire
émerger des sujets qui posent des difficultés, et donc des besoins de formation
spécifiques.
Ces sujets peuvent relever des domaines de connaissance (savoir), d’habileté
manuelle (savoir-faire) ou d’aptitude relationnelle (savoir être).
d Les nouvelles modalités d’enseignement et d’appre ntissage
L’actualisation et l’acquisition de nouvelles connaissances n’impliquent pas leur
utilisation automatique par le médecin dans sa pratique, la modification des
comportements des praticiens est alors identifiée comme un vrai défi.
La réflexion permanente sur la FMC des généralistes et le souci d’offrir une
pédagogie médicale différente de l’enseignement collégial classique ont conduit à
l’innovation dans les méthodes pédagogiques.
Pour favoriser cette incorporation dans la pratique, de nouveaux outils sont utilisées,
nous citons parmi ces méthodes: le travail par étude de cas clinique, le jeu de rôles,
les remue-méninges, la méthode vidéo-attitude, le théâtre forum… les deux
dernières sont consacrées à former les médecins à la communication et au
relationnel avec le patient considéré comme un champ de FMC complètement
nouveau.
L’évolution la plus importante de ces dernières années concerne le glissement
progressif lancé par les pays anglo-américains du concept de CME (Continuing
Medical Education) vers celui de CMD (Continuing Medical Development) (15),
13
parallèlement le concept de FMC glisse vers celui de développement professionnel
continu.
La loi HPST (Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires) instaure l’obligation de développement
professionnel continu (DPC) pour l’ensemble des professionnels de santé. Selon
l’article 59 de cette loi, le DPC a pour objectifs «l’évaluation des pratiques
professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé
publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé».
Le DPC correspond ainsi à une démarche professionnelle qui repose sur
l’identification et la mise en œuvre, dans sa pratique quotidienne, d’actions concrètes
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il permet de combiner les
activités de formation avec l’analyse et l’évaluation des pratiques dans le cadre d’une
démarche de progression permanente.
2.2 Statistiques
Les données disponibles sur les pratiques des médecins en matière de formation
étaient jusque-là très lacunaires, un rapport du sénat pointait déjà en 2006 ce
manque d’information (18).
Malgré l’importance de cette question, le constat était identique deux ans après
lorsqu’un rapport de l’IGAS pointe à nouveau en 2008 le manque de données
«permettant d’apprécier les pratiques des médecins leurs attentes leurs besoins et
leurs difficultés» (19).
Pour les médecins libéraux, on note toutefois que la formation continue financée
dans le cadre du dispositif conventionnel se développe fortement depuis le début des
années 2000 mais le caractère partiel de ces données ne permettait pas de savoir si
les pratiques des médecins correspondent aux exigences légales.
Il a donc fallu attendre les rapports et bilans d’activité rendus successivement par le
CNFMC puis par l’OGC pour avoir les premières statistiques.
14
En 2001, le nombre de médecins généralistes formés était de 6 451 sur toute la
France. Ce nombre s’élève à 14012 en 20095.
En dix ans, le taux FPC des médecins généralistes a dépassé les 50% pour
atteindre 58% en 2010.
La carte en (annexe 10) montre qu’en 2010, aucun département français n’a
dépassé 30% de taux de formation. Quatre régions seulement dont la région
parisienne ont un taux supérieur ou égal à 20%. Autrement dit, seulement un
médecin sur cinq participe ou a participé à une formation officielle.
II. MATERIEL ET METHODE
Une méthode de recherche qualitative nous a semblé mieux adaptée pour mener à
bien cette étude.
Nous postulons qu’un entretien individuel devrait nous permettre d’avoir accès au
point de vue des personnes et au sens qu’elles donnent à leurs actions. Il peut
contribuer mieux qu’un questionnaire à une meilleure compréhension du
fonctionnement des sujets (20) (21).
1. Généralités sur la recherche qualitative
La recherche qualitative a d’abords été utilisée en sciences humaines et sociales.
Elle est exploratrice, explicative, et compréhensive des phénomènes observés. Elle
est inductive et génère des hypothèses, contrairement à la recherche quantitative qui
teste des hypothèses et cherche à les vérifier.
Le recueil de données peut se faire par trois types de méthodes:
- Les entretiens individuels (semi-structurés, structurés ou approfondis)
- Les entretiens de groupe (focus groupes)
- Les observations (participantes ou non participantes)
Nous avons choisi l’entretien individuel semi-structuré avec des questions à
réponses ouvertes. Une fois les données recueillies, les textes obtenus vont faire
5 http://www.ogc.fr
15
l'objet d'une analyse, appelée analyse de contenu.
2. L’échantillonnage
Afin de faciliter le recrutement des candidats, les critères d’inclusion étaient le plus
large possible:
- Exercer la médecine générale de ville (installé ou remplaçant).
- Exercer de préférence dans le val de marne.
- Accepter l’enregistrement sous couvert d’anonymat.
La pratique d’une FMC régulière n’était pas une condition préliminaire.
Le panel est constitué par trois voies de recrutement:
- Le hasard (médecins contactés par téléphone à partir des pages jaunes)
- Un recrutement de médecin lors d’une soirée de FMC (voir Annexe 3)
- Le bouche à oreille via la solidarité confraternelle
La prise de contact et de rendez-vous s’est effectuée par téléphone (voir Annexe 2)
et par e-mail. L’échantillon est constitué de 15 médecins.
3. Le guide d’entretien
Nous avons élaboré un guide composé de trois parties:
- La première partie est consacrée aux aspects socioprofessionnels
- La deuxième partie se rattache à la formation médicale continue (pratique,
rythme, déroulement, attentes, satisfaction, avis sur l’obligation) et au thème de
l’épuisement professionnel.
- La troisième est dédiée à l’exploration des représentations sur le rôle de la
FMC dans la prévention du SEPS.
Etant donné que les modalités de formation n’étaient pas connues à l’avance, nous
avions prévu des questions spécifiques pour les médecins qui n’en pratiquent pas.
16
Nous avons essayé de les amener à réfléchir sur le rôle que pouvait avoir la FMC
dans la prévention de l’épuisement.
4. Le choix de la méthode d’analyse
Il s'agit d'une méthode qui permet, après une phase de codage du texte
(classification selon différents thèmes), de révéler le sens du discours étudié. Nous
avons choisi l’analyse thématique, elle est réalisée de deux façons complémentaires:
- L’analyse longitudinale: il s’agit de l’analyse par entretien, cela consiste en la
recherche d’unités thématiques élémentaires appelées aussi unités de sens.
- L’analyse transversale: il s’agit de l’analyse thématique qui est faite à partir de
tous les entretiens et qui permet de classer les différents extraits de discours en
thèmes et sous- thèmes.
A l'issue de cette phase, tous les textes sont compilés pour en extraire une théorie
ou du moins permettre un positionnement face à une ou des théories existantes.
4.1. Première étape: la lecture flottante
Après l’entretien, dans un premier temps il s’agit de réécouter et de noter en marge
les idées émergentes. Les thèmes importants en rapport avec la question de
recherche sont ainsi identifiés et un codage couleur est créé afin de faciliter ce
repérage.
On obtient pour chaque entretien un ensemble de thème qu’on va essayer de
classifier en thèmes et sous thèmes dans le chapitre résultats. Les thèmes sont
élaborés en fonction du nombre d’occurrence et de notre appréciation personnelle de
leur importance.
On arrête l’exploration de la question de recherche quand on considère que la
question a été suffisamment explorée et que des réponses se répètent d’un entretien
à l’autre. C’est le principe de saturation, il est atteint dans notre étude à partir du
10ème entretien.
17
4.2. Deuxième étape: la discussion
Le cadrage réalisé par le biais de l’analyse conjointe a permis d’identifier des idées
phares et de finaliser l’agencement et l’organisation des thèmes et sous thèmes.
Cette méthode d’analyse de contenu thématique s’inspire de celle proposée par le Dr
J. Cittée lors de son atelier d’initiation à l’étude qualitative ayant fait l’objet d’une
communication orale au congrès 2010 du CNGE (22).
III. RESULTATS
Ce chapitre comporte une première partie qui détaille les caractéristiques de la
population étudiée, la deuxième partie est consacrée à l’analyse des discours.
Au total, 15 entretiens ont été réalisés mais seulement 14 ont pu être exploités.
L’entretien N° 12 était incomplet (le médecin était obligé de l’interrompre à cause
d’une visite urgente à domicile); ils se sont déroulés entre juin 2012 et mars 2013.
La durée totale des entretiens est de 10 heures 33 minutes et 54 secondes avec un
minimum de 27 minutes et 53 secondes et un maximum de 1 heure 20 minutes et 10
secondes.
Les rencontres ont été réalisés pour la plupart aux cabinets des médecins, un seul
entretien s’est déroulé au domicile d’un médecin qui était en congés prénatal, un
autre au SAMI au cours d’une garde.
18
1. Population de l’étude
1.1 Répartition de la population d’étude par sexe
Figure 1: répartition des médecins par sexe
Nous avons essayé de respecter la parité homme femme. Nous avons réussi à
interroger 6 hommes contre 9 femmes et nous avons analysé 6 discours d’hommes
médecins contre 8 discours de femmes.
1.2 Répartition de la population d’étude par tranc he d’âge
Figure 2: répartition des médecins par tranche d'âg e
43% homme
57% femme
0
1
2
3
4
5
6
< 35 ans 35 - 50 ans >= 50 ans
19
Comme le montre le diagramme 2, l’échantillon est assez homogène: 4 médecins ont
moins de 35 ans, 5 autres ont entre 35 et 50 ans et 5 ont plus que 50 ans. La
moyenne d’âge dans cet échantillon est de 42,3 ans.
1.3 Répartition de la population d’étude par type de FMC pratiquée
Figure 3: détail des différents types de FMC pratiq uées par les médecins
interrogés
Un nombre important de médecins appartenant à cet échantillon se forme grâce à
internet et aux revues médicales. 9 médecins sur 14 pratiquent ou ont pratiqué en
plus la FMC partagée avec d’autres confrères (groupe de pairs, groupe Balint, FMC
associative).
Rares ceux qui participent à des manifestations nationales de médecine générale
telle que les congrès ou les soirées organisées par des laboratoires
pharmaceutiques.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DU FMC en
groupe
congrès Séminaires
de
formation
internet Revues
médicales
Soirée de
labo
répartition par type de FMC pratiquée
(échantillon de 14 médecins)
20
2. Analyse des discours
2.1 Présentation des médecins
MEDECIN 1
M1 est un homme de 50 ans, installé depuis 23 ans. Il a reçu une formation initiale
de MG mais il exerce en tant que MEP (médecin à exercice particulier) dans un
cabinet de groupe.
Il a adhéré depuis vingt ans à une association FMC de médecins généralistes bien
qu’il soit assimilé à un spécialiste. Il participe régulièrement aux réunions organisées
par les responsables de cette association.
MEDECIN 2
Médecin généraliste de 42 ans, ancien urgentiste, installé avec un associé MG. Il
fréquente un groupe de pairs dans la ville où il exerce et utilise internet pour se
former. Il a également participé à quelques réunions de formation de type Balint.
MEDECIN 3
Il s’agit d’une femme de 30 ans qui remplace dans plusieurs cabinets .elle est
abonnée à la revue Prescrire et consulte souvent internet pour résoudre les
problèmes rencontrés dans sa pratique. Elle pense s’investir un peu plus dans sa
formation continue lorsqu’elle sera installée. Elle a assisté une fois à une soirée
organisée par un laboratoire pharmaceutique.
MEDECIN 4
M4 est un homme de 50 ans, médecin généraliste installé en association, il suit une
formation en groupe de pairs et lit régulièrement la revue prescrire. Il a parlé des
nouvelles possibilités de FMC à distance qu’il envisage d’essayer.
MEDECIN 5
M5 est une femme de 40 ans installée depuis 2011 en collaboration après six ans de
remplacement, elle a adhéré à une association de FMC attaché à l’hôpital de
proximité. Elle est abonnée également à la revue prescrire. Elle fait partie des
lecteurs émérites de cette revue.
21
MEDECIN 6
C’est un médecin de 51 ans, exerçant seul, il fréquente un groupe de pairs dans le
secteur où il exerce depuis une dizaine d’années. Il reçoit régulièrement l’actualité
d’un site médical anglais pour se maintenir à jour.
MEDECIN 7
Il s’agit d’une femme de 34 ans installée depuis septembre 2012 en association avec
un autre médecin généraliste, elle continue à se former essentiellement par la lecture
de revues médicales (Prescrire et la revue du Praticien, médecine générale).
MEDECIN 8
Femme de 33 ans installée en collaboration depuis un an, elle travaille à mi-temps.
Elle est inscrite à une association de FMC qui propose une soirée de formation par
mois.
MEDECIN 9
Femme de 47 ans, installation récente en libéral et PH à mi-temps aux urgences de
l’hôpital de proximité, elle assiste à des congrès en rapport avec son activité
hospitalière et participe à une journée de formation une fois par mois avec un réseau
de médecine sociale.
MEDECIN 10
Homme de 55 ans installé depuis 20 ans. Il exerce seul. Il se forme par la lecture de
magazines médicaux qu’il reçoit sans être abonné, il achète également de temps à
autre des livres de médecine pour se maintenir à niveau, il participe à la FMC locale
avec des confrères installés dans le secteur une fois par mois.
MEDECIN 11
Femme de 32 ans remplaçante depuis 15 mois, titulaire du DIU gynéco obstétrique
pour le médecin généraliste.
MEDECIN 13
Femme de 44 ans installée depuis 2 ans dans un cabinet de groupe, elle participe à
plusieurs séminaires de formation de deux jours par an sur des sujets qu’elle choisit
à l’avance.
22
Elle a suivi également une formation en groupe Balint qu’elle a arrêté pour des
raisons d’organisation.
MEDECIN 14
Homme de 56 ans installé seul depuis 35 ans il fait partie d’un groupe de pairs, il
participe à de courts séminaires de formation tous les ans.
MEDECIN 15
Femme de 29 ans, remplaçante depuis 3 ans, elle continue sa formation
essentiellement par internet (sites médicaux de référence). Elle prépare un DU de
traumatologie du sport.
2.2 Analyse transversale
2.2.1 Difficultés de l’exercice médical
a Anxiété et Stress
Les entretiens dévoilent que l’exercice de la médecine est source de stress. Le
médecin cultive constamment une anxiété sur l’état de ses patients et une crainte de
commettre des erreurs ou de passer à côté de diagnostics graves (5 occurrences).
«Bien sûr qu’il y a de l’anxiété on a toujours peur de faire une bêtise …il y a toujours
un doute de passer à côté de quelque chose… ou d’avoir poussé l’investigation trop
loin, toujours une remise en question je pense…»E2
«Ce qui me stresse aussi c’est de me planter»E5
«… on est toujours angoissé quand on consulte parce qu’on a toujours le stress de
mal faire…»E15
Il peut également ressentir du stress lié à sa performance (3 occurrences).
«…je peux me sentir stressé parfois …dans des périodes de consultation intense
quand il y’a beaucoup de patients qui attendent … ne pas pouvoir maitriser
suffisamment le rythme me stresse…»E10
Ou encore subir des pressions dues à des demandes en contradiction avec ses
valeurs (3 occurrences).
23
«Si je stresse? Oui … là dernièrement je me suis confronté à des problèmes avec
certains patients qui me réclamaient des certificats pour une bataille juridique sur une
garde d’enfant. Ils m’ont harcelé à tour de rôle pour que je fasse des certificats les
uns contre les autres etc… ça m’a stressé, ça m’a stressé parce j’ai dû me mettre en
conflit avec tout le monde j’étais obligé de hausser le ton de la voix, Je suis obligée
d’être catégorique, la patiente est venue me faire un scandale dans ma salle
d’attente voilà»E5
L’épuisement est fortement perçu quand le médecin a l’impression de travailler en
continu sans avoir la possibilité de prendre un temps de repos :
«C’est surtout la charge administrative qu’il y a derrière le travail, une fois qu’on
rentre à la maison si on veut actualiser les dossiers entre les examens etc. et si on
veut le faire correctement c’est ordinateur sur les genoux quand on regarde la télé
jusqu’à 11 heures minuit et c’est ça ce qui me gêne le plus» E14
«Un jour off dans la semaine qui est généralement vite pris par des coups de
téléphone, la banque, le comptable, (silence) enfin pleins d’activités heu…autres que
des loisirs purs on va dire» E2
Il existe aussi un besoin d’évacuer ce stress ressenti par différents moyens, Trois
entretiens révèlent que cet effet de prévention contre l’épuisement se produit entre
autres par l’échange entre confrères. Il constitue une croisée de chemin entre
soutien psychologique inter-confraternel et acquisition de connaissances sur la
pratique.
M8 décrit la qualité de vie qu’elle a gagnée grâce à l’échange avec ses collègues au
cabinet.
«…je pense que c’est tous les jours qu’on parle de nos patients. Il y en a un qui nous
énerve on va en parler … depuis que je travaille avec eux je ne rêve quasiment plus
de mes patients alors que ce n’était pas le cas avant. Je ne rentre plus avec les
patients, je ne les garde pas en tête en train de me demander si j’ai bien fait si j’ai
mal fait voilà, je ne me pose plus de questions»E8
Ce partage se fait aussi entre amis, entre conjoints médecins ou en famille dans un
cadre moins formel et plus intime (M3, M 5, M11, M15). C’est un moyen pour eux de
gérer leur anxiété personnelle.
24
«…le soir à la maison, bon des fois je parle un peu de médecine parce que mon
conjoint est médecin … en même temps le fait de parler de difficultés ça permet plus
ou moins de décompresser (rire)…»E3
« Déjà mon mari est chirurgien donc ça m’arrive de débriefer avec lui des décisions
que j’ai dû prendre sur lesquelles je ne suis pas certaine, après je fais du sport, je ne
bosse pas à plein temps et je suis équilibrée dans ma vie privée…»E5
D’un autre côté, dans les familles où les deux conjoints sont médecins, la notion de
sacrifice pour garder un équilibre familial est exprimée, elle ressort fortement dans le
onzième entretien.
«C’est compliqué parce que il n’a pas la fibre maternelle donc dans les deux il y a
forcément un qui doit se sacrifier…il fait ce qu’il peut pour essayer d’avoir une vie de
famille mais franchement 5 ans d’internat de médecine c’est plus d’un week-end sur
deux soit de garde soit d’astreinte soit de cours de DES, il a fait un an de stage de
REA donc une garde tous les 3 jours ou 4 jours. Après les stages de médecine on
peut dire c’est plus cool mais c’est un week-end sur trois d’astreinte plus les gardes
qui sont imposés ça tombe très souvent le week-end plus les cours de DES qui
tombent les samedis donc vraiment la vie de famille …»E11
«… les jours où je travaille il n’y a pas vie de famille…» E11
b Perceptions de l’épuisement
Pour préparer le terrain à soumettre notre hypothèse de recherche, nous avons
demandé aux médecins ce que leur évoquait le terme de «burn-out». Trois d’entre
eux ont raconté leurs expériences personnelles.
