LA REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE POUR LA …doxa.u-pec.fr/theses/th625010.pdf · DES...

UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

******************

ANNEE 2012 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Oncologie Médicale ------------

Présentée et soutenue publiquement le

à la Faculté de Médecine de Kremlin Bicêtre

------------ Par Marion BRUGIRARD

Epouse LOZACH

Née le 05 décembre 1983 à Sainte Adresse

------------

LA REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE POUR LA

MISE EN ŒUVRE D’INTERVENTIONS THERAPEUTIQUES ANTALGIQUES CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE DOULEURS

OSSEUSES CANCEREUSES : RCP ANALGOS

PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Pr. FIZAZI Karim BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE : Dr. LAURENT Sophie

Signature du Cachet de la bibliothèque

Président de thèse

2

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Karim FIZAZI,

je vous remercie pour l’honneur que vous me faites de présider cette thèse.

A Madame le Dr Sophie LAURENT,

pour avoir accepté de diriger ce travail.

Merci pour tes précieux conseils, ta bonne humeur permanente, ta disponibilité.

Aux membres du Jury,

je vous remercie pour l’honneur que vous me faites de juger ce travail.

A toutes les personnes qui m’ont fait découvrir et aimer ce métier.

A toute l’équipe du DISSPO, pour ces semestres très formateurs, tant sur le plan

théorique que sur le plan humain.

A mes parents, pour m’avoir toujours soutenue et supportée.

A mes sœurs, pour leurs encouragements et leur confiance.

A toute ma famille, pour leur présence et leur amour.

A mes amis, pour leur soutien sans faille.

A François, merci de ton amour, ton soutien et ta patience. Merci pour tous ces

merveilleux moments passés et à venir.

Au rayon de soleil qui doit bientôt venir illuminer notre vie.

3

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ...................................................................................................................................... 7

PARTIE I : POINT SUR LES CONNAISSANCES ET NOUVELLES TECHNIQUES DE TRAITEMENT DES

DOULEURS LIEES AUX METASTASES OSSEUSES ............................................................................ 9

I. EPIDEMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE ET COMPLICATIONS

DES METASTASES OSSEUSES ............................................................................................................ 9

I-A Epidémiologie ...................................................................................................................................... 9

I-B Physiopathologie des métastases osseuses ....................................................................................... 11

I-C Complications des métastases osseuses ............................................................................................ 13

II. DOULEURS LIEES AUX METASTASES OSSEUSES ............................................................ 14

II-A Physiopathologie des douleurs liées aux métastases osseuses ........................................................ 14

II-B Clinique des douleurs osseuses ......................................................................................................... 16

III. TRAITEMENTS ANTALGIQUES .............................................................................................. 16

III-A Traitements spécifiques ..................................................................................................................... 16

III-B Traitements antalgiques médicamenteux .......................................................................................... 17

III-B-1 Traitements selon l’échelle des antalgiques de

l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) .............................................................................................. 17

III-B-2 Le 5eme palier de l’OMS ................................................................................................ 19

III-B-3 Co-antalgiques................................................................................................................ 20

III.C Traitements non pharmacologiques .................................................................................................. 20

III-D Biphosphonates et anti RANKL ......................................................................................................... 21

III-D-1 Biphosphonates .............................................................................................................. 21

III-D-2 Les Anti Rank Ligand ..................................................................................................... 23

III-E Radiologie interventionnelle .............................................................................................................. 23

III-E-1 Cimentoplastie ................................................................................................................ 24

III-E-2 Radiofréquence ............................................................................................................. 25

III-E-3 Cryothérapie ................................................................................................................... 25

III-F Radiothérapie .................................................................................................................................... 26

III-F-1 Radiothérapie classique .................................................................................................. 27

III-F-2 Radiothérapie stéréotaxique ........................................................................................... 28

III.G Radiothérapie métabolique ............................................................................................................... 29

III-H Chirurgie ............................................................................................................................................ 31

III-H-1 Chirurgie des lésions préfracturaires .............................................................................. 31

III-H-2 Chirurgie des lésions fracturaires ................................................................................... 32

III-H-3 Chirurgie du rachis ......................................................................................................... 32

III.I Interaction entre les différents traitements .......................................................................................... 33

PARTIE II : ETUDE SUR LA RCP ANALGOS ......................................................................................... 34

I. PRESENTATION DE LA RCP ANALGOS ............................................................................... 34

I-A Critères de validité d’une RCP ............................................................................................................ 34

I-B Organisation actuelle de la RCP ANALGOS ....................................................................................... 34

II. METHODOLOGIE ..................................................................................................................... 35

II-A Analyse rétrospective des dossiers .................................................................................................... 35

II-B Questionnaire médecin....................................................................................................................... 36

II-C Questionnaire patient ......................................................................................................................... 36

4

III. RESULTATS ............................................................................................................................. 37

III-A Analyse rétrospective des dossiers présentés entre 2010 et 2011 ................................................... 37

III-A-1Caractéristiques des patients........................................................................................... 38

III-A-2 Syndrome algique et traitement antalgique .................................................................... 40

III-A-3 Biphosphonates .............................................................................................................. 44

III-A-4 Aspect radiologique ........................................................................................................ 44

III-A-5 Gestes préalables à la présentation en RCP ANALGOS ................................................ 45

III-A-6 Motifs de soumission du dossier en RCP ANALGOS ..................................................... 45

III-A-7 Décision de la RCP ANALGOS ...................................................................................... 46

III-A-8 Compte rendu de la RCP ................................................................................................ 51

III-A-9 Information des patients ................................................................................................ 53

III-A-10 Evaluation de l’efficacité antalgique ............................................................................. 53

III-A-11 Deuxième passage en RCP.......................................................................................... 54

III-A-12 Devenir des patients présentés .................................................................................... 55

III-B Questionnaires médecin .................................................................................................................... 55

III-B-1Caractéristiques des médecins ayant répondu au questionnaire .................................... 55

III-B-2 Connaissance et recours à la RCP ANALGOS............................................................... 56

III-B-3 Information des patients ................................................................................................. 57

III-B-4 Satisfaction par rapport à la RCP ANALGOS ................................................................. 57

III-B-5 Commentaires et suggestions ........................................................................................ 60

III-C Questionnaire patient ........................................................................................................................ 61

IV. DISCUSSION ............................................................................................................................ 63

IV-A Discussion de la méthode ................................................................................................................. 63

IV-A-1 Etude des dossiers présentés en RCP ANALGOS ........................................................ 63

IV-A-2 Etudes des questionnaires médecins ............................................................................. 63

IV-A-3 Etude des questionnaires patients ................................................................................. 63

IV-B Discussion des résultats ................................................................................................................... 64

IV-B-1 Organisation de la RCP et lien avec les comités d’organe de l’IGR ............................... 64

IV-B-1.1 évolution globale du nombre de dossiers présentés en RCP ...................................... 64

IV-B-1.2 Provenance des patients par comités ......................................................................... 65

IV-B-1.3 information en amont sur la RCP ................................................................................ 65

IV-B-1.4 délai de passage en RCP ............................................................................................ 66

IV-B-1.5 application et traçabilité des décisions ........................................................................ 66

IV-B-2 Caractéristiques des patients ......................................................................................... 68

IV-B-3 Syndrome algique .......................................................................................................... 69

IV-B-4 Compression médullaire ................................................................................................. 70

IV-B-5Aspect radiologique ......................................................................................................... 70

IV-B-6 Geste réalisé .................................................................................................................. 70

IV-B-7 Raison de présentation en RCP ..................................................................................... 70

IV-B-8 Décisions de la RCP ANALGOS .................................................................................... 71

IV-B-9 Amélioration de la douleur ............................................................................................. 72

IV-B-10 Deuxième passage en RCP ......................................................................................... 73

IV-C Pistes d’amélioration ......................................................................................................................... 73

CONCLUSION .......................................................................................................................................... 75

Bibliographie ........................................................................................................................................... 76

5

Annexes ................................................................................................................................................... 82

Annexe 1 : Questionnaire médecin ........................................................................................................... 82

Annexe 2 : Questionnaire patient .............................................................................................................. 85

Abréviations ............................................................................................................................................ 87

TABLE DES ILLUSTRATIONS

Tableaux

Tableau 1 : Incidence des métastases osseuses ...................................................................................... 9

Tableau 2 : Localisation des métastases osseuses .................................................................................. 10

Tableau 3 : Développement des biphosphonates ..................................................................................... 22

Tableau 4 : Critères de choix des différentes techniques de radiologie interventionnelle ......................... 26

Tableau 5 : Modalités d’action et d’administration des radionucléides ...................................................... 29

Tableau 6 : Score de Mirels ...................................................................................................................... 32

Tableau 7 : Performance status des patients présentés en RCP ............................................................. 40

Tableau 8 : Intensité de la douleur des patients algiques présentés en RCP ........................................... 41

Tableau 9 : Test de Chi 2 entre intensité de la douleur et palier de traitement ......................................... 42

Tableau 10 : Test de Chi2 entre les caracteristiques des douleurs et le traitement neuropathique .......... 43

Tableau 11 : Examens sur lesquels se base la RCP chez les patients métastatiques osseux ................. 44

Tableau 12 : Nombre de gestes réalisés antérieurement à la présentation en RCP chez les patients

métastatiques osseux. ............................................................................................................... 45

Tableau 13 : Gestes effectués avant la présentation en RCP ................................................................. 45

Tableau14 : Médecins adressant les dossiers en RCP ANALGOS .......................................................... 45

Tableau 15 : Décisions proposées en RCP ANALGOS ............................................................................ 47

Tableau 16 : Test d’indépendance entre la technique proposée et la présence ou non d’une fracture. ... 50

Tableau 17 : Test de Chi 2 entre la technique proposée et l’atteinte osseuse unique ou multiple. ........... 50

Tableau 18 : Comparaison entre l’objectif de la technique demandée par le médecin adressant le dossier et

celle décidée par les intervenants de la RCP. .......................................................................... 51

Tableau 19 : satisfaction des médecins demandeurs de la RCP sur les décisions prises ........................ 58

Figures

Figure 1 : Evolution du nombre de dossiers présentés en RCP dans le temps ........................................ 37

Figure 2 : Cancer primitif des patients présentés en RCP ........................................................................ 38

Figure 3 : Circonstances de diagnostic des métastases osseuses ........................................................... 39

Figure 4: Caractéristique des douleurs .................................................................................................... 42

Figure 5 : Traitements neuropathiques des patients présentés ................................................................ 42

Figure 6 : Traitements co-antalgiques des patients présentés en RCP .................................................... 43

Figure 7: Application des gestes proposés en RCP ANALGOS ................................................................ 49

Figure 8 : Intitulé sous lequel est enregistré dans le dossier informatique le compte rendu de RCP ........ 52

Figure 9 : Noms des médecins présents à la RCP marqués dans le compte rendu ................................. 52

Figure 10 : Intensité de la douleur avant et après l’intervention thérapeutique ......................................... 54

Figure 11 : satisfaction des médecins demandeurs de la RCP concernant les délais de présentation ..... 58

6

Figure 12: satisfaction des médecins demandeurs concernant l’organisation de la RCP ......................... 59

Figure 13 : points améliorés par la RCP ANALGOS ................................................................................. 60

Schémas et images

Schéma 1 : Activation des ostéoclastes .................................................................................................... 11

Schéma 2 : Cercle vicieux des métastases osseuses .............................................................................. 13

Schéma 3 : Mécanismes physiopathologiques des douleurs osseuses .................................................... 15

Image 1 : Radiofréquence d’une métastase osseuse ............................................................................... 25

7

INTRODUCTION

L’apparition de métastases osseuses est une complication fréquente dans la

pathologie cancéreuse. La majorité des cancers peuvent métastaser à l’os, et

certains types de cancer sont très ostéophiles, comme le cancer du sein, de la

prostate, ou le myélome. Les métastases osseuses peuvent être isolées ou

synchrones de localisations viscérales. Les lésions secondaires osseuses peuvent

survenir quelques mois ou quelques années après le diagnostic du cancer primitif

mais peuvent aussi être le mode de révélation de la maladie. La découverte de

métastases osseuses constitue un changement déterminant dans la prise en charge

du patient, la prise en charge devenant palliative.

Des progrès importants ont été réalisés ces dernières années en termes d’efficacité

des traitements du cancer, avec l’apparition de nouvelles molécules, permettant une

amélioration de la survie globale. Certains cancers comme celui du sein ou de la

prostate peuvent ainsi atteindre une espérance de vie mesurée en années, en

particuliers quand les métastases osseuses sont isolée (63).

Cependant, parallèlement à l’augmentation de la survie, la probabilité de survenue

d’une complication liée aux métastases osseuses s’accroit. Ces complications

constituent les évènements osseux ou Skeletal Related Events (SRE), tels que les

fractures pathologiques, les compressions médullaires, la nécessité d’une

radiothérapie ou la nécessité d’une chirurgie. Ces événements diminuent le pronostic

de la maladie (21).

Les douleurs cancéreuses liées aux métastases osseuses sont donc un problème

croissant. Ces douleurs ont un retentissement important sur la qualité de vie des

patients. Le soulagement de ce symptôme est donc primordial dans la prise en

charge médicale.

Le traitement des douleurs osseuses est souvent restreint à la seule prise en charge

médicamenteuse, avec un risque d’effets secondaires pouvant impacter la qualité de

vie du patient. Une approche pluridisciplinaire est donc nécessaire pour la prise en

charge des douleurs osseuses. Différents traitements ont prouvés leur efficacité. Le

développement de la radiothérapie, la chirurgie, et plus récemment les techniques de

radiologie interventionnelle et la radiothérapie métabolique élargissent le champ des

8

possibilités pour le patient, permettant une diminution du syndrome algique et une

amélioration fonctionnelle. Cependant, la séquence thérapeutique est parfois difficile

à définir.

Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) permettent de déterminer la

meilleure stratégie thérapeutique pour le patient, permettant un traitement

personnalisé et adapté. Dans ce contexte, une réunion de concertation

pluridisciplinaire spécifique a été créée en janvier 2010 à l’institut Gustave Roussy :

la RCP « ANALGOS ». Les objectifs de cette RCP sont d’améliorer la prise en

charge antalgique et la qualité de vie du patient, faciliter l’organisation de la prise en

charge par l’oncologue référent. Participent actuellement à cette RCP des médecins

de la douleur, des radiothérapeutes, des chirurgiens, des radiologues

interventionnels. Les médecins de l’institut quelle que soit leur spécialité prenant en

charge des patients ayant des douleurs osseuses peuvent adresser leurs dossiers

pour avoir un avis sur le diagnostic étiologique de ces douleurs et/ou les techniques

à mettre en œuvre pour le traitement.

Nous avons donc réalisé une analyse rétrospective des dossiers des patients

présentés en RCP entre janvier 2010 et décembre 2011, ainsi qu’une analyse de la

satisfaction des oncologues et également des patients. Ce travail a pour objectif

d’évaluer l’apport de la RCP ANALGOS pour le patient et pour le médecin, et de

dégager des axes d’amélioration.

9

PARTIE I : POINT SUR LES CONNAISSANCES ET NOUVELLES TECHNIQUES

DE TRAITEMENT DES DOULEURS LIEES AUX METASTASES OSSEUSES

I.EPIDEMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE ET COMPLICATIONS DES

METASTASES OSSEUSES

I-A Epidémiologie

L’os est une localisation secondaire fréquente des cancers. Certains cancers sont

très ostéophiles, notamment le cancer du sein, de la prostate, du poumon, du rein et

de la thyroïde, ainsi que le myélome.

L’incidence des métastases osseuses est donc importante dans certains types de

cancers, comme le montre des études sur autopsies et d’imagerie (1,73). Si elle est

de 27,2% tous cancers confondus, elle peut aller de 65% à 75 % pour le cancer du

sein et le cancer de la prostate (16) (tableau 1).

Cancer primitif Incidence des métastases

osseuses

Prostate 65 à 75%

Sein 65 à 75%

Myélome 95 à 100%

Poumon 30 à 40%

Thyroïde 60%

Rein 20 à 25%

Mélanome 14 à 45%

Vessie 40%

Tableau 1 : Incidence des métastases osseuses, d’après Coleman Cancer 1997

10

Or c’est pour ces cancers où les métastases osseuses sont au premier plan que les

progrès thérapeutiques ont été les plus nets, permettant un allongement de

l’espérance de vie, et ce faisant, une augmentation de la prévalence de patients

atteints de métastases osseuses.

