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SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS EST-CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2013 N° 1060 THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine générale ------------------------- Présentée et soutenue publiquement le : à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) -------------------------- Par Mme BEN SALAH Loubna Née le 14 octobre 1981 à LILLE (59) ------------------------------- TITRE: Description du niveau Compétent pour la compétence «Communication, relation, approche centrée patient » à partir du discours des internes de médecine générale de la faculté de médecine de l’UPEC. DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Monsieur le professeur Attali Claude BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
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SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS EST-CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2013 N° 1060
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine générale
-------------------------
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
--------------------------
Par Mme BEN SALAH Loubna
Née le 14 octobre 1981 à LILLE (59)
-------------------------------
TITRE: Description du niveau Compétent pour la compétence «Communication, relation,
approche centrée patient » à partir du discours des internes de médecine générale de la
faculté de médecine de l’UPEC.
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Monsieur le professeur Attali Claude BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE : 2013
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Madame BEN SALAH Loubna
DIRECTEUR DE THESE : Le Professeur ATTALI Claude
TITRE DE LA THESE :
Description du niveau Compétent pour la compétence « Communication, relation, approche centrée
patient » à partir du discours des internes de médecine générale de la faculté de médecine de l’UPEC.
Introduction : L’exigence croissante de la société d'une meilleure qualité de soins entraine une reconsidération des
compétences médicales en particulier celle de communiquer et d'entretenir une relation médecin-patient de bonne
qualité. Dans cette logique, l’enseignement du DES de médecine générale a évolué et s'articule autour d'une
approche par compétences. Les méthodes d'évaluation qui s'en rattachent sont au cœur des préoccupations actuelles.
La communication professionnelle médicale représente une compétence fondamentale en médecine en général et en
médecine générale en particulier. L’élaboration des outils d'évaluation de cette compétence passe par la
caractérisation de niveaux progressifs d'acquisition.
Un groupe national expert du CNGE a déjà proposé des hypothèses d'indicateurs servant à définir trois niveaux
d'acquisition: Novice, Intermédiaire, Compétent pour la compétence "Communication, relation, approche centrée
patient".
Cette recherche vise à caractériser en particulier le niveau Compétent et à comparer les résultats obtenus aux
hypothèses du groupe expert.
Matériel et méthodes : La méthode de recherche qualitative est celle des focus-group. Trois focus-group ont été
constitués. Le recueil de données a été réalisé à partir de la retranscription des trois focus-group à partir d’un
enregistrement audio et vidéo des entretiens. La méthode d’analyse des données est celle d’analyse de contenu
thématique des discours.
Résultats :Les résultats décrivent un niveau compétent observé partiellement conforme au niveau Compétent prévu
par le CNGE.Meme si l’on peut noter une évolution favorable depuis le niveau Novice , beaucoup d’éléments
attendus semblent ne pas être maitrisés par les étudiants relevant du niveau Compétent.
Conclusion : Malgré certains points non résolus, cette étude originale peut servir de travail préliminaire à d’autres
recherches pour déterminer précisément quels outils d’évaluation peuvent être mis en place pour évaluer les
capacités communicationnelles et relationnelles des étudiants de médecine générale.
En attendant, des axes de réflexion d’ordre pédagogique sont proposés pour améliorer l’acquisition de cette
compétence chez les étudiants du 3eme cycle du DES de médecine générale.
MOTS-CLES :
Compétence professionnelle, communication sur la santé, médecine générale, relation médecin-
malade, entretien.
ADRESSE DE L’U.F.R : 8, rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
REMERCIEMENTS
Je remercie infiniment mon directeur de thèse, le Professeur Attali Claude, pour sa disponibilité,
ses conseils ainsi que pour sa rigueur.
Un grand merci à Marie-Thérèse Lussier et Richard Claude pour leur ouvrage sur « La
communication professionnelle en santé ».Cet ouvrage, a au fur et à mesure de ma lecture
bouleversé mes croyances de médecin et m’a fait porter un autre regard sur ma pratique.
Mes parents pour leur amour et soutien, papa, maman je vous aime.
Papa, depuis toute petite tu m’as toujours encouragée dans la voie de la médecine. Tu as été et
restera mon principal allié. Grâce à toi, je suis devenue ce que j’ai toujours rêvé d’être, ma
réussite est la tienne.
Maman merci pour toutes ces années de patience, de courage et d’amour.
Merci Hassan, mon époux pour ta patience et ton soutien infaillible. Tu as été là pour moi et m’a
toujours encouragée et remotivée. Merci pour l’élaboration de ma table des matières.
Mes deux sœurs, Shéhérazade et Ferdaws qui m’ont aussi soutenue et encouragée.
Mes grands-parents.
Mes consœurs, Balaazi Olpha, El Mornan Salima, Savaxath Linda et Zaied Melissa avec
lesquelles j’ai partagé toutes mes années universitaires dans les joies et les difficultés de celles-ci.
Merci aux deux Co-thésardes, Mercier Pauline et Haissaine Mokhtaria pour cette collaboration
sur ce travail de thèse.
A l’ensemble des étudiants ayant participé à cette étude.
Aux membres du jury.
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ............................................................................................................................................................................... 6
A L’enseignement du DES de médecine générale s’inscrit dans une approche par compétences ................... 7 B La notion de compétence ................................................................................................................................. 7 C L’évaluation certificative des compétences en médecine générale................................................................ 8 D La compétence « Communication, relation, approche centrée patient » .................................................... 10 E Objectif de ce travail ...................................................................................................................................... 12
METHODES ET MATERIEL ......................................................................................................................................................... 13
A Méthode de la recherche bibliographique ..................................................................................................... 13 A-1 Recherche documentaire informatique : ..................................................................................................................... 13 A-2 La lecture d’ouvrages : ............................................................................................................................................... 13
B Elaboration du guide d’entretien ................................................................................................................. 14 C Particularités de la recherche ........................................................................................................................ 14
C-1 Caractéristiques du choix des sujets participants : ..................................................................................................... 14 C-2 Méthode de recrutement : ........................................................................................................................................... 14 C-3 Méthode de recherche qualitative par focus-group .................................................................................................... 15
D Méthode de recueil des données .................................................................................................................... 15 D-1 Le déroulement des séances de focus-group : ............................................................................................................. 15 D-2 Matériel utilisé lors des séances : ............................................................................................................................... 16 D-3 La retranscription des données: ................................................................................................................................. 16
E Méthode d’analyse des données .................................................................................................................... 16
RESULTATS ..................................................................................................................................................................................... 17
RESULTATS ISSUS DE L’ANALYSE DE CONTENU SELON LE CODAGE GENERIQUE ........ 17 A Représentations de la compétence « Communication,relation,approche centrée patient » ........................ 17
B Gestion de la compétence « Communication, relation, approche centrée patient » face au patient en
pratique quotidienne ................................................................................................................................................... 22 C Structuration de l’entretien ........................................................................................................................... 26 D Progression dans la compétence : « Communication, relation, approche centrée patient » ..................... 31 E Le secret médical ............................................................................................................................................ 34 F Gestion de la Communication avec les autres intervenants ......................................................................... 36
RESULTATS EN COMPARAISON AVEC LA GRILLE DE LECTURE DU GROUPE NATIONAL
EXPERT ..................................................................................................................................................... 42 A En dehors de situations très complexes, mène en autonomie un entretien centré patient et structure ce
dernier ................................................................................................................................................................. 42 B Dans les conditions habituelles de complexité modérée, est capable de gérer les émotions, de rester
empathique et respectueux ................................................................................................................................. 43 C Dans les conditions habituelles de complexité modérée, est capable de mettre en place une relation de
soutien à effets psychothérapeutiques bénéfiques pour le patient .................................................................... 44 D Lors de situations et/ou de relations qui posent problème (agressivité, séduction, sympathie, rejet etc.),
construit et tente de maintenir la relation tout en se questionnant sur la nature de celle-ci ........................... 45 E Communique sur ses erreurs en tenant compte de l’avis du patient et en acceptant d’être remis en cause
............................................................................................................................................................................. 46 F Dans les conditions habituelles, réfléchit à sa capacité communicationnelle avec le patient et son
entourage ............................................................................................................................................................ 46