«On en a trop dans la tête ; et au bout d’un moment, notre cerveau est fait comme
les autres donc il explose … on plonge dans l’excès inverse c'est-à-dire qu’on n’a
plus envie de rien et c’est ça le burn-out … Moi je l’ai vécu pendant deux mois et je
garde ce souvenir là je ne sais pas si c’était un vrai burn-out»E1
«Un ras le bol un épuisement limite de dire j’arrête tout je m’arrête»E9
«J’ai dû m’arrêter une semaine. Je faisais des malaises, des vertiges, j’ai eu peur à
chaque fois on me faisait passer des examens il n’y avait rien c’était le stress, je
pense !»E2
25
«…C’est très pesant on ne peut pas écouter toute la misère du monde toute la
journée et avoir des gens malades qui nous racontent des histoires toutes les unes
plus lourdes que les autres sans en subir les conséquences»E8
La déshumanisation de la relation médecin-malade qui constitue la deuxième
dimension du SEPS pourrait être due à la fatigue conduisant à l’altération de la
qualité d’écoute du médecin envers son patient.
«…intellectuellement au-dessus de 30 on est des déchets quoi… vous ne pouvez
pas écouter la dame qui vient pleurer chez vous à 21h du soir parce qu’elle a des
problèmes de couple. La consultation ne sera pas la même si elle venait à 9h du
matin que quand elle va arriver à 20h 20h30 pour me parler du même problème.
Vous n’écoutez pas de la même façon»E2
«Puis je connais mes limites, c'est-à-dire moi quand je n’en peux plus, je n’en peux
plus c'est-à-dire au-delà de 19heures 30 je sais que ça ne sert à rien que je consulte
j’ai la tête comme une pastèque et je n’écoute plus du tout ce qu’on me dit je pense
que c’est même dangereux»E8
c Impact de l’épuisement
L’épuisement a un impact important dans la carrière et la vie d’un médecin pouvant se manifester dans les cas extrêmes par un changement de mode d’exercice ou une reconversion professionnelle.
«…en fait moi ça fait des années que je voulais arrêter la médecine et faire autre
chose mais c’est le seul métier qui me fait vivre actuellement je n’avais pas d’autres
solutions… si, j’avais une autre solution mais ça n’a pas marché et donc là je repars
dans d’autres directions…»E1
«…moi j’ai un ami médecin qui n’arrivait pas à limiter son activité il n’était pas en
burnout mais il ressentait quand même un trop plein… il en est arrivé à arrêter son
activité libérale en cabinet et à changer de mode d’exercice pour travailler à SOS
médecin…» E 10
26
d Points de vue concernant les séminaires de formatio n dédiés à
l’épuisement des médecins
Cette question a surpris les médecins participants. La formation dans leurs
représentations concerne principalement les pathologies médicales et donc les
patients.
Les réponses à cette question ont oscillé entre l’acceptation du fait que le médecin
peut se retrouver à la place du patient et le déni de cette situation.
«Peut-être mais ce n’est pas un langage qu’ils ont l’habitude d’entendre…»E1
«Ça ne me parait pas adapté parce que ça c’est un sujet qui nous concerne
nous»E10
«Effectivement il faut nous le mettre devant les yeux… que ça existe et qu’on y
fasse attention… pour être bien dans son travail.»E2
«C’est intéressant il faut le faire pour soi-même déjà pour détecter les signes qui
pourraient… parce qu’on ne se rend pas compte quand on travaille, moi je ne savais
pas j’ai eu mon pic de tension mais je ne me suis pas rendu compte je courais là je
courais là-bas mais à un certain moment le corps nous rattrape et l’esprit aussi en
disant stop tu satures ! Même si on le sent au fond. Je me serais peut être rendu
compte un peu plutôt si on avait des formations qui nous aiguillent un peu»E9
2.2.2 Généralités sur la FMC
a Contraintes
Plusieurs médecins se plaignent du manque de temps pour leur formation (3
occurrences).
Les trois médecins femmes qui se sont installées récemment (M5, M7 et M9)
rapportent des difficultés à suivre une formation régulière à cause de leurs
installations.
«…j’ai la possibilité aussi dans le cadre de cette FMC de suivre des modules à midi,
des modules plus spécialisés en petit groupe …pour l’instant je ne l’ai pas fait parce
que comme je viens de m’installer j’interviens beaucoup dans une maison de retraite
27
donc j’ai des visites à domicile à midi et donc je ne peux pas prévoir ma
disponibilité.» E5
«Bah depuis que je suis installée c’est un peu difficile car je suis sur les deux trucs le
cabinet et les urgences bon j’assiste à des congrès par rapport aux urgences ; je n’ai
pas pu pour l’instant m’investir en FMC de médecine générale»E9
M7 se contente d’une auto formation par lecture et internet car elle trouve ce mode
de formation souple et non contraignant.
«… C’est la liberté de pouvoir le faire quand on veut et puis de pouvoir gérer aussi le
temps qu’on y consacre…»E7
M8 a également parlé de l’incompatibilité entre ses horaires et celles proposés par
des organismes de formation bien qu’elle exerce à mi-temps. Cette contrainte a donc
influencé son choix.
«Parce que il n’y a rien de compatible avec mes horaires, j’aurais bien aimé trouver
mais il n’y a rien Il n’y a que le soir où le jeudi je ne sais pas pourquoi toutes les FMC
c’est le jeudi et c’est le seul jour où je travaille à plein temps donc ce n’est pas
possible»E8
Les médecins qui se forment en groupe de pairs ont également exprimé leurs
contraintes par rapport aux horaires des réunions (3 occurrences M2, M4 et M10).
M4 a parlé de la fatigue ressentie en fin de journée. Quant à M2, il a parlé du besoin
de voir ses enfants avant leur coucher.
«…Des fois c’est une contrainte quand on a envie de rentrer à la maison voir la
famille et tout et puis finalement on part pour la FMC donc c’est contraint mais
attendu…»E10
«Donc il y a à la fois un besoin d’y aller parce qu’il faut se former … et puis d’un
autre côté on se dit je passerai bien la soirée chez moi avec mes enfants ça dépend
des mois il y a des mois on y va avec plaisir et d’autres on y va en reculant»E2
Dans la même perspective, M 3, M9 et M11 expriment leurs conflits internes entre le
besoin de faire plus de formation et les différentes contraintes à gérer.
28
«…dans l’idéal j’essaie ou j’aimerais … sur le papier c’est chouette la formation
médicale continue, en vrai quand je suis à plein temps je n’ai pas une minute ne
serait-ce que pour lire mes mails donc lire le quotidien du médecin ou la revue du
prat ou prescrire …je ne suis pas inscrite à Prescrire mais les médecins que je
remplace le sont… je n’ai pas le temps»E11
«Mais on a des contraintes d’avenir par rapport à l’installation des jeunes médecins,
on va avoir les contraintes de formation, c’est bien mais au moins, il faut voir dans
quel cadre c’est mis en place parce que, si c’est encore une nouvelle contrainte une
heure par si par-là obligatoire à tel endroit enfin… ce qui est bien avec les séminaires
c’est qu’on peut choisir quel séminaire on fait, à quel endroit on les fait si on veut les
faire à Nice on les fait à Nice enfin vous voyez…»E3
«J’aurais voulu assister quand même à plus de formations de médecine gé en ville
mais pour l’instant…je n’ai pas pu participer parce que je suis un peu surbookée» E9
b Motivation
La disposition du médecin à s’investir que ce soit pour se former ou pour former ses
collègues est le meilleur moyen pour préserver la culture FMC selon M1 et M6 (2
occurrences).
«La seule manière qui va faire véritablement que les médecins auront un bon niveau
c’est qu’eux même individuellement ils s’investissent dans leur formation mais de les
obliger dans un système ça ne marchera jamais»E1
«…si le médecin n’est pas lui-même volontaire pour apprendre pour se mettre à jour
pour fouiller… il faut être curieux tout le temps… se poser les questions…»E6
«…ce sont des professionnels qui se rencontrent donc il y’a pas de relation
hiérarchique ce n’est pas un cours quoi… un prof et ses étudiants… c’est
interactif…»E5
«… je le vois plus comme un échange plutôt que quelque chose de scolaire…»E2
M1 critique le fait que certains médecins se contentent sur le plan formation de ce
que leur présentent les délégués médicaux comme informations.
29
«Pour moi la formation d’un médecin ça doit pas être fait par un délégué médical et
malheureusement c’est ce qu’on constate le plus que les médecins ils se mettent à
niveau parce qu’ils rencontrent des représentants de l’industrie pharmaceutique
(silence) et ce n’est pas ça la médecine»E1
Malgré le manque de temps et la surcharge de travail, certains confrères endossent
la responsabilité d’organiser la FMC au sein d’associations qui regroupent plusieurs
médecins généralistes. Ils cotisent tous afin d’assurer un financement régulier et
indépendant. Leur attitude se rapproche du militantisme.
«On cotise à l’association et ce n’est pas fait par des gens des labos ce n’est pas
orienté par l’industrie pharmaceutique»E1
«j’ai fait un peu de FMC avec le cabinet ou je travaille un jour par semaine chez mon
ancien maître de stage, lui il fait partie de l’association des médecins de…qui
organise des formations médicales continue régulièrement donc c’est le mercredi
soir une fois par mois c’est l’un des deux médecins du cabinet qui gère ils ont une
cotisation tous les ans ils louent une salle pas très loin et il font venir des
intervenants qui parlent sur des sujets donc j’ai été deux fois»E11
c A propos du DPC
Cette étude était aussi l’occasion de recueillir les premières impressions générales
des médecins sur le DPC. On a pu mesurer une certaine appréhension et une note
de colère.
«… Moi je trouve qu’on a infantilise le médecin de plus en plus… le médecin était
tellement considéré que lui-même il savait qu’il devait se maintenir à niveau, il
pouvait se permettre de partir pour sa formation parce qu’il avait assez de sous pour
partir … maintenant peut être que dans les conditions actuelles les médecins se
forment moins et qu’on soit obligé de leur dire faites ci faites ça …pour moi c’est de
l’infantilisation …» E6
M10 qui a déjà commencé les DPC avec le groupe de pairs nous fait part de sa
vision.
«Alors comme méthode de formation oui ça change effectivement là c’est différent
…il faut que ça débouche sur un changement de pratique»E10
30
M2 pense que l’obligation d’EPP est un stress supplémentaire mais qui est
nécessaire, elle permettra un meilleur respect des recommandations concernant le
fonctionnement du groupe de pairs. Il craint par contre que l’ambiance devienne
moins détendue.
«Non par contre j’aimerais revenir sur l’évaluation, je pense que l’évaluation c’est
quelque chose de normal et de nécessaire. C’est un stress mais … c’est
nécessaire»E2
«…une petite formation comme la nôtre ça va nous permettre d’être un peu plus
régulier, plus…peut-être plus précis dans notre raisonnement ou dans la façon de
nous former ça sera moins amical moins détendu»E2
2.2.3 Apport de la FMC dans le quotidien des médecins
a L’actualisation des connaissances
La médecine est un domaine qui évolue rapidement, ces changements peuvent
parfois déstabiliser le médecin.
«… Donc la psychiatrie par exemple ça évolue vachement…même le discours même
le vocabulaire a évolué par rapport à mes études donc j’ai appris plein de trucs voilà
on a eu un autre cours sur la PMD ça ne s’appelle plus la PMD mais… je ne savais
pas voilà… (Rire)»E5
Une mise à jour de certains acquis est indispensable pour être en phase avec le
progrès thérapeutique.
«Mais Par contre pour la migraine chez l’adulte, c’est vrai que j’étais un peu resté
sur les dérivés…sur «l’ergot de seigle» alors que finalement … ils n’utilisent pas
trop..» E3
«Par exemple ce soir c’est sur le cancer du sein franchement moi j’en gère aucun…
mais au moins ça permet de me tenir au courant des nouveautés»E1
«… Med scape, C’est gratuit, je n’ai pas ma tablette ici parce qu’on peut tout voir sur
la tablette il y a toutes les nouveautés qui arrivent par mail les articles récents et en
plus c’est une encyclopédie «online» comme on dit on peut consulter tout dessus il
faut lire l’anglais c’est tout.»E6
31
b La rencontre entre généralistes
M2 évoque la notion de remise en question sur sa pratique grâce à la confrontation
aux autres collègues.
«Ouais, ouais, on se remet en cause quand même on se remet pas mal en cause sur
ce qu’on a fait…»E2
Il préfère pratiquer la formation en groupe de pairs car les médecins discutent de cas
concrets issus de leurs propres pratiques, il peut ainsi mettre en application ce qu’il
apprend grâce à cet échange très rapidement.
«… C’est quand même des cas assez pratiques les groupes de pairs …de tous les
jours ce n’est pas le cas clinique qui va chercher les complications ou la petite bête
… on peut le mettre en application dès le lendemain quoi…»E2
Et comme les médecins du groupe sont plus expérimentés que lui, il apprécie leurs
conseils qui lui permettent d’être guidé et orienté dans sa pratique.
M8, jeune diplômée, dit avoir revu certains objectifs thérapeutiques dus à des
représentations théoriques grâce à l’échange en réunions de FMC.
«…Un exemple concret, moi je me suis battu pour que tous mes patients diabétiques
aient une HBA1C inférieur à 6,5 alors qu’on m’a fait comprendre que globalement il
fallait pas trop que je me batte pour qu’elle soit si basse parce qu’en fait il y a un
risque d’hypo glycémie nocturne et donc je suis un tout petit peu moins strict avec les
personne âgés en fait…»E8
Nous avons aussi remarqué que le type d’informations partagées varie selon le type
de FMC: dans le groupe de formation hospitalier, les informations sont purement
médicales tandis que dans le groupe de pairs ou le groupe Balint les informations
peuvent être d’ordre médical, administratif ou psycho-social. A titre d’exemple, M4
découvre une information administrative qu’il ne connaissait pas malgré son
ancienneté et qui peut augmenter ses honoraires (la cotation CA).
«… j’ai appris des trucs c’est au niveau de la pratique du cabinet je me suis aperçu
qu’il y a des médecins qui prenaient des CA des consultations approfondies moi je
prends jamais…»E4
32
c La coordination des soins et l’échange avec des s pécialistes
Les médecins qui travaillent dans le même secteur géographique peuvent, quand ils
se rencontrent, échanger sur des patients communs ce qui peut faciliter la
coordination des soins.
«En même temps ça me permet de voir les médecins copains du coin pour discuter
d’un de leurs patient ou d’autres choses…»E1
M6 parle de Partage d’informations concernant des spécialistes ou des réseaux.
«… par exemple on entend parler de réseau, d’un tel spécialiste qui n’est pas mal et
dont on n’a pas entendu parler avant, c’est une sorte de petite culture disons locale
qui permet de mieux se repérer au niveau de la pratique elle-même»E6
M 8 et M5 trouvent qu’il est intéressant de rencontrer des confrères spécialistes car
ils sont beaucoup plus informés sur l’actualité médicale que les généralistes.
«Ce qui est intéressant c’est que effectivement on a l’occasion de rencontrer des
confrères aussi spécialistes puis de pouvoir poser des questions qui sont plus de
l’ordre du pratique parce qu’on sait quand même bien que la théorie est une chose et
la pratique en est une autre et que le confrère en général est beaucoup plus à même
de nous orienter sur l’actualité médicale que la littérature je pense» E8
«… et bah c’est intéressant ça permet aussi de rencontrer les collègues voilà et puis
ce sont des intervenants hospitaliers donc c’est intéressant»E5
M 6 évoque également l’apport d’expert spécialistes dans la formation du médecin
généraliste «parfois on fait intervenir des experts pour des sujets particuliers donc on
s’organise entre nous pour faire des choses ensemble»E6
d L’ accomplissement personnel: le cas de M1
Dans sa carrière, M1 a réussi à concilier l’exercice de la médecine avec sa passion
pour le sport. Il a acquis une spécialisation et une expertise dans le domaine de la
médecine du sport grâce aux nombreux diplômes universitaires qu’il a obtenus.
«Disons que j’ai … passé ces diplômes-là quasiment tous les 3 à 5 ans donc ça m’a
fait ma propre formation» E1
33
Il bénéficie d’une notoriété internationale, lui permettant de voyager dans le cadre de
ses activités et de briser la monotonie de l’exercice en cabinet.
«…et puis ça me permet d’aller deux fois en Martinique pour m’occuper des sportifs
là ça me permet d’aller une fois au Qatar d’aller une fois en Australie …ça change de
la routine du cabinet»E1
Pour lui, la validation des acquis est une reconnaissance gratifiante et
encourageante de l’investissement du médecin dans sa formation postuniversitaire.
«Donc les MEP c’est quelque chose qui va être progressivement reconnu par l’ordre
puisqu’on a une activité qui sert quand même à la population et il est possible aussi
c’est même sûr qu’on puisse avoir des validations d’acquis d’expertise et d’avoir une
équivalence de diplôme qui maintenant sont les DESC et les DES» E1
Il semble également apprécier la fonction de formateur qu’on lui a attribué au sein de
l’association favorisant ainsi un partage d’expérience avec ses collègues.
«Et puis en fait c’est moi qui forme les autres ; maintenant (rires) de temps en temps
moi je fais un topo pour mes collègues, par exemple le dernier c’était «la tendinite
n’existe pas» et le prochain je leur fais un truc sur ostéopathie et médecine
générale» E1
2.2.4 intérêt de la formation régulière dans un même grou pe par rapport à
l’hypothèse de recherche
Nous nous intéressons de près à deux types de formation cités dans les entretiens
pour leur intérêt en rapport avec l’hypothèse de travail. Des arguments en faveur de
l’hypothèse sont exposés par les médecins qui les pratiquent.
a Cas du groupe de pairs
Nous avons constaté que des médecins membres d’un groupe de pairs sont fidèles à
ce rendez-vous de formation mensuel depuis des années. Nous nous sommes
interrogés sur les raisons de cette adhésion durable. Les réponses à nos
questionnements sont contenues dans les discours des médecins, nous les avons
organisés par thème.
34
- La convivialité et la rupture de l’isolement professionnel
En parlant de leur motivation à fréquenter le groupe de pairs malgré l’heure tardive
des réunions, les médecins emploient des termes comme convivialité, amitié,
sympathie et plaisir (5 occurrences).