Les métastases osseuses se localisent principalement sur le squelette axial (80%),

où elles se répartissent essentiellement au niveau des vertèbres dorsales et

lombaires, ainsi qu’au niveau du bassin. Elles peuvent également se localiser au

niveau du sternum, des côtes, de la partie proximale des os longs et du crâne (73)

(tableau 2) :

Localisations

osseuses

Vertébrales Région

thoracique

Région

pelvienne

Membres Crane

Cancer du

sein

60% 59% 38% 32% 28%

Cancer de la

prostate

60% 50% 57% 38% 14%

Cancer du

poumon

43% 63% 25% 27% 16%

Tous

cancers

confondus

52% 54% 38% 34% 22%

Tableau 2: localisation des métastases osseuses, d’après Tofe J Nucl Med 1975

Cette répartition des lésions osseuses est liée au système de vascularisation, ainsi

qu’aux caractéristiques biologiques des cellules tumorales et des tissus osseux.

L’atteinte vertébrale se fait donc plus souvent au niveau de la partie postérieure du

corps vertébral du fait de la dissémination veineuse, elle peut se faire au niveau du

corps antérieur gauche en cas de dissémination lymphatique.

Radiologiquement, les métastases osseuses peuvent être identifiées comme

ostéolytiques, ostéocondensantes ou mixtes. Elles sont le plus souvent ostéolytiques

(75%), principalement dans le cancer du sein, du poumon, de la thyroïde et du rein,

11

ainsi que dans le myélome (65). Les métastases ostéocondensantes (15%) sont

principalement liées au cancer de la prostate et aux tumeurs carcinoïdes. Les

métastases mixtes (10%) se rencontrent dans les cancers du poumon, du sein, du

col utérin.

I-B Physiopathologie des métastases osseuses

La dissémination tumorale se fait par voie hématogène, lymphatique. Les métastases

osseuses résultent d’un déséquilibre du remodelage osseux. Les cellules tumorales

vont sécréter des facteurs favorisant la résorption osseuse.

Certains facteurs peuvent exercer une action directe sur les ostéoclastes et ses

précurseurs en stimulant l’activine A : Interleukine 8, M-CSF(Macrophage Colony-

Stimulating Factor), GM-CSF(Granulocyte Macrophage Stimulating Factor).

D’autres facteurs agissent de façon indirecte sur les ostéoblastes en stimulant

l’expression de RANK-L (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand) et en

inhibant l’expression de l’ostéoprotégérine: Parathormone, interleukines,

prostaglandines (51,57). L’activation de RANK L, situé sur les ostéoblastes va par le

biais de son récepteur RANK présent sur les ostéoclastes et ses précurseurs,

permettre de stimuler ces derniers. L’inhibition de l’ostéoprotégérine, exprimée

également par les ostéoblastes, empêchent l’inhibition de l’interaction entre RANK et

RANKL (51,57) (Schéma 1).

Schéma 1 :Activation des ostéoclastes, extrait de Roodman N Eng J Med 2004

12

Les voies de signalisation telles que Wnt, BMPs (Bone Morphogenetic protein),

TGFβ(Tumor Growth Factor) vont être bloquées induisant un arrêt de la

différenciation des précurseurs des ostéoblastes.

Les ostéoblastes et les cellules stromales de la moelle osseuse vont produire des

chémokines qui stimulent la migration des cellules tumorales (51,75). Plusieurs de

ces chémokines sont impliquées dans ce mécanisme, comme par exemple CXCL-12

(chemokine ligand), qui se lie au récepteur CXCR-4. Certaines cellules tumorales

expriment CXCR-4, leur permettant de venir se loger dans la niche ostéoblastique, et

se maintenir en quiescence. L’activation de la kinase Akt par l’intermédiaire de

CXCL-12 et régie par la protéine kinase Src entraine alors l’inhibition de l’apoptose

ces cellules tumorales (15). Les métallo-protéases matricielles peuvent également

libérer RANK L sous forme soluble, ce qui permet de stimuler la migration des

cellules cancéreuses qui expriment RANK (39). Les cellules tumorales migrent alors

vers l’os où elles vont se nicher et vont s’adapter, par ostéomimétisme, à son

environnement.

La destruction de la matrice osseuse va également permettre la libération de facteurs

de croissance comme le TGFβ et l’IGF (Insulin Growth Factor) et du calcium, qui

vont stimuler une action mitogène et une action tropique vers l’os. Le TGFβ stimule

l’expression de Jagged-1 par les cellules tumorales. Notch est exprimé par les

ostéoblastes et les ostéoclastes : il existe donc une interaction entre tumeur et

ostéoblastes qui conduit à la production d’interleukine 6 par les ostéoblastes, et une

interaction avec les précurseurs ostéoclastiques qui stimule la différenciation des

ostéoclastes.

Cette description des mécanismes physiopathologiques n’est bien sûr pas

exhaustive, de nombreuses autres molécules entrant en cause dans le processus.

Le développement des métastases osseuses résultent donc d’un cercle vicieux,

illustré par le schéma 2 de Mundy (45):

13

Schéma 2 : Cercle vicieux des métastases osseuses, extrait de Mundy Nat Rev Cancer 2002

Les différentes molécules qui régissent les étapes de la prolifération tumorale

osseuse, et les interactions avec le microenvironnement peuvent faire l’objet de

thérapies ciblées.

I-C Complications des métastases osseuses

Avec l’augmentation de la survie et l’augmentation de l’incidence des métastases

osseuses, les complications de ces métastases deviennent plus fréquentes. Elles

sont constituées par les événements osseux ou SRE. Ils sont de plusieurs ordres : la

douleur, pouvant nécessiter la réalisation d’une radiothérapie ou d’une chirurgie, les

fractures pathologiques, la compression médullaire (16,17). Les métastases

osseuses peuvent aussi entrainer une hypercalcémie ou un envahissement

médullaire.

Ces troubles peuvent engendrer une impotence fonctionnelle et impacter fortement

la qualité de vie et la survie (21). Ils peuvent également compliquer la réalisation du

traitement spécifique.

Ces complications ont par ailleurs un retentissement économique avec une

augmentation des dépenses de santé.

14

II. DOULEURS LIEES AUX METASTASES OSSEUSES

II-A Physiopathologie des douleurs liées aux métastases osseuses

Il existe plusieurs modèles d’évaluation des douleurs osseuses :

- L’injection de cellules tumorales dans le ventricule gauche de souris avec

propagation à de multiples sites dont l’os (5) mais celui-ci est peu utilisé car

difficile du fait de la diffusion hors os ;

- L’injection dans la moelle osseuse du fémur de souris de cellules de

sarcome ostéolytique (33,61), réalisé actuellement avec d’autres lignées de

cellules tumorales (59).

Différents mécanismes entrent en jeu dans la physiopathologie des douleurs

osseuses.

L’os minéralisé, la moelle osseuse et le périoste sont innervés par les neurones

afférents sensitifs primaires, constitués de fibre C et fibre A faiblement myélinisées.

Ces neurones peuvent être activés par plusieurs types de stimuli par l’intermédiaire

des nocicepteurs: des stimuli physiques ou chimiques. Ces stimuli sont alors

convertis en signaux qui sont transmis au système nerveux central. Les neurones

sensitifs sont dotés d’une plasticité importante et peuvent changer leur phénotype

après une agression (77). Cette modification de phénotype entraine une

sensibilisation périphérique, à l’origine d’une hyperalgésie.

Les cellules tumorales secrètent des facteurs sensibilisant les neurones afférents

primaires, comme les cytokines IL-1 et IL-6, le TGF, NGF (Nerve Growth Factor),

PDGF (Platelet Derivated Growth Factor), GDNF(Glial cell line Derivated

Neurotrophic Factor) (20). Une étude a d’ailleurs montré un lien entre les douleurs

dans le cancer du pancréas et le taux de NGF produit (81). Elles produisent

également des prostaglandines et expriment un taux important de cyclo oxygénase 2

qui transforme les prostaglandines en acide arachidonique. Les cellules tumorales

sécrètent aussi de l’endothéline 1, dont une étude a montré une corrélation entre le

taux d’endothéline sécrété et l’intensité des douleurs dans le cancer de la prostate

(46).

15

L’atteinte tumorale entraine également une destruction des fibres nerveuses

sensitives par protéolyse, ischémie ou compression (42).

Les douleurs sont aussi liées au développement d’une acidose locale, liée à la

libération de protons par ischémie tumorale ou par apoptose des cellules associées

aux cellules tumorales (cellules inflammatoires et immunitaires, stroma tumoral) ou

secondaire à la résorption osseuse par le biais des ostéoclastes (20). Cette acidose

active certains canaux ioniques protons dépendants tels que TRPV1 (Transient

Receptor Potential Vanilloïde) et ASIC3 (Acid Sensing Ion Channel) exprimés par les

neurones sensoriels (38) (Schéma 3). Elle est favorisée par le maintien d’un pH

acide par les ostéoclastes à l’interface ostéoclaste/os minéralisé. Les ostéoclastes

jouent donc un rôle important dans la destruction osseuse et les douleurs liées aux

lésions osseuses secondaires. Les biphosphonates et l’ostéoprotégerine peuvent

donc diminuer les douleurs osseuses en inhibant l’activité des ostéoclastes.

Enfin, le syndrome algique peut être secondaire un phénomène physique :

l’étirement du périoste.

Schéma3 : mécanismes physiopathologiques des douleurs osseuses, extrait de

Jimenez An N Y Acad Sci 2010 ( 37)

Certains facteurs entrant en cause dans la physiopathologie des douleurs comme la

cyclo oxygénase et l’endothéline font l’objet d’un ciblage thérapeutique, d’autant

qu’elles jouent également un rôle dans l’angiogenèse et la croissance tumorale. Des

études sont également en cours pour développer des anti TRPV1 et des anti ASIC.

16

II-B Clinique des douleurs osseuses

Les douleurs sont une complication fréquente des métastases osseuses, avec

jusqu’à 74% des patients ayant un syndrome algique lié à ces lésions. Dans la

plupart des cas les douleurs sont évaluées comme intenses (42).

Ces douleurs sont généralement liées à l’évolution tumorale mais ne sont pas

forcément corrélées avec le volume de l’atteinte osseuse.

Ce sont des douleurs permanentes, souvent accentuées par la palpation, les

mouvements, la mise en charge (59) . Elles entrainent de ce fait une limitation de

l’activité.

Il existe fréquemment des accès douloureux paroxystiques, c’est-à-dire une

exacerbation transitoire de la douleur survenant sur un fond de douleur continue par

ailleurs contrôlée par le traitement opioïde, de survenue spontanée ou lors de

mouvements normalement non nociceptifs (52).

Les douleurs liées aux métastases osseuses sont le plus souvent nociceptives ou

mixtes.

III. TRAITEMENTS ANTALGIQUES

III-A Traitements spécifiques

Les traitements anticancéreux chez les patients ayant des métastases osseuses

peuvent avoir pour objectif une amélioration de la survie, mais également une

amélioration du syndrome algique.

Dans le cancer du sein, une étude a montré chez 46% des patientes un soulagement

complet de la douleur avec une chimiothérapie par méthotrexate puis 5 Fluoro-

uracile (5FU) (72).

Dans le cancer de la prostate, plusieurs études ont évalué l’efficacité sur le syndrome

algique. Une étude publiée en 1996 (70) compare un traitement par mitoxantrone et

prednisone versus prednisone seul chez des patients atteints d’un cancer de la

prostate métastatique osseux symptomatique. Une diminution d’au moins deux

17

points sur l’échelle de douleur a été constatée pour 29% des patients dans le bras

mitoxantrone et prednisone contre 12% dans le bras prednisone seul (p=0,01), avec

une durée de soulagement plus longue dans le bras chimiothérapie (43 semaines,

p<0,0001). Il n’existait pas de différence en terme de survie.

Une autre étude en 2004 comparant un traitement par docetaxel toutes les 3

semaines ou hebdomadaire versus mitoxantrone a montré une diminution du

syndrome algique (22% dans le bras mitoxantrone et 35% dans le bras docetaxel

toutes les 3 semaines, p=0,01) et une amélioration de la qualité de vie (13% des

patients dans le bras mitoxantrone, 22 et 23% dans les bras docetaxel toutes les 3

semaines et hebdomadaire, p<0,05) (71).

Les traitements hormonaux ont également une action antalgique. Ils agissent en

bloquant la production ou l’activation d’hormones stimulants les cellules tumorales

hormono-dépendantes. L’hormonothérapie dans le cancer du sein permet un

contrôle des symptômes chez 25 à 50% des patientes, et améliore le syndrome

algique chez 70% des patients ayant un cancer de la prostate métastatique osseux

(54). Cependant cette efficacité peut être contrebalancée par les effets secondaires

de ces traitements, notamment les douleurs articulaires.

Parmi les traitements récents, l’acétate d’abiratérone, inhibiteur sélectif du

cytochrome p17, a montré un meilleur soulagement des douleurs chez les patients

ayant un score de base à au moins 4 sur une échelle numérique de 0 à 10 pour les

patients du bras abiratérone (44%) par rapport au bras placebo (22%) (18).

III-B Traitements antalgiques médicamenteux

Le traitement antalgique des douleurs liées aux métastases osseuses repose

principalement sur les traitements médicamenteux. Plusieurs molécules ont été

développées, en fonction du type de douleur, que ce soit les douleurs nociceptives

ou neuropathiques.

III-B-1 Traitements selon l’échelle des antalgiques de l’Organisation

Mondiale de la Santé (OMS)

L’OMS a établi une échelle d’utilisation des traitements antalgiques dans la douleur

cancéreuse selon l’intensité de la douleur dont l’utilité a été largement prouvée (79).

18

Les antalgiques de palier I sont constitués du paracétamol, des Anti Inflammatoires

Non Stéroïdiens (AINS) et du nefopam. Ils sont utilisés pour les douleurs d’intensité

faibles à modérées, mais peuvent également être utilisés en association avec les

antalgiques de paliers III, avec lesquels ils ont un effet synergique. Cette association

fait partie des nouvelles recommandations de l’EAPC (European Association for

Palliative Care)(11). Ces antalgiques ont un effet au niveau périphérique mais

également au niveau central pour le paracétamol. Les AINS sont très actifs dans le

traitement des douleurs osseuses cancéreuses, en empêchant la transformation des

prostaglandines en acide arachidonique.

Les antalgiques de palier II comprennent le tramadol, la codéine et les dérivés de

l’opium. Opioïdes faibles, ils sont utilisés dans les douleurs modérées à sévères.

Leur utilisation est remise en question en raison de leur faible balance avantage-

risque, ayant amené par exemple récemment en Europe au retrait du

dextropropoxyphène. Les dernières recommandations de l’EAPC (11) considèrent

d’ailleurs de faibles doses d’opioïdes forts comme des paliers II.

Les antalgiques de palier III sont principalement constitués de la morphine, de

l’oxycodone, du fentanyl, de l’hydromorphone. Opioïdes forts, ils sont utilisés pour les

douleurs intenses. Ils peuvent avoir comme effets secondaires des troubles digestifs

(nausées, constipation), une somnolence, une rétention aigue d’urine, un prurit, ainsi

que l’apparition d’une confusion ou d’hallucinations (41).

La persistance d’effets secondaires malgré un traitement symptomatique impose un

changement de molécule appelé rotation d’opioïde. Cette rotation est communément

pratiquée même si peu d’essais randomisés permettent de la valider (24).

Récemment ont été développés de nouvelles formes de fentanyl transmuqueux

(comprimé gingival, sublingual, spray intranasal), efficaces dans le traitement des

accès douloureux paroxystiques. Leur utilisation n’est cependant à envisager que si

le traitement de fond de la douleur est régulièrement pris (43).

Par ailleurs, la méthadone, a en France l’Autorisation de Mise sur le Marché

uniquement comme traitement substitutif des dépendances à l’héroïne. Elle a

cependant montré son efficacité dans les douleurs cancéreuses dans de

19

nombreuses études, même si sa supériorité par rapport aux autres opioïdes n’a pu

être établie (47).

III-B-2 Le 5ème palier de l’OMS

Pour les patients non soulagés par les traitements opioïdes et après échec de la

rotation d’opioïdes, considérée comme le 4ème palier de l’OMS, il a été proposé un

5ème palier, comprenant les techniques anesthésiques (55).

Plusieurs techniques sont utilisées (12).

L’anesthésie locorégionale, avec notamment la lidocaïne ou la ropivacaïne, permet,

après avoir positionné un cathéter dans un territoire tronculaire ou plexique près du

nerf, une diminution de l’influx nerveux. La perfusion d’anesthésiques locaux peut se

faire en continu ou en bolus. Les blocs anesthésiques permettent de limiter les effets

secondaires des traitements médicamenteux, et induit un soulagement rapide qui

peut durer plusieurs semaines après l’ablation du cathéter. Cependant ce traitement

doit être réalisé par des spécialistes formés, lors d’une hospitalisation et les

problèmes techniques sont fréquents.