G Met en œuvre avec les intervenants médicaux, médicosociaux et l’entourage du patient une relation
opérationnelle dans l’intérêt du patient ............................................................................................................. 47
DISCUSSION .................................................................................................................................................................................. 48
A Rappel des principaux résultats ..................................................................................................................... 48 A-1 Points positifs :............................................................................................................................................................ 48 A-2 Points négatifs : .......................................................................................................................................................... 49
B Discussion des résultats .................................................................................................................................. 50 B-1 Critiques des résultats issus de l’analyse qualitative selon le codage générique : ..................................................... 50 B-1-1 Importance de la compétence « Communication, relation, approche centrée patient »............................................ 50 B-1-2 Prise en compte de la communication non verbale .................................................................................................. 50 B-1-3 Une maitrise insuffisante de notions théoriques sur cette compétence .................................................................... 50 B-1-4 Posture empathique .................................................................................................................................................. 53 B-1-5 Un manque évident de réflexivité ............................................................................................................................ 53 B-1-6 Une formation continue absente : ............................................................................................................................ 54 B-1-7 Une progression dans cette compétence tardive dans le cursus: .............................................................................. 55 B-2 Critiques des résultats comparés aux conclusions du groupe national expert : .......................................................... 55 B-2-1 Une structuration uni axiale d’un entretien semi-dirigé : ......................................................................................... 55 B-2-2 Une gestion des émotions encore difficile : ............................................................................................................. 56 B-2-3 Une autonomie du patient limitée : .......................................................................................................................... 56 B-2-4 Une ignorance de leur potentiel psychothérapeutique : ........................................................................................... 57 B-2-5 Un maintien de la communication lors de situations jugées difficiles : ................................................................... 57 B-2-6 Utilise les compétences des intervenants médicaux et paramédicaux pour coordonner les soins : .......................... 57
C Comparaison du niveau compétent observé et du niveau compétent prévu .................................................. 57 D Les points positifs de ce travail ....................................................................................................................... 58
D-1 Un travail de recherche novateur : ............................................................................................................................. 58 D-2 Trois focus-group homogènes : .................................................................................................................................. 58 D-3 L’intérêt des focus-group du niveau « compétent »: ................................................................................................... 59 D-4 Une méthode d’enquête qualitative efficace pour renseigner sur les représentations et cognitions des étudiants : ... 59
E Les points faibles de ce travail ........................................................................................................................ 59 E-1 Une littérature peu abondante : .................................................................................................................................. 59 E-2 Des limites dans le recrutement : ................................................................................................................................ 59 E-3 Une recherche insuffisante pour l’évaluation des performances réelles :................................................................... 60
F Points non résolus ........................................................................................................................................... 60 G Propositions pédagogiques concernant la compétence « Communication, relation, approche centrée
patient » pour le troisième cycle : ...................................................................................................................... 61
CONCLUSION ................................................................................................................................................................................. 62
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................................................ 63
ANNEXE 1 : MARGUERITE DES COMPÉTENCES ............................................................................................................................. 68
ANNEXE 2 : DÉFINITION DE LA COMPÉTENCE « COMMUNICATION, RELATION, APPROCHE CENTREE PATIENT » ........................ 69
ANNEXE 3 : LA GRILLE CALGARY-CAMBRIDGE .............................................................................................................. 70
ANNEXE 4 : GUIDE D’ANIMATION NIVEAU COMPÉTENT POUR LA COMPÉTENCE « RELATION, COMMUNICATION DANS UNE
APPROCHE CENTRÉE SUR LE PATIENT ». .......................................................................................................................................... 73
ANNEXE 5 : GRILLE DE LECTURE NIVEAU COMPÉTENT SELON LES CONCLUSIONS DU GROUPE NATIONAL EXPERT ...................... 78
ANNEXE 6 : NIVEAUX GÉNÉRIQUES DÉFINIS PAR LE GROUPE NATIONAL EXPERT ......................................................................... 81
LEXIQUE
ACT : Analyse de contenu thématique
BIUM : Bibliothèque interuniversitaire médicale
BU : Bibliothèque universitaire
CNGE : Collège national des généralistes enseignants
CNE : Comité national d’évaluation des établissements publics à caractère scientifique, culturel
et professionnel
DES : Diplôme d’études spécialisées
DUERMG : Département universitaire d’étude et de recherche en médecine générale.
GEAP : Groupe d’échanges et d’analyse des pratiques
HPST (Loi dite) : Loi « Hôpital, patients, santé, territoire »
MDS : Maitre de stage
SASPAS : Stage ambulatoire de soins primaires en autonomie supervisée
SODEV : Supervision par observation directe avec enregistrement vidéo
TCEM : Troisième cycle d’études médicales
UFR : Unité de formation et de recherche
UPEC: Université Paris-Est Creteil
WONCA: World organization of National Colleges and Academies of families’ doctors
INTRODUCTION
A L’enseignement du DES de médecine générale s’inscrit dans une
approche par compétences
L’évolution de la société et l’accès facilité à l’information par des outils technologiques de plus
en plus performants s’accompagnant du souhait d’une meilleure qualité de soins, entrainent une
exigence croissante sur les compétences des médecins ainsi que la qualité de leur formation. [27]
En 1998, lors d’une réforme des études médicales, le comité national d’évaluation des
établissements publics à caractère scientifique, culturel et professionnel (CNE) a fait le point sur
la formation des internes de médecine générale. Il a conclu, en accord avec les besoins de la
société, de la nécessité de définir les missions du médecin généraliste et d’établir « un profil de
compétences professionnelles pouvant servir de référence aux formations universitaires». [2 ,27]
Le CNE a également insisté sur la nécessité de mettre en œuvre des modalités de validation
permettant de s’assurer que les étudiants ont acquis les compétences nécessaires à l’exercice de la
médecine générale. [2]
Depuis la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité médicale, l’enseignement du
DES au sein des UFR de médecine a évolué et s’articule désormais autour d’une logique
d’apprentissage dans une approche par compétence.
En effet, lors de l’évaluation, la simple restitution de connaissances et d’habiletés techniques est
insuffisante pour inférer la capacité des futurs médecins à la résolution de situations de soins
complexes. Dans un objectif d’école professionnalisante, l’apprentissage par compétences semble
plus adapté à la formation des étudiants pour la prise en charge de ces situations-problèmes.
Ainsi la formation médicale s’inscrivant dans cette logique d’approche par compétences rend
mieux compte de l’acquisition du professionnalisme des médecins exigée par la société [27].
En médecine générale, les compétences professionnelles génériques ont été définies à partir d’une
approche biopsychosociale [24, 47] et listées par plusieurs organismes dont la WONCA.
Le ministère en charge de la Santé et des affaires sociales a répertorié les diverses compétences
du médecin généraliste [1 ,17] en concordance avec celles de la WONCA [50] à travers un
référentiel national [33].Ces compétences génériques ont également été intégrées dans la loi dite
HPST [13]
B La notion de compétence
B-1 Définition évolutive de la terminologie :
Tardif [46] en 1993 définit la compétence comme :
« Un savoir-agir complexe fondé sur la mobilisation et la combinaison efficaces d’une variété de
ressources internes ou externes à l’intérieur d’un ensemble de situations données »
Selon Scallon en 2004, la compétence est décrite comme : « un savoir-faire ou la capacité de
mobiliser des savoirs, savoir-être et savoir-faire ou d’autres ressources » [42].
Cette définition se base sur celle de Rogiers formulée en 2000 : « la compétence est la capacité
pour un individu de mobiliser de manière intérieure un ensemble intégré de ressources en vue de
résoudre une famille de situations-problèmes » [41]
Plus récemment au cours d’un travail national dirigé par le Pr Attali en 2005, la compétence est
perçue comme : « un savoir agir complexe, en lien avec le contexte d’apprentissage ou
d’exercice.
Ce savoir-agir intègre et mobilise plusieurs ressources. Il permet à travers une famille de
situations, non seulement l’identification de problèmes, mais également leur résolution par une
action efficace et adaptée à un moment donné.
Il ne s’agit en aucun cas d’un processus standardisé et stéréotypé mais au contraire d’un
processus adaptable, flexible et efficace.» [3]
Etre compétent c’est donc être capable de mobiliser des ressources internes et externes en vue
d’agir de manière adaptée et efficace à une situation-problème authentique.
C L’évaluation certificative des compétences en médecine générale
C-1 Cadre de la certification universitaire des compétences :
La certification ou validation de l’acquisition des compétences est une procédure finale qui se
base sur les évaluations authentiques réalisées tout au long du cursus de formation. [2,3]. Attester
de la compétence d’un interne de médecine doit se faire à partir d’éléments observables issus des
actions réalisées en situation authentique de soins ainsi que des apprentissages qui se rattachent à
ses actions. [2]
Il peut donc s’agir :
- Soit des actions elles-mêmes grâce à la supervision directe, il s’agit alors de performances
observées.