«…c’est plus pour voir les copains (rires)»E1
«Parce que c’est plus amical ça convient plus à notre pratique… c’était plus le côté
détente …ça nous permet de déstresser et de vider notre sac … entre collègues et
pas juste travailler sur un cas»E2
«Un besoin d’y aller?! Je dirais un plaisir d’y aller …parce que la formation qu’on fait
c’est très convivial c’est très agréable on est six ou sept on se connait tous on est
des habitués donc c’est vraiment un moment agréable …»E4
«…c’est convivial…c’est amical c’est des gens qu’on connait ils sont devenus des
amis ce n’est pas que des confrères…»E6
«…Oui ça décompresse un peu ça permet de soulager c’est une petite soupape c’est
sympa…puis on voit qu’on n’est pas seul donc est ce que souffrir à deux ça fait
moins souffrir… c’est la question…» E6
M 10 qui côtoie le groupe depuis 20 ans met l’accent sur le sentiment de solitude
ressenti par un médecin exerçant seul et l’importance de se voir entre collègues.
«Voilà échanger sur les pratiques ; sur les pratiques ou sur autre chose simplement
de se voir de ne pas être tout seul quoi parce que moi je suis tout seul toute la
journée donc ça fait du bien même une fois par mois de parler avec les
confrères…»E10
«Oui je suis vraiment seul pour le coup donc c’est vrai ça fait du bien de voir des
confrères et de discuter avec eux il y a un côté convivial en même temps donc du
coup c’est attendu»E10
35
- Les Réflexions collégiales et l’esprit de partage
Les médecins de ce groupe apprécient les apports des uns et des autres pour
améliorer la prise en charge des patients et se rapprocher d’une pratique
consensuelle.
«…il y en a un par exemple je ne cite pas de noms qui est spécialisé dans les
vaccinations et qui nous apprend certaines choses qu’on ne sait pas forcément,
d’autres qui voit des personnes âgées, bref il y a des pratiques différentes ...»E6
«...donc ça sert à ça quand on apprend quelque chose de nouveau, on s’échange
l’information c’est un peu comme si on était 10 à glaner les choses et chacun pouvait
recueillir toutes ces données quand les autres les transmettent...»E6
«dans la pratique de groupe de pairs on ne prend pas des cas qui nous posent
problèmes on prend des cas au hasard et l’intérêt c’est d’échanger sur nos pratiques
et voir ce que la pratique de l’autre peut nous apporter …rien ne nous empêche en
plus de dire on a un souci avec un patient compliqué on peut demander conseil à
notre confrère …mais c’est en plus. Dans le cadre du groupe de pairs on est censé
amené un cas pris au hasard pour vraiment cerner notre pratique quotidienne»E10
«Oui c’est important ça permet de ne pas se déconnecter …parce que les apports
des uns et des autres ça fait qu’on apprend des choses, on expose les problèmes
qu’on a ; le groupe de pairs nous permet de revoir un petit peu la pratique… c’est
convivial» E6
- Le rôle soutenant
Le groupe joue un rôle de soutien quand le médecin doit s’opposer à des demandes
incessantes de la part des patients : Par exemple, concernant une situation déjà
discutée en groupe de pairs et vécu en consultation, M2 rapporte qu’il se sentait
soutenu dans sa prise de décision face à une patiente qui lui demandait un arrêt de
travail abusif.
«c’était le docteur …qui avait ce cas là… bah j’ai eu le même cas hier donc ça tout
de suite on y repense...j’avais du soutien je lui ai dit je ne peux vous donner… on a
discuté je pense qu’elle a compris à mon avis… moi ce que j’aime bien c’est que les
médecins qui sont là ils ont plus d’expérience que moi plus de recul et des fois ils me
36
disent… attends tu vas trop vite ils ont plus d’assises , plus d’assurance donc ça
permet d’orienter»E2
M8 affirme que grâce à sa formation continue, elle a développé des capacités
d’argumentation pour convaincre les patients et appuyer ses décisions.
«C’est sûr maintenant j’ai aucun problème pour leur dire non aux antibiotiques alors
qu’il y’a 5 ans c’était beaucoup plus compliqué .c’est sûr que notre assurance et
notre conviction dans ce qu’on leur raconte effectivement fait qu’on est capable de
leur dire non»E8
- Le rôle de dépistage M 10 suggère une idée intéressante :
«…je pense que le fait de faire partie d’un groupe de FMC aide. Ça aide parce que le
médecin qui est en surmenage qui peut se mettre en position de Burnout s’il va à
une réunion, les confrères vont peut-être voir qu’il n’est pas bien dans sa peau et
vont peut-être le faire parler ou il va peut-être parler spontanément … donc il va
verbaliser peut être à cette occasion ses soucis et ses problèmes alors que le gars
qui est tout seul qui n’y va pas et bah s’il est dans une situation pas bien il ne va le
dire à personne… donc oui je pense que ça peut être quelque part une petite
soupape de sécurité pour évacuer son stress et ses soucis occasionnés par le trop
plein de boulot…» E10
M1 confirme l’idée que le médecin prend conscience éventuellement de son
épuisement en analysant son vécu avec d’autres confrères :
«Si on restait tout seul dans son coin sans voir d’autres confrères ça serait beaucoup
plus difficile à analyser»E1
b Cas du groupe Balint
La formation en groupe Balint a été évoqué par M2, M5 et M13 en tant que mode de
FMC. Ces groupes de paroles permettent de se rendre compte que chacun vit les
mêmes souffrances que ses collègues (2 occurrences).
37
- L’apport du psychologue
La présence d’un psychologue dans le groupe peut aider le médecin à surmonter
des situations anxiogènes (2 occurrences) comme le suggère M5 et M13
«C’est des groupes de paroles de médecins qui sont coordonnés par un
psychologue en fait si tu veux débriefer aves tes collègues tu te racontes tes
situations stressantes mais tes collègues vont compatir si tu veux mais ils ne vont
pas t’aider sauf à te rendre compte que chacun vit la même chose mais le groupe
balint a comme particularité d’avoir un professionnel psy qui va t’aider un peu plus»
E5
- Le travail sur les difficultés de la relation thérapeutique
M13 a fait partie d’un groupe Balint pendant deux ans. Elle a suivi cette formation
particulière dans le but de prévenir l’épuisement émotionnel et apprendre à gérer
certaines situations difficiles avec les patients.
«Le Balint je l’ai fait aussi dans ce but-là»M13
«Déjà de voir qu’on n’est pas seul parce qu’en tant que médecin généraliste installé
on est quand même seul dans son coin et puis de voir que les autres vivent un peu
les mêmes difficultés que vous… de voir aussi comment réagissent les autres face à
une situation particulière, face à un patient difficile, face à un patient drogué, face à
un patient alcoolique, face à un patient en fin de vie… donc vous avez souvent
douze avis différents donc c’est très intéressant parce que du coup vous avez beau
partager les mêmes difficultés mais vous avez des réactions différentes et puis
l’analyse du psychologue aide beaucoup donc oui, oui c’était très intéressant»M13
- La réticence par rapport au Balint
Par contre M2 a montré une certaine réticence par rapport à la présence du
psychologue.
«…Non je n’aime pas trop me faire décortiquer par un psychiatre moi ça me
dérange… ça me met inconfortable, Je me remets déjà assez en cause…»E2
M5 est convaincu de l’utilité du travail en groupe Balint, elle est en train de réfléchir à
adhérer à l’un de ces groupes après le décès d’un enfant qu’elle suivait en
consultation.
38
«…Alors on a l’occasion d’échanger avec les confrères, d’échanger nos expériences
oui par contre euh…j’ai réfléchi, j’ai eu un problème dans mon … enfin bref … j’ai
réfléchi éventuellement à aller en groupe balint mais j’ai jamais fait…» E5
2.2.5 points de vue des médecins concernant l’hypo thèse de recherche
L’objectif primaire de notre étude était le recueil des opinions sur l’hypothèse
suivante: la pratique d’une FMC joue un rôle dans la prévention de l’épuisement
professionnel chez le médecin généraliste.
Selon M1, Ce n’est pas la FMC en elle-même qui pourrait prévenir le SEPS mais
c’est la rencontre des médecins les uns avec les autres qui est intéressante pour la
prévention.
«…j’imagine le médecin de campagne qui ne fait pas de FMC au bout d’un moment il
explose quoi ! Non pas parce qu’il ne fait pas de FMC mais parce qu’il ne voit pas de
gens de même catégorie socioprofessionnelle…»E1
M2 pense que se former en groupe pourrait être un des moyens (mais pas l’unique)
pour gérer le burnout surtout pour des médecins exerçant seul car le fait de partager
ses problèmes professionnels et ses difficultés quotidiennes est bénéfique.
«… Eh bien de ma petite expérience je sais que partager ses soucis de vies
quotidiennes au cabinet de discuter d’un cas qui nous a posé problème d’en parler
avec un professionnel ça soulage, alors c’est ce qu’on fait à l’hôpital en salle de
repos on parle toujours d’un de nos patients qui nous pose problème et c’est peut
être un des moyens effectivement pour les médecins généralistes qui sont seuls qui
exercent seuls c’est peut être un moyen justement de refaire ça de faire une session
balint ou de partager ses problèmes ah oui c’est peut être un moyen de gérer le
burn-out» E2
M3 pense qu’il est important de continuer à se former et à actualiser ses
connaissances pour ne pas être dépassé sur le plan médical:
«Ça peut être une aide effectivement … parce que je pense que l’une des causes
aussi pour lesquelles un médecin en arrive à l’extrême …c’est quand il se sent
dépassé au niveau médical …»E3
39
Quant à M4, il dit que c’est le côté d’être en groupe qui est intéressant «…mais la
FMC en lisant des revues ou quoi que soit ; non. C’est le côté association le côté
d’être avec d’autres je pense que ça aide…»E4
Il a également argumenté sa position par l’effet de solidarité et de soutien qu’il puise
dans le groupe. «Sensation de se sentir dans un groupe et d’être solidaire… D’être
soutenu …de se sentir soutenu … de rompre la solitude …» E4
Pour M5 et M8, la FMC ne constitue pas une aide contre le burnout «Non, il y a des
médecins qui répondent oui? Moi je fais la FMC on fait des cours moi je m’assois
j’écoute le cours et je m’en vais»E5
«…on est entre collègues on n’est pas entre amis, je ne vais pas pour me faire des
amis» E5
«Je ne suis pas sure que ça soit la FMC qui fasse que je ne fasse pas de burnout
non …enfin j’y vais parce que intellectuellement ça m’intéresse mais c’est tout» E8
M6 inclut la formation dans le temps professionnel comme un moyen contribuant à
l’équilibre global d’un individu.
«… la vie doit être partagé en trois trucs. Pour réussir dans sa vie ….c’est le tiers de
son temps consacré à son travail le tiers de son temps à l’accomplissement et à son
épanouissement personnel et l’autre tiers de son temps à son entourage et aux gens
qu’on aime. Si on ne fait pas ça on va tomber dans ce qu’on appelle Burnout… la
formation doit rentrer dans le tiers qui concerne le travail» E6
Concernant la représentation de M7 sur le rôle de la FMC pour aider le médecin à
prévenir l’épuisement professionnel, elle l’explique essentiellement par l’échange qui
peut se produire entre confrères.
M 10 a la même représentation que M1, M2 et M4, il insiste également sur le fait de
se former en groupe.
«…Oui moi je pense que ça doit être vrai…je pense que le fait de faire partie d’un
groupe de FMC aide … ça peut être quelque part une petite soupape de sécurité
pour évacuer son stress et des soucis occasionnés par le trop plein de boulot… moi
personnellement je suis content d’y aller parce que effectivement ça me fait du bien;
40
est ce que ça m’empêche d’être en burnout je ne pense pas parce que je m’arrange
moi par ailleurs pour ne pas me mettre en situation de burnout»E10
M9 qui travaille à mi-temps aux urgences apprécie les possibilités d’échange que lui
offre le travail en équipe. Cette idée d’échange et de dialogue avec les confrères est
revenue plusieurs fois (4 occurrences)
«si je ne faisais que de la ville je m’investirais quand même dans un groupe de
formation je pense que ça peut aider… être dans l’échange d’en parler c’est
important de parler avec d’autres confrères de discuter de tout ce qui se passe parce
qu’être enfermé tout le temps au cabinet… moi j’ai l’hôpital c’est vrai je respire quand
j’y vais mardi parce que j’y vais pour le plaisir maintenant ce n’est plus une contrainte
alors qu’à un certain moment j’y allais avec la boule d’angoisse»E9
«Je pense que ces formations c’est le seul moyen de voir les confrères et d’échanger
les avis et puis de se sentir solidaire et qu’on n’est pas tout seul»M13
«C’est possible, parce que c’est souvent que le groupe de pairs soit comme un
Balint, c'est-à-dire on vide notre sac de nos malaises de notre mal être par rapport à
certaines situations. Ça fait beaucoup de bien»M14
IV. DISCUSSION
Ce chapitre comporte deux parties: la première est consacrée aux limites de l’étude,
la deuxième à la discussion des résultats.
1. Limites de l’étude
Ce travail est loin d’être complet, il comporte comme tout travail de recherche
plusieurs manquements.
Nous avons rencontré des difficultés dans le recrutement des médecins, dans la
transcription et dans l’analyse de leurs discours. L’aide d’une tierce personne était
nécessaire dans la transcription.
Notre manque d’expérience pour ce type d’étude a dû apparaître dans toutes les
étapes.
41
1.1 Insuffisance de représentativité de l’échanti llon
La méthode de l’étude ne se prête pas à rechercher une représentativité. Par
conséquent l’extrapolation de ces résultats n’est en aucun cas possible car il s’agit
d’analyse de réflexions personnelles qui peuvent varier d’un individu à l’autre en
fonction du contexte dans lequel il se trouve. Par contre, l’interrogation de médecins
d’autres horizons aurait permis une plus grande diversité.
1.2 Déroulement des entretiens
Quelques rencontres ont été entrecoupées par les bruits de la vie quotidienne
(sonnerie de téléphone, pleurs d’enfant …) ce qui a dû entraver probablement
l’enchainement des idées de part et d’autre.
L’entretien est le résultat d’un compromis difficile entre la liberté d’expression des
médecins et l’exploration de l’hypothèse de recherche, il fallait amener l’enquêté à
s’exprimer sur sa représentation.
1.3 Biais de l’analyse
Notre travail d’analyse était d’essayer de comprendre comment les médecins
perçoivent la problématique. La difficulté a été d’extraire à partir d’un échange très
large les idées essentielles se rattachant à la question de recherche.
L’analyse s’appuie sur les paroles recueillis, nous avons essayé de rester fidèle le
plus possible au texte afin de ne pas déformer les représentations des médecins.
Cependant la discussion reste interprétative.
2. Discussion
Peu de travaux se sont intéressés à la fois au SEPS du MG et au rôle de la formation
médicale continue dans sa prévention en tant que risque professionnel.
Certains médecins interrogés ont confirmé l’hypothèse et ont essayé de l’expliquer
en apportant des arguments pour l’appuyer. D’autres l’ont infirmé en donnant des
contre- arguments.
42
2.1 Discussion sur l’épuisement professionnel du m édecin généraliste
2.1.1 Que dit la littérature ?
La synthèse des résultats sur les difficultés de l’exercice médical (cf. page 23) nous a
renseigné sur le ressenti des médecins enquêtés. Qu’en est-il de la littérature à ce
sujet ?
Nous constatons la publication en France (6) (7) (8) (9) (23) et en Europe de
plusieurs études et rapports sur la santé mentale des médecins et le risque de leur
épuisement (24) (25) (26).
Ces recherches indiquent que, par rapport à la population générale, ils souffrent plus
fréquemment de pathologies liés au stress, d’anxiété et / ou de dépression.
Invités à se prononcer sur les raisons du SEPS dans une étude réalisée en Ile de
France en 2007, les médecins questionnés placent en tête l'excès de paperasserie
(95,6 %) (9).
Ensuite, ils citent la non reconnaissance de l'action du médecin (90,1 %), la charge
de travail trop lourde (89,1 %), l'augmentation des contraintes collectives (88,6 %), la
longueur des journées de travail (85,3 %) et l'exigence des patients (84,1 %).
Le SEPS pose le problème du temps de travail des MG de ville, de leur répartition
sur le territoire français, des conditions d’exercice de leur profession et de leur mode
de rémunération.
Depuis quelques années la pénurie des médecins libéraux est au cœur de l’actualité
médicale. Le conseil de l’ordre du Val de Marne publie que certaines zones
départementales comme Ivry, Vitry ou Orly deviennent déficitaires en nombre de
médecins généralistes6. Certains médecins ont vu leurs patientèles croître
rapidement à cause de départs à la retraite de confrères n’ayant pas trouvé de
successeur.
6 http://www.leparisien.fr/maisons-alfort-94700/medecins-generalistes-la-penurie-menace-10-07-2012-2084566.php
43
En l’absence de limitation légale du temps professionnel en médecine libérale,
Certains médecins font 50 à 60 actes par jour voire plus dans certains déserts
médicaux (27).
Dans le cadre de création d’un dispositif d’observation des pratiques et des
conditions d’exercice en médecine générale, une étude de grande envergure a été
menée auprès de MG de cinq régions françaises entre 2007 et 2009. Le temps de
travail global hebdomadaire déclaré par les panélistes était de 56 heures et 25
minutes dont l’essentiel (55 heures et 19 minutes) est consacré à leur activité
libérale, se décomposant en 46 heures et 34 minutes passées en présence des
patients, 3 heures et 22 minutes en gardes et 5 heures et 23 minutes en tâches
administratives (28).
Selon la même enquête, plus d’un généraliste sur dix est en détresse psychologique,
les femmes étant deux fois plus souvent concernées que les hommes. Les idées et
projets de suicide ne varient pas selon l’âge, mais sont plus fréquents parmi les
médecins qui exercent seuls. La prise d’anxiolytiques ou d’antidépresseurs est
également plus fréquente pour les femmes médecins que pour les hommes (23).
De plus, les médecins installés sont confrontés à des difficultés accrues pour trouver
un remplaçant (29). Près d’un tiers des médecins enquêtés renoncent à leurs
vacances au risque de générer un syndrome d’épuisement au travail. Selon ces
résultats, 41 % prennent entre 5 et 6 semaines de vacances par an ; 29 % prennent
entre 1 et 4 semaines ; 3 % ne prennent aucune vacance sur toute l’année.
Les principaux motifs pour lesquels certains renoncent à leurs vacances sont le
manque de remplaçants disponibles (39 %) ainsi qu’une charge de travail trop
importante (35 %), plus rarement le souhait de partir en dehors des vacances
scolaires ou des raisons financières (13 % dans les deux cas) (30).
Parmi les autres facteurs de risque d’épuisement professionnel, l’insatisfaction,
l’agressivité, le manque d’observance et les demandes multiples et inappropriées de
la part des patients sont cités par les médecins interrogés comme étant générateurs
de stress.
La thèse de Vidal-Gleizes-Razavet s’est intéressée à la vie professionnelle du
médecin dans sa réalité quotidienne et ses difficultés. Deux régions ont été étudiées,
44
l’une urbaine (Paris), l’autre mixte (la Haute-Garonne).Sur les 932 questionnaires
envoyés, 595 médecins ont répondu soit un taux de réponse de 62,8%.