L’anesthésie péridurale peut quelques fois se justifier chez des patients très algiques

malgré les traitements médicamenteux. Elle consiste en l’interruption de l’influx

nerveux au niveau médullaire. Le cathéter est positionné dans l’espace péridural,

une pompe est branchée sur le cathéter pour délivrer de la morphine et des

anesthésiques locaux. La pose est effectuée par des anesthésistes et le suivi

nécessite une bonne formation des équipes.

L’analgésie intrathécale s’est développée ces dernières années. Elle est indiquée

pour des patients avec des douleurs cancéreuses rebelles, pour lesquels l’espérance

de vie est de plus 3 mois. Après un test thérapeutique, la pompe intrathécale,

positionnée chirurgicalement au niveau de l’abdomen, est connectée à un cathéter

qui chemine sous la peau jusque dans l’espace intrathécal. Cette pompe a un

réservoir qui est rempli à intervalle régulier (suivant la programmation) avec des

anesthésiques locaux et de la morphine. Sa complexité de mise en œuvre, de suivi

et les risques nécessitent une bonne évaluation des indications (19, 64,67).

20

III-B-3 Co-antalgiques

Les corticoïdes sont des co-antalgiques efficaces dans les douleurs osseuses. Ils ont

une action anti inflammatoire et diminuent donc l’inflammation péri tumorale. Une

étude réalisée chez des patients ayant un cancer de la prostate métastatique osseux

a mis en évidence une amélioration de la douleur chez 38% des patients sous

prednisone à faible dose avec une amélioration de la qualité de vie (69). Les effets

secondaires sont nombreux notamment lors d’une utilisation prolongée : troubles

neuropsychiques, bouffées de chaleur, syndrome de cushing, troubles métaboliques

(dyskaliémie, hyperglycémie, rétention hydro sodée), perte musculaire, ostéoporose,

ostéonécrose, sensibilité aux infections, cataracte, glaucome, retard de cicatrisation,

risque d’insuffisance surrénalienne.

La douleur osseuse cancéreuse étant souvent mixte, il est nécessaire d’associer

quand il existe une composante neurogène (pouvant être diagnostiquée par le

questionnaire DN4 (8) un traitement à visée neuropathique.

La base du traitement neuropathique est constituée par les anti-épileptiques et les

anti-dépresseurs tricycliques (23).

Les anti-dépresseurs tricycliques ont fait leur preuve dans le traitement des douleurs

neurogènes, avec notamment l’amitryptiline (Laroxyl®). Ces traitements ont

cependant de nombreux effets secondaires qu’il faut prendre en compte :

sècheresse buccale, hypotension orthostatique, syndrome confusionnel.

Plusieurs anti-épileptiques ont également été développés dans cette indication : la

gabapentine (Neurontin®), la prégabaline (Lyrica®) sont les plus utilisés. Ils doivent

être débutés à faible posologie et augmentés progressivement par palier. Les

principaux effets secondaires sont : tremblements, somnolence, vertiges.

III-C Traitements non pharmacologiques

Les techniques non pharmacologiques sont souvent oubliées et peu valorisées par

les médecins. Cependant elles contribuent parfois nettement au soulagement des

douleurs osseuses.

Ces techniques peuvent être employées seules ou en complément du traitement

médicamenteux, et ont généralement peu d’effets secondaires.

21

Parmi ces techniques, la thermothérapie et la cryothérapie peuvent être utiles,

employant des dispositifs permettant une variation des températures. Ces techniques

comprennent : l’utilisation de packs chauds ou froids, immersion dans de l’eau

chaude (9).

Les massages peuvent également apporter un bénéfice aux patients : une étude a

montré un soulagement de la douleur immédiat et durant plusieurs heures d’une

technique de massage chez des patients métastatiques osseux (35).

La TENS (Transcutaneous Electric Nerve Stimulation) est utilisée dans le traitement

des douleurs cancéreuses. Son mode d’action est basé sur l’inhibition sensitive

segmentaire, selon la théorie du « gate control ». Les électrodes, placées de part et

d’autre de la zone douloureuse, délivrent des impulsions électriques. Le patient règle

la fréquence des impulsions selon les sensations ressenties. Son utilisation est

simple avec peu d’effets secondaires. Cependant son efficacité reste à prouver dans

le traitement des douleurs liées aux métastases osseuses (34).

L’utilisation de l’acupuncture dans le traitement des douleurs cancéreuses se

développe en France ces dernières années. L’acupuncture agit par le mécanisme de

contrôle inhibiteur diffus. Les études publiées pour l’instant sur l’acupuncture dans

les douleurs osseuses sont cependant des études non randomisées avec des

effectifs de petite taille (48).

L’auriculothérapie est utile dans le traitement des douleurs cancéreuses. Une étude

contrôlée randomisée publiée en 2003 a montré une diminution de 36% du score de

douleur à 2 mois, avec une différence significative versus placebo (2).

L’hypnose peut également être utilisée dans le traitement des douleurs, mais peu

d’études ont été effectuées sur son efficacité dans cette indication (9).

Enfin l’éducation thérapeutique monter dans les études un effet de soulagement d’au

moins un point sur l’échelle numérique en association aux opioïdes, soit une

amélioration supérieure à l’association d’un traitement adjuvant antiépileptique aux

opioïdes, ce qui est un résultat particulièrement intéressant (7).

III-D Biphosphonates et anti RANKL

III-D-1 Biphosphonates

22

Les biphosphonates sont des analogues structuraux synthétiques du pyrophosphate.

Ils agissent en inhibant la résorption osseuse, en inhibant le recrutement et en

induisant l’apoptose des ostéoclastes. Ils activent également les ostéoblastes en

diminuant la sécrétion de prostaglandine et d’interleukine, en augmentant leur

différenciation et la formation osseuse.

Les biphosphonates ont initialement été utilisés dans le traitement de l’hypercalcémie

maligne, puis comme co-antalgiques, et plus récemment en prévention des

complications osseuses (fractures, tassements).

Plusieurs biphosphonates ont été développés ces dernières années (tableau 3).

1ère génération

2ème génération

3ème génération

Clodronate pamidronate risedronate

tiludronate alendronate ibandronate

étidronate zoledronate

Tableau 3 : Développement des biphosphonates

Ils ont fait la preuve de leur efficacité dans la prévention des SRE. Une étude

réalisée chez des patients ayant un cancer de la prostate métastatique osseux et

hormono-réfractaires a montré une diminution des SRE chez les patients traités par

acide zolédronique (58). 38% des patients sous acide zolédronique ont eu au moins

un SRE contre 49% chez les patients recevant le placebo (p=0,028). Le délai avant

l’apparition du premier SRE était plus important chez les patients sous acide

zolédronique.

Cependant, le rôle des biphosphonates dans la diminution du syndrome algique

reste débattu. Plusieurs études ont montré une diminution de l’intensité de la douleur

avec les biphosphonates chez des patients métastatiques osseux. Une revue

systématique de la littérature chez les patientes suivis pour un cancer du sein

métastatique a montré une réponse antalgique modeste et une amélioration de la

qualité de vie (56). Cependant les résultats varient d’une étude à l’autre et les

différences entre la population étudiée et les critères d’évaluation de la douleur

rendent difficile la comparaison entre les biphosphonates (29). Une revue Cochrane

publiée en 2002 n’a pas jugé les résultats des études réalisées suffisante pour

23

recommander les biphosphonates en tant que traitement antalgique de première

ligne (78).

Les biphosphonates peuvent avoir des effets secondaires dont il faut surveiller

l’apparition : l’ostéonécrose de la mâchoire (bilan dentaire obligatoire avant

l’introduction de biphosphonates), l’insuffisance rénale.

III-D-2 Les Anti Rank Ligand

Le denosumab est un anticorps monoclonal, qui se fixe sur Rank Ligand. Il empêche

la fixation de Rank Ligand sur son récepteur ostéoclastique.

Dans le cancer du sein métastatique, une étude a été réalisée avec denosumab

versus acide zolédronique, retrouvant une augmentation du délai d’apparition du

premier SRE chez les patients sous denosumab (p=0,01) (68). 27 mois après le

début du traitement, environ 40% des patients recevant le denosumab ont eu un

SRE, contre 50% des malades traités par acide zolédronique. Il n’a pas été observé

de différence en survie globale.

Dans le cancer de la prostate, une étude de phase III comparant le denosumab à

l’acide zolédronique chez des patients métastatiques résistant à la castration, montre

un temps médian avant le premier SRE de 20,7 mois pour le denosumab, contre

17,1 mois pour l’acide zolédronique (27) .

Dans les autres tumeurs solides métastatiques à l’os et le myélome, une étude a

également été réalisée, montrant une augmentation du délai d’apparition du premier

SRE mais qui ne semble pas significative (32).

III-E Radiologie interventionnelle

Le développement des techniques de radiologie interventionnelle a permis ces

dernières années un élargissement des possibilités de traitement des douleurs

notamment liées à des lésions osseuses. Le radiologue prend ainsi une place

importante dans l’évaluation clinique des patients pour évaluer la meilleure stratégie

thérapeutique. Certaines techniques de radiologie interventionnelles peuvent

également en plus de l’effet antalgique avoir un rôle curatif ou de réduction tumorale,

permettant une amélioration de la survie des patients.

24

Les techniques de radiologie interventionnelle sont moins invasives qu’un traitement

chirurgical, et peuvent être réalisées sans anesthésie générale ou sous simple

sédation, avec une récupération fonctionnelle rapide.

III-E-1 Cimentoplastie

La cimentoplastie consiste en une injection dans l’os de résine de

polyméthylmétacrylate. Elle permet l’obtention d’un effet antalgique et d’une

consolidation. Elle n’a pas d’effet anti tumoral. L’effet antalgique est obtenu par une

stabilisation mécanique des micro-fractures, une réaction thermique dégagée lors

de la polymérisation du méthylmétacrylate, entrainant une destruction des fibres

nociceptives. La cimentoplastie peut être réalisée sur le rachis mais également le

bassin, les os longs. Les indications sont : les lésions tumorales ostéolytiques, les

tassements vertébraux, les angiomes.

L’efficacité antalgique est rapide (environ 12h), et importante. Une étude d’Alvarez a

montré chez 21 patients ayant bénéficié d’une vertébroplastie d’une diminution du

score de l’EVA (Echelle Visuelle Analogique) de 9,1 à 3,2 après le geste et à 2,8 à la

visite de suivi, avec une diminution du traitement morphinique et une amélioration

fonctionnelle pour 77% des patients qui étaient alité (3). Cette amélioration est

durable, comme l’a montré une étude française portant sur 37 patients ayant

bénéficié de 52 cimentoplasties, avec une amélioration de la douleur stable à 6 mois

pour 73% des patients (76). L’efficacité antalgique de la cimentoplastie est

également prouvée pour les lésions extra vertébrales. Un étude réalisée sur 50

patients ayant des métastases osseuses douloureuses non soulagés par le

traitement conventionnel a observé une EVA passant de 9,1 à 2,1 après procédure

et une différence d’EVA de 7 (4). 2 patients ayant des métastases sur la diaphyse

fémorale ont eu une fracture après un mois de traitement.

La cimentoplastie est réalisée principalement pour les lésions métastatiques lytiques,

cependant elle peut être aussi efficace sur les lésions ostéocondensantes. Une

étude française portant sur 52 patients a montré après réalisation d’une

cimentoplastie pour des métastases ostéocondensantes et mixtes avec un taux

d’efficacité antalgique à 1 mois pour 86% des patients et à 6 mois pour 92% (10).

25

Les principales complications de la cimentoplastie sont les fuites de ciment,

vasculaires ou non vasculaires, surtout lors d’une rupture majeure de la corticale,

hématome au site de ponction, douleur radiculaire, embolie pulmonaire (6).

III-E-2 Radiofréquence

La technique de radiofréquence consiste en l’introduction d’une aiguille par voie sous

cutanée, puis à l’induction à la pointe de cette aiguille d’un courant alternatif

permettant une élévation thermique. Elle s’effectue sous anesthésie générale. Ce

traitement permet une amélioration antalgique ainsi qu’un effet anti tumoral. Il ne

permet pas la consolidation, la structure osseuse détruite n’est pas régénérée.

Une étude multicentrique sur 43 patients a montré une diminution de la douleur la

plus intense dans les dernières 24 heures de 7,9 à 4,5 à 4 semaines de suivi, 3 à 12

semaines et 1,4 à 24 semaines, avec également une diminution de la prise

d’opioïdes (28) (image 1).

Image1 : Radiofréquence d’une métastase osseuse, extraite de Goetz, J Clin Oncol 2004

Le traitement est curatif si la lésion mesure moins de 30mm (66). Les complications

sont marquées par les brûlures cutanées, l’atteinte radiculaire et le risque de fracture.

Ce traitement peut être couplé à la cimentoplastie ou à une ostéosynthèse

percutanée pour permettre une consolidation.

III-E-3 Cryothérapie

La cryothérapie consiste en une congélation des tissus à l’argon. Elle peut être

réalisée sous sédation simple. C’est une technique moins douloureuse que la

26

radiofréquence en per procédure et en post procédure immédiat. Elle permet

également de traiter une surface plus grande. Elle a une efficacité anti tumorale,

mais également un effet antalgique : une étude réalisée en 2011 chez des patients

ayant des métastases osseuses douloureuses ne répondant pas aux antalgiques

conventionnels qui ont bénéficié d’une cryothérapie. Le score de douleur moyen était

de 7,3 avant le geste et passe 2 semaines après le geste à 2,6 et 3 mois après le

geste à 2,75 (40).

Le choix entre la cimentoplastie, radiofréquence et cryothérapie se fera donc en

fonction de l’objectif curatif ou palliatif du traitement, de la nécessité d’une

consolidation, du volume tumoral, de l’atteinte des parties molles, de la préservation

des corticales (tableau 4).

Effet

antalgique

Effet anti

tumoral

Consolidation Nécessité

d’une

anesthésie

Cimentoplastie oui non oui non

Radiofréquence oui oui non Anesthésie

générale

Cryothérapie oui oui non Sédation

simple

Tableau 4 : Critères de choix des différentes techniques de radiologie

interventionnelle

III-F Radiothérapie

La radiothérapie a depuis longtemps fait ses preuves dans le traitement antalgique

des métastases osseuses. C’est une technique qui a l’avantage d’être non invasive

et bien tolérée, et donc réalisable chez des patients avec une altération de l’état

générale.

27

III-F-1 Radiothérapie classique

La radiothérapie possède une action antalgique chez environ 80% des patients.

L’efficacité antalgique est obtenue rapidement, dans les 15 premiers jours,

permettant une amélioration fonctionnelle. Cet effet s’explique par une action anti

inflammatoire par le biais d’une destruction des macrophages et les cellules

endothéliales sécrétant des prostaglandines. La radiothérapie a également une

action anti-tumorale dose dépendante, et permet une ré ossification dans 65 à 85%

des cas, maximale à 3 mois.

Il existe fréquemment une recrudescence des douleurs dans les premiers jours de

traitement pour laquelle il est nécessaire de prévenir les patients.

Différents schémas de traitement ont été évalués, avec notamment des schémas en

une seule fraction (fractions de 4, 8 ou 10Grays (Gy)) et d’autres en plusieurs

fractions (20 Gy en 5 fractions, 30Gy en 10 fractions). Plusieurs études randomisées

ont été réalisées, dont celle de Hartsell, avec 455 patients qui ont reçu 8 Gy en une

fraction et 443 ayant reçu 30 Gy en 10 fractions. Les 2 régimes étaient équivalents

en terme de soulagement des douleurs avec des taux de réponse partielle et

complète de 50% et 15% dans le bras mono fractionné et de 48% et 18% pour le

bras multi fractionné. Le taux de fracture n’était pas différent dans les 2 bras, par

contre le taux de retraitement était plus important dans le bras mono fractionné (18%

versus 9% dans le bras multi fractionné, p<0,001) (31).