- Soit la verbalisation ou indicateurs non verbaux qui s’y rapportent durant les entretiens de
supervision indirecte, il s’agit alors de performances rapportées.
- Soit des traces ou produits de ces actions à condition qu’elles renseignent valablement sur la
qualité de ces apprentissages.
Dans ce modèle, l’étudiant est acteur de sa propre formation à la compétence. Il est aidé par les
évaluations et rétroactions des enseignants (maitres de stage, enseignants des enseignements
théoriques, tuteurs) et l’autoévaluation a une place importante. [24]
Plus concrètement, au sein de l’UFR de médecine de l’UPEC, l’évaluation des compétences est
basée sur une évaluation à la fois formative et sanctionnante qui s’inscrit tout le long des trois
années du DES de médecine générale. Le tutorat supervise, atteste de la construction progressive
des compétences des internes et guide l’auto-évaluation.
L’objectif étant in fine, à travers ces pratiques évaluatives, de renseigner valablement sur
l’acquisition des compétences et de certifier l’aptitude à exercer la médecine générale selon les
attentes de la société. [3]
C-2 Nécessité de définir des niveaux de compétences pour une
évaluation certificative :
Dans ce processus, la notion de niveaux de compétence est importante à prendre en compte. En
effet, l’acquisition des compétences est dynamique et évolue selon de nombreux paramètres :
contexte, exposition aux situations-problèmes, richesse du questionnement personnel, qualité de
la recherche d’informations et de synthèse, motivation de l’étudiant, pertinence des formateurs.
Cette démarche requiert de l’expérience donc du temps. [24]
Ainsi les compétences d’un interne de médecine générale de première année ne seront à priori pas
les mêmes que celles d’un interne de troisième année d’un point de vue qualitatif (leur niveau).
[24]
Pour se repérer et mettre en place une évaluation crédible et suffisamment reproductible, il est
nécessaire de définir différents niveaux d’acquisition progressive d’une compétence.
Une définition valide d’indicateurs de ces niveaux de compétence est nécessaire afin de les
caractériser. [17]
Ces indicateurs de niveaux de compétence pourraient permettre d’évaluer les internes de
médecine générale en renseignant sur leur stade d’acquisition de la compétence.
Actuellement, à l’échelle internationale, il n’existe aucune évaluation réelle des niveaux de
compétence des internes pouvant servir de référence afin de mettre en évidence leur progression.
[17]
A l’initiative du CNGE, un groupe de recherche national expert de la profession incluant six
membres d’UFR de médecine régionales dont celle de l’UPEC coordonné par le professeur
Claude Attali s’intéresse à élaborer de nouveaux outils d’évaluation des niveaux de six
compétences professionnelles connues et publiées [13, annexe 1]
Pour chacune des compétences, trois niveaux génériques ont été proposés et définis par le groupe
expert concernant le troisième cycle de médecine générale [cf. annexe 6]:
- Le niveau novice : niveau attendu à l’entrée du DES donc en fin de deuxième cycle des études
médicales.
- Le niveau intermédiaire : niveau attendu en fin de stage ambulatoire de niveau 1 de la maquette
du DES.
- Le niveau compétent : niveau attendu en fin de DES.
Pour chacune des compétences, le résultat du travail du groupe national expert coordonné à celui
des groupes régionaux a permis d’élaborer de manière théorique une description précise de ces
trois niveaux génériques à l’aide d’indicateurs. [13]
D La compétence « Communication, relation, approche centrée
patient »
D-1 Une compétence professionnelle fondamentale :
La compétence à communiquer et à adopter une relation centrée patient fait partie du cadre de
compétences élaboré par le CNGE. Cette compétence a à la fois une place fondamentale et
transversale dans l’exercice de la médecine en général et de la médecine générale en particulier.
[32]
Plusieurs organismes, associations de patients critiquent la capacité des médecins à communiquer
et réclament la mise en place de programmes de formation afin de permettre l’acquisition de cette
compétence. [32]
Les erreurs médicales par défaut de raisonnement clinique sont entre autres dues à un défaut de la
communication médecin-patient. Il en est de même en ce qui concerne la compréhension et
l’adhésion aux traitements, et bien sur l’observance thérapeutique dont la cause principale est un
défaut de communication entre les professionnels de santé.
Améliorer la communication professionnelle médicale au cours de la démarche clinique permet
d’augmenter les chances de succès des stratégies diagnostiques et thérapeutiques contribuant
ainsi à une meilleure qualité de soins. [32, 39].
D-2 Etat des lieux de l’enseignement et de l’évaluation de la
compétence « Communication, relation, approche centrée patient » chez
les internes de médecine générale :
Dans notre pays, au sein des UFR de médecine, cette compétence professionnelle essentielle à
l’exercice de la médecine générale, souffre pourtant d’un déficit de formation. L’enseignement de
cette compétence comme celui de la relation médecin-patient ne semble pas être considéré
comme une priorité au regard des contenus scientifiques, biomédicaux et techniques. [32, 38]
Divers travaux ont pourtant démontré l’importance d’enseigner cette compétence au cours de
formations universitaires structurées et raisonnées tout en proposant un cadre théorique. [32, 38]
En 2004, les travaux de Bernard Millette ont résumé parmi les données existantes de la recherche,
le cadre théorique de formation à l’apprentissage de la communication par les médecins. [32].
Il répertorie six éléments principaux :
- Un référentiel basé sur des données scientifiques probantes
- Une pratique des habiletés avec une rétroaction spécifique
- Un cursus cohérent et longitudinal (cursus à la communication se poursuivant tout au long de la
formation de l’étudiant)
- Un processus d’évaluation des apprentissages.
- Des activités de découverte de « soi ».
- Des cliniciens, modèles de rôle.
Le guide Calgary-Cambridge, issu des travaux de Kurtz et de ses collaborateurs en 1998, sert
jusqu’à présent de modèle de référence pour guider l’enseignement et la pratique de l’entrevue
médicale. [22, 32, Annexe 3]
En 2007, au Québec un « conseil de compétence en communication »formée des représentants
de la médecine familiale/généraliste, de la médecine spécialisée, d’experts en pédagogie et en
communication et d’un étudiant, s’est réuni pour proposer un modèle pédagogique
d’organisation des connaissances et d’ habiletés en communication dont l’acquisition repose sur
la maitrise progressive et graduelle de différentes constituantes selon un cursus
longitudinal.[38,41]
Ce modèle a été présenté comme un cadre théorique potentiel d’enseignement
universitaire [38 ,41].
Des méthodes d’évaluation de la communication médecin-patient existent au Québec et dans les
pays Anglo-Saxons notamment une supervision par observation directe de consultations avec
enregistrement vidéo (SODEV).Ce procédé est utilisé avec succès depuis de nombreuses années
dans la formation des résidents en médecine générale [17, 37].
Ces méthodes qui ne font pas partie de notre culture pédagogique permettent notamment
d’évaluer les compétences communicationnelles et relationnelles des étudiants. Les retours sont
très positifs en termes de progression. [17]
Actuellement, au sein de l’UFR de médecine de l’UPEC, la formation et l’évaluation des
compétences communicationnelles et relationnelles des internes se réalisent à travers deux
modules
- Un module « Communication en santé» portant sur quatre séances permettant selon les
mêmes principes une évaluation par supervision directe avec enregistrement vidéo
(performances observées)
- Un module accompagnement de l’interne en stage selon des procédés balintiens. [6]
Les étudiants doivent aussi incorporer dans leurs journaux de bord le récit de situations cliniques
authentiques ayant posé des problèmes communicationnels et/ou relationnels et en fournir une
analyse et synthèse en s’appuyant de la grille Calgary Cambridge (performances rapportées)
[Annexe 3]
Ces compétences sont également évaluées en situation de supervision directe au cours des stages
ambulatoires par l’enseignant clinicien qui utilise cette même grille d’évaluation (performances
observées). L’étudiant dans son portfolio, doit faire figurer les évaluations de son superviseur
ainsi que les apprentissages qui en résultent.
Bien que cette grille soit connue et utilisée pour l’observation et l’évaluation des capacités
relationnelles de l’étudiant, il n’existe actuellement aucun autre outil validé permettant de
certifier le niveau d’acquisition des compétences communicationnelles et relationnelles chez
l’interne de médecine générale [17]
E Objectif de ce travail
Au sein du DUERMG de l’UPEC, le travail est une recherche qualitative qui vise à identifier via
le discours des internes à trois moments de leurs cursus des éléments descripteurs (indicateurs)
des trois niveaux concernant la compétence « Communication, relation, approche centrée
patient » chez les étudiants de troisième cycle du DES de médecine générale à partir de l’analyse
de leur discours. Ces indices descripteurs sont ensuite comparés à ceux du groupe expert afin de
valider ou non les propositions issues de leur travail et d’évaluer la pertinence de la formation des
internes de l’UPEC à cette compétence.