Elle a répertorié les sources de stress à partir de 30 situations professionnelles
potentiellement stressantes construites d’après une revue de la littérature. Une
échelle de réponse en 5 points a été utilisée (aucune réaction de stress ressentie,
réaction peu importante, importante, très importante, sans objet). Les résultats
montrent que l’interface vie professionnelle/vie privée est l’élément fortement
explicatif du stress perçu, suivi de la demande de l’entourage des patients et des
contraintes administratives. Les situations les plus fréquemment déclarées comme
étant génératrices de stress sont les contraintes financières, le poids administratif,
l’interruption de la consultation par le téléphone, l’envahissement de la vie privée par
le travail et le sentiment de ne plus gérer l’exercice médical (RMO, objectifs de santé
publique…). Dans la pratique clinique, les deux éléments mis en avant sont
l’implication dans la souffrance des patients et la prise en charge de la fin de vie (31).
En dehors du cabinet, les médecins disent qu’il ne dispose pas d’assez de temps
pour eux ni pour leurs familles, leur vie est trop parasitée par le travail. Souvent ils
sont obligés d’effectuer d’autres tâches professionnelles au détriment de leurs repos
et de leurs loisirs.
Etant donné sa gravité et ses probables répercussions négatives, l’impact de
l’épuisement professionnel des médecins sur le système de santé mérite discussion.
Il a pour conséquences possibles un absentéisme important, une cessation
prématurée de l’activité libérale (32) ou encore une reconversion professionnelle
(33).
L’étude SESMAT (Santé Et Satisfaction des Médecins au Travail) (34) réalisée en
2007-2008 sur des médecins hospitaliers français fait état d’une Intention
d’Abandonner la Profession (IAP) préoccupante (jusqu’à 20% dans certains
services), la faiblesse de la qualité du travail en équipe apparaît comme un facteur
de risque majeur associé à l’IAP. Le second facteur de risque pour l’IAP est
l’épuisement professionnel conséquence directe du conflit entre vie familiale et vie
professionnelle, de la pression temporelle, des relations tendues avec
l’administration et de la violence des patients et de leurs familles.
45
En médecine libérale, un rapport réalisé en 2007 sur le comportement de cessation
d’activité des médecins généralistes libéraux indique que l’épuisement est parmi les
principaux motifs de cessation d’activité (retrouvé dans l’entretien E1), cette étude
confirme l’importance des accidents de santé (maladie, accident brutal ou
dépression) de la fatigue et de l’usure professionnelle chez les 30 médecins
enquêtés et que cette usure est liée essentiellement à la reproduction de rythmes de
travail effrénés au dépens des sphères privées (32) (confirmé dans l’entretien E9).
2.1.2 Que disent les médecins interrogés ?
Les entretiens reflètent le sentiment de malaise chez les médecins quant aux
conditions de leur exercice (Cf. résultats p 23)
Les notions de stress quotidien, de lourde charge de travail, de vie privée parasitée
par des tâches professionnelles voire de vie familiale sacrifiée ont été retrouvées
dans les entretiens que nous avons réalisés.
La reconversion professionnelle ou encore le changement de mode d’exercice
(libéral, salarié) sont deux solutions envisageables dans la carrière du médecin pour
contourner certaines difficultés comme l’ont souligné M1 et M10.
Des chercheurs à l’INSERM révèlent dans une étude que près de deux tiers des
médecins se sont déclarés favorables à une évolution des modes de rémunération –
notamment, pour la moitié, vers un salariat au moins en partie (28). Cette évolution
semble liée, en partie, au besoin de voir une partie de ses revenus garantie tout en
ayant la possibilité de réduire son temps de travail.
Zeter a étudié l’impact de l’épuisement sur l’offre de soins en médecine générale
dans la région Poitou-Charentes. Avec un taux de réponse de 31 % et un échantillon
représentatif des médecins généralistes de Poitou-Charentes, il a pu établir qu’un
tiers d’entre eux sont en situation de burnout élevé et souhaitent se reconvertir
professionnellement (36,80 %). Le lien entre le SEPS et le souhait de reconversion
professionnelle est établi. Les relations avec les patients, les comportements de
ceux-ci, les risques professionnels, l’organisation de la pratique professionnelle ainsi
que les conflits interprofessionnels sont autant de facteurs qui augmentent le désir
de reconversion des médecins répondants (33).
46
2.2 Discussion sur la formation continue des médec ins généralistes
D’après l’étude du Dr Galam (9), le manque de formation, les difficultés à s’adapter
aux nouvelles recommandations (74%), et à actualiser ses connaissances médicales
(51,3%) sont parmi les facteurs de risque susceptibles de causer un épuisement.
Il apparaît des entretiens analysés que la FMC représente une contrainte pour les
médecins interrogés bien qu’ils soient tous motivés pour en pratiquer.
L’incompatibilité dans les horaires, les difficultés pour se libérer et le peu de temps
libre que les médecins préfèrent réserver à la vie familiale et privée sont des facteurs
entravant la pratique régulière d’une formation présentielle.
Quant au caractère obligatoire de FMC, nous avons constaté que les médecins
investis dans leur formation étaient plus informés que les autres sur le DPC. Dans
l’ensemble, La nouvelle obligation ne fait pas l’objet d’une approbation. Cependant
certains avouent que l’évaluation des pratiques est une démarche nécessaire pour
les améliorer (M2 et M6). Il existe, en plus, une grande appréhension du caractère
désormais obligatoire du DPC et des conséquences d’une possible évaluation
négative. La complexité administrative du dispositif et la longueur des programmes
proposés sont épinglés par les médecins qui ont déjà adhéré au DPC.
M1 et M6 s’accordent pour dire que la formation est un engagement personnel de la
part du médecin avant d’être une obligation légale.
D’ailleurs M1, M2 et M4 participent à un groupe de pairs depuis des années par
conviction et non par obligation. Ce type de formation présentielle et mensuelle leur
convient malgré les contraintes et les insuffisances qu’ils ont évoquées plus haut.
Ils pensent que le cadrage de la pratique de la FMC sur le plan légal est nécessaire
mais la motivation du médecin joue un rôle fondamental, son désir d’apprendre et de
s’améliorer ainsi que sa passion pour son métier sont des facteurs essentiels pour
une démarche de formation et d’amélioration des pratiques qui s’inscrit dans la
durée.
Il y a 50 ans, des médecins généralistes libéraux ont souhaité prendre en mains leur
formation par prise de conscience qu’il y avait dans la médecine générale une
spécificité et des besoins de formation qui devaient être adaptés à leur exercice.
47
Ils ont inventé des méthodes pédagogiques ludiques et attractives. A cette époque
se sont développées les notions de pédagogie interactive, de recueil de besoin et de
formation d’animateurs de FMC.
Les réformes successives ont contribué à l’élaboration d’une véritable culture FMC.
Mais le taux de participation des médecins à ces formations officiellement reconnues
reste faible (voir annexe 10).
Plusieurs avantages sont acquis par l’obligation légale de FMC. Le premier est
l’évolution vers un financement institutionnel. Le deuxième avantage est purement
statistique et concerne le recensement du nombre de médecins généralistes se
formant de façon continue et la possibilité de suivre son évolution dans le temps.
Concernant les modalités de formation, notre étude permet de prendre conscience
de l’importance de la rencontre et de l’échange entre collègues généralistes. M2 et
M5 préfèrent les formes interactives entre collègues par opposition au cours
magistral rappelant un certain côté scolaire (Cf. résultats page 29)
Concernant les autres possibilités de formation, aucun médecin n’a parlé des
manifestations nationales de médecine générale (congrès annuel de MG, journées
nationales de médecine générale, entretiens de Bichat…). En revanche ils ont tous
parlé de la formation par internet. Il faut dire que ce type de formation s’inscrit au
mieux dans le contexte professionnel actuel du médecin généraliste.
Un nouveau mode de formation dite électronique se développe en France montrant
que la FMC s’adapte au monde numérique et s’approprie le progrès technologique
offrant ainsi la possibilité d’obtenir un diplôme universitaire à distance (voir annexe
12).
Certaines associations de FMC comme l’association pour la formation des médecins
libéraux (l’AFML) proposent également quelques DPC non présentiels et réalisables
entièrement en ligne7.
En 2008, environ 30 % de la FMC Nord-Américaine est réalisée par le biais d’internet
(35).Ce pourcentage a connu une constante augmentation depuis 2005 pour se
7 http://www.lafml.org/files/Formations_2015_AFML.pdf
48
stabiliser autour de 30 à 40 % jusqu’en 2013 (36). En Europe et en France nous
n’avons pas de données précises concernant ce mode de formation car rares sont
les sites en langue française attribuant des crédits de formation alors qu’ils sont très
nombreux en langue anglaise. L’accréditation de sites internet pour la formation
médicale continue est effective en Amérique du Nord et commence à peine à être
formalisée en Europe.
L’e-FMC semble être un progrès mais en réalité c’est une forme d’adaptation
contemporaine. Elle permet au médecin de continuer à se former tout en se libérant
des contraintes spatiales et temporelles évoquées dans les entretiens.
Par ce biais, elle s’inscrit au mieux dans le contexte actuel mais Le médecin peut-il
pour autant faire son DPC seul ? La qualité de ce nouveau mode de formation est-
elle équivalente à celles dites présentielles?
Une revue systématique montre que le médecin lui-même n’est pas son meilleur
observateur et qu’il doit nécessairement faire appel à une évaluation externe
(37).D’où l’importance de l’évaluation des pratiques professionnelles incorporée dans
le concept du DPC, cette évaluation pourrait être entre autres le regard des pairs
(38).
La difficulté pour chaque médecin est de répondre au défi de concilier plusieurs
contraintes avec le besoin ou l’envie de formation dans le but de réussir un vrai
développement professionnel continu.
2.3 Discussion sur le rôle de la FMC dans la préventio n du SEPS
Plusieurs articles de la littérature citent la formation professionnelle continue comme
étant un moyen important de lutte contre l’épuisement et le stress professionnels
(39). Elle augmente la satisfaction personnelle et participe ainsi à l’accomplissement
personnel de chaque individu. La FMC a normalement les mêmes effets sur les
médecins généralistes libéraux (40).
Burger (41) suggère qu’il est possible de se protéger de l’épuisement par l’acquisition
d’aptitudes professionnelles spécifiques. Elles sont difficiles à étudier et à définir car
elles renvoient aux centres d’intérêt du soignant et à sa personnalité. Il pense que le
SEPS a des causes externes au soignant appelant des réponses techniques
organisationnelles ou financières. Il existe aussi des causes internes au soignant
49
appelant des réponses non techniques de l’ordre de l’acquisition d’aptitudes
spécifiques en rapport avec la formation, l’expérience et la maturation
professionnelle.
a. La relation médecin-médecin
La question principale de recherche a participé à l’émergence de deux visions
opposées en fonction du type de formation pratiquée.
Les médecins habitués aux groupes de pairs confirment le rôle d’aide contre
l’épuisement que leur apporte cette modalité de FMC, mais ils ne l’incluent pas
consciemment dans leur stratégie individuelle de prévention. Cette constatation
pourrait s’expliquer premièrement par le fait que les membres d’un même groupe de
pairs se côtoient depuis des années, par conséquent ils tissent des liens
presqu’amicaux qui se renforcent au fil du temps grâce au partage. M1, M6 et M10
M1 et M10, suggèrent en plus que la rencontre avec d’autres confrères libéraux est
intéressante pour la prévention de l’épuisement professionnel indépendamment de
l’enrichissement scientifique acquis à l’occasion de ce type de réunion.
Nous entendons souvent parler de la relation médecin-malade mais peu de la
relation médecin-médecin. Cette relation a pourtant des spécificités codifiées en
déontologie médicale8. La médecine est une profession fortement solidaire (42)
comme l’indique cet article qui illustre l’élan de solidarité entre pairs pour organiser
une prise en charge adaptée de soignants en souffrance. Une prévention du SEPS
pourrait être possible grâce à la capacité d’un médecin à être attentif envers un ou
plusieurs collègues. Etant donné que l’isolement est reconnu comme facteur de
risque du SEPS (9), on peut imaginer que la rencontre régulière de médecins
exerçant seul dans le cadre d’une FMC puisse être un moyen préventif car tenir des
réunions de professionnels n’est pas en soi une prévention de l’épuisement (41).
8 Déclaration de Genève de l’association médicale mondiale http://www.wma.net/fr/30publications/30ethicsmanual/pdf/chap_4_fr.pdf
50
Aussi, des actions de sensibilisation aux dangers de l’épuisement menées par des
médecins auprès de leurs confrères dans le même cadre de FMC pourraient être un
moyen important de prévention.
Le groupe de pairs illustre cette idée car il fonctionne sur la base de l’échange, et du
partage de l’expérience (53). L’exposition de situations cliniques réelles aide à
acquérir des compétences en matière de communication et d’argumentation afin de
ne pas céder à des demandes injustifiées.
Les médecins animés d’une volonté de partage et excluant tout jugement critique ,
discutent ensemble sur des cas-patients. Le rôle d’un bon animateur est de prévenir
les jugements que peuvent émettre les participants.
En médecine hospitalière, les décisions médicales sont prises de façon collégiale et
multidisciplinaire, ce mode de décision partagée joue un rôle de rempart de sécurité
contre l’erreur médicale et l’épuisement professionnel.
Rappelons que dans une enquête de l’URML réalisée en 2008 sur l’installation des
jeunes MG, la perte du travail en équipe est parmi les cinq premiers freins de
l’installation en libéral (43). La FMC en groupe de pairs aide à retrouver le temps
d’une séance la possibilité de réfléchir et de travailler en équipe.
Cette dynamique de transmission et de partage du savoir-faire professionnel est
retrouvée également dans la maitrise de stage. Nous avons remarqué à travers les
entretiens avec certains médecins remplaçants que le premier médecin qu’il
remplace est souvent leur maître de stage (M3 et M11).M11 a assisté aussi à sa
première réunion FMC avec lui.
La maitrise de stage permet aux médecins de recruter des futurs remplaçants (44) ce
qui pourrait les aider à limiter leur temps de présence professionnelle. Elle permet de
rompre la solitude du MG. C’est également une très bonne méthode de
développement professionnel continu bien que non reconnue comme telle.
Dubois montre dans sa thèse réalisée en 2009 qu’être maitre de stage (MDS) et
appartenir à un groupe de pairs sont les deux seuls facteurs significativement
associées à une meilleure note au test de connaissance soumis aux enquêtés après
analyse multivariée. Le test a été élaboré à partir de recommandations médicales
nationales et adressé aux médecins MDS et non MDS inclus dans l’enquête. Le fait
51
d’être abonné à des revues médicales payantes, de faire de l’EPP ou de la FMC,
d’exercer dans un cabinet de groupe ou avec un accès à internet n’est pas lié à la
réussite au test de connaissance (45).
Dans d’autres travaux réalisés sur la maitrise de stage, on montre que cette
démarche pourrait être un bon moyen de protection contre l’épuisement (44) (46)
(47).
Regnault et Renzo montrent dans leur étude quantitative et transversale interrogeant
239 MDS que la prévalence du SEPS chez les enquêtés était inférieure à celle de la
population générale des MG, les degrés d’épuisement émotionnel et de
dépersonnalisation était particulièrement bas par rapport aux chiffres des autres
études sur l’épuisement professionnel des MG (46).
Le Gallo indique dans son étude de 2012 que pour les médecins maîtres de stage la
notion de transmission est associée à des affects positifs comme le plaisir et l’envie
de travailler et d’échanger évitant la routine. Leurs principales motivations étaient de
rompre leur solitude en consultation, de collaborer avec un médecin en fin de
formation et de réaliser un vrai travail d’équipe.
b. La relation médecin-malade
Dans la relation thérapeutique, certaines difficultés relationnelles peuvent
s’interposer entre le médecin et son patient (48) (49),
En se positionnant en chercheur de la relation humaine et grâce encore à la
dynamique d’un groupe, le médecin peut comprendre ses difficultés, évoluer et
retrouver du plaisir là où il était épuisé. Dans cette perspective, le dispositif créé par
Balint est un outil fondamental de prévention de l’épuisement émotionnel à connaître
et à expérimenter (50) (51).
M2 et M5 ont évoqué une résistance à la démarche d’adhésion aux groupes Balint.
Nous avons noté une certaine réticence à la présence du psychologue chez M2.
Cette appréhension l’a empêché de poursuivre dans cette voie. M5 est convaincue
que ce type de travail peut l’aider à surmonter certaines difficultés émotionnelles
mais elle n’est pas allée plus loin. Un travail de sensibilisation et d’information sur
52
cette modalité de formation est encore nécessaire voire indispensable auprès des
professionnels, ce que confirme le résultat de certaines études (32).
c. Synthèse sur le travail de FMC en groupe
La FMC depuis ses débuts officiels avec les entretiens de Bichat jusqu’à sa forme
actuelle de DPC s’est toujours adaptée aux besoins des praticiens.
Les entretiens montrent que les médecins échangent ensemble sur leurs patients,
mais ils désirent aussi parler de leurs propres difficultés.
Nous pouvons imaginer qu’un temps de discussion libre en fin de réunion pourrait
être bénéfique dans un groupe de FMC. Cela pourrait encourager le médecin à
s’exprimer sur ce qui lui pose problème et l’inquiète. Les confrères qui sont à l’écoute
pourraient l’aider à trouver des solutions.
Quand elle s’intéresse au médecin et prend en compte ses difficultés,
éventuellement ses souffrances et la complexité de la relation médecin-malade, la
FMC devrait améliorer son savoir, son savoir-faire et son savoir être. Ainsi, elle
pourrait contribuer à le protéger de l’épuisement.
d. L’obligation annuelle de DPC
M2 et M6 l’ont évoquée. M6 emploie le terme d’ « infantilisation » et M2 parle de
« stress nécessaire ».
La loi rappelle qu’un médecin doit continuer à se former et que c’est une obligation
déontologique mais ne précise pas ses modalités ni les sanctions qui en résulteraient
en cas d’absence de FMC attestée. Actuellement, elle est plutôt incitative, en
recommandant aux médecins d’adhérer à un groupe de formation. Faudrait-il aller
plus loin avec une certification et un contrôle de connaissances ?
53
CONCLUSION
Cette thèse s’inscrit dans un effort collectif d’analyse et de compréhension du
phénomène de l’épuisement professionnel chez les médecins généralistes en France
(cf. annexe 1).
Inviter les médecins participants à réfléchir conjointement sur les thèmes de
l’épuisement professionnel du soignant et de la formation médicale continue a permis
l’émergence d’idées nouvelles.
On s’attendait à recueillir des réponses soutenant l’hypothèse avec mise en avant de
l’argument «actualisation des connaissances». Or Les réponses étaient mitigées et
influencées par le type de FMC pratiquée par chaque médecin.