Les différentes études sont difficiles à comparer du fait d’une stratégie d’évaluation

de la douleur différente concernant l’échelle et le moment d’évaluation. Une méta

analyse a été réalisée par Chow et al. en 2007 et mise à jour en 2011 regroupant 25

études randomisées pour comparer le bénéfice de ces différents schémas de

traitements, avec 2818 patients pour le bras mono fractionné et 2799 patients en

multi fractionné (13,14). Il n’a pas été retrouvé de différence en terme d’efficacité

antalgique en ce qui concerne le taux de réponse complète entre les schémas mono

ou multi fractionnés (respectivement 23 % et 24% de réponse complète sur le

syndrome algique) ou le taux de réponse globale (60% en mono fractionné et 61%

en multi fractionnée). Cependant, les patients ayant reçu un traitement mono

fractionné ont nécessité 2,6 fois plus de ré irradiation par rapport au traitement multi

fractionné (différence significative). Il existe également une augmentation non

28

significative des compressions médullaires chez les patients du bras mono

fractionné, mais pas de différence dans les taux de fracture. On n’observe pas de

différence concernant les toxicités aigues.

L’amélioration en terme de douleur et fonctionnelle semble similaire après une

radiothérapie de lésions vertébrales et extra vertébrales (80).

Les complications de la radiothérapie des métastases osseuses sont le plus souvent

aigues et dépendent de la zone traitée (œsophagite radique, troubles digestifs,

toxicité hématologique).

Le choix du fractionnement doit donc se faire en fonction :

de l’espérance de vie

de l’évolution de la maladie

de la radiosensibilité/du primitif

des antécédents d’irradiation

des préférences du patient

de la facilité de déplacement/ des problèmes techniques

III-F-2 Radiothérapie stéréotaxique

La radiothérapie stéréotaxique permet de délivrer une forte dose de rayonnement sur

un endroit bien ciblé. Cette technique est en développement pour les patients atteints

de lésions osseuses et est indiquée pour des patients oligo-métastatiques, et pour

les cancers moins radiosensibles. Elle permet un meilleur contrôle local et une

augmentation du temps de contrôle du syndrome algique. Plusieurs études ont

montré un soulagement des douleurs pour 86 à 96% des patients à plus de 12 mois

du geste (36).

L’utilisation de la radiothérapie stéréotaxique peut être effectuée chez des patients

déjà irradiés.

Les inconvénients sont les délais avant traitement qui peuvent être longs, ainsi que

la difficulté d’utilisation pour les lésions volumineuses.

29

III.G Radiothérapie métabolique

La radiothérapie métabolique s’est beaucoup développée ces dernières années,

utilisée aujourd’hui principalement dans le cancer de la prostate. Des médicaments

radio pharmaceutiques marqués par des radionucléides émetteurs de rayonnement

beta sont injectés par voie intraveineuse. Les propriétés de ces radionucléides

permettent une action ciblée sur les cellules tumorales. Cette technique permet une

diminution du syndrome algique mais également un contrôle tumoral avec un

allongement de la survie.

Plusieurs radionucléides sont actuellement utilisés (tableau5) :

Le chlorure de strontium 89Sr ou Métastron®, qui est un analogue calcique

émettant un rayonnement beta pur avec une demi vie de 50,5 jours,

Les biphosphonates marqués au samarium ou Quadramet®, qui est donc

un émetteur de rayonnement beta couplé avec un ethylène phosphonate,

avec une demi vie de 1,9 jour.

Energie

maximale

Energie

moyenne

Parcours

moyen

Injection

intraveineuse

Traitement

Metastron® 1,46MeV 580 KeV 2,4mm 40 à 60Ci/Kg Hôpital de jour

Quadramet® 810 KeV 230 KeV 0,6mm 1.0mCi/Kg Hospitalisation

24h

Tableau 5 : Modalités d’action et d’administration des radionucléides

Le Quadramet® est utilisé chez les patients ayant des métastases osseuses fixantes

à la scintigraphie quel que soit le primitif. Ces effets antalgiques s’observent une

semaine après l’injection, avec un effet maximal à 4 semaines. L’efficacité peut durer

16 semaines. L’injection peut être répétée au bout de 8 semaines. Une étude

randomisée versus placebo utilisant le lexidronam samarium 153 a montré après

l’injection d’une dose unique de samarium à 1.0mCi/kg un soulagement des douleurs

pour 62 à 72% des patients à 4 semaines qui ont reçu le samarium (62). Le

soulagement persiste chez 43% de ces patients à 16 semaines. Les traitements

30

opioïdes ont pu être diminués chez les patients traités. Une autre étude de phase III

publiée en 2004 (60) comparant le samarium versus placebo chez des patients ayant

un cancer de prostate résistant à l’hormonothérapie, a montré une diminution du

syndrome algique dans les 2 premières semaines de traitement et une réduction de

l’utilisation de morphiniques après 4 semaines de traitement.

Le Metastron® est utilisé principalement chez les patients ayant un cancer de la

prostate métastatique osseux. L’effet antalgique s’observe 10 à 20 jours après

l’injection avec un maximum à 6 semaines. L’effet peut durer 6 mois. Si nécessaire,

une nouvelle injection peut être effectuée après un délai de 3 mois.Une étude

réalisée chez des patients ayant un cancer de la prostate métastatique osseux et

réfractaire à la chimiothérapie une diminution du syndrome algique chez 57% des

patients, avec une durée de réponse médiane de 56 jours (30). Une autre a montré

une amélioration de la qualité de vie chez les patients traités par métastron® (74).

Une revue de la littérature concernant le strontium et le samarium a observé des taux

de réponse des douleurs de 40 à 95%, avec une diminution de l’utilisation des

antalgiques (25).

Certaines études ont comparé la radiothérapie classique localisée ou hémi corporelle

à la radiothérapie métabolique ou l’association des deux. Une étude a comparé un

traitement par radiothérapie externe à un traitement par Strontium 89 chez des

patients ayant un cancer de la prostate (53).Le soulagement de la douleur était

similaire dans les 2 bras, cependant les patients traités par strontium avait moins de

nouvelles douleurs (différence significative) et les patients du bras radiothérapie

localisée avait plus souvent besoin d’être ré irradiés dans les suites (p<0,01 ; pas de

différence entre le bras strontium et le bras radiothérapie hémi corporelle).Il n’existait

pas de différence significative en survie médiane.

D’autres études ont évalué l’association d’une chimiothérapie avec la radiothérapie

métabolique. Une étude de phase II réalisée chez les patients métastatiques osseux

a évalué la combinaison du docetaxel avec un traitement par samarium-153 en

consolidation après 4 cycles de docétaxel. Il a été observé un taux de réponse de la

douleur de 69% (26).

31

Des récents progrès ont été réalisés avec le développement du radium 223. Le

chlorure de radium est un émetteur alpha, avec une faible pénétration, induisant une

cassure de l’ADN double brin dans les cellules tumorales adjacentes. Il apporte une

meilleure sélectivité des cellules tumorales et réduit les effets sur les tissus sains

adjacents. Une étude de phase III (ALSYMPCA) a été rapportée récemment

comparant chez des patients suivis pour un cancer de la prostate métastatique

osseux symptomatique des injections de radium 223 versus placebo (49). Cette

étude, qui a du être arrêtée précocement du fait d’une amélioration dans le bras

traitement, a démontré une différence en survie globale, avec une survie de 14 mois

dans le bras alpharadin® et 11,2mois dans le bras placebo (p=0,00185), ainsi qu’une

réduction du temps avant premier évènement osseux dans le bras alpharadin®

(p=0,00046). La tolérance du traitement par alpharadin® est correcte.

III-H Chirurgie

La chirurgie a depuis longtemps démontré son efficacité dans le traitement des

lésions secondaires osseuses. Elle a plusieurs objectifs :

Diminuer le syndrome algique

Consolider l’os

Stabiliser une fracture

Permettre une remobilisation

Un objectif anti tumoral quand cela est possible

La chirurgie doit être proposée suffisamment tôt, lorsque l’état général du patient le

permet encore. Pour éviter les complications, le risque fracturaire doit être évalué

précocement.

III-H-1 Chirurgie des lésions préfracturaires

Le risque de fracture pathologique est diagnostiqué sur la clinique (douleur

s’accentuant, insomniante) et sur les examens radiographiques (radiographies

standards pour la visualisation de la corticale).

32

Le risque de fracture pathologique est important quand il existe une destruction de la

corticale de plus de 50% et/ ou le score de Mirels est supérieur ou égal à 8.

Le score de Mirels (44) est défini selon plusieurs paramètres: le site atteint, la

douleur, l’aspect radiographique, la taille de la lésion (tableau 6).

Score Site Douleur Aspect

radiologique

Taille/diamètre

1 Membre

supérieur

Faible Condensant 0 à 33%

2 Membre

inférieure

Modérée Mixte 34 à 67%

3 Peritrochanterien Importante Lytique 68 à 100%

Tableau 6 : score de Mirels

La chirurgie des lésions préfracturaires est plus simple techniquement, avec un

risque hémorragique moins important. Il est nécessaire de savoir adresser

précocement le patient avant la survenue d’une fracture.

III-H-2 Chirurgie des lésions fracturaires

La chirurgie des lésions fracturaires est plus difficile car il s’agit généralement de

malades avec une altération de l’état général. Le risque d’hémorragie per opératoire

et d’infections post opératoires est plus important. Le patient peut être dans un

premier temps immobilisé par un plâtre.

III-H-3 Chirurgie du rachis

Une étude a montré l’intérêt de la chirurgie dans les compressions médullaires par

rapport à la radiothérapie (50). Les patients ont été randomisés entre radiothérapie

localisée (30 Gy en 10 fractions) versus décompression chirurgicale. On observe une

amélioration de la survie et une amélioration des scores fonctionnels, avec 62% des

patients opérés non ambulatoires à l’entrée qui récupèrent la marche.

33

III.I Interaction entre les différents traitements

Ces différents traitements peuvent être associés :

Association entre radiothérapie et chirurgie : la chirurgie doit être réalisée

en premier, car la radiothérapie entraine des problèmes de cicatrisation et

d’infections post opératoires. La radiothérapie a toute sa place en post

opératoire, permettant un meilleur contrôle tumoral.

Association entre radiothérapie et radiologie interventionnelle : les 2

techniques peuvent être associées pour améliorer la qualité antalgique. Une

étude comparant radiofréquence et radiothérapie versus radiothérapie seule a

montré un soulagement de la douleur chez 53,3% des patients ayant eu

l’association contre 16,6% des patients n’ayant eu que la radiothérapie

(22).L’ordre de réalisation entre radiofréquence et radiologie interventionnelle

reste à définir.

Association entre chirurgie et radiologie interventionnelle : la cimentoplastie

et la chirurgie peuvent être associées, en débutant pour des raisons

techniques par la cimentoplastie.

La place des différents traitements pour le soulagement des douleurs liées aux

métastases osseuses doit être mieux définie. Les différents traitements tels que la

radiothérapie, radiothérapie métabolique, radiologie interventionnelle et chirurgie

sont souvent réalisés en dernière intention, après une escalade médicamenteuse

importante pouvant entrainer des effets secondaires et une altération de la qualité de

vie du patient.

La prise en charge des patients doit donc être multidisciplinaire, pour améliorer la

stratégie thérapeutique. C’est l’objectif de la RCP ANALGOS qui a été instaurée à

l’Institut Gustave Roussy.

34

PARTIE II : ETUDE SUR LA RCP ANALGOS

I. PRESENTATION DE LA RCP ANALGOS

La RCP ANALGOS a été créé en janvier 2010 à l’institut Gustave Roussy à l’initiative

du Dr Laurent, algologue, et du Dr Deschamps, radiologue interventionnel. Cette

création fait suite à l’augmentation du nombre de demandes de réalisation de

techniques relevant de spécialités différentes. Face à la difficulté d’obtenir

rapidement différents avis, une RCP bimensuelle est donc instaurée, avec la

participation de médecins de la douleur, de radiologues interventionnels, de

chirurgiens, de radiothérapeutes.

Il s’agit d’une initiative encore peu reproduite en France. La plupart des RCP

existantes ont comme objectif la prise en charge des métastases osseuses, la prise

en charge de la douleur est connexe mais n’est pas toujours analysée comme telle.

I-A Critères de validité d’une RCP

La RCP est un lieu d’échange entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les

stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie.

Les critères de validité d’une RCP précisés dans le plan cancer et dans la circulaire

du 22 février 2055 sont :

La présence d’au moins 3 spécialités différentes

Le fonctionnement formalisé (rythme, coordonnateur, secrétariat,

référentiels utilisés)

L’avis de la RCP mentionne la proposition thérapeutique, les noms et

qualification des participants, et doit être intégré dans le dossier du patient.

I-B Organisation actuelle de la RCP ANALGOS

Les médecins de l’institut Gustave Roussy qui le souhaitent adressent le dossier de

leurs patients pour qu’il soit présenté en RCP. Ils précisent dans leur compte rendu

de consultation le motif de présentation en RCP.

35

Les dossiers sont inscrits par les secrétaires. Chaque dossier médical, sur le logiciel

informatique de l’IGR est passé en revue, ainsi que les derniers examens d’imagerie.

Une décision est prise par les différents participants. Cette décision fait l’objet d’un

compte rendu, enregistré dans le dossier médical. Si une technique est décidée, les

rendez-vous peuvent être pris directement par les secrétaires du médecin concerné

de la RCP. Lorsqu’elle est proposée au médecin demandeur de la RCP c’est son

secrétariat qui organise ultérieurement les rendez-vous si la proposition est

finalement acceptée par le médecin demandeur.

II. METHODOLOGIE

II-A Analyse rétrospective des dossiers

Une analyse rétrospective des dossiers cliniques des patients de l’IGR présentés en

RCP ANALGOS entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2011 a été réalisée, à

partir des listes de patients et des comptes-rendus correspondants archivés dans les

classeurs de RCP dans le DISSPO regroupant la liste des sessions avec les noms

de patients.

A partir de ces listes une analyse plus complète des dossiers a été réalisée sur la

base du dossier informatique complet et du dossier papier.

Cela a été rendu possible car tous les patients présentés en RCP ont été vu au

moins une fois par un médecin de l’institut (soit un oncologue, soit adressé pour une

consultation spécialisée en algologie, radiologie interventionnelle).

Les données concernant les caractéristiques du patient avec l’âge et le sexe, le

primitif du cancer, les métastases extra-osseuses et les métastases osseuses ont été

recueillies sur le dossier informatisé. Les caractéristiques de la douleur, les

traitements médicamenteux prescrits un mois avant le passage en RCP ont

également été recueillies. La situation oncologique et les gestes de radiologie

interventionnelle, radiothérapie, chirurgie réalisés avant la RCP ont été

systématiquement recherchés.

La date de demande de RCP, le médecin demandant la RCP ainsi que la question

posée ont été recueillis.

36

La date effective de RCP, la décision prise, l’application de la décision ont été

relevées. Lorsque les décisions n’ont pas été appliquées, la raison de non

application a été recherchée. L’efficacité antalgique, ou la nécessité d’un deuxième

passage en RCP a été notée.

Les données ont été ensuite analysées sur la base d’un fichier excel.

Les méthodes classiques de statistique descriptive (pourcentage, intervalle de

confiance, moyenne, écart-types, médianes, et valeurs extrêmes) sont utilisées pour

décrire la population. Les variables qualitatives sont comparées par un test du χ2. .

II-B Questionnaire médecin

Pour connaitre la satisfaction des médecins sur la RCP et son intérêt pour leur

pratique quotidienne, un questionnaire a été envoyé à tous les médecins cliniciens

exerçant à l’Institut Gustave Roussy par e-mail.

Les questions concernent : la connaissance de l’existence de la RCP ANALGOS, le

recours à cette RCP, et le cas échéant les raisons du recours à la RCP. La

satisfaction par rapport aux décisions prises, l’organisation et les délais ont été

recueillis. Des questions ouvertes ont été proposées pour recueillir des

commentaires, critiques, et propositions d’axes d’amélioration.

II-C Questionnaire patient

Un entretien téléphonique a été réalisé auprès de patients qui ont été présentés en

RCP ANALGOS et qui ont bénéficié d’un geste thérapeutique.

Les patients contactés ont été choisis parmi les patients dont le dossier a été

présenté entre septembre et décembre 2011, pour limiter le biais de mémorisation.

Les entretiens téléphoniques, sous forme de questionnaire ont recherché :

l’information du passage de leur dossier en RCP, l’information de la décision prise en

RCP, le soulagement entrainé par le geste décidé, la satisfaction sur la prise en

charge et les délais de prise en charge.

Il s’est agi d’un entretien semi-directif permettant aux patients de faire des

commentaires libres.

37

III. RESULTATS

III-A Analyse rétrospective des dossiers présentés entre 2010 et

2011

Entre janvier 2010 et décembre 2011, 41 sessions ont eu lieu.

Sur ces deux années, 264 dossiers ont été analysés en RCP ANALGOS,

concernant 220 patients.

En 2010, 17 séances se sont déroulées avec la présentation de 96 dossiers, en 2011

24 séances avec la présentation de 169 dossiers.