Plus précisément, le but de mon travail consiste à décrire les indicateurs du niveau Compétent et
les confronter aux hypothèses élaborées par le groupe national expert pour ce niveau. [cf. Annexe
5]
METHODES ET MATERIEL
A Méthode de la recherche bibliographique
A-1 Recherche documentaire informatique :
La recherche bibliographique s’est effectuée avec l’aide des deux co-thésardes travaillant sur la
même compétence pour les deux autres niveaux.
Dans un premier temps, une recherche informatique avec Madame Vaquer sur les sites internet de
recherche documentaire médicale de la CISMEF et MEDLINE en croisant les mots-clés :
« Communication en santé », « Compétence générique », « Relation médecin-patient » à la
bibliothèque de l’UFR de médecine de l’UPEC.
Hormis l’ouvrage de Richard Claude et Lussier Marie-Thérèse [38], je n’ai pas obtenu plus de
résultats pertinents.
Dans un deuxième temps, une recherche personnelle sur Internet Explorer en utilisant divers
moteurs de recherche (Google, Yahoo), avec les mots-clés : « Pédagogie de la communication
médicale », « Niveaux de compétence en communication », « Certification du DES médecine
générale » « Compétences génériques et médecine générale »
J’ai ainsi pu recueillir quelques références d’articles issus de revues médicales spécialisées.
J’ai également effectué une autre recherche sur le site internet de la BIUM concernant des thèses
existantes traitant de sujets similaires.
Les thèses de mesdames Bamberger Valérie [7] Mercier Pauline [30] et Pailhe Elodie [37] ont été
les principaux résultats de cette recherche.
A-2 La lecture d’ouvrages :
J’ai poursuivi par la lecture d’ouvrages traitant notamment de l’évaluation des compétences et de
la communication professionnelle médicale, entre autres :
- « La communication professionnelle en santé » de Claude Richard et Marie-Thérèse Lussier.
[38]
- « L’évaluation des apprentissages dans une approche par compétences » de Gérard Scallon. [42]
- « L’évaluation des compétences : documenter le parcours de développement » de Jacques
Tardif. [46]
Puis la lecture au sein de la BU de diverses revues de médecine générale dont « EXERCER » et
« PEDAGOGIE MEDICALE » contenant l’intégralité des articles résultant de la recherche
informatique.
B Elaboration du guide d’entretien
Il a été élaboré en présence des trois thésardes et des deux directeurs de thèse.
Un premier guide d’entretien issu du travail préalable du groupe national expert nous a été remis.
Il comportait six questions conçues à partir d’hypothèses issues de la réflexion des focus-group
de généralistes enseignants pour la compétence « Communication, relation, approche centrée
patient »
Il nous a été demandé de reformuler de manière plus simple et compréhensible ces six questions
pour la fluidité de l’entretien. Ce guide a ensuite été définitivement validé en interne.
Ce guide est disponible en annexe 4.
C Particularités de la recherche
C-1 Caractéristiques du choix des sujets participants :
Les critères d’inclusion des focus-group pour le niveau « compétent » sont des internes de
troisième cycle de médecine générale ayant passé leur stage ambulatoire de niveau 2 (SASPAS)
arrivant en fin de parcours du DES de médecine générale.
C-2 Méthode de recrutement :
Nous avons contacté par courrier électronique ou par téléphone une vingtaine d’étudiants. Afin
de ne pas sélectionner sur la thématique, nous n’avons pas dévoilé l’objet de l’étude. Les noms et
adresses électroniques des étudiants ayant effectué le stage de SASPAS nous ont été
communiqués par la scolarité du DUERMG de l’UFR de médecine de l’UPEC.
Nous leur avons demandé dans le cadre de notre thèse de participer à des entretiens en compagnie
d’autres étudiants pour une durée de deux heures.
Nous avons également précisé les lieux, dates et horaires de chaque séance en tenant compte de
leurs disponibilités.
Parmi les 20 personnes contactées, 13 ont répondu favorablement.
6 étudiants ont refusé faute de temps à nous consacrer.
1 étudiant n’a pas répondu.
Les participants sont ensuite regroupés par 4 ou 5 lors de chaque séance de focus-group.
C-3 Méthode de recherche qualitative par focus-group
C-3-1 Définition du focus-group :
Issue du marketing d’après-guerre aux Etats-Unis, c’est une méthode permettant de recueillir les
attentes et opinions des personnes interrogées. Chaque participant défend ses points de vue, ses
valeurs, ses croyances, ses préférences, son vécu librement sans leader d’opinion. [34]
Le focus-group est habituellement considéré comme une technique d’entretien de groupe semi-
structuré.
Il s’agit surtout de faire émerger des idées nouvelles, des hypothèses inattendues dans le cadre
d’une recherche préliminaire, de travaux exploratoires. [34]
Les participants ont des caractéristiques communes et homogènes en lien avec le thème abordé.
Le nombre de participants est de 6 à 8 en moyenne, tous volontaires. [34]
Un modérateur est chargé d’animer le groupe, son objectif étant de faire émerger les différents
points de vue. Il est aidé par un observateur du groupe qui connait bien la thématique et qui
s’occupe des enregistrements audio des séances. Celui-ci est aussi chargé de noter les aspects non
verbaux qui apparaissent lors des séances. [34]
C-3-2 Arguments du choix de l’enquête qualitative par focus-group :
L’objectif de ce travail est de confronter les hypothèses des enseignants aux discours des
étudiants. Le choix de cette méthode d’enquête qualitative semble être un des plus appropriés
pour sonder et recueillir des données témoignant des expériences, pensées et vécus des personnes
interrogées.
C’est un moyen efficace pour collecter un volume important d’information et obtenir des
hypothèses valables sur l’opinion de la population étudiée. Ceci se réalisant à moindre cout et
dans un temps raisonnable.
D Méthode de recueil des données
D-1 Le déroulement des séances de focus-group :
Le recueil des données s’est déroulé au DUERMG de l’UPEC, les trois séances des focus-group
ont eu lieu respectivement le 13 octobre 2010(5 étudiants), le 11 février 2011(4 étudiants) et en
juin 2011(4 étudiants).
L’animation de ces focus-group a été menée par le directeur de thèse (modérateur) pour le
premier et le troisième focus-group. Le deuxième focus a été animé par la co-directrice de thèse.
En début de séance, le modérateur a distribué une marguerite des compétences à chacun des
participants. [cf. Annexe 1]
Ensuite le modérateur s’est présenté, le principe du focus-group et le thème ont été expliqués aux
participants. Il a été précisé que l’intérêt résidait aux échanges interactifs pour favoriser la
discussion. Il leur ait été demandé leur accord pour la retranscription, avec préservation de
l’anonymat.
De manière concomitante, une prise de notes des verbatim et comportements non verbaux avec
commentaires, s’est établie par deux thésardes observatrices derrière une glace sans tain. Les
trois séances ont duré chacune environ deux heures.
D-2 Matériel utilisé lors des séances :
Le matériel utilisé lors des séances de focus-group est composé du guide d’entretien, d’une
caméra permettant un enregistrement audio et vidéo des trois entretiens, d’une glace sans tain
derrière laquelle l’observation et prise de commentaires se sont effectuées.
D-3 La retranscription des données:
D-3-1 Le matériel :
Le matériel ayant servi de support à la retranscription comprend trois DVD contenant l’intégralité
des trois séances de focus-group et d’un lecteur DVD.
D-3-2 La méthode de retranscription :
La retranscription a respecté les conditions et exigences de l’enquête par focus-group, elle s’est
faite manuellement pour les deux premières séances, écrivant mot à mot les verbatim exprimés
par les participants ainsi que le discours du modérateur et notant entre parenthèses les expressions
non verbales, sur un document WORD.
La troisième séance a été retranscrite par une société de retranscription Ubiqus, mais à la lecture,
des verbatim exprimés manquaient. J’ai donc réalisé une deuxième retranscription manuelle de la
troisième séance de manière identique aux deux premières.
E Méthode d’analyse des données
La méthode d’analyse qualitative de cette recherche s’est basée sur la méthode d’analyse de
contenu thématique (ACT) définie par Pierre Lannoy en mars 2012. [23]
Elle s’est effectuée à partir des retranscriptions des trois séances.