Nous constatons l’existence de deux visions opposées : Les médecins habitués à
une formation régulière en groupe comme les groupes de pairs ou balint confirment
le rôle d’aide que leur apporte ce type de formation.
Ils avancent un autre argument intéressant à savoir que le contact humain et
convivial entre confrères est aussi utile du point de vue prévention du SEPS que
l’enrichissement intellectuel et scientifique acquis grâce à ce type de réunion.
Les médecins qui pratiquent une FMC plus académique sous forme de cours, ne
partagent pas la vision précédente. Elles apprécient cependant l’échange avec des
confrères spécialistes et elles soulignent son impact positif sur leur progression
professionnelle sans confirmer pour autant que cette interaction soit pour elles un
facteur de prévention du SEPS.
Cette étude a ainsi donné naissance à une nouvelle hypothèse qui mériterait d’être
vérifiée par d’autres travaux: une FMC régulière dans un même groupe de médecins
généralistes pourrait constituer un moyen pour prévenir le SEPS.
Elle permet également de prendre conscience de l’importance de deux axes dans la
formation continue des médecins généralistes : d’une part l’actualisation des
connaissances par rapport aux avancées et progrès médicaux ; cette acquisition de
54
nouvelles connaissances se réalise de préférence sous forme d’échange mutuel et
de confrontation des pratiques.
Et d’autre part le travail sur la relation thérapeutique pour une meilleure résistance à
l’épuisement émotionnel et une meilleure gestion des relations difficiles avec certains
patients. Le groupe balint est une formation unique qui offre la possibilité de travailler
spécifiquement sur la relation médecin malade. Cette démarche constitue une aide
indispensable permettant d’acquérir une certaine expérience relationnelle face à des
patients difficiles, aux situations courantes comme aux situations extrêmes. Elle aide
le médecin à prendre conscience de ses propres émotions, de comprendre leurs
origines et leurs mécanismes et par là à se protéger émotionnellement.
Nous postulons que la complémentarité entre ces deux axes permettrait de mieux
résister à la menace de l’épuisement professionnel du soignant. Cette hypothèse
mérite d’être étudiée par d’autres travaux.
55
BIBLIOGRAPHIE
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52. Rousseau A. RA. Etre maitre de stage universitaire protège-t-il contre le burnout ? Angers: [Thèse-Med], université d’Anger; 2014.
53. Philibert Ac. les groupes d'échange de pratique entre pairs: un modèle de développement professionnel continu en médecine générale. Grenoble: [thèse-Med]; 2012.
59
ANNEXES
Annexe 1: Thèses de médecine françaises sur l’épuis ement professionnel des
médecins généralistes
TITRE DE LA THESE THESARD ANNEE REGION DE
L’ETUDE
1 Le syndrome d’épuisement
professionnel ou burnout des médecins
généralistes libéraux de la Loire
BEGON-
BELLET
(AURELIE)
2003 SAINT
ETIENNE
2 Burnout, conditions de travail et
reconversion professionnelle chez les
médecins généralistes de la région
Poitou-Charentes
ZETER
(Christophe )
2004 POITIERS
3 Syndrome d'épuisement professionnel
(Burn-out): étude descriptive et
recherche de facteurs associés chez
189 médecins généralistes Rhône-
alpins
PHILIPPON
(Claire)
2004 LYON
4 Prévention du burn out des médecins
généralistes par le cinéma et la
littérature
DAUGUET
(Marie-
Hélène)
2005 ROUEN
5 Etude du burnout chez les médecins
généralistes d'Indre et Loire
JARRY
(Caroline)
2005 TOURS
6 Le burn out des médecins généralistes
des Alpes Maritimes: étude sur 226
questionnaires
NGUYEN
GENOUX
(Carole)
2006 NICE
7 Etude du burnout ou syndrome
d'épuisement professionnel chez les
EL OUALI
(Samira)
2006 TOURS
60
médecins généralistes libéraux du Cher
8 Prévalence du burnout en médecine
générale: enquête nationale auprès de
221 médecins généralistes du réseau
Sentinelles
VAQUIN
VILLEMINEY
(Clémentine)
2007 PARIS 5
9 Etude du burn out chez les médecins
généralistes luxembourgeois
MANGEN
(Marie-
Hélène)
2007 PARIS6
/Luxembourg
10 L'épuisement professionnel des
médecins généralistes: impact de la
charge de travail, des relations avec les
patients et du sentiment de perte de
statut
HUMBERT
(Gaëlle)
2007 BESANCON
11 Etude et prévention du burn out chez
les médecins généralistes marseillais
FRAISSINET
BOINON
(Mélanie)
2009 MARSEILLE
12 Evaluation du stress et du temps des
médecins généralistes des Bouches du
Rhône: étude prospective
DUBOIS
(Raphaëlle)
2009 BOUCHES DU
RHONE
13 Le syndrome de burnout des internes
en médecine générale à la faculté de
médecine de Strasbourg: prévalence et
analyse d'entretiens
ERNST
(Myriam)
2009 STRASBOURG
14 Etude qualitative des facteurs de risque
et de protection du syndrome
d'épuisement professionnel ou burnout
syndrom chez douze médecins
généralistes installés
DESB AT
(Olivier)
2010 LYON
15 "Petit burn-out deviendra grand": MERINE 2010 POITIERS
61
expression d'un malaise chez les futurs
praticiens généralistes: comment agir et
prévenir l'épuisement avant même
l'exercice professionnel
(Aurélie)
16 Le burn out des médecins généralistes
en Picardie
GUERIN
(Delphine)
2010 PICARDIE
17 Enquête sur l'épuisement professionnel
des médecins généralistes: étude
menée auprès de médecins
généralistes de la région biterroise
JAMMES
(Anne)
2010 MONTPELLIER
18 L'épuisement professionnel: l'évaluer et
le comprendre par une étude
épidémiologique auprès des médecins
généralistes héraultais
ROMERO
VIDAL
(Elodie)
2010 MONTPELLIER
19 Etude de la prévalence du syndrome
d'épuisement professionnel des
médecins généralistes installés en
Maine et Loire
VIAUD
(Hélène)
2011 ANGERS
20 De la lassitude au burn out du médecin
généraliste: étude qualitative par la
méthode du focus group
MANEGLIA
(Benjamin)
2011 LYON
21 Le burnout des médecins généralistes
en Alsace: prévalence et déterminants
BUCHLIN
(François)
2011 STRASBOURG
22 Etude descriptive de la population des
médecins généralistes libéraux du Nord-
Pas-de-Calais et prévalence du burn out
réalisée à partir de l'envoi de 1000
questionnaires
ROUSSEAU
(Bénédicte) /
LEMOINE
(Thibault)
2012 LILLE
62
23 Prévention du burn out par la présence
d'un interne au cabinet: enquête par
entretiens individuels auprès de
médecins généralistes maîtres de stage
du Finistère
LEGALLO
(Anne-Gaëlle)
2012 BREST
24 Construction d'une intervention pour
diminuer l'épuisement professionnel des
médecins généralistes
TSOPRA
TAHIRALY
(Rosy)
2012 PARIS 7
25 La gestion personnelle immédiate des
consultations à motifs multiples est-elle
en lien avec le risque de burnout des
médecins généralistes?
BRIGDEN
(Nadine)
2012 POITIERS
26 Prévalence du risque élevé de burnout
chez les médecins généralistes du
Rhône et évaluation de son association
avec l'anxiété et la dépression
VIBERT
(Julien)
2013 LYON
27 Être maître de stage universitaire
protège-t-il du burnout?
ROUSSEAU
REGNAULT
(Alice) /
RENZO
(Adrien)
2014 ANGERS
63
Annexe 2: Trame de Texte de recrutement par télépho ne
Bonjour je désire parler au docteur s’il vous plaît ; je suis une consœur
A Secrétariat téléphonique �oui � non
A1……………………………………………………………………………………………….
A2 Bonjour docteur, je m’excuse de vous déranger
Je me présente je m’appelle Hanan Bouattour je vais être rapide je suis remplaçante
en médecine générale et je réalise actuellement ma thèse. Puis je prendre de votre
temps quelques minutes maintenant où vous préférez que je vous rappelle?
� Ne souhaite pas participer ;
motif……………………………………………………………………………………………..
� Préfère que je rappelle, A quel moment s’il vous plaît?
Vers................................................................................................................................
� Accepte de m’écouter
B Vous avez été tiré au sort pour les besoins de l’enquête ! En fait, je fais une étude
sur la formation médicale continue et J’ai choisi la méthode d’enquête par entretien
individuel.
B1 L’entretien qui sera entièrement enregistré et dont l’analyse sera très importante
pour cette étude vous mobilisera 20 à 30 minutes courant juin 2012, l’anonymat est
garantie
B2 Puis - je obtenir votre accord préalable de participation?
� Je ne participe pas
motif?.........................................................…………………………………………………
� Je participe ; passer à C
C Pouvez-vous me donner rendez-vous pour l’entretien s’il vous plait à votre
convenance bien sûr !
Nom…………………………………………………………………………………………….
64
Prénom………………………………………………………………………………………….
Adresse du cabinet
……………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………………..
Numéro de téléphone
…………………………………………………………………………...................................
Date et heure du rendez-vous
…………………………………………………………………………………………………..
Je vous laisse mon numéro de téléphone
…………………………………………………………………………………………………..
Très bien c’est noté alors au
…………………………………………………………………………………………………..
Merci au revoir, fin de l’appel
………………………………………………………………………………………………….
Légende
A accueil A1 accueil téléphonique avant de parler au médecin
A2 discussion directe avec le médecin
B informations sur le sujet de l’enquête B1 information sur la méthodologie
B2 accord
C Rendez-vous pour l’entretien
65
Annexe 3: Coupon de participation à une étude qui f era l’objet d’une thèse en
médecine générale
Chère consœur, cher confrère
Je réalise une thèse où j’essaie de comprendre quels sont les moyens mis en œuvre
par les médecins généralistes pour prévenir le syndrome d’épuisement professionnel
et ce qu’ils pensent que la formation médicale continue comme étant un des moyens
possibles de cette prévention.
J’ai choisi la méthode d’enquête par entretien compréhensif pour atteindre cet
objectif.
L’entretien qui sera entièrement enregistré et dont l’analyse sera très importante pour
cette étude vous mobilisera 20 à 30 minutes courant juin 2012 (voire plus en
fonction de votre disponibilité), l’anonymat est garantie
Puis - je obtenir votre accord préalable de participation?
� Je participe � Je ne participe pas
En cas d’accord merci de renseigner les champs suivants:
Nom……………………………………………………………………………………………..
Prénom………………………………………………………………………………………….
Numéro de
téléphone……………………………………………………………………………………….
Adresse
e–mail…………………………………………………………………………………………...
Adresse du cabinet…………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………..
Je vous contacterai pour fixer un rendez-vous courant juin 2012, afin que l’entretien
se passe dans de bonnes conditions loin de toute contrainte ou stress merci de
renseigner vos préférences de rendez-vous pour l’entretien.
66
� En soirée après ma consultation
� Pendant mon jour de repos dans la semaine
� Un week-end
�Autre ; merci de préciser selon votre convenance
………………………………….........................................................................................
Annexe 4: Le guide d’entretien
1/ ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
Mode d’exercice, nombre d’année d’exercice
Organisation du cabinet
Situation familiale
Organisation du travail et temps libre
2 / FORMATION MEDICALE CONTINUE
Transition: vous consacrez un peu de temps à votre formation? …
A-FMC présentielle
- MOTIFS DU CHOIX
Pourquoi vous avez choisi ce type de FMC?
- REGULARITE
Depuis quand?
À quel rythme?
C’est un moment attendu ou bien une contrainte?
C’était quand la dernière fois? Racontez-moi votre dernière réunion?
Ce que vous apprenez en FMC vous aide-t-il dans votre pratique? Vous pouvez me
donner des exemples concrets ….
- SATISFACTION
Aimeriez-vous en faire plus? Ou sous d’autres formes? Est-ce que vous trouvez que
c’est suffisant?
Qu’est-ce que vous attendez de la FMC en général?
B-FMC non présentielle
Qu’est-ce que vous connaissez comme type de FMC?
Comment faîtes-vous pour actualiser vos connaissances?
Connaissez-vous des associations de FMC dans votre région?
Avez-vous déjà pensé à adhérer?
67
3/ THEME DU BURNOUT
- Charge de travail
Vous faites beaucoup d’actes? RELANCE: combien par jour?
Est-ce une charge de travail acceptable pour vous?
Vous vous aménagez des pauses?
Le rythme de travail vous convient-il?
- Epuisement physique et émotionnel
Vous sentez vous Fatigué? Épuisé? C’est plutôt physique ou moral?
Vous sentez vous stressé des fois? Angoissé? À quels moments?
Qu’est ce qui provoque cet épuisement chez le médecin à votre avis?
Avez-vous ressenti le besoin de parler de cet état autour de vous?
RELANCE: … avec des confrères … des amis … des proches?
- Déshumanisation de la relation médecin-patient
Ressentez-vous par moments un agacement face à des patients?
Relance: que vous êtes moins patient, plus irritable …. Moins attentif aux patients?
Relance: pouvez-vous me parler de situations que vous avez vécues?
Quelles sont les causes de ce ressenti à votre avis?
- Accomplissement personnel
Globalement êtes-vous satisfait de votre situation personnelle et professionnelle?
- Burnout?
C’est quoi pour vous le burnout? Que vous évoque ce terme?
4 / REPRESENTATIONS
Dans cette Etude, nous postulons que la formation m édicale continue aide le
médecin généraliste à prévenir l’épuisement profess ionnel .Qu’en pensez-
vous?
Relance: Est-ce que la formation que vous avez choisie vous aide face à ce risque
qui menace les médecins généralistes?
Comment peut-elle avoir un effet anti-burnout à votre avis?
5/ la FMC devient le DPC
Êtes-vous au courant de ce changement? Qu’est ce qui va changer à votre avis?
68
Quel est votre ressenti par rapport à ce changement?
Trouvez-vous utile de proposer aux médecins généralistes des séminaires de
formation et de sensibilisation sur le burnout?
Avez-vous quelque chose à rajouter?
Fin de l’entretien, remerciements
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Annexe 5: Extrait du Verbatim (2 entretiens types) ENTRETIEN N°1:
Merci d’avoir accepté de participer à ce travail .Je vais commencer par vous interroger sur des aspects un peu généraux, votre âge, depuis quand vous êtes installé … - donc Moi j’ai 42 ans, je suis installé avec le Docteur …depuis 2003 en tant que Médecin généraliste je n’ai pas de spécialité particulière, auparavant j’étais attaché aux urgences à …à l’hôpital de l’AP quoi…. -D’accord… et depuis 2003 vous êtes … -Depuis 2003 je suis exclusivement au cabinet en tant que médecin généraliste -Vous avez effectué des remplacements en médecine générale avant votre installation? -J’ai remplacé le docteur … pendant deux ans en même temps que mon poste d’attaché aux urgences -D’accord…d’accord - Donc ici au cabinet vous êtes deux médecins associés - on a un remplaçant docteur …qui va peut-être venir s’associer avec nous. -D’accord très bien… donc vous serez trois dans un avenir proche -Peut-être… -Très bien. Vous avez une forte activité? -Il y a une activité constante on va dire … soutenue, constante (petit rire) -D’accord…vous avez un secrétariat? -On n’a plus de secrétaire sur place elle est partie à la retraite il y a un mois donc maintenant, on a un secrétariat téléphonique de 9h à 19h du lundi au samedi midi. -D’accord le cabinet est informatisé -Tout est informatisé on est relié au secrétariat par informatique. - vous recevez les patients sur RDV? -Uniquement sur rendez-vous - Uniquement… -Visites et consultations - vous travaillez tous les jours? -Tous les jours on commence de 9h à 19h on a le même rythme de travail que le Dr …moi je fais beaucoup plus de consultations le matin on fait 8 – 9 après 2 ou 3 visites, et je reprends mes consultations de l’après-midi vers 3 h jusqu’à …..Jusqu’à…. (Silence 3 sec) -Pas d’heures… -Pas d’heures (air résigné) -D’accord -en fonction de la demande -vous finissez souvent tard? -Souvent…souvent vers 20h30 21 h -D’accord, hum hum, et votre situation familiale vous pouvez m’en parler un peu?