Sur les 220 patients, 216 sont analysables : pour 4 dossiers la raison d’adressage en

RCP doulos n’a pas été retrouvée, le dossier n’a donc pas été présenté.

45 patients ont été présentés au moins à 2 reprises dont 3 patients à 3 reprises entre

2010 et 2011.

L’évolution dans le temps du nombre de dossiers présentés en RCP ANALGOS sur

ces 2 années est représentée ci-dessous (fig. 1):

0

5

10

15

20

25

30

jan

v.-1

0

mar

s-1

0

mai

-10

juil.

-10

sep

t.-1

0

no

v.-1

0

jan

v.-1

1

mar

s-1

1

mai

-11

juil.

-11

sep

t.-1

1

no

v.-1

1

Nombre de dossiers présentés

Nombre dedossiers présentés

Figure 1 : Evolution du nombre de dossiers présentés en RCP dans le temps

38

III-A-1Caractéristiques des patients

Cette population de 216 patients est constituée de 121 femmes (56%) et de 95

hommes (44%). L’âge des patients se situe entre 14 et 84 ans à la date de la

première présentation en RCP ANALGOS, avec une moyenne de 58 ans.

Sur les 216 patients, 1 patient n’a pas de cancer.

Les patients présentés sont suivis dans 29% pour un cancer du sein, dans 20% pour

un cancer du poumon, dans 8% pour un cancer de la thyroïde, dans 5% pour un

cancer de la prostate, dans 5% pour un cancer du rein (fig.2).

Figure 2 : Cancer primitif des patients présentés en RCP

Sur les 215 patients ayant un cancer, 194 sont métastatiques au niveau osseux, soit

90%. Les autres sont soit non métastatiques (n=14) ou ont des métastases extra-

osseuses uniquement (n=7)

Sur les 215 patients, 142 ont des métastases extra-osseuses, parmi lesquels 13%

(n=19) sont métastatiques sur 1 seul site, 59% (n=83) sont métastatiques sur 2 ou 3

sites hors os, 28 % (n=40) sont métastatiques sur plus de 3 sites hors os. Les

39

principaux sites métastatiques sont : le poumon (45%), le foie (36%), les ganglions

(46%), le cerveau (17%).

Parmi les 194 patients métastatiques osseux, 59 sont uniquement métastatiques à

l’os, et 135 ont également des métastases extra-osseuses.

Le nombre de sites osseux atteints se situe entre 1 et 9. Sur les 194 patients

métastatiques osseux, pour 84 patients (43%) il n’existe qu’un seul site osseux

atteint, pour 75 patients (39%) 2 à 3 sites osseux atteints et pour 35 patients (18%)

plus de 3 sites atteints.

Le diagnostic de métastases osseuses a été fait en moyenne 39 mois après le

diagnostic du primitif.

Dans la majorité des cas, les lésions osseuses ont été découvertes suite à un

syndrome algique (56%, n=108), ou lors de la réalisation du bilan de surveillance ou

d’un bilan d’extension dans 37% des cas (n=71), ou suite à une élévation des

marqueurs dans 5% des cas (n=9) (fig.3).

Figure 3 : Circonstances de diagnostic des métastases osseuses

40

Sur les 216 patients, 13% ont un performance status à 0, 76% entre 1 et 2 et 11%

ont un performance status à au moins 3 (tableau 7) selon les comptes rendus

médicaux.

Performance status

Nombre de patients Pourcentage

0 27 13%

1 116 54%

2 48 22%

3 22 10%

4 3 1% Tableau 7 : Performance status des patients présentés en RCP

Concernant les traitements oncologiques des patients présentés en RCP :

177 patients sont en cours de chimiothérapie métastatique, dont 87 en

1ère ligne de traitement et 33 en 4ème ligne ou plus.

9 patients sont en cours d’hormonothérapie métastatique.

3 patients sont en cours de chimiothérapie pour une évolution

locorégionale.

7 patients sont en traitement adjuvant et 1 en néo adjuvant.

15 sont en surveillance simple.

3 patients n’ont plus de traitement spécifique et sont en prise en charge

palliative exclusive.

III-A-2 Syndrome algique et traitement antalgique

Sur les 216 patients présentés en RCP ANALGOS, 89% sont douloureux (n=192).

Parmi ceux qui ont des métastases osseuses (n=194), 89% sont algiques.

La douleur est localisée dans 80% des cas et diffuse dans 20% des cas.

Parmi les patients algiques avec des métastases osseuses (n=173), 43% ont des

douleurs principalement au niveau dorsolombaire, 36% des douleurs au niveau du

bassin, 13% au niveau fémoral, 3% au niveau cervical, 2% au niveau huméral.

41

L’intensité des douleurs évaluée par l’EVA n’est pas précisée pour 21 patients (10%).

Pour les patients douloureux dont l’EVA est précisée dans le dossier (n=171), la

répartition se fait selon le tableau ci-dessous (tableau 8) :

Intensité de la douleur selon l'EVA Pourcentage

Douleur faible (EVA< 31) 26%

Douleur moyenne (EVA de 31 à 69) 33%

Douleur forte (EVA> 69) 41% Tableau 8 : Intensité de la douleur des patients algiques présentés en RCP

L’EVA moyenne est de 56/100.

Dans cette étude, le performance status n’est pas corrélé avec l’intensité de la

douleur (p=0,07).

Sur 191 patients douloureux pour lesquels le traitement antalgique a été précisé, la

plupart ont un traitement médicamenteux lors de la présentation du dossier en RCP

ANALGOS :

28% ont un traitement de palier 1 ou 2 (n=53),

68% ont un traitement de palier 3 (n=130),

4% des patients douloureux n’ont pas de traitement (n=8).

Sur les 130 patients ayant besoin d’un traitement morphinique, la dose journalière

équivalent morphine orale (EMO) est en moyenne de 186 mg (20 à 1020mg).

45% des patients (n=58) ayant un traitement morphinique avaient eu au moins une

rotation d’opioïde (changement de molécule opioïde). 15% des patients (n=20) ont

eu au moins 2 rotations d’opioïdes. Parmi ces 58 patients, 62% ont eu une rotation

d’opioïde pour une mauvaise tolérance du traitement.

On retrouve dans cette étude une bonne corrélation entre l’intensité de la douleur et

le palier selon l’échelle OMS de l’antalgique utilisé : la puissance de l’antalgique

utilisé augmente lorsque la douleur est plus intense (Tableau 9).

42

Palier EVA faible

EVA moyenne EVA forte p

0 à 2 9 (57%) 17 (33%) 5 (10%) <0.001

3 14 (12%) 39 (33%) 64 (55%) Tableau 9 : Test de Chi 2 entre intensité de la douleur et palier de traitement

Les douleurs sont généralement décrites dans les comptes-rendus médicaux comme

étant de caractéristique mixte (nociceptive et neuropathique) (Fig.4) :

Figure 4: Caractéristique des douleurs

Lors de la présentation en RCP ANALGOS, 44% des patients douloureux sur un

effectif de 191 ont un traitement à visée neuropathique (fig. 5) et 33% ont des co-

antalgiques tels que anti inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïdes (fig. 6)

Figure 5 : Traitements neuropathiques des patients présentés

43

67,02%

18,32%

13,61%

1,05%

Pas de traitementadjuvant tels queAINS ou corticoïdes

AINS

Corticoïdes

Association des 2traitements

Traitements co-antalgiques

Figure 6 :Traitements co-antalgiques des patients présentés en RCP

La prise de traitements adjuvants à visée neuropathique est corrélée à une

description de douleur neuropathique ou mixte, de manière significative (Tableau

10) :

Caractéristique

pas de traitement adjuvant à visée neurogène

Traitement adjuvant à visée neurogène p

nociceptif 78 (94%) 5 (6%) <0.001

neurogène ou mixte 28 (22%) 79 (74%)

Tableau 10 : Test de Chi2 entre les caracteristiques des douleurs et le traitement neuropathique

Les douleurs sont considérées comme non controlées par le traitement antalgique

médicamenteux dans 71% des cas (n=137).

Parmi les 192 patients douloureux, 56% sont suivis en consultation par l’équipe

douleur ou l’équipe de soins palliatifs (n=107).

40% des patients douloureux (n=76) ont déjà eu besoin d’être hospitalisés pour une

équilibration de leur douleur, aux urgences ou en hospitalisation conventionnelle.

44

III-A-3 Biphosphonates

Chez les patients métastatiques osseux présentés en RCP ANALGOS, on retrouve

trace d’une prescription de biphosphonates chez 44% sur un effectif de 192 patients,

avec 39% des patients sous acide zolédronique.

III-A-4 Aspect radiologique

Sur les 194 patients ayant des métastases osseuses, les lésions à l’imagerie sont :

Ostéolytiques chez 82% des patients,

Ostéocondensantes chez 13% des patients,

Et mixte chez 5% des patients.

Sur 194 patients ayant des métastases osseuses et présentés en RCP ANALGOS,

27% présentent une fracture ou un tassement vertébral.

Sur les 216 patients présentés en RCP, 18 patients présentent une compression

médullaire soit 8%. Une des compressions médullaires n’est pas liée à une atteinte

osseuse mais à la progression de nodules de la queue de cheval.

Parmi les 194 patients ayant des métastases osseuses, pour 145 patients il n’existe

pas d’examen radiologique standard de moins de 6 mois concernant la zone

douloureuse. Les examens sur lesquels se basent les décisions de RCP sont en

priorité le scanner et l’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) (Tableau 11).

Examen Nombre de patients Pourcentage

Radiographie standard 49 25%

Scanner 151 78%

IRM 98 51%

Scintigraphie osseuse 28 14%

Tep Scan 39 20% Tableau 11 : Examens sur lesquels se base la RCP chez les patients métastatiques osseux

45

III-A-5 Gestes préalables à la présentation en RCP ANALGOS

Sur les 194 patients métastatiques osseux, 92 patients (48%) ont déjà reçu au

moins un traitement localisé sur la zone douloureuse à visée antalgique (Tableau

12).

Gestes préalables à la RCP Nombre de patients(n=194) Pourcentage

Aucun geste 102 52%

1 geste 63 33%

2 gestes 22 11%

3 gestes 7 4% Tableau 12 : Nombre de gestes réalisés antérieurement à la présentation en RCP chez les

patients métastatiques osseux.

La majorité des patients parmi ceux ayant eu un geste thérapeutique avant la RCP a

reçu une radiothérapie (n=78) (Tableau 13).

Geste réalisé Nombre de patients (n=92) Pourcentage

Radiothérapie 78 85%

Chirurgie 14 15%

Radiologie interventionnelle 30 32% Tableau 13 : Gestes effectués avant la présentation en RCP

III-A-6 Motifs de soumission du dossier en RCP ANALGOS

Le médecin adressant le patient en RCP ANALGOS est précisé dans le dossier

médical du patient dans 94% des cas (n=202).

Lorsqu’il est précisé Il s’agit dans la majeure partie des cas du médecin référent

(46%) (Tableau 14).

Médecin adressant le dossier en RCP Nombre de patients Pourcentage

Oncologue référent 93 46%

Equipe douleur 61 30%

Radiologue interventionnel 18 9%

Radiothérapeute 11 5%

Chirurgien 5 2%

Autre 14 7% Tableau14 : Médecins adressant les dossiers en RCP ANALGOS

46

La situation clinique nécessitant d’être résolue lors de la RCP ANALGOS est

clairement exposée par le médecin demandeur dans 81% des cas (n=175), pour les

41 autres la question à résoudre n’a pu être extraite de l’analyse des comptes rendus

mis à disposition.

Parmi les 175 dossiers pour lesquels la situation est clairement exposée, le dossier

est adressé par le médecin demandeur pour faire le point sur les possibilités

antalgiques dans 136 cas (78%), et/ou pour réaliser un geste préventif/ de

consolidation dans 20 cas (11%), et/ou pour un geste à visée curative dans 18 cas

(10%) et/ou pour un problème diagnostique dans 38 cas (22%).

La question est posée précisément, c’est-à-dire ciblée sur une voir deux techniques

possibles dans 84 cas (48%), et ouverte, c’est-à-dire sans précision sur le geste

technique envisagé, dans 91 cas (52%).

Pour 162 dossiers pour lesquels la donnée est retrouvée, la RCP ANALGOS est

étiquetée, suivant les médecins comme :

Comité ou RCP douleurs osseuses dans 34% des cas (n=55)

Comité ou RPC métastases osseuses dans 50% des cas (n=81)

Comité de pathologie osseuse dans 12% des cas (n=20)

RCP analgésie dans 4% des cas (n=6).

III-A-7 Décision de la RCP ANALGOS

Le délai entre l’apparition de la douleur et la présentation en RCP ANALGOS se

situe entre 16 et 2898 jours, avec une moyenne de 361 jours.

Le délai entre la demande de présentation en RCP ANALGOS et la présentation

effective se situe entre 0 et 82 jours, avec une moyenne de 15 jours. Le délai de

présentation moyen est de 13 jours en 2010 et 16 jours en 2011.

Sur les 216 patients présentés, 9 dossiers n’ont pas pu être discutés : pour 5

dossiers, l’imagerie n’était pas disponible, pour 4 patients, un avis en chirurgie,

radiologie ou radiothérapie ayant déjà été donné ou le geste réalisé.

47

Pour les 207 autres, plusieurs techniques thérapeutiques ont été proposées de

manière directement applicable, correspondant à un acte réalisé par une des 4

spécialités représentées à la RCP pour 161 patients (Tableau15). Deux propositions

ou plus ont pu être faites pour le même patient.

Pour plusieurs patients, il a été proposé une technique laissée à l’appréciation du

médecin réfèrent ou en fonction de l’évolution des symptômes, avec : pour 31

patients un traitement en radiologie interventionnelle, pour 17 patients une

radiothérapie et pour 16 patients une chirurgie.

Proposition directement

applicable

Proposition à l'appréciation du réfèrent ou selon symptômes

total

Radiologie interventionnelle 51 31

82

Radiothérapie 38 17 55

Chirurgie 41 16 57

Consultation douleur 31 0 31

Complément de bilan 23 0 23

Biopsie 10 0 10

Surveillance 16 0 16

Attelle/corset 8 0 8

Infiltration /ALR 6 0 6

Radiothérapie métabolique 1 0

1

Tableau 15 : Décisions proposées en RCP ANALGOS

La décision proposée a été suivie et organisée pour 184 patients, non suivie pour 22

patients. Pour 1 patient, il n’a pas été possible de savoir si la décision a été

appliquée (perdu de vue).

Les raisons de non suivi des décisions ont été :

Pour 9 patients un problème de transmission de la décision prise en RCP

Pour 11 patients le geste proposé a été jugé inadapté, ou la décision n’a

pas été retenue par l’oncologue référent : en raison d’une chimiothérapie à

débuter rapidement dans la majorité des cas, une autre technique a été

préférée dans un seul cas, pour 2 patients une inclusion en phase I était

envisagée ou en cours, pour un patient l’état général a été jugé trop précaire.

48

Parmi les 184 patients pour lesquels la décision de RCP a été suivie et organisée

(prise de rendez-vous) le patient ne s’est pas présenté dans 26 cas:

3 patients ont été perdus de vue,

9 patients ont eu une altération trop importante de leur état général (parmi

lesquels des patients dont la décision était chirurgicale),

3 patients sont décédés,

7 patients n’ont pas jugé le rendez-vous nécessaire devant une

amélioration des douleurs,

3 patients ont eu un problème intercurrent,

un patient a refusé.

Pour 16 patients vus en consultation par les radiologues interventionnels,

radiothérapeutes ou chirurgiens, suite à la RCP, le geste n’a finalement pas été

réalisé, soit du fait d’une altération de l’état général avec transfert en USP ou décès

(3 patients), résolution des douleurs (4 patients), refus du patient (2 patients),

inadéquation entre le diagnostic fait sur dossier et le diagnostic clinique en

consultation des douleurs (2 patients), indication opératoire non retenue (4 patients),

impossibilité de poursuite au domicile de la technique proposée (ALR) (1 patient).

Le suivi des gestes directement applicables proposés en RCP ANALGOS est

récapitulé dans la figure ci-dessous (fig. 7).

49

F

Figure 7: Application des gestes proposés en RCP ANALGOS

50

Les techniques effectués en radiologie interventionnelle ont consisté en :

22 cimentoplasties,

10 cryothérapies pour 10 patients dont 1 après chimioembolisation,

1 infiltration,

4 radiofréquences.

Le choix de la technique proposée n’est pas corrélé au degré d’autonomie du patient

( performance status) (p=0,5).