Une première lecture des verbatim a permis une première analyse de contenu selon un codage
générique (s’appuyant à la fois sur les six questions du guide d’animation et sur un état réceptif à
des thèmes non préalablement définis).La relecture a permis de consolider cette ACT.
Une grille d’analyse a été réalisée à partir des thèmes définis selon le codage générique et des
verbatim correspondants.
La deuxième analyse de contenu a été réalisée à partir de thèmes préalablement définis
représentés par les hypothèses du groupe national expert. (Codage conceptualisé)
RESULTATS
RESULTATS ISSUS DE L’ANALYSE DE CONTENU SELON LE
CODAGE GENERIQUE
A Représentations de la compétence « Communication, relation,
approche centrée patient »
A-1 Une communication médecin-patient basée sur l’écoute :
Le « compétent » définit la communication médecin-patient en citant la notion d’écoute : « Pour moi dans la communication y a aussi l’écoute »
« Bien écouter le patient et comprendre ce qu’il demande »
A-2 Communiquer pour se comprendre mutuellement :
Au travers de sa communication, le « compétent » se soucie d’utiliser un langage et un
vocabulaire adaptés au niveau culturel du patient afin de parvenir à une compréhension
réciproque :
« Adapter notre langage pour une meilleure compréhension du message qu’on veut passer »
« Faut un langage commun »
« La base de la communication c’est se faire comprendre donc se mettre au niveau de celui qui
est en face de nous »
« Le vocabulaire c’est important »
« Choisir notre vocabulaire pour être compréhensif »
« La communication c’est se comprendre l’un et l’autre »
De ce point de vue, on peut penser que l’interne en fin de cursus est bien sensibilisé au fait qu’il
est nécessaire de faire une transposition de nature didactique de son discours en fonction de
l’interlocuteur.
A-3 La place de la communication non verbale :
Pour le « compétent », la communication ne peut se résumer uniquement au verbe , elle relève
aussi du non-verbal :
« Des échanges verbaux et non verbaux »
« La communication peut être aussi bien verbale que non verbale »
« Je dirais c’est une communication qui n’est pas forcément que verbale »
A-4 Construction dans le temps de la relation médecin-patient :
La relation médecin-patient se construit progressivement :
Le « compétent » estime que la relation s’élabore progressivement dans le temps
« Pour moi la relation est progressive, ce n’est pas en une consultation »
« Relation pour moi c’est sur du long terme »
« La relation se construit sur plusieurs consultations et non sur une »
«La relation se construit en passant par les mêmes procédés pour faire connaissance avec un
quelqu’un, c’est-à-dire explorer les différentes facettes de sa vie »
Mais elle débute dès le premier contact :
Cette relation peut se créer au cours de la première entrevue entre le médecin et le patient
« Tu peux créer une relation dès le début au cours de la première consultation »
« De toute façon dans chaque consultation tu la crée la relation même si tu ne l’as vu qu’une fois
même si tu ne le revois pas »
« Je trouve que la relation peut déjà se créer dès la première consultation »
A-5 Créer une relation de confiance, générer de la confiance ; condition
nécessaire pour établir une relation de bonne qualité :
Certains « compétents » au travers de la relation médecin-patient espèrent instaurer
progressivement un climat de confiance avec le patient :
« Notre but c’est d’établir une relation de confiance…. »
« Ben c’est ce qui crée la confiance que le patient a en nous ».
Une étudiante pense que la confiance du patient envers le médecin doit être présente d’emblée
avant l’instauration d’une relation :
«Je ne me dis pas faut absolument que j’acquière sa confiance, je pars du principe que si le
patient vient me voir c’est qu’il a d’emblée confiance en moi»
Une autre « compétente » pense également que la confiance précède la relation :
« Dès qu’il va se sentir en confiance ben la consultation d’après un peu plus et petit à petit il va
se dévoiler et donc ça crée une relation »
A-6 Adopter une posture empathique améliore la relation :
La notion d’empathie est présente dans l’esprit du « compétent » et la traduit par se mettre le plus
souvent à la place du patient :
«C’est important pour un médecin de pouvoir se mettre à la place du patient, de ce qu’il
ressent »
« Essayer de se mettre à la place du patient »
« Avoir de l’empathie parce qu’il est peut-être dans une situation difficile »
« Essayer de comprendre ce que le patient vit »
L’empathie peut induire si l’on n’y fait pas attention un phénomène de projection que les
« compétents » n’évoquent pas spontanément.
A-7 L’approche centrée patient plutôt perçue comme une prise en charge
globale du patient plus que la prise en compte de la décision centrée
patient :
L’approche centrée patient est perçue chez certains « compétents » comme prendre en charge de
manière plus globale le patient. Elle est également une prise en compte du contexte psychosocial
du patient : « Savoir le prendre dans sa globalité est vraiment une approche centrée patient »,
« Saisir le contexte dans lequel il vit, les traits de sa personnalité »
« On prend en compte sa personne, sa personnalité donc du coup on est forcément centré »
Cependant deux « compétents » perçoivent l’approche centrée patient comme être attentif aux
demandes, attentes :
« Prendre en compte ses attentes »
Une représentation plus précise est fournie par les deux autres « compétents » qui affirment que
l’approche centrée patient c’est soigner un individu et que la prise en charge doit être orientée sur
cet individu :
« L’approche centrée patient c’est vraiment la base de notre activité. Parce qu’un patient c’est
une histoire qu’on n’a pas forcément mais qu’on essaie d’avoir et donc en fonction du
problème…Si on considère qu’un patient vient que pour des symptômes on n’arrivera jamais à le
soigner…parce qu’en plus des symptômes il y a l’individu et faut prendre en compte l’individu et
la prise en charge est adaptée à l’individu .Pareil y a des problèmes somatiques qui en fait sont
des problèmes psychologiques qu’on essaie d’avoir après avoir interrogé le patient»,
« Le patient peut formuler des attentes et c’est peut-être à nous de revoir notre prise en charge
pour que le patient s’y retrouve aussi, accepter certains compromis avec le patient»
A-8 Place centrale de cette compétence en médecine générale :
Dans la marguerite distribuée aux étudiants, les « compétents » légitiment la position centrale de
la compétence « Communication, relation, approche centrée patient » dans leur exercice
quotidien. Cette compétence détient une place prioritaire par rapport aux connaissances
biomédicales :
« C’est pour moi la première chose qu’on devrait nous enseigner avant le biomédical »
« Ma consultation je devrais la baser sur ça »
« On s’en sert tous les jours »
« C’est notre travail quotidien en tant que médecin généraliste »
« C’est clair que c’est hyper important le relationnel »,
« C’est bien que ce soit au cœur de la marguerite »
« L’approche centrée patient… c’est la base de notre activité »
« C’est vraiment le noyau de la prise en charge »
« Je pense que ce pavé-là est à la base de la médecine »
Cette compétence est importante à acquérir surtout dans le cadre de la médecine générale :
« Moi je savais quand j’étais à l’hôpital que c’était important surtout en médecine générale »
« D’autant plus en médecine générale je trouve »
« Les maitres de stage en ambulatoire ont été formé à ça »
« A l’hôpital, on ne peut pas avoir de relation »
Une interne « compétente » considère que cette compétence doit également détenir une position
importante quel que soit le champ d’activité médicale :
« Cela devrait s’appliquer dans tous les champs de la médecine aussi bien en milieu hospitalier
qu’en milieu libéral »
A-9 Liens unissant les trois composantes de cette compétence :
Entre les trois aspects de cette compétence :
Pour l’ensemble des « compétents », les trois composantes de cette compétence sont intriquées et
reliées entre elles :
« Les trois vont bien ensemble … »
« Les trois notions sont bien intriquées »
« C’est très cohérent, on sent qu’il y a un fil qui les réunit »
« Ils sont tellement intriqués l’un à l’autre »
La communication est un outil au service de la relation, la relation agit sur la
communication :
Le « compétent » pense qu’il ne peut y avoir de relation sans communication, la relation se
construisant à partir de la communication :
« La communication permet de créer la relation »
« On ne peut pas avoir de relation sans communiquer »
« Ben la relation elle se construit sur la communication »
« La communication est l’outil pour la relation »
« Pour créer une bonne relation, faut savoir trouver les mots (communication),les mots
adéquats »
« La relation devient meilleure si la communication est présente et bonne »
La relation agit progressivement sur la qualité et les modes de communication qui se diversifient
par la suite :
« Plus la relation est bonne meilleure sera la communication »
« La communication est progressive aussi comme la relation…on peut dire trois mots à une
première consultation puis la fois d’après parler plus… »
« Quand on le connait un peu mieux, on communique un peu mieux c’est des jeux de miroirs
quoi »
« Avec la relation y a d’autres modes de communication qui s’installent »
L’approche centrée patient pour établir une relation :
Concernant la place de l’approche centrée patient dans cette compétence, les avis sont partagés.