-Marié deux enfant deux jeunes enfants 9 et 11ans - Comment vous gérez votre temps entre travail, vie privée, repos et loisirs? -Alors, là…j’ai baissé quand même mon rythme de travail c’est-à-dire que avant je commençais un petit peu plus tôt vers 8h30 9h maintenant j’essaye d’accompagner mes enfants à l’école le matin, donc je suis ici à 9h cela me permet d’accompagner le matin de les voir le matin, heu…mes derniers rendez-vous pris sur l’agenda c’est 19h30 donc si tout va bien si je bosse correctement si je ne suis pas dérangé par des urgences je suis chez moi à 20h 20h15 pour pouvoir gérer le coucher de mes enfants bien voilà les voir un petit peu avant qu’ils ne se couchent, et sinon j’ai mes jeudis après midi -D’accord jeudi après midi -Le jeudi toute la journée c’est le …qui me remplace au cabinet -D’accord, donc vous avez un jour de libre -Un jour off dans la semaine qui généralement heu est vite pris par des coups de téléphone, la banque, le comptable, silence enfin plein d’activités heu…autre que des loisirs purs on va dire -Qui n’est pas complètement libre -Pas complètement libre on va dire … -D’accord vous gérez un peu tout ce qui est tâches administratives relatives au cabinet -Tout ce qui s’accumule durant la semaine -Et vous consacrez un peu de temps à votre formation médicale? -Alors ma formation médicale c’est lecture sur internet et puis des soirées de groupe de pairs qu’on organise une fois par mois -Donc vous avez deux types de formation l’une individuelle et l’autre collective avec d’autres confrères -Lecture un petit peu c’est du surf ce que j’ai envie de lire -D’accord vous avez de…des sites que vous consulter régulièrement?… - j’ai le site univadis, j’ai le site du quotidien j’ai plein de sites répertoriés ça me sert un petit peu c’est pas mal c’est assez varié -D’accord …Et vous êtes abonnés à des revus également? -Non j’avais «prescrire» je dois me réabonner et puis là ça fait un petit moment que je n’ai pas pris mon courage à deux mains pour refaire l’abonnement mais sinon c’est «prescrire», le docteur… lit prescrire le docteur
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…aussi donc j’ai les numéros qui passent au cabinet. -D’accord et le groupe de pairs c’est…Vous avez choisi ce type de formation depuis quand? - quand je suis arrivé dans le cabinet il y avait déjà la formation médicale continue l’amicale des médecins de …qui organisaient tous les mois une soirée avec un spécialiste qui venait présenter un thème il y avait des cas cliniques et puis tout le monde participait puis au fur et à mesure des années qui passent heu… On va dire les gens qui viennent à la FMC de l’amicale diminuent on est une petite dizaine maintenant on a plutôt opté pour les groupes de pairs -D’accord, et pourquoi ce choix? -Parce que c’est plus amicale ça convient plus à notre pratique heu…je sais que des médecins qui viennent au groupe de pairs participent à d’autres formation médicale continue plus spécifique avec effectivement un intervenant dans une spécialité voilà nous c’était plus le côté détente amical ça nous permet de déstresser et de vider notre sac … entre collègues et pas juste travailler sur un cas -Vous éprouver le besoin d’y aller régulièrement? -Oui …oui quand je n’ai pas autre chose à faire, c’est vrai des fois je me dis je passerais bien la soirée à faire autre chose ou rentrer chez moi voir mes enfants -D’accord, -Donc il y a à la fois un besoin d’y aller parce qu’il faut se former c’est normal de continuer à se former c’est normal de voir ses collègues de…de partager et puis d’un autre côté on se dit ouais une petite soirée chez moi avec mes enfants ça dépend des mois il y a des mois on y va avec plaisir et d’autres on y va en reculant. -Hum hum parce que … -Parce qu’ on a travaillé toute la semaine et on n’a pas envie de reparler médecine voilà j’ai pas vu mes enfants voilà on est débordé il faut fermer le cabinet des fois c’est 20h30 des fois c’est 21h je rentre les enfants sont couchés les devoirs sont faits ils dorment voilà ou c’est plus l’heure de faire réciter une leçon que mon fils n’a pas compris, qu’il s’est payé une mauvaise note et vous l’apprenez en rentrant lui il est déjà couché il faut attendre et encore le lendemain si vous pouvez rentrer à l’heure… -Hum hum d’accord -Voilà donc c’est vrai des fois le mardi soir c’est un mardi par mois vous diriez ce n’est pas beaucoup c’est vrai ce n’est pas beaucoup
des fois c’est le mardi où…où vous avez envie de rentrer à la maison -Ca dépend des fois… - Ca dépend des fois -sinon c’est un moment attendu? -ouais c’est un moment attendu ouais c’est convivial les médecins du groupe sont devenus des amis on partage et puis je suis encore jeune médecin ça fait que 10 ans que je suis installé j’ai 10 ans de pratique j’ai ma petite expérience mais j’aime bien que les autres soient là pour me corriger pour me dire non non tu vas dans la mauvaise route …voilà. -D’accord, Et à ce rythme en fait pour atteindre cet objectif c’est suffisant pour vous? Vous éprouvez le besoin de partager plus? -Plus non parce que je suis avec le ...le docteur …et on discute quand même régulièrement ne serait-ce que 5 minutes sur un patient ou une patiente. L’exercice à deux c’est beaucoup plus facile - vous avec opté pour une association dès le début? Comment s’est passé votre installation? - le hasard le hasard total, j’ai terminé mon internat de médecine générale en étant à l’hôpital… ça s’est bien passé ils m’ont tout de suite proposé un poste d’attaché derrière on m’a fait passer ma thèse rapidement pour que je puisse avoir un poste. En passant ma thèse j’avais envoyé des questionnaires au hasard aux médecins du val de Marne et le docteur …a reçu un questionnaire et il cherchait un remplaçant après il m’a demandé si j’étais libre j’avais du temps libre puisque c’était un mi-temps mon poste d’attaché puis ça s’est bien passé et puis au bout de deux ans il m’a dit viens t’installer. -Hum hum… -Donc le hasard a bien fait les choses je n’ai pas cherché je n’ai pas galéré et puis ça s’est bien passé donc voilà -Et avant ça vous pensez plus vous installez seul ou vous aviez déjà cette idée d’association -J’avais déjà cette idée d’association je me voyais mal partir tout seul Et pourquoi en fait cette crainte? Pour être rassuré, pour la convivialité, pour partager avec un autre confrère pour peut-être avoir des locaux plus grands pour avoir plus de confort avoir une secrétaire voilà…mais je ne pensais pas m’installer aussi vite, et je ne songeais pas à m’installer tout seul. Aussi vite ? Ça s’est présenté et puis je…le cabinet qu’on me propose est sympa bien voilà un côté sympathique il n’y a pas eu …je me suis pas
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posé la question je ne suis pas parti voir ailleurs c’était l’opportunité -Très bien, on va revenir à la FMC c’était quand votre dernière réunion? -eh bien c’était le mois dernier -D’accord. -Je ne pourrais pas vous dire la date mais au mois de mai ça doit être le 22 ou le 15 le 22 ou le 15 et il devait y avoir une réunion hier soir mais tout le monde a annulé, il y avait le match de foot France-suède -Ah d’accord -Au lieu d’avoir 2 ou 3 médecins présents hier on a préféré reporter la soirée elle se fera certainement la semaine prochaine -D’accord très bien et donc au cours de ses réunions vous apprenez des choses heu… -On apprend tout le temps, enfin tous les jours on apprend -ça vous aide dans votre pratique? -Ouais, ouais, on se remet en cause quand même on se remet pas mal en cause sur ce qu’on a fait, on a eu peur on a tout de suite mis les antibiotiques devant une rhino qui paraissait importante avec les tympans congestifs on a mis les antibiotiques et peut être que effectivement si on se laissant 24-48h on aurait pu revoir l’enfant et puis ça serait passé comme ça. Moi ce que j’aime bien c’est que les médecins qui sont là ils ont plus d’expérience que moi plus de recul et des fois ils disent… attends tu vas trop vite donc … ils ont plus d’assises donc plus d’assurance donc ça me permet d’être orienté -D’accord, Et vous ressentez cet impact dans la relation avec les patients -Ouais et puis … c’est la dernière fois on a parlé d’un problème administratif concernant un arrêt de travail avec une patiente qui voulait partir en vacances .c’était le docteur …qui avait ce cas là… bah j’ai eu le même cas hier donc tout de suite on repense à ce qu’on s’était dit dans le groupe de pairs - Oui -hein C’est quand même des cas assez pratiques vraiment de tous les jours ce n’est pas le cas clinique qui va chercher les complications ou la petite bête un groupe de pairs c’est vraiment ce qu’on voit tous les jours donc on peut le mettre en application dès le lendemain quoi… -D’accord et donc comment vous avez réagi avec la patiente que vous avez vu hier -Eh bien je lui ai dit non (petit rire) -D’accord ça s’est bien passé elle a accepté? -Elle a dit qu’elle reviendrait me voir -Très bien, vous vous êtes senti soutenu pour prendre cette décision?
- ouais Oui j’avais du soutien je lui ai dit je ne peux vous donner… on a discuté je lui ai expliqué qu’on ne peut pas se permettre je pense qu’elle a compris à mon avis -Très bien et les points négatifs de ce type de FMC avez-vous des remarques? - ce qu’il faut savoir c’est que je pense que notre groupe de pairs n’est pas fait dans les règles ce n’est pas un groupe de pairs avec un rapporteur à chaque session il n’y pas quelqu’un qui vient à la session d’après pour nous faire un rapport sur un cas ou un problème qui nous avait été posé pendant la réunion et que quelqu’un avait été recherché la solution par ailleurs heu. Voilà je pense que ce n’est pas un groupe de pairs conventionnel comme on pourrait voir dans les grosses formations continue médicale comme à …voilà c’est plutôt amical et on le fait comme ça voilà c’est peut-être le seul point négatif que j’ai… mais sinon moi ça me convient -ça vous convient? - oui moi ça me convient -Le fait de discuter avec vos confrères … -Voilà c’est plus un échange je le vois plus comme un échange plutôt que quelque chose de scolaire voilà -Hum hum -ça vous arrive de parler par exemple de situation relationnel difficile avec des patients? -ouais alors, on a… on a… on peut y venir le groupe de pair normalement ces des cas pris au hasard - des cas pris au hasard… -c’est pas tiens je vais vous parler ce soir de madame untel qui est un cas intéressant parce que, parce que… ou parce que ça m’a posé problème c’est plutôt mon troisième patient de la journée c’est une rhinopharyngite. -D’accord -C’est vraiment du hasard hein et c’est ça qui est bien c’est qu’on peut voir en une soirée de groupe de pairs on peut voir 8 rhinopharyngites, comme on peut voir une rhinopharyngite, un accident de travail, un diabète, une hypertension, un infarctus, un AVC c’est vraiment diversifié -Et quand vous avez besoin de parler de quelque chose en particulier d’un patient qui vous a posé problème? -Ce qui est agréable dans le groupe dans lequel on travaille c’est justement on peut aborder ces cas-là en fin de réunion les gérants sont toujours ouverts pour parler il y a aussi avant la réunion pour en parler moi je n’ai pas ces problèmes là parce que j’ai mon associé juste à côté -D’accord
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- on se croise tous les soirs où à midi je lui dis viens voir j’ai un problème et puis voilà on fait un peu de balint au groupe de pairs aussi quand vous dites les problèmes médecins patients on fait du Balint sous-jacent l’amicale de …propose aussi un groupe balint -d’accord -le jeudi soir -Le jeudi soir -Le docteur …qui organise ça -Tous les jeudis soirs -Ouais je crois que c’est 2 fois par semaine non 2 fois par mois 2 fois par mois Donc là on a la possibilité d’y aller nous aussi. L’amicale on a deux branches le groupe Balint et le groupe de pairs -Et vous avez déjà assisté au groupe Balint? -Oui mais ça me convient pas -ah pour quelles raisons? -Non je n’aime pas trop me faire décortiquer par un psychiatre -Ah il y a un psychiatre qui vient … -Normalement oui …Heu et il rentre trop dans les détails Oui je trouve qu’il rentre un peu trop, - et ça vous dérange? - moi ça me dérange Ça me met inconfortable, Je me remets déjà assez en cause je pense tous les soirs toutes les nuits -Toute la nuit? -Pas toutes les nuits mais certaines nuits sur certains cas ou voilà… - vous ressentez un peu d’anxiété? -Bien sûr qu’il y a de l’anxiété on a toujours peur de faire une bêtise, on a toujours peur pour un enfant qu’on a vu qu’on a laissé partir en disant bon bah je pense que ce n’est pas grave mais il y a toujours le mais !!!il y a toujours un doute il y a toujours un petit doute de passer à côté de quelque chose ou d’avoir été trop brusque ou d’avoir poussé l’investigation trop loin, toujours une remise en question je pense. -D’accord. Mais dans ces cas-là vous faites quoi quand vous êtes anxieux comme ça? -Quand je suis anxieux comme ça, eh bien sois je rappelle le patient, je lui dis de revenir -Hum hum -Je l’appelle juste pour avoir des nouvelles, voilà, eh bien sinon on est vite pris par le reste… - Ouais. -Des fois on oublie même… le téléphone sonne résonne on y pense mais il faut passer à autre chose obligé - D’accord, et c’est comme ça que ça se dissipe
-Eh bien ça se dissipe et puis ça revient quand il y a un moment de libre et puis on reprend le patient parce qu’on ne l’a pas fait avant. -D’accord et globalement dans votre exercice quotidien comment vous sentez vous? -Alors comment je me sens, je… ça va être bizarre, depuis 15 jours je me sens dix fois apaisé parce qu’on a pris un secrétariat téléphonique -D’accord -Et il n’y a plus un coup de fil au cabinet on travaille dans le silence. -Donc le téléphone était une source de stress pour vous -Le téléphone est une certaine forme de stress, on recevait 120 des fois 150 coups de fil par jours le secrétariat était là juste à côté -Hum -Entendre le téléphone sonner sans arrêt c’est une source de stress pas possible, on se dit mais, encore, encore, encore heu jusqu’à quelle heure ce soir? -D’accord, donc depuis quinze jours -Depuis quinze jours…c’est…. -…Le calme -...le calme… Alors peut-être que notre secrétaire n’arrivait pas à gérer le flux aussi, depuis deux, ou trois ans on a un flux qui augmente comme ça avec de nouveaux patients et heu voilà, elle refusait pas mal de monde mais elle était toute seule. Et là avec le secrétariat téléphonique Ça se dispache assez bien -Très bien -Donc c’est vrai que depuis 15 jours il y a une sorte de calme ici .rire - combien d’actes faites-vous par jour? -Pas plus de 30, entre 25 et 30 - vous limitez volontairement le nombre de patients que vous voyez par jour -30 ce n’est pas la peine de venir me voir je ne fais pas d’ordonnance à cette heure là -Hum, et c’est une charge de travail acceptable pour vous? -30 oui !!30 ça va !31 ça ne va plus. -31 ça ne va plus. -Non ça ne va plus parce que je ne peux pas placer les 30 dans ma plage horaire… et terminer à…. En gros terminer 19h30 sur l’agenda. Donc voilà déjà il y a cette plage horaire que je veux respecter et puis intellectuellement au-dessus de 30 on est des déchets quoi… vous ne pouvez pas écouter la dame qui vient pleurer chez vous à 21h du soir l’écouter pendant une demi-heure trois quart d’heure parce qu’elle a des problèmes de couples. -Hum hum
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-Alors à 21 heures c’est plus possible quoi ! Donc si c’est le 30 eme ça va mais si c’est après vous écoutez plus. -D’accord -La consultation ne sera pas la même si elle venait à 9h du matin que quand elle va arriver à 20h 20h30 pour me parler du même problème. Vous n’écoutez pas de la même façon -Hum hum, il y a une sorte de saturation -Saturation…Il y a une sorte de saturation vous vous dites il est déjà 20h30 il faut que je me dépêche si je ne veux pas que ça soit ma femme qui aille consulter heu…un collègue …de l’autre côté -Hum hum D’accord, vous pensez à ça -Mais oui on y pense, bien sur -D’accord. Vous vous sentez fatigué de temps en temps? -Ouais (rire) -Epuisé des fois -Ouais (rire) -Epuisé? -Ouais …bien j’ai fait, j’ai dû m’arrêter, c’était un peu dur au travail et puis il y a eu des problèmes familiaux, personnels c’était il y a trois ans j’ai dû m’arrêter une semaine j’ai fait heu… -Hum hum -J’ai dû m’arrêter une semaine. Je faisais des malaises, des vertiges, j’ai eu peur à chaque fois on me faisait passer des examens il n’y avait rien c’était le stress, je pense !!! -D’accord, A part cette situation vous avez d’autres situations en tête qui vous ont épuisé par exemple sur le plan émotionnel, vous pouvez m’en parler? -En rapport avec le travail? -En rapport soit avec le travail soit dans votre vie personnelle -Non …mais personnel c’est des problèmes avec mes parents qui … mon père est décédé en 2007 d’un cancer qui a duré deux ans heu…ma mère a enchainé deux cancer du sein successivement, une pose de pacemaker à la suite ça a été dur de gérer tout ça je n’en pouvais plus quoi et c’est à la suite de ces événements, gérer le cabinet ma famille, mes parents heu parce que Quand vous êtes médecin et que vous avez des parents malades vous êtes le médecin hein donc vous devez contrôler ce que font les autres de contrôler d’être là est ce qu’on va assez vite est-ce les examens sont faits en temps et en heure est ce que la chimio était bien on aurait pas pu opérer vous vous coucher à pas d’heures vous vérifier sur internet si il n’y a pas d’autres protocoles à droite et gauche. Donc voilà
-C’est une surcharge de stress… -Surcharge de stress…ouais -D’accord donc vous avez ressenti le besoin d’en parler heu ..? -A un professionnel non je suis bien entouré j’ai de bons amis, dans ma vie privée, familiale, personnelle ça se passe très bien donc je suis écouté, il n’y a pas de soucis quoi. -D’accord, et des situations dans le travail maintenant? -Maintenant dans le travail heu… y a pas eu de…de…de…cas qui m’ait vraiment bouleversé. Qui m’est mis en colère oui,… qui m’est achevé non… je n’ai pas eu encore de…ou j’envoie tout balader ou je dis stop j’arrête, je ferme le cabinet aujourd’hui non. -D’accord, En colère? -En colère eh bien, vis-à-vis de la prise en charge de certains patients par rapport à quand vous adressez un patient aux urgences d’un hôpital en disant qu’elle a une embolie pulmonaire heu… et que c’est une femme jeune et qui a des signes de gravité et que vous faites tout ce qu’il faut et que l’on vous l’envoie dans une clinique et qu’elle décède alors qu’elle est maman de deux jeunes enfants bah ça vous met en colère. -Hum hum -Voilà c’est des situations comme ça, c’est des situations, ou vous pensez avoir bien gérer la chose d’avoir fait tout ce qu’il fallait pour votre patient…et puis peut être derrière ça n’a pas suivi, et puis votre patient se retrouve avec un truc… en colère aussi parce que des fois vous expliquez à un patient qu’il faut faire les examens parce que vous avez une idée en tête. -Une suspicion? -Une suspicion, une forte suspicion, et que le patient vous dit non je ne veux pas le faire et qu’il laisse trainer ça et qu’il revienne vous voir trois ans après en vous disant pourquoi docteur vous m’avez pas forcé à faire mes examens maintenant j’ai un cancer métastasé heu…. Voilà c’est ça, c’est ça qui me met en boule quoi !!! Mais épuisé au niveau mental…non -D’accord…hum hum -Epuisé parce qu’il y a des demandes incessantes des patients, «il faut des antibiotiques docteur hein parce que sinon ça va faire comme la dernière fois !!!» Ou…J’ai une maman qui vient me voir alors elle m’a scotché sur place elle !!! «Elle est venue me voir pour le rhume de sa fille elle m’a dit en fin de consultation: «Docteur faudrait que je vienne vous voir la semaine prochaine parce qu’il faudrait que
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vous m’arrêtiez une semaine et demi parce que je suis fatiguée» Rire !!! Eh bah non… on verra la semaine prochaine, la patiente dont je vous parlais tout à l’heure. Voilà c’est épuisement vis-à-vis de la demande incessante, épuisement vis-à-vis du courrier que vous recevez... Heu. Veuillez trouver ci-joint votre note de frais en date du 9 août 2011 d’un montant de 23 € heu…que l’académie n’a pas versé parce que… elle a décidé que ce n’était pas un accident de travail. Donc il faudra que je rappelle la patiente pour lui dire que la consultation n’a pas été réglée. -Hum hum -Voilà c’est ça …c’est heu…le train-train, la routine -D’accord. D’accord. Et par moment vous ressentez un agacement -Oui un agacement mais pas de déprime pas de demain je ne vais pas travailler quoi. -D’accord -Pour l’instant !! (Rire) - (Rire) Et des fois vous ressentez que vous êtes moins patient plus irritable? -Ouais bien sur -Moins attentif aux patients? -Ouais bien sur je vous dis en fin de journée si heu…si je sais que quelqu’un fait le forcing au secrétariat pour me voir en disant c’est urgent c’est grave et puis qu’il arrive en me disant heu. C’est pour un certificat médical parce que j’ai mon match de foot demain, eh bien je ne serais pas très patient là … -D’accord, et vous le faites savoir? -Ouais je le fais savoir, Ils savent quand je ne suis pas content -D’accord -Mais ils reviennent. Enfin. -D’accord, et le ressenti de cet agacement enfin quelles sont les raisons à votre avis? -Le ressenti c’est heu… tout ce qui est à côté de la médecine, les papiers, la gestion du cabinet. Voilà c’est ça ; c’est ça qui m’agace en fait si il n’y avait que les patients avec leur pathologie ce serait… -Ça … -ça sera le bonheur quoi… -D’accord ok. Donc globalement êtes-vous satisfait de votre situation de votre vie personnelle et professionnelle? -Moi oui pour l’instant oui -D’accord -Je ne pense pas qu’il y ait de burnout il y a de l’agacement effectivement de temps en temps il y a du stress c’est ce qui nous fait tenir un petit peu on aime bien ça. -Hum hum
-euh… c’est un petit peu la course mais pour l’instant ça va. -Alors vous avez parlé de burnout que vous évoque ce terme? -Je pense que c’est l’épuisement, c’est le ras-le-bol de tout et ça peut aller jusqu’à la dépression ça peut aller jusqu’à des addictions, alcool ou peut être des benzos ou peut être autre chose de plus dure peut être des tentatives de suicide. -suicide? -Oui je pense, pour avoir fait des stages à Sainte Anne pendant les étés où j’étais étudiant oui j’ai vu des médecins hospitalisés pour … pour burnout ouais -C’était grave à ce point? -TS, alcoolisation -Hum hum d’accord. -Oui je pense heu… que ça peut vite partir en dérive, je pense que, je suis un petit peu obsessionnel donc j’ai mis vite les limites au secrétariat heu…c’est le jeudi je fais, je m’occupe de mes affaires l’après-midi j’essaie un peu pour moi et mes enfants donc j’ai réussi je fixe mes vacances à l’avance donc je sais où je vais, j’ai une vision de l’avenir pour l’instant mon épouse ça va, au boulot ça se passe bien mais ça peu très vite partir en cacahuète. -Vous êtes conscient de ça? -Ah oui oui bien sur -Vous essayez de prendre des mesures -C’est pour ça que je prends des mesures -Hum hum. Qu’est-ce que vous faites pour décompresser? -En dehors du travail? -Oui -Je m’amuse avec mes enfants, je sors avec mon épouse, je vois mes amis, j’aime bien les ordinateurs donc je traficote pas mal, eh bien j’aime le cinéma, donc je regarde beaucoup de films -Ah d’accord, et le fait de faire de la FMC en groupe de pairs est ce que cela vous aide? -Ça m’aide mais je ne dirais pas que c’est le seul moyen, ce n’est pas le moyen principal de défouler. -C’est un des moyens? -C’est un des moyens mais je ne le mettrai pas dans les trois premiers -Alors des trois premiers c’est? -C’est mes enfants, ma famille, le jardinage - (Rire) très bien Et maintenant est-ce que vous avez assisté à des cycles de formation spécifiques sur le burnout? -Non -Qu’en pensez-vous de ce type de cycle, est ce que vous pensez que ça pourrait apporter
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une utilité aux médecins enfin quand on leur parle du burnout - Il Faut effectivement il faut nous le mettre devant les yeux il faut nous rappeler que ça existe et qu’on y fasse attention je pense que c’est important que chacun fasse un petit peu attention à lui pour être bien dans son travail. -D’accord. L’hypothèse à la base de ce travail en fait c’est que la FMC choisi par un médecin et suivi de façon régulière l’aide face à ce risque qu’en pensez-vous? - silence Eh bien de ma petite expérience je sais que partager ses soucis de vies quotidiennes au cabinet de discuter d’un cas qui nous a posé problème d’en parler avec un professionnel ça soulage, alors c’est ce qu’on fait à l’hôpital en salle de repos on parle toujours d’un de nos patients qui nous pose problème et c’est peut être un des moyens effectivement pour les médecins généralistes qui sont seuls qui exercent seuls c’est peut être un moyen justement de refaire ça de faire une session balint ou de partager ses problèmes ah oui c’est peut être un moyen de gérer le burnout… moi je vous dis je le ressens pas on est en groupe on a des infirmières juste à côté en bas il y a une bonne équipe. Donc voilà ce n’est pas à la FMC moi que j’irai chercher mon soutien. -D’accord. -Sauf un cas clinique qui me pose problème et je veux en parler mais…voilà si je suis épuisé de la vie et du travail je n’attendrais pas le mardi soir … -Alors la formation continue devient le développement professionnel continu? Une obligation -Ouais -obligation légale, qui rentre en vigueur en janvier 2013 -Encore une obligation… - Qu’est ce qui va changer à votre avis?