Par contre le geste technique proposé dépend de la présence ou non d’une fracture

(p=0,03). La proportion de patients pour lesquels est proposée une chirurgie est plus

importante chez les patients ayant une fracture (Tableau 16).

RI Radiothérapie Chirurgie Consultation douleur autre

Fracture 14 (26%) 6 (11%) 18 (33%) 8 (15%) 8 (15%) p

Pas de fracture

37 (24,5%) 29 (19%) 23 (15%) 22 (15%)

40 (26,5%) 0,03

Tableau 16 : Test d’indépendance entre la technique proposée et la présence ou non d’une fracture.

A l’inverse, le geste technique proposé ne semble pas corrélé à l’existence ou non

d’une compression médullaire (p=0,24).

Le geste technique proposé n’est pas non plus correlé au type de lésion osseuse

(ostéolytique, ostéocondensante ou mixte) (p=0,4).

Le choix du geste dépend de la localisation unique ou non de la métastase osseuse

(Tableau 17). D’après les pourcentages, il semblerait que plus de techniques

chirurgicales et de radiologie interventionnelle soient proposées aux patients ayant

des métastases osseuses uniques, alors que la radiothérapie s’applique plus aux

patients ayant plusieurs sites osseux.

métastase osseuse unique RI radiothérapie chirurgie

consultation douleur autre p

oui 17 (35%) 3 (6%) 13 (27%) 8 (16%) 8 (16%) 0,048

non 32 (23%) 32 (23%) 24 (17,5%) 20 (14,5%) 30 (22%) Tableau 17 : Test de Chi 2 entre la technique proposée et l’atteinte osseuse unique ou multiple.

51

L’objectif du geste proposé lors de la RCP est : pour 175 patients un objectif

antalgique, pour 17 patients un objectif curatif, pour 22 patients un objectif

diagnostique, pour 49 patients un objectif préventif.

Lorsque l’objectif de la demande de passage en RCP est précisé, il est comparé

dans le tableau 18 à l’objectif de la décision effectivement prise en RCP.

Objectif Antalgique Préventif Curatif Diagnostique

Médecin adressant le dossier

en RCP 136 20 18 38

Technique proposée par la

RCP 139 41 14 20

Tableau 18 : Comparaison entre l’objectif de la technique demandée par le médecin adressant le

dossier et celle décidée par les intervenants de la RCP.

Des tests d’indépendance du Chi 2 ont été réalisés pour voir s’il existe une relation

entre la présence ou l’absence d’un des spécialistes à la RCP et la technique

proposée : ces 2 variables semblent indépendantes (p>0,05).

III-A-8 Compte rendu de la RCP

Un compte rendu de la RCP a été fait pour 213 patients soit dans 99% des cas.

Ce compte rendu est enregistré sur le logiciel E Simbad de l’institut. Pour ces 213

patients, le compte rendu a été enregistré sous l’intitulé RCP douleurs osseuses

(RCPDO) dans 87% des cas (n=185), sous l’intitulé note de radiologie

interventionnelle dans 8% des cas (fig. 8).

52

Figure 8 : Intitulé sous lequel est enregistré dans le dossier informatique le compte rendu de RCP

L’ensemble des noms des médecins effectivement présents à la RCP est marqué

dans le compte-rendu dans 83% des cas (n=177) (Fig.9).

Figure 9 : Noms des médecins présents à la RCP marqués dans le compte rendu

Aucun médecin n’a été mis en copie du compte rendu dans 160 cas. Le médecin

référent a été mis en copie dans 13% des cas. Les différents intervenants de la RCP

ont été mis en copie suivant le geste proposé dans 8% des cas. Le médecin

53

demandeur de la RCP s’il est différent du médecin référent ou des médecins

présents à la RCP n’est mis en copie que 4 fois sur 14 dossiers.

III-A-9 Information des patients

Les patients ont été informés de la présentation de leur dossier en RCP ANALGOS :

- après avoir reçu une convocation à un rendez-vous envoyée par un des

intervenants de la RCP dans 38% des cas (n=83),

- lors d’une consultation ou par appel téléphonique par un algologue dans 4% des

cas (n=8),

-par leur référent dans 9% des cas (n=20),

-par une lettre leur expliquant la décision faite par un des intervenants de la RCP,

principalement les radiologues interventionnels, dans 14% des cas (n=31),

- lors d’une hospitalisation pour problème antalgique dans 9% des cas (n=19).

Ils ont uniquement reçu une ordonnance d’imagerie dans 2% des cas (n=5) et n’ont

pas été informé de la présentation de leur dossier dans 23% des cas (n=50).

III.A-10 Evaluation de l’efficacité antalgique

Parmi les patients douloureux ayant eu un geste de radiothérapie, chirurgie,

radiologie interventionnelle, ou une consultation douleur proposée de manière

directement applicable et réalisée et pour lesquels l’évaluation du syndrome algique

à 2 mois du geste est notée dans le dossier (n=89), on observe une amélioration

dans 90% des cas (n=80).

Parmi les patients douloureux ayant eu un geste de radiothérapie, chirurgie,

radiologie interventionnelle, ou une consultation douleur proposée de manière

directement applicable et réalisée et pour lesquels l’intensité de la douleur est

marquée, l’EVA moyenne avant l’intervention thérapeutique est de 56, l’EVA

moyenne après l’intervention thérapeutique est de 23/100.

Chez les patients, la répartition de l’intensité de la douleur se fait selon la figure 10 :

54

Figure 10 : Intensité de la douleur avant et après l’intervention thérapeutique

Pour 72 patients ayant eu une technique thérapeutique antalgique et pour lesquels le

traitement antalgique 2 mois après la réalisation du geste a été retrouvée, 29

patients ont pu avoir une diminution du traitement antalgique (avec pour certains

patients un arrêt des morphiniques).

III-A-11 Deuxième passage en RCP

Parmi les 216 patients présentés entre 2010 et 2011, 44 ont été présentés une

deuxième fois en RCP.

Les raisons de nouvelles présentations en RCP sont :

une réévaluation de l’imagerie dans 25% des cas (n=11),

une récidive de la douleur malgré le geste thérapeutique dans 32% des

cas (n=14),

la réalisation d’un geste pour une nouvelle douleur dans 14% des cas

(n=6),

la réalisation d’un traitement complémentaire dans 11% des cas (n=5),

la réévaluation de la 1ere proposition en RCP dans 9% des cas (n=4) pour

des problèmes de réalisation technique ou refus du patient.

55

Dans les autres cas il s’agit soit d’un problème de compréhension de la décision de

la 1ere RCP, soit de problèmes d’organisation de la prise en charge.

III-A-12 Devenir des patients présentés

Parmi les 216 patients présentés en RCP, 91 patients sont décédés.

Le décès de ces patients est survenu en moyenne 5,2 mois après la présentation en

RCP ANALGOS.

III-B Questionnaires médecin

Sur 132 médecins sollicités, 51 ont répondu dont 48 ont renvoyé le questionnaire

complété, soit un taux de réponse de 36%. 3 médecins ont répondu par mail pour

expliquer qu’ils n’étaient pas concernés par cette RCP.

III-B-1Caractéristiques des médecins ayant répondu au questionnaire

Les médecins ayant répondu au questionnaire exercent différentes spécialités

(n=47) :

Une spécialité clinique médicale dans 51% (n=24),

Radiothérapeute dans 9% des cas (n=4),

Pédiatre dans 9% des cas (n=4),

Chirurgien dans 9% des cas (n=4),

Radiologue interventionnel dans 4% des cas (n=2),

Equipe mobile douleur /soins palliatifs dans 8% des cas (n=4),

Anesthésiste dans 2% des cas (n=1),

Maladies infectieuse dans 4% des cas (n=2),

Médecins de réanimation dans 2% des cas (n=1),

Médecin des urgences dans 2% des cas (n=1).

56

Les médecins ayant répondu au questionnaire exercent pour la plupart à l’IGR

depuis (sur un effectif de 46 réponses) :

moins de 5 ans dans 11% des cas,

5 à 15 ans dans 59% des cas,

plus de 15 ans dans 30% des cas.

III-B-2 Connaissance et recours à la RCP ANALGOS

40 médecins (soit 83%) parmi ceux qui ont répondu au questionnaire (n=48 )

connaissent la RCP ANALGOS.

30 médecins (79%) sur les 38 réponses reçues disent avoir eu connaissance de

cette RCP en discutant avec des collègues.

Parmi les 40 médecins qui connaissent cette RCP, 73% (n=29) y ont déjà eu

recours.

Les raisons pour lesquelles les médecins ont recours à la RCP ANALGOS sont :

principalement pour orienter sur les différentes possibilités de traitements :

86%

pour simplifier l’organisation de la prise en charge : 55%

pour résoudre des problèmes diagnostiques : 24%

et enfin pour avoir un avis sur l’indication d’un traitement préventif (3%), et

pour l’aspect multidisciplinaire et la prise en charge globale, ainsi que la

possibilité d’un avis chirurgical (3%)

Les médecins connaissant la RCP mais n’y ayant pas recours (n=10) évoquent

plusieurs raisons :

Ils ne sont pas les référents des patients (20%),

Ils ne connaissent pas les modalités d’organisation de la RCP et

notamment la manière d’adresser le dossier en RCP (20%),

Ils adressent le patient aux algologues (20%),

57

Leur pratique médicale (urgence/réanimation) rend difficile l’adressage des

patients en RCP mais ils souhaitent néanmoins y réfléchir (20%),

L’organisation du comité (notamment en onco urologie) avec la présence

de radiothérapeutes et de radiologues interventionnels ne nécessite pas de

recours à la RCP ANALGOS (10%),

Il n’existe pas d’indication (10%).

Pour les médecins qui ont recours à la RCP (n=29), les dossiers de patients

douloureux qu’ils n’adressent pas en RCP sont les dossiers de patient:

Pour lesquels l’équilibration du traitement a été simple : 76%,

Pour lesquels le choix de la technique a pu être fait seul : 59%,

Qui ont été présenté au comité de leur spécialité : 41%,

Qui ont été adressé directement aux intervenants de la RCP :

radiothérapeutes dans 76% des cas, radiologues dans 66% des cas, aux

chirurgiens dans 38% des cas,

Pour lesquels le délai de présentation aurait pu être trop long : 31%,

Pour lesquels il s’agissait d’une situation d’urgence : 3%,

III-B-3 Information des patients

Les médecins qui adressent des dossiers en RCP ANALGOS informent leurs

patients de cette réunion (n=28) : toujours dans 54% des cas, souvent dans 32% des

cas, parfois dans 14% des cas.

III-B-4 Satisfaction par rapport à la RCP ANALGOS

Les décisions prises en RCP ANALGOS sont jugées positivement, avec une bonne

satisfaction pour les 29 médecins ayant recours à la RCP (tableau 19):

58

Satisfaction des décisions prises Pourcentage

Toujours 48%

Souvent 52%

non satisfait 0% Tableau 19 : satisfaction des médecins demandeurs de la RCP sur les décisions prises

En cas de désaccord avec la décision prise en RCP, les médecins (n=26) choisissent

de :

Présenter à nouveau le dossier en RCP ANALGOS dans 35% des cas,

Ou en discutent directement avec les médecins présents à la RCP dans

58% des cas,

Ou en discutent avec d’autres médecins (radiologues, radiothérapeutes ou

chirurgiens) dans 23% des cas.

Le délai entre la demande de présentation de dossier en RCP et la présentation

effective du dossier est jugée : satisfaisant voir très satisfaisant dans 38% des cas,

correct dans 17% des cas, long à très long dans 41% des cas (cf. figure 11)

20,69%

17,24%

17,24%

31,03%

10,34%3,45%

Trèssatisfaisant

Satisfaisant

Correct

Long

Très long

Ne sait pas

Délai de présentation en

Figure 11 : satisfaction des médecins demandeurs de la RCP concernant les délais de présentation

L’organisation de la RCP ANALGOS (inscription du patient, transmission des

décisions prises,…) (n=27) est considérée comme souvent ou toujours satisfaisante

dans 74% des cas, assez satisfaisante dans 19% des cas et peu satisfaisante dans

7% des cas (cf. figure 12). Les points négatifs de l’organisation sont :

59

Le délai de présentation des dossiers et un retour trop lent des décisions

prises,

Un manque de retour aux médecins demandeurs qui ne sont pas toujours

les médecins référents,

Des difficultés à retrouver le compte rendu de la RCP,

Toutes les options thérapeutiques ne sont pas forcément envisagées,

surtout si la décision proposée n’est pas applicable techniquement (pas

d’option de recours toujours notée),

Quelques problèmes d’organisation de la suite de la prise en charge :

médecin non informé de la décision, dossier envoyé aux archives sans prise

de rendez-vous.

Figure 12: satisfaction des médecins demandeurs concernant l’organisation de la RCP

De manière plus globale parmi les médecins ayant recours à la RCP ANALGOS

(fig.13) :

89% des médecins sur un effectif de 28 considèrent que la RCP améliore

la qualité des décisions prises,

100% des médecins sur un effectif de 27 considère que la RCP ANALGOS

élargit les possibilités de prise en charge par différentes techniques,

60

96% sur un effectif de 26 jugent les décisions de la RCP ANALGOS

adaptées à la réalité oncologique du patient,

85% sur un effectif de 27 trouvent que la transmission des informations sur

les décisions prises est correcte,

70% sur un effectif de 27 jugent que l’organisation de la prise en charge du

patient est correcte,

32% sur un effectif de 28 considèrent que la RCP permet un gain de

temps.

0

5

10

15

20

25

30

ne sait pas

non

oui

Figure 13 : points améliorés par la RCP ANALGOS

III-B-5 Commentaires et suggestions

Plusieurs commentaires et/ ou suggestions ont été proposés par les médecins ayant

répondu au questionnaire pour améliorer la RCP ANALGOS :

Plusieurs personnes ont exprimé la nécessité d’une réunion plus fréquente,

si possible hebdomadaire pour raccourcir les délais de prise en charge.

61

Il est nécessaire qu’un chirurgien soit présent à chaque RCP.

Les différentes options possibles doivent être détaillées, notamment les

raisons d’éligibilité ou non pour chaque technique, et les raisons du choix final.

Une meilleure communication est nécessaire pour faire connaitre la RCP,

éventuellement à l’aide de plaquettes ou par mailing, ou en présentant la RCP

aux différents départements.

Le fait de contacter directement le patient pour l’organisation serait un gain

de temps.

Il faudrait faire connaitre et ouvrir plus facilement la RCP à certaines

spécialités comme la pédiatrie.

Certains médecins souhaiteraient être appelés pendant la RCP pour

pouvoir exprimer leur avis et après pour être mieux informés.

Améliorer la transmission des informations concernant les décisions prises

en RCP (éventuellement par mail) et l’organisation du suivi du patient

Améliorer les moyens en personnel médical, paramédical et secrétariat.

Il serait nécessaire d’avoir une évaluation de la douleur avant ou pendant

la RCP, soit en faisant venir le patient à la RCP, soit en réalisant une première

évaluation par l’infirmière douleur avant la RCP.

La présence d’un oncologue médical et également d’un biologiste pour

favoriser la recherche translationnelle sur l’os.

III-C Questionnaire patient

Un questionnaire téléphonique a été réalisé auprès de 10 patients.

Parmi les 10 patients, 3 patients ont été informé de la présentation en RCP douleurs

osseuses.

Aucun patient n’était informé sur les différentes possibilités de traitement, et aucun

n’avait exprimé des préférences sur les choix de traitement.

62

Ils ont été informé de la décision prise en RCP par le référent pour 5 patients, par un

algologue dans 2 cas, par un radiologue dans 2 cas, par un chirurgien dans 1 cas.

6 patients ont été informés de la décision en consultation, 1 par téléphone, 2 ont

reçu une lettre, 1 a reçu un rendez-vous de consultation.

3 patients sont très satisfaits de l’information reçue, 6 patients sont satisfaits, 1

patient n’est pas du tout satisfait.

Parmi les patients qui n’ont pas été informé par leur référent, aucun n’aurait voulu

rediscuter du geste avec son référent.

1 patient n’était pas algique, les 9 autres étaient douloureux avec une EVA moyenne

à 81 avant le geste, et à 17 après le geste.

Sur 9 patients algiques, 8 ont trouvé une amélioration de la douleur après le geste

soit 89%, 8 une amélioration de la qualité de vie. Le pourcentage d’amélioration

moyen ressenti par le patient est de 79%.

Les patients sont globalement satisfaits de la prise en charge (4 très satisfait, 5

satisfaits, 1 moyennement satisfait)

Au niveau du délai de prise en charge, les patients sont globalement satisfaits : 4

très satisfaits, 4 satisfaits, 1 moyennement satisfait et 1 peu satisfait.