L’approche centrée patient est perçue dans les deux premiers focus-group « compétents » comme
l’objectif à atteindre, la relation permettant d’être centré patient :
« C’est le but à atteindre… C’est l’objectif… »
« Ben c’est tout ça…. … dans une relation, on est forcément centré patient »
Pour trois autres « compétents », c’est l’approche centrée patient qui permet d’établir la relation:
« Ou alors on pourrait se dire qu’il faut avoir une approche centrée patient pour pouvoir
communiquer établir une relation »
« C’est en fonction du patient qu’on a en face de nous qu’on va pouvoir mettre tel ou tel outil de
communication qui va permettre la relation »
« Approche centrée patient communication puis enfin relation oui c’est possible dans ce sens-là »
B Gestion de la compétence « Communication, relation, approche
centrée patient » face au patient en pratique quotidienne
B-1 Plus à l’aise dans cette compétence grâce aux stages ambulatoires
en médecine générale :
Le « compétent » se sent globalement plus à l’aise maintenant pour gérer cette compétence dans
sa pratique quotidienne :
« Je me sens plus à l’aise à la fin de mon DES »
« Je me sens plus à l’aise mais tout dépend des patients »
Principalement c’est grâce aux stages ambulatoires effectués :
« Plus à l’aise après avoir passé mes stages ambulatoires »
« C’est clair que ce pavé-là y a pas photo entre mon stage de niveau 1 et maintenant »
« Si je n’avais pas fait un SASPAS je n’aurais pas été si à l’aise »
« C’est beaucoup mieux après le SASPAS qu’après le stage de niveau 1 mais c’est quelque chose
qu’il faut toujours améliorer »
« Après le SASPAS je me sens plus rassurée sur mes capacités à communiquer »
B-2 Plus à l’aise « qu’avant » dans certaines situations cliniques
En fonction de l’âge ou des situations :
Les enfants :
Le « compétent »se sent plus à l’aise pour gérer des situations cliniques avec les enfants au
cabinet :
« Je me sens plus à l’aise avec les enfants surtout après mon stage de pédiatrie. »
« C’est plus facile de communiquer avec les bébés, ça passe par des chatouilles, des regards »
« Je suis plus à l’aise pour rassurer les parents qui viennent avec les enfants »
« Je gère mieux les enfants même les plus récalcitrants »
Les personnes âgées :
Il y a également un sentiment d’être plus à l’aise pour communiquer avec les personnes âgées :
« Moi je me sens plus à l’aise pour communiquer et prendre en charge les personnes âgées »
« La gériatrie j’ai travaillé en maison de retraite donc ça m’a relativement aidé »
Les situations psychiatriques :
Le « compétent » gère mieux sa communication dans les situations cliniques d’ordre
psychiatrique notamment avec les patients dépressifs:
« Les patients dépressifs, au début je ne pouvais pas du tout, je ne savais pas comment leur
parler…Maintenant je ne fais plus grand-chose mais j’écoute… »
« Les patients dépressifs ça ne me pose pas trop de problèmes »
B-3 Situations cliniques qui restent encore difficiles sur le plan de la
communication :
Agressivité du patient :
L’agressivité d’un patient déstabilise la communication du « compétent » qui peut à son tour
s’emporter, au risque de rompre le lien avec le patient :
« C’est plus fort que moi…le ton monte et moi aussi je m’énerve… »
« Les patients agressifs on est tout de suite braqués »
« Les patients agressifs, nerveux »
« J’ai plus de mal avec çà l’agressivité »
Certains internes se sentent plus aptes à désamorcer cette situation en restant calme :
« Au lieu de m’énerver moi aussi, j’arrive à prendre plus de recul… »
« De rester calme... »
« De ne pas montrer au patient qu’on a peur »
Pour une deux « compétentes », il faut essayer de comprendre les raisons de la colère du patient
en faisant preuve d’empathie :
« Il faut comprendre pourquoi il est agressif »
« Pourquoi vous êtes en conflit avec moi ? »
Pathologies non maitrisées sur le plan biomédical :
Le « compétent » gère difficilement sa communication lorsqu’il se retrouve face à un patient dont
la pathologie n’est peu voire pas maitrisée sur le plan biomédical :
« C’est dur d’hésiter devant le patient…. »
« Quand la pathologie on ne la connait pas bien »
« Quand on ne sait pas c’est vrai qu’on est forcément moins à l’aise pour communiquer »
« Quand on ne sait pas trop je ne suis pas trop à l’aise non plus »
« Je le vis comme un échec »
Cependant le « compétent » tente de maintenir la communication avec le patient en mettant en
place des stratégies alternatives :
En se rassurant sur ses capacités :
«On sait sans savoir »
En rassurant le patient :
« Il ne faut pas dire au patient je ne sais pas »
« Savoir rassurer le patient »
« Le patient il s’en fout tout ce qu’il veut savoir c’est si c’est grave ou non… ».
L’effet de la formation:
« Un patient ayant une éjaculation précoce, j’ai fait une trace d’apprentissage dessus et j’étais
contente parce que j’étais confronté à la même situation avec un autre patient et du coup je
savais ce qu’il fallait faire »
En utilisant le facteur temps :
« Tu temporises…Tu fais faire un bilan au patient et tu lui demande de revenir te voir ».
« J’utilise beaucoup le temps je prescris un examen »
En utilisant d’autres moyens :
« Vive internet ! »
« Tu dis au patient que ce n’est pas quelque chose de grave, on va vous envoyer vers un
spécialiste ou on va procéder par tâtonnement »
« On peut demander un avis »
« Je regarde parfois dans le Vidal »
« J’ai deux, trois pense-bêtes »
Les demandes perçues comme injustifiées
De médicaments :
Devant l’incompréhension du patient malgré les explications médicales et/ou une demande
insistante d’antibiotiques, deux « compétentes » expriment leurs difficultés à communiquer :
« Les antibiotiques, ça reste pour moi une situation difficile, t’as beau leur expliquer pendant une
demi-heure, à la fin ils veulent quand même leur antibiotique… »
Une autre étudiante a mis en œuvre une stratégie pour éviter les demandes injustifiées
d’antibiotiques en commentant l’examen clinique et en décrivant l’évolution naturelle d’une
pathologie d’origine virale:
« Moi je commente mon examen clinique à chaque fois pour leur démontrer qu’il n y a rien de
grave et que leur pathologie ne nécessite pas d’antibiotiques et parfois je décris l’évolution
naturelle d’une rhinopharyngite pour qu’ils ne me réclament pas dans deux jours des
antibiotiques…et ça marche.. »
Une troisième « compétente » se retrouve en difficulté communicationnelle face à des parents
insistants pour avoir un traitement antitussif pour leur enfant :
« Moi c’est l’exemple typique de la toux chez l’enfant. Les parents arrivent en demandant un
sirop pour casser la toux de leur enfant »
De documents :
« Quand les personnes viennent avec des demandes injustifiées, très revendicatifs, qui veulent
absolument qu’on leur fasse un papier »
Les patients inobservants :
Le « compétent » se sent démuni et ne sait plus quel mode de communication employer avec
les patients demeurant inobservants malgré le sentiment d’informations et d’explications
fournies :
« Oui c’est difficile lorsque tu sais que le patient ça fait cinq ans qu’il ne prend pas son
traitement contre le diabète et que t’as beau leur expliquer lorsqu’il franchira la porte il
continuera à pas le prendre »
« Ce qui me poserait plus problème, les patients chez qui on explique ce qui serait effectivement
selon les recommandations bon pour leur santé et qui sont complètement inobservants »
B-4 Une relation médecin-patient plus « détendue » :
La majorité des compétents ayant eu pour habitude de travailler dans les services hospitaliers et
aux urgences dans une ambiance souvent stressante, qualifient à contrario leur relation médecin-
patient de détendue, calme en situation ambulatoire :
« Détendue, plus calme »
« Oui je pense que j’ai une relation détendue »
« Avant je pensais qu’il fallait absolument mettre une barrière entre le patient et moi mais je me
suis rendue compte qu’il valait mieux rester moi-même.»