-Ça va être plus structuré peut être moins amicale plus stressant. Voilà peut-être plus scolaire -D’accord. Quel est votre ressenti par rapport à ce changement? -C’est mitigé. C’est une bonne chose parce-ce que pour une petite formation comme la nôtre ça va nous permettre d’être un peu plus régulier, plus… peut-être plus précis dans notre raisonnement ou dans la façon de nous former ça sera par contre moins amical moins détendu. -D’accord. En fait le développement professionnel continu va allier formation et évaluations des pratiques. -Eh bien il faut y passer donc ça va être un stress encore et puis voilà. -D’accord…Avez-vous quelque chose à rajouter -Non par contre j’aimerais revenir sur l’évaluation, je pense que l’évaluation c’est quelque chose de normal et de nécessaire -Nécessaire aussi -C’est un stress mais … c’est nécessaire. -D’accord -De se remettre en cause. C’est ce qu’on fait, mais c’est ce qu’on fait normalement tous je pense. -Hum hum -Bon maintenant se faire évaluer avec quelqu’un de l’extérieur ça va être une cause de stress surtout si derrière … Je ne sais pas quelle sera la finalité de l’évaluation, après pourquoi vous êtes évalué qu’est ce qui se passe si vous faites mal? -Hum hum -Il faudra refaire de la formation, faudra refaire des cours faudra…qu’est ce qu’il faudra faire? -D’accord. Voilà donc vous avez quelque chose à rajouter en particulier sur le burn-out? -Non…eh bien le burn-out je pense qu’on peut vite y arriver pour ma part j’ai l’impression que j’ai trouvé l’équilibre … pour pas y arriver ça sera dur je pense. Fin de l’entretien
ENTRETIEN N°2:
-Bonjour docteur
-Bonjour
-Merci d’avoir accepté de participer à ce travail, je vais commencer par vous poser quelques questions d’ordre général. Quel âge avez-vous?
-j’ai 33 ans
- vous êtes installé depuis combien de temps?
-1 an
- vous avez opté pour un mode d’exercice en association
-Oui je suis en mode collaboration pour l’instant
-D’accord très bien, vous avez déjà remplacé dans ce cabinet?
-Oui ça fait 5 ans oui
-D’accord, vous êtes combien de médecins ici?
-On est trois
-Trois médecins, avez-vous une secrétaire?
-Non
-D’accord, même pas téléphonique?
-si si, incompétent...
-Pourquoi vous avez des problèmes avec votre secrétariat?
-voilà ils ne me connaissent toujours pas ; ils ne connaissent pas notre fonctionnement donc forcément c’est compliqué parce qu’on ne peut pas passer la ligne parce qu’elles ne prennent pas les rendez-vous correctement et que ça change trop c’est pas incompétent par un problème de qualification c’est qu’elles changent je pense tous les jours ou tous les 2 jours donc c’est vrai qu’on répond beaucoup au téléphone et ça nous énerve
-Ah donc vous êtes obligé de répondre au téléphone vous-même?
-Oui sauf que là j’ai craqué il y a 10 minutes et j’ai passé la ligne mais on m’a déjà appelé pour me dire fin bon bref…
-D’accord, un petit mot sur votre situation familiale?
-En couple sans enfants
-D’accord vous avez des loisirs des activités extra professionnelles?
-Oui je fais de la gym du yoga et j’ai repris cette année des cours d’histoire de l’art voilà j’ai le temps donc j’en profite
-D’accord, donc vous travaillez en fait à mi-temps !
-Oui, pour l’instant et je pense que je n’opte pas pour un plein temps de toute façon
-D’accord vous avez fait ce choix pour quelles raisons?
-Parce que médecin généraliste en plein temps pour une femme est incompatible avec une vie de famille je pense, si on veut être présent on fait un minimum de 12 heures par jour globalement moi je vois si j’arrête mes consultation à 19 heures 30 si tout va bien je ne suis jamais partie avant 20 heures 20 heures 30 donc je suis là à 8 heures et demi je fais une petite journée de 12 heures
- vous travaillez tous les jours?
-Donc là je fais tous les matins de 8 heures et demi à 13 heures en consultation jeudi …toute la journée j’ai des gardes au SAMI en plus pour compléter un petit peu et puis voilà
-Vous avez des après-midi libres
-Oui
- vous consacrer un peu de temps à votre formation médicale continue?
-Bah oui du coup
-D’accord
-Je fais de la FMC une fois par mois à …
-Une fois par mois …mmmhh
-et après personnellement j’ai le temps donc je le fais
-D’accord, et pourquoi vous avez choisi ce type de FMC?
-Parce que il y’a rien compatible avec mes horaires j’aurais bien aimé trouver mais il n’y a rien
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- Vous avez cherché autre chose?
-Il n’y a que le soir où le jeudi je ne sais pas pourquoi toutes les FMC c’est le jeudi et c’est le seul jour où je travaille à plein temps donc ce n’est pas possible …
-Oui vous allez quand même une fois par mois
-C’est mercredi soir, voilà donc comme c’est le mercredi soir il y’a pas de soucis
-Donc vous avez cherché vous avez regardé ce que proposent d’autres organismes de FMC?
-C’est soit les jeudis vendredi ou vendredi samedi mais moi je ne travaille pas beaucoup je ne peux pas me permettre de poser une demi-journée régulièrement pour faire des FMC alors que j’ai tous mes après-midi donc je suis en autoformation on va dire
-D’accord, depuis quand vous participez à la FMC de …
-Ça fait plus d’un an ; 1an et demi
- vous allez régulièrement une fois par mois?
-Oui
-C’est un moment attendu pour vous?
-Bah si quand les sujets me plaisent si je suis contente d’y aller
- vous m’avez dit que vous aimerez en faire plus
-Oui, s’il y en avait dans les après-midi sa serait bien
-D’accord alors la dernière réunion c’était quand?
-Bah là du coup il y a eu les vacances je pense que c’était le mois de juin ou mai
-D’accord vous souvenez un peu du ou des sujets traités?
-Qu’est-ce qu’on a fait en juin; c’est une bonne question ; je sais plus si je suis exacte je sais plus
-D’accord et comment ça se passe ce type de réunion
-En faite il y a un expert qui vient présenter le sujet accompagné d’un médecin généraliste qui encadre un peu la soirée globalement on
nous demande pendant l’été ce qu’on a envie d’ aborder dans l’année donc c’est nous qui choisissons le programme il y a un vote en fait pour déterminer les sujets qui seront abordés donc ça répond vraiment à nos attentes parce que c’est globalement nos questions le mercredi prochain c’est sur les antibiotiques parfait
-D’accord c’est au cœur de l’actualité médicale
-Parfait
-c’est des sujets de médecine générale
-Ah oui
-Et l’expert il est hospitalier ou médecin généraliste
-Hospitalier souvent
-D’accord très bien, et vous apprenez des choses ça vous aide dans votre pratique
-Oui,
-Vous pouvez me donner des exemples concrets
-Bah sur la prise en charge des diabétiques sur les questions qu’on peut se poser ; un exemple très concret?
-Oui concret
-Un exemple concret par exemple moi je me suis battu pour que tous mes patients diabétiques aient une HBA1C inférieur à 6,5 alors qu’on m’a fait comprendre que globalement il fallait pas trop que je me batte pour que ça soit si bas parce qu’en fait il y a un risque d’hypo glycémie nocturne et donc je suis un tout petit peu moins strict avec les personne âgés en fait
-D’accord
-Voilà âgés j’entends très âgés mais voilà par exemple des exemples concret comme ça
-D’accord et ça vous convient comme formule de formation
-Oui c’est très bien moi j’ai un peu besoin des deux alors le type oui sauf que dans cette FMC c’est beaucoup de vieux médecins et il y en a une en priorité qui sait tout sur tout et qui a une grande bouche on va dire
-Un médecin généraliste?
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-Voilà et en fait elle ne laisse pas du tout la place aux autres enfin
-c'est quoi l’idéal pour vous?
-Peut être plus se regrouper par ancienneté parce qu'en fin de carrière et en début de carrière ça ne sera pas tout à fait les même questions
-Oui
-On est au début effectivement il y a plein de choses théoriques qui sont encore très présentes on a besoin de beaucoup plus de pratiques et de concret et puis voilà
-Donc l’idéal serait des réunions entre confrères on va dire débutant et d’autres plus expérimentés pour échanger et profiter de leur expérience?
-Peut être… par Plus petits groupes parce que là je pense qu’on est une bonne vingtaine voire trente donc ça fait de gros groupes voilà mais je ne regrette pas parce que c’est très intéressant
-Et qu’est ce vous attendez de la formation en général
-Ce qui est intéressant c’est que effectivement on a l’occasion de rencontrer des confrères aussi spécialistes et de pouvoir poser des questions qui sont plus de l’ordre pratique parce qu’on sait quand même bien que la théorie est une chose et la pratique en est une autre et que le confrère en général est beaucoup plus à même de nous orienter sur l’actualité médicale que la littérature je pense
-D’accord, très bien on va parler maintenant de votre exercice au quotidien est ce que vous faites beaucoup d’actes par jours? Vous faites combien d’actes à peu près?
-Là entre bah mon max c’est 13 puisque je suis limité en temps je suis entre 10 et 13 par jour voilà par demi-journée et le jeudi c’est plus de l’ordre de 30
-D’accord, donc le double ; et ça vous convient comme rythme comme charge de travail
-Voilà je n’ai pas à me plaindre moi j’ai un demi temps donc ça va
-vous sentez-vous fatiguée des fois?
-Non tout va bien c’est le bonheur comme ça
-et la patientèle?
-C’est une patientèle très agréable je dirais sauf certains patients très exigeants comme beaucoup quoi on a du mal à leur expliquer qu’on n’est pas le bien de consommation et qu’on n’est pas là pour faire ce qu’ils veulent de nous moi en tant que jeune installée en plus, je me bats un petit peu pour ne pas prescrire trop d’arrêt de travail pas trop d’antibiotiques, pour arrêter les somnifères...
-C’est notre combat commun (rires)
-Voilà c’est ça c’est un petit peu ; c’est dur d’arriver jeune et leur dire qu’il va falloir… ; mais bon
-Vous parlez beaucoup avec eux
-Oui
-Cela ne vous épuise pas?
-Non; c’est fatigant de se batailler toute la journée c’est vrai que des fois on craque mais globalement non ça va très bien
-D’accord ; et vous sentez stressé des fois
-Non pas de stress
-avez-vous en tête des situations qui vous ont fait craquer par exemple avec des patients?
-Ah Bah si une prescription par téléphone par exemple ça c’est un grand classique ça m’énerve au plus haut point en plus si les patients ne comprennent pas qu’ on ne peut pas prescrire des médicaments même en renouvellement par téléphone oui je me suis bataillé cet été encore j’ai fini par… c’était une demande de renouvellement de vastarel médicament auquel je crois beaucoup (rires) donc j’ai expliqué que c’était pas dans son intérêt de le prendre et que voilà j’ai craqué en lui mettant la lettre récente de l’HAS sur le vastarel
-Au patient?
-Oui ; voilà ; en fait elle est passée nous on a un système on laisse les ordonnance dans l’entrée
-en distribution libre
-voilà ; parce que si non ici c’est pas faisable si non on passerait notre temps à donner des ordonnances donc voilà en mettant un
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commentaire expliquant que ce n’était pas indiqué …
-Vous avez eu un retour?
-Ma collègues oui ; parce que c’est une patiente de ma collègue et elle a envoyé à ma collègue une lettre de l’ORL sans venir la voir également ma collègue a refusé
-Oui j’ai vu que vous avez des messages affichés en fait en salle d’attente concernant l’arrêt de travail
-Ah oui ça c’est moi (rires) ça m’énerve
-Alors vous affichez des messages à destination des patients en faite
-Oui
-Sur les points qui vous énervent le plus?
-Je pense que beaucoup n’ont pas l’information ; beaucoup de patients n’ont pas très bien compris que effectivement on ne peut pas faire un faux on ne peut pas faire un certificat de sport sans voir la personne
-D’accord et des fois quand vous êtes un peu agacé est ce que vous ressentez le besoin d’en parler?
-Bon on est trois on s’entend très bien donc nous on parle beaucoup entre nous je dirai que ça a beaucoup changé ma vie justement ma collaboration avec eux puisque avant j’étais toute seule le jeudi j’ai toujours travaillé toute seule finalement donc j’en parlais beaucoup avec mes consœurs généralistes mais ailleurs
-Ailleurs? Dans quel cadre?
-j’ai une amie à Lyon mais voilà installée fin qui était remplaçante comme moi au début d’installation voilà ça fait du bien de parler entre consœurs mais
-D’accord, donc dans un cadre amical
-Oui ; oui
-D’accord ; et dans le cadre de la FMC que vous fréquentez par exemple quand vous y allez-vous avez-vous la possibilité de discuter avec des collègues
-J’ai pas besoin ce n’est pas ce que je recherche soit je parle avec les gens que je connais c’est vrai en FMC j’y vais pour avoir une formation médicale en parler non !
- Vous ressentez par moment un agacement du travail que vous êtes moins patiente…
-Oui ; avant les vacances
-Avant les vacances ; oui ;
-C’est généralement le signe qu’il faut partir ça
-D’accord ; c’est votre signal d’alarme?
-Oui je sais que je suis patiente et quand je ne le suis plus c’est que je suis fatiguée
-Et comment ça se manifeste? Vous sentez que vous êtes moins concentrée avec le patient?
-Ah non ; mais je ne supporte plus ce genre de chose par exemple ; je ne suis plus aimable là la demande d’arrêt de travail alors que l’absence date d’il y a trois jours, le certificat de sport sans voir la personne, le patient qui ne paie pas sa consultation 50 fois de suite voilà.
-D’accord
-Je ne suis plus aimable
-D’accord ; donc là vous le manifestez clairement …
-Voilà, c’est toujours justifié ; je ne pense pas que je m’énerve d’une manière injustifiée mais effectivement là je ne dirai plus les choses gentiment
-D’accord, et par moment avez-vous l'impression de ne plus écouter ou d'oublier ce que le patient vous a dit?
-Mm Oui ; comme tout le monde je pense oui ; je pense que c’est dur de se concentrer tout le temps surtout si on est préoccupé par un autre patient par notre vie personnelle donc voilà je dirai forcément c’est obligé ; alors bien sûr qu’on fait attention mais…
-Vous pouvez me raconter une situation que vous avez vécue par exemple?