Les commentaires sont : impression de délai importante avant la réalisation du geste,

manque de considération de la douleur, impression de ne pas être compris. Les

patients aimeraient plus de communication sur les possibilités de traitement et

notamment sur la consultation douleur

Ils ont suggéré de pouvoir être vu pendant la RCP et non pas uniquement les

examens d’imagerie et leur dossier.

63

IV DISCUSSION

IV-A Discussion de la méthode

IV-A-1 Etude des dossiers présentés en RCP ANALGOS

L’étude réalisée est une étude rétrospective sur dossier reprenant les patients qui ont

été présentés entre janvier 2010 et décembre 2011. Une étude cas témoin (patient

passé en RCP et patient non passé en RCP) n’a pas été réalisée après discussion

avec une biostatisticienne car plusieurs problématiques se sont présentées :

L’objectif de l’étude étant qualificatif, l’identification des patients témoins

pour l’appariement était rendu difficile.

Le nombre de patients présentés en RCP aurait nécessité un nombre 2 à 3

fois plus important de témoins.

Pour quelques patients, le dossier a été passé en RCP alors qu’un avis avait déjà été

donné.

Même si la RCP concerne essentiellement les douleurs osseuses, les patients

n’ayant pas de métastases osseuses ont été conservés dans l’analyse, car les

problèmes diagnostiques et thérapeutiques les concernant relèvent également d’une

prise en charge spécialisée multidisciplinaire, et ont dû être discutés de la même

manière que pour les autres patients.

IV-A-2 Etudes des questionnaires médecins

Le questionnaire a été envoyé par mail. Les médecins vacataires de l’IGR ne

disposant pas forcément de mail, et n’ont pas été systématiquement contactés.

IV-A-3 Etude des questionnaires patients

La réalisation de l’entretien téléphonique en 2012 a fait que de nombreux patients

étaient décédés, ou transférés en SSR ou USP et donc plus difficiles à contacter.

Certains patients ont été appelés à 2 reprises, sans résultats.

IV-B Discussion des résultats

64

IV-B-1 Organisation de la RCP et lien avec les comités d’organe de

l’IGR

IV-B-1.1 évolution globale du nombre de dossiers présentés en RCP :

Le nombre de dossiers présentés en RCP a augmenté de façon importante entre

2010 et 2011. Cette augmentation peut traduire une meilleure connaissance de son

existence par les médecins de l’institut même si aucune communication n’a été

formalisée à ce sujet en interne, et serait en faveur d’une réponse de la RCP à un

besoin réel des cliniciens. Cependant le faible taux de réponse des cliniciens au

questionnaire ne permet pas de l’affirmer (51 réponses sur 132 demandes).

Parmi les dossiers adressés, pour 4 patients la raison d’adressage en RCP n’a pas

été retrouvée, entrainant une perte de temps pour le patient et les équipes. Ces

situations pourraient être améliorées par le remplissage d’une fiche de soumission en

RCP, même si cette fiche pourrait alourdir la procédure et réduire les demandes.

Entre 2010 et 2011, 6 séances ont eu lieu avec seulement 2 spécialités différentes.

Les autres séances sont conformes aux critères de validité, avec au moins 3

spécialistes différents présents. La présence actuellement de 4 spécialités différentes

permettra d’améliorer ces résultats. Les différentes techniques proposées sont bien

réparties entre les différentes spécialités représentées en RCP. De plus, lorsque l’un

des spécialistes est absent, cela n’influence pas le choix de la technique.

Cependant, pour une seule personne il a été proposé une radiothérapie métabolique,

alors que probablement plus de patients pourraient en bénéficier. Il serait nécessaire

qu’un médecin nucléaire puisse être présent à la RCP ANALGOS pour orienter et

valider ces indications.

La présence d’un oncologue comme suggéré dans l’enquête auprès des médecins

serait également un plus, en permettant de mettre en balance des traitements

oncologiques à visée antalgique également émergents.

IV-B-1.2 Provenance des patients par comités :

65

Les patients présentés en RCP ANALGOS sont principalement des patients ayant un

cancer du sein, du poumon, puis de la prostate, du rein et de la thyroïde. Peu de

patients avec un cancer de la prostate ont néanmoins été présenté malgré la

prévalence des atteintes osseuses dans ce type de cancer, le comité d’onco-urologie

ayant son fonctionnement propre avec la présence d’un radiologue interventionnel et

de radiothérapeute. De la même façon, les pédiatres adressent peu voire pas leurs

patients en RCP ANALGOS. Là encore ce comité bénéficie de la participation d’un

radiothérapeute, d’un chirurgien orthopédique pédiatrique, et par intermittence d’un

radiologue interventionnel, ce qui peut expliquer la moindre utilisation par ce comité

de la RCP ANALGOS.

Il parait cependant illusoire de proposer que les intervenants des spécialités

représentées dans la RCP ANALGOS soient présents dans tous les comités à l’instar

de ce qui se passe en pédiatrie ou en onco-urologie. La RCP ANALGOS répond

donc également à un problème de moyens : Seule la radiothérapie a pu jusqu’ici être

présente à l’institut Gustave Roussy dans tous les comités d’organe, ce qui peut

expliquer que ce soit la technique la plus fréquemment utilisée avant la RCP. Les

effectifs des équipes de radiologie interventionnelle, de chirurgie orthopédique et du

CETD rendent actuellement impossible leur présence dans les différents comités

potentiellement concernés, alors que la discussion des alternatives thérapeutiques

en constante évolution que ces spécialités proposent est importante.

Par ailleurs, les patients ayant des pathologies hématologiques sont également très

peu représentés (notamment les myélomes) : il sera nécessaire de trouver la raison :

méconnaissance de la RCP ? Circuit propre aux hématologues ? Efficacité

antalgique des traitements spécifiques ?

IV-B-1.3 information en amont sur la RCP :

L’analyse de l’enquête réalisée auprès des médecins utilisateurs de la RCP permet

de relever d’autres éléments en lien avec le manque de communication sur le

positionnement et le fonctionnement de la RCP ANALGOS ;

Ce sont souvent les mêmes personnes qui présentent les patients en RCP.

La majeure partie des cliniciens ayant eu connaissance de la RCP

déclarent en avoir entendu parler par des collègues.

66

Il pourrait être intéressant de faire une présentation de la RCP dans les différents

départements avec les motifs de recours et les modalités d’organisation.

Par ailleurs, il serait utile de réfléchir avec les urgentistes et les réanimateurs sur la

prise en charge des patients ayant des douleurs osseuses.

IV-B-1.4 délai de passage en RCP :

Le deuxième point crucial dans l’analyse des données de la RCP est le délai de

réalisation de la RCP ANALGOS.

Le délai entre l’apparition des douleurs et la présentation en RCP est très long (16 à

2898 jours pour une moyenne de 361 jours): Les médecins adressent souvent leur

patient après avoir modifié plusieurs fois le traitement médicamenteux. Une

sensibilisation des cliniciens au fait que les techniques proposées en RCP ne doivent

pas être des techniques de dernier recours est importante.

L’autre élément majeur dans le délai de présentation d’un dossier en RCP est le

rythme de celles-ci, initialement bimensuel. Ce délai est également biaisé par les

vacances d’été : en 2010, aucune RCP n’a été réalisée en juillet et aout, de même

en 2011 pour le mois d’aout, ce qui peut expliquer des délais allant de 0 à 82 jours

avec une moyenne à 15 jours. Dans le questionnaire aux médecins, l’insatisfaction

liée au délai de présentation en RCP est souvent relevée. Il est nécessaire

d’améliorer le rythme des RCP et d’assurer une continuité pendant les vacances

pour assurer une meilleure prise en charge du patient.

Un effort a été fait récemment dans ce sens : passage à un rythme hebdomadaire en

mai 2012 après attribution d’un temps de secrétariat et maintien de la RCP sur l’été

2012.

IV-B-1.5 application et traçabilité des décisions :

Les médecins ayant recours à la RCP ANALGOS déclarent informer fréquemment

leur patient de la présentation du dossier en RCP. Cette information est nécessaire

pour pouvoir organiser directement la prise en charge du patient et la programmation

des rendez-vous. Cependant les patients interrogés déclarent pour la plupart ne pas

être informés de la présentation de leur dossier en RCP ANALGOS. L’information

67

pourrait peut-être être améliorée par une fiche explicative à distribuer au patient, lui

permettant d’intégrer cette information plus facilement.

Globalement, les décisions prises en RCP ANALGOS semblent satisfaire les

oncologues.

Mais l’organisation bien que jugée satisfaisante fait l’objet de beaucoup de

commentaires négatifs, en particulier sur le manque de retour sur la décision prise en

RCP.

Ainsi les médecins référents ou adressant le patient sont peu mis en copie du

compte rendu, entrainant des problèmes de suivi et d’organisation de la prise en

charge du patient et une perte de temps pour le médecin référent.

Egalement, même si le compte rendu de la RCP est retrouvé dans la majorité des

cas, plusieurs comptes rendus ont été enregistrés dans le dossier informatique sous

un mauvais intitulé : ceci peut être source d’erreur et obliger le clinicien à rechercher

longtemps dans le dossier pour avoir accès au compte rendu.

Par ailleurs, les médecins présents à la RCP ANALGOS ne sont pas toujours tous

notés dans le compte rendu, ce qui pourtant est un critère de validité de la RCP. Il

convient de sensibiliser les secrétaires à ce principe pour améliorer la qualité de la

RCP.

Enfin l’application de la décision reste pour l’instant aléatoire : elle peut être prise et

organisée au cours de la RCP ou proposée au médecin demandeur de la RCP à

charge pour lui de l’organiser ultérieurement.

L’enquête réalisée auprès des patients retrouve la même difficulté : Certains patients

ne sont pas informés de la décision prise en RCP. D’autres reçoivent uniquement

une convocation à un rendez-vous sans explication sur le geste proposé. Ceci peut

entrainer un stress important pour les patients et des refus ou des désistements aux

rendez-vous. L’information de la présentation de leur dossier en RCP devrait être

réalisée par le médecin adressant le patient. Une lettre explicative pourrait être

envoyée à chaque patient présenté en RCP.

Il est nécessaire d’améliorer la communication et le suivi des décisions prises. Il

faudra définir la coordination et les modalités de suivi des décisions : suivi relevant

68

du médecin réalisant la technique proposée ? Suivi de l’organisation par la

secrétaire de la RCP?

IV-B-2 Caractéristiques des patients

Parmi les 216 patients, 194 sont métastatiques au niveau osseux. Les patients non

métastatiques à l’os sont adressés principalement pour des problèmes diagnostiques

ou pour des décisions thérapeutiques sur des problèmes rhumatologiques (arthrose,

tassements) ou des lésions bénignes, ou pour des problèmes de douleurs

abdominales complexes. Ces patients peuvent cependant bénéficier d’une expertise

d’interprétation radiologique pour orienter leur prise en charge et être candidat à des

techniques d’intervention thérapeutique comme la chirurgie ou la radiologie

interventionnelle. De ce point de vue les critères d’entrée d’un dossier dans cette

RCP ne peuvent être strictement limités aux douleurs liées aux lésions osseuses

secondaires.

Les métastases osseuses sont souvent découvertes à l’occasion de l’apparition d’un

syndrome algique, ce qui est concordant avec les études.

De manière logique les patients présentés sont pour la plupart en cours de

chimiothérapie métastatique. Peu de patients ont une hormonothérapie métastatique.

Ceci est peut être lié au fait que les patients sont adressés plus tardivement. Cette

situation, en particulier en raison de l’émergence d’interactions graves entre

radiothérapie et chimiothérapie ou chirurgie et chimiothérapie, renforce la nécessité

de présence d’un oncologue au cours de cette RCP pour une meilleure pertinence

des décisions.

Les patients présentés en RCP ANALGOS ont pour la plupart un bon performance

status : 66% des patients ont un performance status à 0 ou 1. Les techniques

proposées en RCP sont-elles jugées trop lourdes pour être proposées à des patients

en mauvaise état général ? Doit-on se contenter du traitement médicamenteux chez

les patients asthéniques ? Pourtant il n’y a pas de corrélation entre le performance

status du patient et la technique proposée. L’amélioration des techniques et leur

simplification, et l’amélioration des techniques d’anesthésie permettent désormais de

proposer des chirurgies ou des interventions en radiologie interventionnelle pour des

69

patients dont l’état général est altéré, et donc le performance status ne devrait pas

être un frein au passage en RCP.

IV-B-3 Syndrome algique

Plusieurs patients ont été présentés en RCP ANALGOS alors qu’ils n’étaient pas

douloureux. Parmi ces 24 patients, 7 ont été adressés pour la réalisation d’un geste

à visée curative, 9 patients ont été adressés pour un geste préventif sur une lésion

non douloureuse, et 8 patients pour une lésion suspecte à l’imagerie dans un but

étiologique. Les différentes décisions pour ces patients relèvent d’une discussion en

RCP avec les radiologues, radiothérapeutes et chirurgiens, il ne faut donc pas limiter

non plus l’accès de la RCP aux patients ayant un syndrome algique.

L’intensité des douleurs a été difficile à retrouver dans le dossier médical des

patients, et non retrouvée pour 21 patients : il est nécessaire de faire préciser le

syndrome algique par les médecins demandeurs de la RCP pour améliorer la qualité

des décisions.

Les patients présentés en RCPANALGOS ont pour la plupart des douleurs

moyennes à fortes, des doses importantes d’opioïdes avec souvent des problèmes

de tolérance.

Le traitement antalgique est adapté à l’intensité des douleurs de manière

significative, mais sans qu’une efficacité soit toujours obtenue, ce qui peut justifier le

recours à la RCP.

Les médecins attendent trop souvent l’efficacité des traitements antalgiques avant

d’adresser le patient en RCP, ou adressent les patients quand ils ont des douleurs

mal contrôlées. Il est nécessaire pour le confort et la qualité de vie des patients,

d’adresser plus précocement les patients et non pas proposer des techniques

d’intervention en dernier recours comme un palier 4 ou 5. Cela pourrait éviter les

hospitalisations en urgence pour équilibration de la douleur qui sont nombreuses.

Les douleurs osseuses sont souvent nociceptives ou mixtes, ce qui est concordant

avec les études antérieures.

Les patients n’ont souvent pas de traitements co-antalgiques, alors qu’ils ont

démontré leur place dans le traitement des douleurs liées aux métastases osseuses.

70

De la même manière, les biphosphonates ne sont prescrits que dans 43% des cas

car les médecins n’y pensent pas systématiquement quand les métastases osseuses

se développent. Pourtant les biphosphonates peuvent améliorer le confort du patient

en protégeant contre les fractures pathologiques et autres SRE.

A l’inverse, la composante neurogène des douleurs est souvent bien reconnue et les

traitements antalgiques à visée neuropathique semblent correctement prescrits.

IV-B-4 Compression médullaire

Peu de patients présentés à la RCP ont une compression médullaire. L’explication

est probablement liée au fait qu’en cas de compression médullaire, il faut adresser le

patient au chirurgien ou au radiothérapeute en urgence. Le rythme bimensuel de la

RCP ne convient donc pas nécessairement à une attitude urgente.

IV-B-5 Aspect radiologique

Les lésions secondaires osseuses des patients présentés en RCP sont de type

ostéolytique dans 81% des cas, correspondant bien aux différentes études.

Peu de patients présentés ont une radiographie standard réalisée. Pourtant, celle-ci

est nécessaire pour la visualisation de l’atteinte et la rupture de la corticale. La

réalisation de radiographies standard pourrait être anticipée en cas de suspicion de

risque fracturaire ou lorsqu’un avis plutôt chirurgical est évoqué.

IV-B-6 Geste réalisé

La moitié des patients adressés en RCP ANALGOS ont déjà reçu un geste

antalgique sur la zone douloureuse. La radiothérapie est le geste le plus

fréquemment réalisé. Par contre seulement 29% des patients ont eu plus d’un geste

sur la zone douloureuse, ce qui montre que les patients adressés ne sont pas

seulement des patients en situation d’impasse thérapeutique.

IV-B-7 Raison de présentation en RCP

Dans 81% des cas, la situation clinique du patient est clairement exposée. Cette

situation est à améliorer pour augmenter la qualité des décisions thérapeutiques. La

réalisation d’une fiche de passage en RCP pourrait être proposée, précisant certains

71

renseignements comme la localisation de la douleur, les gestes déjà réalisés,

l’intensité de la douleur, l’objectif du geste souhaité.