Ils décrivent une relation parfois basée sur l’humour avec les patients ce qui représente
certainement un moyen de défense inconscient :
« J’essaie de faire de l’humour ! »
« Moi y a beaucoup de rires »
« Moi je suis d’accord des fois je fais des blagues »
Deux « compétents » affirment avoir spontanément une relation médecin-patient de type
paternaliste :
« Spontanément je suis paternaliste »
« J’ai plutôt tendance à diriger… »
C Structuration de l’entretien
C-1 Importance du premier contact:
Pour le « compétent », le premier contact avec le patient est primordial et conditionne la suite de
l’entrevue :
« Le premier contact est primordial… Se présenter et être polie c’est un bon début. »
« Être souriant si tu ouvres la porte de la salle d’attente en tirant la gueule...ça le fais pas... »
« L’accueil c’est primordial » Un bon accueil du patient passe par le respect de certains les règles de convenance sociale
comme saluer en serrant la main du patient, se présenter en communiquant son nom et sa
fonction :
« Serrer la main »
« Moi je serre toujours la main en disant bonjour.. »
« Saluer un enfant même un bébé »
« Je me présente »
« Qu’il se présente, qu’il dise qui il est »
C-2 Un entretien verbal structuré :
L’entretien verbal des « compétents » est plutôt structuré du début à la fin de l’entrevue
Ouverture de l’entretien :
La majorité des « compétents » débutent leur entretien par une phrase d’ouverture :
« Moi je dis souvent je vous écoute »
« Qu’est-ce qui vous amène ? »
« Je vais faire la consultation, voilà je vous écoute »
« Je lui dis qu’est-ce que je peux faire pour vous »
« Lui demander ce qui l’amène aujourd’hui »
Un recueil d’informations semi-dirigé :
La majorité des « compétents » respecte un temps d’écoute des motifs de consultation du patient
« Ecouter le patient sur sa formulation »
« Faut laisser le patient s’exprimer…lui laisser le temps de s’exprimer »
« Faut laisser le patient exposer tous ses problèmes »
Cependant l’écoute du « compétent » laisse souvent place au besoin d’encadrer l’entretien :
« Ecouter le patient mais aussi savoir le recadrer »
« Faut savoir les guider aussi »
« Les patients qui ont quinze motifs de consultation je recentre la communication »
« Si on laisse le patient parler, ça peut être vite…On peut remonter à loin.. »,
Ils ont tendance à reconnaitre la difficulté d’écouter le patient sans l’interrompre :
« En théorie de le laisser parler sans l’interrompre c’est difficile en pratique »
« C’est un peu difficile d’écouter longuement sans recadrer les choses… »
Le « compétent » redirige l’entretien en posant des questions ouvertes ou fermées :
« J’encadre mon interrogatoire en posant des questions fermées »
« Ça peut être des questions ouvertes ou fermées, ça dépend de la situation »
« On lui dit mais actuellement qu’est-ce qui vous arrive ? »
Une « compétente » confirme la liste des motifs de consultation pour éviter les surprises de
dernière minute :
« Demander si ce sont les seules raisons pour ne pas avoir de surprise »
Un « compétent » reformule ce que dit le patient pour être sûr d’avoir bien compris
Informations, explications:
La majorité des « compétents » transmettent des informations sur leurs prescriptions en
commentant par exemple leurs ordonnances :
« Si on doit lui prescrire un médicament, lui expliquer la prescription »
« Moi je tourne l’ordonnance et j’explique point par point »
Une « compétente » justifie ses prescriptions :
« Dire je vous ai prescris ça pour ça »
Vérification de la compréhension et de l’adhésion du patient
La plupart des « compétents » souhaitent s’assurer de la bonne compréhension du patient aux
explications fournies :
« S’assurer que le patient ait compris ce qu’on lui a expliqué ça ce n’est pas toujours forcément
le cas »
« Vérifier et poser la question au patient de savoir s’il a compris »
Pour vérifier la compréhension du patient les « compétents » procèdent de différentes manières :
En posant la question au patient :
« Est-ce que vous avez des questions ? »
« Je lui dis en gros qu’est-ce que vous avez compris de tout ce que je viens de vous dire ? »
En faisant reformuler le patient sur les informations qu’il a retenues :
« Je leur demande de redire ce que je leur ai expliqué »
« Faire reformuler le patient dans la décision »
« Refaire reformuler le patient pour être sûr qu’il ait bien compris »
« Si par exemple avec une jeune fille pour une contraception on la met en situation, on la teste en
lui demandant si tu oublies ta pilule, tu fais quoi ? »
Le « compétent » souhaite également obtenir l’adhésion du patient à la prise en charge quitte à y
consacrer un temps supplémentaire en consultation :
« Prendre en compte l’avis du patient »
« Discuter avec le patient du traitement qu’on lui donne »
« Vérifier que le patient adhère à ce qu’on lui propose »
« Le patient dans l’entretien à la fin faut qu’il adhère à ce qu’on lui dit »
« Vaut mieux passer son temps à vérifier que le patient soit d’accord que lui prescrire
simplement »
« Pour convaincre le patient utiliser le « on » et pas le « je »
En véhiculant de la confiance dans ses propos :
« Être convaincu et ne pas être hésitant »
C-3 La place de l’examen clinique dans la communication :
La majorité des « compétents » observent un temps dédié à l’examen clinique considéré comme
un élément important et incontournable de l’entretien :
« Les patients disent ah le médecin est bien il m’a ausculté »
« Même s’il vient pour n’importe quoi faut toujours l’examiner»
« L’examiner »
L’examen clinique peut également être un moment de communication verbale :
« Décrire son examen »
Mais pour une « compétente » la consultation peut se dérouler sans examen clinique dans
certaines situations:
«Si c’est juste pour des papiers, je ne vais pas forcément l’examiner.. »
C-4 Une attention particulière à la communication non verbale :
Le non-verbal du patient :
La plupart des compétents prêtent attention à la communication non-verbale du patient :
« Lorsqu’ on voit le patient qui bascule en arrière sur son siège les bras croisés un signe
d’opposition… »
« Qu’il observe la personne qu’il a en face de lui »
« Qu’il la regarde »
« J’essaie de voir comment le patient réagi physiquement »
« Je regarde le patient au maximum »
Le non-verbal du médecin :
Le « compétent » est également attentif à son comportement non-verbal qui peut comporter
plusieurs éléments :
La tenue vestimentaire :
« Faut avoir une tenue neutre, pas de mini-jupes ou de choses suggestives »
« Tu ne viens pas en jean ni en baskets »
L’utilisation de l’ordinateur :
« J’essaie au maximum de regarder le patient, de ne pas fixer mon écran d’ordinateur »
« Un médecin que je remplaçais qui refuse les ordi m’a dit tu travailleras avec des fiches tu seras
plus proche des patients, au début ça m’avait refroidi mais en fait c’est vrai »
« Qu’il lui parle en la regardant, qu’il ne tape pas sur l’ordinateur en même temps »
Des gestes de soutien au patient :
« Toucher les personnes, mettre une main sur l’épaule »
« Moi les personnes âgées j’ai beaucoup tendance à les caresser »
« Parfois j’aide les personnes âgées à se rhabiller, à descendre de la table qui est toujours trop
haute… »
L’environnement du cabinet :
« Un cabinet ordonné et propre on est sur de meilleures bases »
Les silences :
Une « compétente » respecte les moments de silence et ne cherche plus à les combler :
« Avant je voulais absolument combler les silences...puis je me suis rendue compte que ça ne
servait pas à grand-chose de parler et de combler les vides bien au contraire.. ».