-Bah si justement par exemple un patient qui m’énerve au téléphone ça peut m’irriter pour une bonne demi-heure ou une heure je pense que je ne suis pas au top de ma concentration avec les patients que je vais voir
- qu’est ce qui fait que vous vous énervez avec certains patients?
-Bah parce que il y a un problème de société et je pense qu’on est rentré un peu dans un
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système de consommation de la médecine et puis il y a beaucoup moins de respect on attend beaucoup de nous , il y a beaucoup plus de jugement ; je parle sur certains patients mais il y a beaucoup maintenant de «c’est un droit" , on m’a dit cet été qu’on avait droit à un arrêt de travail ,on va parler de forfait aussi de consultation sur des tiers payant mais attendez on n’est pas au supermarché ici , ou les patients qui arrivent avec leurs listes de médicaments en disant je veux ça, et ça attendez c’est moi qui décide ce que je mets sur l’ordonnance on va se mettre d’accord là si non vous allez en pharmacie et vous vous débrouillez donc c’est ça qui m’énerve le problème de ponctualité , de respect de l’autre , il y a des patients qui rentrent dans la salle de consultation alors qu’on les a pas invité et qu’on est en consultation c’est des petite choses
-D’accord donc des petits problèmes de tous les jours
-Voilà
-Et globalement vous êtes satisfait de votre situation aujourd’hui personnelle et professionnelle?
-Oui
-D’accord, si je vous dis burnout qu’est-ce que ça vous évoque ce terme?
-(Rires) C’est facile d’ y arriver , c’est effectivement je pense très facile en tant que médecin d’arriver au burnout , il y a une telle pression, moi ça fait partie de mes choix aussi de travailler à mi-temps même si effectivement j’ai pas d’enfants voilà parce que je pense que c’est un métier qui nous demande beaucoup ,quand je suis au travail je suis à trois cent pour cent ,c’est très pesant on ne peut pas écouter toute la misère du monde toute la journée et avoir des gens malades qui nous racontent des histoires toutes les unes plus lourdes que les autres sans en subir les conséquences on a besoin de beaucoup plus de pauses voilà on a quand même un rythme en médecine générale qui n’est pas du tout le même je pense que les spécialistes. On a une obligation de réponse immédiate contrairement aux spécialistes quand on est malade c’est le jour même qu’on veut un rendez-vous c’est pas 15 jours après
- vous avez déjà lu des articles sur le burnout?
-Justement c’était l’année dernière; j’avais lu sur le burnout justement je sais plus, justement je m’étais énervé je cherchais un article pour savoir quel était l’impact des patients sur le médecin Ah si ça y est ça me reviens c’était pas les patients c’étaient les étudiants en médecine c’était face à ça parce que je pense que notamment dans notre fac on nous a demandé beaucoup, beaucoup trop et que honnêtement je pense que je suis très stable très équilibré mais qu' on a réussi à me dégoûter des études de médecine si je fais des cours d’histoire de l’art c’est parce que j’aime les études …. Mais la médecine en cours en tout cas comme ça un cours très scolaire non je ne passerai plus jamais un DU et c’est fini et que j’ai regardé à ce moment là justement quel était le pourcentage de burnout chez les étudiants en médecine générale
-D’accord et qu’est-ce que vous avez trouvé?
-C’est intéressant, je n'ai plus les chiffres, je n'ai plus l’article en tête mais j’ai trouvé ça très intéressant j’étais à deux doigts de l’envoyer aux personnes concernées d’ailleurs...
-D’accord, donc je vois que vous avez défini dès votre installation une stratégie pour prévenir ce risque !
-Oui et puis je connais mes limites, c'est-à-dire moi quand je n’en peux plus, je n'en peux plus c'est-à-dire au-delà de 19heures 30 je sais que ça ne sert à rien que je consulte j’ai la tête comme une pastèque et je ne suis plus du tout ce qu’on me dit je pense que c’est même dangereux parce que je me méfie beaucoup de la consultation pour dépanner ou finalement on va donner l’impression au patient qu’on va lui apporter une réponse alors qu’en fait on n’était pas concentré on n’était pas en capacité de lui répondre d'une façon qui va le satisfaire et que je pense que c’est dangereux voilà ,je crois que les médecins qui sont capables de voire plus de 35 personnes par jour tous les jours c’est dangereux ; on ne peut pas être à plus de 35 patients par jour je ne vois pas comment que c’est possible
- Nous postulons dans cette étude que la pratique régulière d'une FMC aiderait le médecin à prévenir le risque du burnout, qu’en pensez-vous?
-Je ne suis pas sure que ça soit la FMC qui fasse que je ne fasse pas de burnout ; je ne pense pas enfin en tout cas pas dans ma pratique. Ça ne m’apporte rien sur le plan psychologique et de soutien enfin j’y vais parce
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qu’intellectuellement ça m’intéresse mais c’est tout
-Et donc sur le plan psychologique et de soutien …
-Je le trouve ailleurs
-Ailleurs ; où et comment?
-Mes confrères là vraiment enfin je pense que c’est tous les jours qu’on parle de nos patients il y en a un qui nous énerve on va en parler il y en a qui nous questionne… depuis que je travaille avec eux je ne rêve quasiment plus de mes patients alors que c’était pas le cas avant je rentre plus avec les patients je ne les garde pas en tête en train de me demander si j’ai bien fait si j’ai mal fait voilà. Je ne me pose plus de question …
- En quoi la FMC que vous faites-vous aide?
-Ba c’est intéressant de toute façon on est obligé de se former ça avance tellement vite effectivement la FMC est indispensable mais c’est par rapport au patient pour s’appuyer un peu plus, avoir plus confiance en soi ,pour argumenter auprès des patients oui bah oui c’est sûr maintenant je n’ai aucun problème pour dire non aux antibiotiques alors qu’il y a 5ans c’était beaucoup plus compliqué mais voilà c’est sûr que notre assurance et notre conviction dans ce qu’on leur raconte effectivement fait qu’ on est capable de leur dire non ça c’est sur
-Très bien, d’accord ; maintenant je vais demander votre avis sur l’apport de sessions de FMC sur le burnout que pensez-vous de cette approche pour sensibiliser les médecins généralistes à ce risque?
-Ba j’ai envie de dire sensibiliser au burnout , si nous en tant que médecins qui voyons quand même beaucoup de patients qui sont aussi proche du burnout pour d’autres raisons si on n’est pas capable de s’autogérer(rires) j’ai peur pour eux effectivement mais voilà je pense qu' on nous a demandé beaucoup dans nos études dans notre formation on a un petit peu une obligation de résultat ,un médecin ne s’arrête pas, un médecin n’est pas malade , un médecin n’a pas le droit d’être triste voilà, bon je pense prendre un petit peu de recul et se dire si en fait et que voilà il faut s’autoriser tous ces moment-là et que c’est à nous de le faire nous-même normalement
-Oui normalement ; mais en pratique il y a des médecins qui travaillent beaucoup qui font plus de 40 actes par jour en réalité …
-C’est parce qu’ils le veulent bien
- ce contexte fait qu’il y a des médecins qui sont en burnout et d’autres qui se suicident
-Oui, mais ça je pense que ce n’est pas un problème du médecin c’est un problème de société encore on est loin d’être les seuls à être surchargé par le travail à ne pas savoir dire non c’est aussi un apprentissage personnel c’est un travail personnel à faire et que je pense que c’est encore notre rôle d’être équilibré dans notre vie personnelle dans notre tête pour que ça n’arrive pas mais je comprends qu’il y en a qui arrivent au burnout
-D’accord, et vous m’avez parlé de patient qui sont proche du burnout comment vous les prenez en charge, quels conseils vous leur donnez?
-Alors c’est généralement des personnes à responsabilités qui me disent qu’ils ne peuvent pas s’arrêter donc en général je leur dis très sincèrement si c’est possible tout le monde peut s’arrêter il suffit de le vouloir ; en général je pense que c’est des gens qui se trouvent dans une situation où ils ont l’impression qu’il n’y a pas de sortie ils sont mal mais il n’ y a pas de sortie on ne peut pas dire non on ne peut pas s’arrêter ….on ne peut pas dormir on ne peut pas voilà et que juste en leur disant que nul n’est indispensable dans votre métier voilà la terre ne va s'arrêter de tourner parce que vous n’avez pas travaillé ce matin oui ça peut être un peu compliqué je comprends que vous ne soyez pas bien. C’est des patients qui les premiers jours je vais un petit peu les assommer volontairement je les revois après trois ou quatre jours ou une semaine suivant leurs états
-Les assommer c'est-à-dire?
-par les médicaments je les oblige à dormir
-vous Les obligez à dormir ; d’accord
-Bah ce sont des gens qui sont épuisés physiquement donc c’est des somnifères je leur dis bien que c’est une semaine et pas deux j’encadre bien c’est pour cela que je les revois aussi je vérifie qu’ils sont entourés qu'il n’y a pas de risque non plus mais je pense que c’est d’abord dormir je leur explique bien que c’est d’abord dormir.
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-D’accord donc je ne sais pas si vous êtes au courant du changement par rapport à la FMC qui devient le développement professionnelle continu, une obligation légale entre en vigueur le 1èr janvier 2013, voilà donc ça va être obligatoire
On nous demande combien d’heures?
- Je n’ai pas tous les détails, mais vous allez être mis au courant très rapidement, petit à petit progressivement…. Je pense que ça sera sous forme d’une session par an que vous devez validez.
Quel est votre ressenti par rapport à ce changement?
Qu’est ce qui va changer je pense bah si je dois faire un nombre d’heures ….je dois me trouver une FMC en fonction de mes horaires mais après il faut aussi ouvrir des structures ?
- Oui un organisme est en train de se mettre en place et qui va tout gérer normalement.
- Ça c’est très bien mais c’est ça que je disais au début mais ça serait bien que les jours soient adaptés aussi parce que si c’est toujours les mêmes jours c’est un peu dommage et puis moi j’ai rien contre si les structures sont adaptées après nous obliger à nous former…c’est soit on a une conscience professionnelle soit on n’en a pas.
- Oui.
- C’est surtout que si c’est une obligation ça veut dire c’est ouvert à tout le monde que moi je suis au début de l’exercice je ne peux pas fermer le cabinet deux jours parce que je vais faire une formation ….je suis en train de me faire ma patientèle je vais pas leur dire moi je vais faire une FMC puis je m’en vais là puis je
m’en vais-je m’en vais-je m’en vais c’est pas possible donc moi j’ai tous les après-midi si j’ai des FMC à faire avec mes jours de non travail il n'y a pas de problème.
D’accord donc c’est ça le plus important il faut que ça soit adapté à vos horaires ?
- Oui, après adapté à nos besoin aussi en fait c’est logique que ça soit en rapport avec la médecine générale quoi c’est sur si on parle de chose que je ne verrai jamais on m’a proposé une FMC sur le VIH je pense que j’ai un seul patient séropositif.
- Oui donc participer au choix des sujets traités c'est important d’après ce que j’ai compris.
- Oui, j’ai trouvé que notre fonctionnement à cette FMC de… est bien on nous demande de choisir les sujets qui nous intéressent et après on procède à un vote c’est très bien comme mode de fonctionnement
D’accord, donc l’idéal pour vous serait une FMC personnalisée, qui prend en compte vos contraintes d’emploi de temps et qui sera adapté à vos besoins de pratique.
- Et de proximité.
- Et de proximité d’accord très bien c'est la fin de l'entretien; avez-vous quelque chose à rajouter
- Non…c’est bon
- Très bien merci.
83
Annexe 6: grille FGP
Thème Fréquence Gravité Problèmes TOTAL
Connaissance
(savoir)
Technique
(savoir-faire)
Relationnel
(savoir être)
1 –
2 –
3 –
4 –
5 –
6 –
7 –
8 –
9 –
En face de chaque thème se situent cinq colonnes qui doivent être toutes cotées
en fonction de l’activité du médecin entre 0,1 ou 2. Ces colonnes sont réparties
en:
� F (comme fréquence): 0 pour une pathologie rare, 2 pour un problème fréquent
� G (comme gravité): 0 pour une pathologie bénigne, 2 pour des pathologies
graves
� P (comme problème):
- Problème de connaissance théorique: 0 je connais bien, 2 je n’y connais rien
- Problème de savoir-faire pratique technique: 0 je suis très habitué à faire, 2 je ne
sais pas faire
84
- Problème relationnel (de savoir être): 0 le sujet ne me pose pas de problème
relationnel, 2 le sujet me pose des problèmes d’ordre relationnel.
85
Annexe 7 : DPC proposé par la SFTG intitulé «appren dre à dire non à bon
escient»
Chaque médecin généraliste est confronté à des pati ents difficiles à gérer sur
le plan relationnel. Ces situations, quoique rares, peuvent être vécues comme
douloureuses, source d’épuisement professionnel, d’insatisfaction dans sa pratique.
Elles peuvent rendre difficile pour le médecin le maintien du recul nécessaire, et
d’une attitude empathique.
Ce programme de DPC permettra un travail pratique s ur cette question
· Les présentations vous aideront à réfléchir aux relations difficiles avec l’éclairage
des concepts de Balint. Qui sont ces patients qui nous mettent en difficulté? Quelles
sont ces situations vécues comme difficiles par le médecin? Quels enjeux
relationnels sont à l’œuvre pour le patient et pour le médecin?
· Le travail en Groupe Balint vous permettra d’exposer des situations pratiques, de
repérer leurs représentations et ce qui limite leur prise en charge. Les échanges avec
le groupe aident à retrouver la distance nécessaire, des perspectives pour retrouver
une attitude empathique, et parfois une autorisation à poser ses propres limites.
La qualité de la relation médecin patient est essen tielle afin d’assurer au
médecin une pratique sereine, et au patient un accu eil empathique.
86
Annexe 8 : MASLACH BURNOUT INVENTORY
Pour le remplir:
0 : Jamais
1: Quelques fois par année au moins
2: Une fois par mois au moins
3: Quelques fois par mois
4: Une fois par semaine
5: Quelques fois par semaine
6: Chaque jour
Répartition des 22 questions:
Epuisement émotionnel: questions 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20
Degré de burn-out: Total inférieur à 17: bas ; entre 18 et 29: modéré ; supérieur à 30:
élevé
Dépersonnalisation: questions 5, 10, 11, 15, 22
Degré de burn-out: Total inférieur à 5: bas ; entre 6 et 11: modéré ; supérieur à 12:
élevé
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Accomplissement personnel: questions 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21
Degré de burn-out: Total supérieur à 40: bas ; Entre 34 et 39: modéré ; Inférieur à 36:
élevé
88
ANNEXE 9 : Le concept du DPC
89
ANNEXE 10 : Taux FPC par région des médecins généra listes en 2010
Source: http://www.ogc.fr/rapport-activiteFPC2010/index.html
90
ANNEXE 11: Causes possibles de l'épuisement profess ionnel selon l'étude du
Dr Galam
91
ANNEXE 12 : Liste des formations de DU à distance– 2013/2014 université Paris Descartes
92
SOUTENANCE A CRETEIL
YEAR: 2016
AUTHOR: HANAN BOUATTOUR
THESIS DIRECTOR: DR OLIVIER BISMUTH
TITLE OF THE THESIS: Prevention from the risk of GP’s burnout: What about the role of continuing medical education according to interv iewed doctors?
INTRODUCTION: Nowadays, the Doctors’ professional exhaustion is a reality in France.
OBJECTIVE: We suppose that CME contribute to prevent GP’s burnout. This study aims at investigating the representations of the interviewed doctors concerning this hypothesis.
METHOD: A qualitative study using semi-structured questionnaire was conducted with 15 practicing physicians. One doctor was excluded from the study. The analysis of the 14 speeches allowed the emergence of themes. The discussion phase leads to the conclusion.
RESULTS: A significant number of doctors continue to form themselves through internet and medical journals. In addition, 9 out of 14 physicians participate in CME with other colleagues.
Several constraints such as the inconsistency in schedules, difficulties to free oneself and the limited time available that doctors prefer to reserve to family hinder their regular participation in CME activities.
Regarding the research hypothesis, Gp’s Representations depend on the type of practiced CME: Peer groups and Balint groups are two types of CME providing assistance and support against Gp’s burnout. In fact, several arguments were presented such as breaking professional isolation, exchanging data between colleagues, and investigating difficulties in the therapeutic relationship.
CONCLUSION: This study has raised awareness of the importance of two axes in GP’s continuing medical education in order to prevent their exhaustion: medical updating in the form of exchange and comparison of practices between colleagues and the training related to therapeutic relationship.
KEY WORDS:
- Burnout Syndrom, prevention and control - Continuing medical education - Qualitative research
U .F.R. Adress: 8 Rue du général Sarrail 94010 CRETEIL CEDEX
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Année: 2016
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR: BOUATTOUR Hanan
DIRECTEUR DE THESE: Dr BISMUTH Olivier
TITRE DE LA THESE: Prévention de l’épuisement professionnel chez les médecins généralistes libéraux: quel est le rôle de la FMC d ans la représentation des médecins?
INTRODCTION: L’épuisement des MG est de nos jours une réalité professionnelle en France.
OBJECTIF: Nous postulons que la FMC joue un rôle dans la prévention du SEPS chez le MG. L’objectif primaire de notre étude est d’analyser les représentations des médecins concernant cette hypothèse.
METHODE: Une étude qualitative par entretien semi-structuré a été menée auprès de 15 MG. Un médecin a été exclu. L’analyse des 14 discours recueillis a permis l’émergence de thèmes, la phase de discussion aboutit à la conclusion.
RESULTATS: Les MG se forment surtout grâce à internet et aux revues médicales. 9 médecins sur 14 pratiquent en plus la FMC partagée avec d’autres confrères.
Des contraintes telles que l’incompatibilité dans les horaires, les difficultés pour se libérer et le peu de temps libre que les médecins préfèrent réserver à leur vie familiale entravent la participation régulière des médecins à des activités de FMC.
Leurs représentations concernant l’hypothèse de recherche varient en fonction du type de FMC pratiquée.
Les groupes de pairs et les groupes Balint sont deux modalités de FMC ayant été décrits comme une aide contre l’épuisement. Des arguments tels que la rupture de l’isolement professionnel, l’échange et la confrontation des pratiques entre confrères, le travail sur les difficultés et la complexité de la relation thérapeutique ont été avancés.
CONCLUSION: Ce travail a permis de prendre conscience de l’importance de deux axes dans la FMC des MG en vue de prévenir leur épuisement : d’une part l’actualisation des connaissances sous forme d’échange et de confrontation des pratiques avec d’autres collègues et d’autre part la formation à la relation thérapeutique.
MOTS CLES:
- Syndrome d’épuisement professionnel/prévention et c ontrôle
- Formation médicale continue
- Recherche qualitative
Adresse de l’U.F.R: 8 Rue du général Sarrail 94010 CRETEIL CEDEX