Ainsi la réalisation de radiothérapie, surtout si elle a été faite hors IGR n’est pas

toujours retrouvée pouvant amener à une décision thérapeutique erronée.

IV-B-8 Décisions de la RCP ANALGOS

Pour 4 patients, un avis avait déjà été donné par un des intervenants de la RCP

(radiologue interventionnel, radiothérapeute, chirurgie). Pour ces patients, le référent

a effectué un double adressage, avec la proposition de passage en RCP et la

proposition de présentation directe à un des intervenants. Ce double adressage peut

être lié soit à une mauvaise connaissance du fonctionnement de la RCP, soit à une

insatisfaction concernant les délais de présentation en RCP, avec un adressage

direct pour accélérer la prise en charge du patient.

Pour 5 patients, l’imagerie avait été réalisée mais n’était pas disponible sur le

système informatique de l’IGR. L’exhaustivité du dossier pourrait être vérifiée par les

secrétaires au moment de l’inscription de celui-ci à la RCP.

Pour certains patients, le diagnostic étiologique des douleurs a pu être réajusté. 7

patients métastatiques osseux avaient des douleurs liées à une pathologie

rhumatologique (arthrose, discopathie, ostéonecrose) ou des lésions bénignes

(angiomes) et ont pu avoir une prise en charge adaptée.

Plusieurs patients n’ont pas pu faire le geste proposé à cause d’une altération de

l’état général, dont plusieurs à qui il a été proposé une chirurgie : ceci peut être lié à

la difficulté d’apprécier l’état clinique du patient uniquement à partir du dossier

informatisé. Il pourrait être judicieux de contacter pendant la RCP le médecin référent

du patient pour valider l’indication, ou proposer dans la mesure du possible une

deuxième technique.

La décision est parfois récusée par le référent, dans ce cas ce n’est la plupart du

temps pas lui qui a demandé la présentation en RCP ANALGOS. Le médecin

référent pourrait être contacté dans ce cas au moment de la RCP pour valider avec

lui les indications des gestes proposés. La présence d’un oncologue à la RCP

72

ANALGOS pourrait également faciliter la prise de décision, notamment par rapport

aux traitements anti tumoraux déjà en cours pour le patient.

La présence ou non d’une fracture et la localisation métastatique unique ou multiples

sont corrélés avec le choix de la technique proposée, ce qui semble logique.

Par contre la technique proposée n’est pas corrélée avec le performance status

contrairement à ce que l’on pouvait supposer. Ceci peut être lié à la difficulté de

proposer une technique sans connaitre le patient.

Lorsque l’on compare l’objectif thérapeutique souhaité par le médecin adressant le

patient à la RCP et l’objectif de la technique proposée, ils semblent être en

adéquation. On retrouve cependant plus d’indications préventives portées par les

médecins de la RCP.

Pour les patients pour lesquels il a été demandé un complément de bilan, la plupart

ont été revu soit lors d’une RCP ultérieure, soit par un des intervenants de la RCP. 5

patients n’ont cependant pas du tout été revus après la réalisation du complément de

bilan par un médecin de la RCP : nous ne pouvons conclure s’il s’agit d’une volonté

du référent après avoir vu ce bilan ou d’un problème d’organisation du suivi.

Néanmoins, les patients pour lesquels un complément de bilan a été demandé

pourrait faire l’objet d’une réinscription systématique lors d’une RCP ultérieure pour

éviter de perdre de vue le patient.

IV-B-9 Amélioration de la douleur

En grande majorité, les patients ont observé une amélioration clinique et une

amélioration de la qualité de vie après la réalisation du geste thérapeutique.

Ils sont globalement satisfaits de la prise en charge, et du délai de prise en charge,

mais beaucoup ont fait part de leur sentiment, avant la réalisation de la technique, de

ne pas être écoutés sur leur problème de douleur. La réalisation d’une technique

thérapeutique semble les avoir apaisés, de par le soulagement de la douleur mais

également par l’impression d’avoir enfin été pris en charge.

Ils se considèrent mal informés sur les possibilités antalgiques et l’existence de

consultations d’analgésie.

73

La plupart des patients ayant eu une technique de radiothérapie, chirurgie, radiologie

interventionnelle ou une consultation d’analgésie ont observé une amélioration des

douleurs. Cependant, pour de nombreux patients il a été difficile de retrouver dans le

dossier l’évaluation du syndrome algique après la RCP. Ce manque de traçabilité de

la douleur pourrait être amélioré en sensibilisant les cliniciens à cette donnée

importante et en définissant des modalités de suivi du patient.

Malgré une diminution fréquente de l’intensité des douleurs, le traitement antalgique

médicamenteux n’a pas souvent été modifié, soit parce que la douleur est bien

contrôlée soit l’apparition d’une autre douleur a empêché la diminution du traitement.

IV-B-10 Deuxième passage en RCP

Les patients sont à nouveau présentés en RCP soit pour refaire le point après la

réalisation d’une imagerie demandée lors de la précédente RCP, soit pour une

récidive des douleurs au même endroit ou à un autre endroit.

Dans quelques cas il s’agit d’un problème de compréhension de la précédente

décision prise ou d’une non applicabilité de celle-ci. L’indication d’un autre choix

technique en cas d’impossibilité de réalisation du premier peut être bénéfique pour

éviter une perte de temps pour l’oncologue et le patient.

IV-C Pistes d’amélioration

Les différentes pistes d’amélioration proposées sont :

La réalisation d’une fiche de passage en RCP, avec les items nécessaires

à la bonne qualité des décisions (localisation précise de la douleur, intensité

de la douleur, techniques déjà réalisées le cas échéant, objectif de la décision)

Réalisation d’une fiche explicative simple de la RCP que le médecin

demandeur pourrait remettre au patient au moment de la consultation

Améliorer la communication autour de la RCP pour faire connaitre la RCP

mais aussi faire passer le message que les différentes techniques de RCP ne

doivent pas être considérées comme un palier 4 ou 5.

74

Amélioration du délai : actuellement les RCP sont passées à une réunion

hebdomadaire. Il est nécessaire de maintenir ce rythme, notamment pendant

les périodes « creuses » vacances scolaires,…

La Présence d’un oncologue et d’un médecin nucléaire pourrait améliorer

la qualité des décisions prises.

Le contact du référent pendant la réunion pourrait aussi permettre une

orientation du choix de la technique et une validation de ce choix, permettant

un gain de temps.

Amélioration de la transmission des décisions : copie systématique au

médecin référent et au médecin adressant le patient si celui-ci est différent,

améliorer le suivi des décisions, discuter de la prise de rendez-vous

systématique.

Réalisation d’études comparant les différentes techniques

Refaire un questionnaire satisfaction médecin dans un an pour voir les

points d’amélioration.

Ouvrir à l’extérieur.

75

CONCLUSION

Les patients ayant des métastases osseuses ont une espérance de vie qui a

augmenté ces dernières années.

L’objectif de la réunions de concertation pluridisciplinaire sur les douleurs osseuses

est de permettre un soulagement correct des patients et une amélioration de la

qualité de vie. Elle permet aussi d’améliorer la décision thérapeutique et

l’organisation de la prise en charge du patient.

Des études randomisées contrôlées sont nécessaires pour être capable de définir

des standards de soin pour les métastases osseuses et la place de chaque

technique.

Les décisions prises en RCP ANALGOS permettent cependant une amélioration des

douleurs pour la plupart des patients.

Les médecins adressant des patients en RCP sont satisfaits des décisions prises.

Des améliorations sont cependant à faire et ou en cours sur le délai de présentation,

la transmission des décisions et le suivi des patients.

Les patients semblent également satisfaits de la prise en charge. Des améliorations

sont à faire concernant leur information sur les possibilités de prise en charge.

La RCP ANALGOS pourra faire l’objet d’une évaluation régulière pour améliorer la

qualité et le service rendu aux patients et aux médecins.

76

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81. ZHU, Z, FRIESS, H, DIMOLA, FF, ZIMMERMANN, A, GRABER, HU, KORC, M, et al. Nerve

growth factor expression correlates with perineural invasion and pain in human pancreatic

cancer. J Clin Oncol.1999:17(8):2419-28.

82

ANNEXES

Annexe 1

QUESTIONNAIRE MEDECIN

Connaissance de la RCP Douleurs osseuses

1/Connaissez vous la RCP douleurs osseuses ?

Oui Non

2/ Si oui, comment ?

Par des collègues Par un compte rendu de RCP lu dans le dossier d’un patient

Par mail Autre ( précisez : ……………………………………………………………….)

Recours antérieur à la RCP douleurs osseuses

3/ Avez-vous déjà personnellement adressé des patients en RCP douleurs osseuses ?

Oui Non

4/ Si non, pour quelle(s) raison(s) ? (commentaires libres)

5/ Si oui, pour quelle(s) raison(s) adressez vous les dossiers de vos patients en RCP douleurs

osseuses ?

Pour des problèmes diagnostiques (étiologie des lésions, compréhension du mécanisme de la

douleur)

Pour orienter sur les différentes possibilités thérapeutiques

Pour simplifier l’organisation de la prise en charge (obtention des avis et mise en place de la

décision)

Autre (en clair) :

6/ Lorsque vous ne présentez pas le dossier d’un patient présentant des douleurs osseuses en RCP

douleurs osseuses, quelle(s) en est (sont) la(les) raison(s) ?

L’équilibration antalgique a été simple à obtenir avec les traitements médicamenteux

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un geste thérapeutique antalgique a été nécessaire mais vous avez pu le choisir seul( e)

Vous avez eu besoin d’en discuter mais avez pu le faire lors du comité de votre spécialité

Vous en avez discuté directement avec les radiologues

Vous en avez discuté directement avec les radiothérapeutes,

Vous en avez discuté directement avec les chirurgiens

Vous auriez souhaité le présenter en RCP mais les délais de présentation étaient trop longs

Autre (en clair) :

7/Informez vous vos patients de la présentation de leur dossier en RCP douleurs osseuses ?

Toujours Souvent Parfois Jamais

Satisfaction par rapport à la RCP douleurs osseuses

8/Comment trouvez vous habituellement le délai entre votre demande de présentation en RCP et

la présentation ?

Très satisfaisant Satisfaisant Correct Long Trop long

9/Etes vous satisfait de l’organisation de la RCP douleurs osseuses (inscription du patient en RCP,

transmission de la décision…)

Toujours Souvent Assez Peu Jamais

Si vous n’êtes pas satisfait, pourquoi ? (en clair) :…………………………………………………………………………………

10/Etes vous satisfait des décisions prises lors de la RCP douleurs osseuses

Toujours Souvent Assez Peu Jamais

Si vous n’êtes pas satisfait, pourquoi ? (en clair) :…………………………………………………………………………………

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11/De façon plus précise, diriez vous que la RCP douleurs osseuses :

-Améliore la qualité des décisions thérapeutiques : Oui Non Ne sait pas

-Elargit les possibilités de prise en charge par différentes techniques : Oui Non Ne sait pas

- Donne des réponses adaptées à la réalité oncologique du patient : Oui Non Ne sait pas

- Permet un gain de temps : Oui Non Ne sait pas

- Transmet correctement l’information sur les décisions prises : Oui Non Ne sait pas

- Permet une organisation correcte du suivi du patient: Oui Non Ne sait pas

12/En cas de désaccord avec la décision de la RCP douleurs osseuses :

Vous présentez de nouveau le dossier en RCP douleurs osseuses en signalant les raisons de votre

désaccord

Vous en discutez directement avec un ou plusieurs des médecins présents à la RCP

Vous rediscutez du dossier avec d’autres chirurgiens/radiologues/radiothérapeutes

13/Quels seraient vos commentaires/suggestions pour améliorer la RCP douleurs osseuses ?

Qui êtes-vous ?

14/ Identité

Vous exercez une activité clinique (à l’IGR ou ailleurs) depuis :

Moins de 5 ans 5 à 15 ans plus de 15 ans

15/ Sexe :

Masculin Féminin

16/Spécialité :

Merci de votre participation

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Annexe 2 :

Questionnaire patient

N° :

I/ Information sur la RCP

Aviez-vous été informé de la présentation de votre dossier en RCP doulos ?

Oui Non

Aviez-vous été informé sur les différentes possibilités de traitement discutées dans notre RCP pour

votre douleur ?

Oui Non

Aviez-vous exprimé des souhaits sur les possibilités de traitement ?

Oui Non

Avez-vous été informé de la décision prise en RCP ?

Oui Non

Si oui, par qui ?

Médecin réfèrent Médecin algologue Radiothérapeute

Radiologue Chirurgien Autre :

Comment avez-vous été informé de la décision ?

En consultation Par lettre

Convocation à un rendez-vous Par téléphone

Si oui, avez-vous été satisfait de cette information ?

Très satisfait Satisfait Moyennement satisfait Peu satisfait Pas du tout satisfait

Si non, comment avez-vous été informé du geste ?

86

Auriez-vous souhaité préalablement en rediscuter avec votre réfèrent ?

Oui non

II/Prise en charge de la douleur

Donner un chiffre qui décrit le mieux la douleur avant le geste (de 0 à 10) :

Donner un chiffre qui décrit le mieux la douleur après le geste (de 0 à 10) :

Pensez-vous que le geste proposé a permis d’améliorer votre douleur ?

Oui Non Ne sait pas

Pensez-vous que le geste proposé a amélioré votre qualité de vie ?

Oui Non Ne sait pas

Donner un pourcentage d’amélioration obtenue par le geste (de 0 à 100%)

III/Satisfaction

Etes-vous satisfait de la prise en charge ?


Etes-vous satisfait du délai de prise en charge ?


Commentaires/Suggestions (en clair) :

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ABREVIATIONS

AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens

ASIC: Acid Sensing Ion Channel

BMP : Bone Morphogenic Protein

CXCL: Chemokine Ligand

EAPC : European Association for Palliative Care

EMO: Equivalent Morphine Orale

EVA : Echelle Visuelle Analogique

GM-CSF: Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor

Gy: Gray

IGF: Insulin Growth Factor

IL: Interleukine

M-CSF: Macrophage Colony-Stimulating Factor

NGF: Nerve Growth Factor

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PDGF: Platelet Derivated Growth Factor

RANKL: Receptor Activator of Nuclear factor KappaB Ligand

RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

SRE : Skeletal Related Event

TGFβ: Tumor Growth Factor β

TRPV: Transient Receptor Potential Vanilloid

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Année 2012

Nom et Prénom de l’auteur : BRUGIRARD Marion

Président de thèse : Pr. FIZAZI Karim

Directeur de thèse : Dr. LAURENT Sophie

Titre de la thèse : La réunion de concertation pluridisciplinaire pour la mise en œuvre

d’interventions thérapeutiques antalgiques chez les patients atteints de douleurs osseuses

cancéreuses : RCP ANALGOS

RESUME

Les douleurs cancéreuses sont une complication fréquente pour les patients ayant des

métastases osseuses, avec un retentissement important sur la qualité de vie. Différents

traitements ont prouvé leur efficacité, mais la séquence thérapeutique est parfois difficile à

définir. Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) permettent de déterminer la

meilleure stratégie thérapeutique pour le patient.

Depuis 2010, une RCP douleurs osseuses (appelée RCP ANALGOS) a été instaurée à

l’Institut Gustave Roussy. Une étude rétrospective des dossiers présentés entre 2010 et

2011 a été réalisée. En 2010 et 2011, 216 dossiers de patients ont été présentés. Il a été

proposé de manière directement applicable pour 51 patients une technique de radiologie

interventionnelle, pour 38 une radiothérapie, pour 41 une chirurgie, pour 31 une

consultation douleur, pour 23 un complément de bilan. La décision prise en RCP a été

suivie et organisée dans 184 cas. Un questionnaire de satisfaction a été adressé aux

médecins de l’institut. Sur les 48 personnes qui ont répondu au questionnaire, 40 médecins

connaissent la RCP ANALGOS et 29 y ont recours. Pour les médecins ayant recours à la

RCP, les décisions prises en RCP sont jugées toujours satisfaisante dans 48% des cas ou

souvent satisfaisante dans 52% des cas. Une enquête de satisfaction a été effectuée

auprès de 10 patients. 89% sont satisfaits de la prise en charge et 89% trouvent une

amélioration de leur douleur après réalisation de la technique proposée en RCP.

La RCP ANALGOS permet de définir une stratégie thérapeutique adaptée au patient et à

sa pathologie directement applicable dans la majorité des cas.

MOTS-CLES :

- Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

- Métastases osseuses

- Douleur

- Radiologie interventionnelle

- Radiothérapie

Adresse de l’U.F.R : 8, rue du Général Sarrail, 94010 CRETEIL

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