C-5 Limites de l’entretien:
Liées au fonctionnement personnel du médecin :
Limites de l’entretien en « incriminant » le patient :
Le « compétent » en exprimant ce qui représente des limites à son entretien jugent que certaines
dépendent des patients, de leur comportement ou caractère. C’est en réalité une limite liée au
fonctionnement personnel du « compétent » qui laisse croire à un manque d’adaptabilité de sa
part :
« Les limites que j’ai c’est plus lié à l’individu que j’ai en face »,
« Oui Ca dépend de chaque personne, de son attitude »
« Ça dépend des situation »
Préjugés sur le patient :
Le « compétent » exprime des limites à son entretien verbal lorsqu’il a en tête des idées ou
représentations préconçues de l’image du patient, les limites sont exprimées par de
l’incompréhension de la toxicomanie ou les tentatives de suicide par exemple, mais également de
la peur de l’image du patient pouvant engendrer une appréhension de la part du compétent pour
mener à bien l’entretien :
« Lorsqu’ on a des préjugés sur tel type de patient dès le départ, ça peut fausser la relation… »,
« Moi les toxicomanes c’est quelque chose que je ne supporte pas et dès le début je bloque... »,
« Les tentatives de suicide c’est quelque chose que je ne comprends pas »
« Quand il me fait peur.. »
Le manque de confiance en soi :
« Moi le fait de ne pas savoir de quoi va me parler le patient, dès le départ je suis tendue et je
crois que ça interfère dans la communication avec le patient… »
« Je ne me sens pas en confiance quand je suis face à un patient trop savant »
« Y en a qui nous renvoie cet aspect de jeunesse je pense que c’est un manque de confiance »
Une écoute insuffisante dans certaines situations :
Le « compétent » est moins ouvert à la communication et donc à l’entretien en cas de fatigue,
distraction :
« En fin de journée, quand t’es fatigué ou quand t’as des soucis personnels, t’es moins ouverte à
la communication »
« Quand on n’a pas mis d’écoute suffisante, on pense à autre chose »
C-6 L’autonomie du patient légitimée mais négociée :
Le « compétent » reconnait, légitime et respecte globalement l’autonomie de son patient de
manière théorique sans pour autant citer le code déontologique ou des notions éthiques, il
l’accepte plutôt en tant que droit du patient :
« Je trouve qu’il faut laisser un degré d’autonomie »
« J’accepte tout à fait l’opposition »
Pour le même « compétent » l’autonomie du patient est également perçue comme un bénéfice
secondaire :
« Je remplaçais un médecin paternaliste qui avait l’habitude de tout gérer pour ses patients, ils
se sont habitués à ce mode de fonctionnement et lorsque je suis arrivé je me suis retrouvé à
devoir tout gérer, à un moment donné je me suis dit protège-toi parce que c’est très
chronophage, je perdais du temps et de l’énergie. »
La plupart des « compétents » interrogés, l’autonomie du patient est reconnue mais négociée
lorsqu’elle ne correspond pas à la décision attendue par le médecin, le « compétent » recherche
alors une vérité commune, un terrain d’entente entre lui et le patient :
« L’amener à une vérité commune avec des compromis »
« C’est une négociation »
« D’essayer de négocier en fonction du patient »
« L’approche centrée respectant l’autonomie du patient, ça serait apporter des informations
utiles au patient pour qu’il puisse décider… »
La négociation avec le patient est possible une fois que celui-ci a exposé ses motivations à
vouloir bénéficier de tel examen ou tel traitement :
« Je lui demanderais de m’expliquer pourquoi il veut faire tel ou tel examen puis je négocie avec
lui pour arriver à une vérité commune »
« Avant je leur donnais des explications mais ça ne marchait pas dans ce sens-là maintenant je
leur demande à eux de m’expliquer pourquoi eux ils pensent ça »
Pour un étudiant, l’autonomie serait de laisser le patient se débrouiller :
« Moi je ne fais rien sauf en situation d’urgence ; je dis au patient ; débrouillez-vous.. »
La difficulté pour une « compétente » serait d’être face un patient trop autonome qui sait ce qu’il
veut :
« L’autonomie du patient c’est parfois pénible ! C’est même plus de l’autonomie ça devient…On
a l’impression de servir à rien »
D Progression dans la compétence : « Communication, relation,
approche centrée patient »
D-1 Un besoin ressenti de formation :
Le « compétent » a l’impression d’avoir progressé dans l’acquisition de cette compétence du fait
de son expérience mais se sent frustré d’avoir appris beaucoup de notions sur le terrain :
« Je ne sais même pas si on peut donner des cours théoriques sur ce genre de chose »
Pour une autre :
« C’est dommage d’avoir tout à apprendre sur le tas… »
« Plus on progresse plus on ressent le besoin d’encore progresser » Quelques « compétents » expriment le besoin de se former théoriquement mais ont un facteur
limitant représenté par le temps :
« On aimerait assister aux groupe d’échanges mais c’est le manque de temps »
« Les groupes de réflexion à plusieurs je pense c’est intéressant après il faut prendre le temps de
le faire »
D-2 Une place relativement faible pour la réflexivité:
La progression pour deux « compétentes » en communication leur permet une meilleure
connaissance de soi :
« C’est important de mieux se connaitre pour interagir avec le patient »
« Je me pose des questions sur moi-même, ma façon d’être »
Mais également par un auto questionnement pour seulement trois « compétentes » lorsqu’elles se
retrouvent confrontées à des situations cliniques difficiles :
« Lorsque je me suis sentie mal à l’aise à l’issue d’une consultation , le soir je me pose la
question de ce que je n’ai pas bien fait ou qu’est-ce que je devrai faire pour que cela se passe
mieux la prochaine fois »
« Se poser des questions tout le temps »
« Ça nous permet de nous auto questionner »
D-3 Connaissance des milieux de formation :
Le « compétent » a connaissance des principaux milieux de formation dédiés à cette compétence
et les cite :
Les groupes d’échange entre pairs : intérêts et limites
« J’ai en tête les groupes Balint ou les groupes entre pairs… »
« J’ai entendu parler des groupes Balint mais je sais pas où c’est »
« Il y a aussi les groupes d’échanges et d’analyse des pratiques »
« Il y a les groupes de parole »
« Les GEAP »
Pour un « compétent », il y a une limite à participer aux groupes d’échange entre pairs
représentée par les jugements d’autres confrères :
« Dans les groupes de parole, il y avait aussi les jugements des individus qui m’énervaient au
plus haut point ».
Les échanges duels entre médecins :
« Quand c’est trop difficile à gérer pour moi j’en parle aux médecins du cabinet qui sont plus
expérimentés et qui ont plus de recul »
« Echanger avec le médecin qu’on remplace »
« Des échanges avec le maitre de stage »
D-4 Progression dans cette compétence grâce à l’expérience
professionnelle :
Beaucoup de « compétents » pensent avoir amélioré leur communication par leur expérience
professionnelle et sont convaincus que leur progression se poursuivra de cette manière :
« C’est en constante amélioration avec l’expérience »
« C’est avec l’expérience que je me connaitrais mieux et que je progresserai » « Au fur et à mesure en pratiquant »
« Faire des remplacements »
Le « compétent » pense que l’accumulation du temps permettra une amélioration à communiquer
avec le patient :
« C’est avec l’expérience de mes années que je saurais mieux communiquer, mais plus je
communiquerai et plus j’aurai de l’expérience, c’est un peu les deux.. »,
« Ce seront mes années d’expérience qui me permettront de progresser à mieux communiquer »,
D-5 Ouverture à d’autres sciences humaines:
Le « compétent » ne se limite pas au domaine médical et est capable de s’ouvrir à d’autres
sciences :
« J’ai assisté à de l’hypnose pour une petite fille très angoissée »,
« La sociologie, la psychologie, l’anthropologie »
Pour d’autres la lecture de revues médicales :
« Dans certaines revues spécialisées qui parlent de la relation médecin-patient »,
« Y a des livres mais je ne connais pas »
D-6 L’observation : le modèle de rôle des maitres de stages
ambulatoires en particulier:
Lors de leurs divers stages, les « compétents » se sont beaucoup inspirés de médecins ayant servi
de modèles à la communication notamment les maitres de stage ambulatoire du niveau 1 ou ceux
du SASPAS :
« Je m’en suis pas mal inspiré des maitre de stage ambulatoire »
«Nos maitres de stage je me suis beaucoup inspiré de comment ils faisaient »
« C’est vraiment le compagnonnage »
Les lieux de stages hospitaliers formateurs à la communication sont peu cités, c’est
essentiellement le stage en gériatrie :
« Une gériatre qui m’a impressionnée sur sa façon de communiquer avec les patients
Alzheimer »
« En gériatrie aussi sur le plan relationnel »
D-7 Les discussions avec les maitres de stage(MDS) du SASPAS :
La quasi-totalité des « compétents » interrogés pensent que le stage en SASPAS représente le
principal moment de progression pour cette compétence, notamment lors de la supervision
indirecte au moment des discussions de fin de journée avec le MDS sur les situations ayant posé
problème :
« Les debriefs en SASPAS des consultations …De comment j’ai abordé ma communication et
comment j’aurais pu mieux faire ça c’était intéressant» « Ça m’a beaucoup servi en SASPAS la supervision directe ou indirecte »
D-8 L’expérience en dehors du cursus universitaire :
Deux « compétents » citent d’autres moyens de progresser en communication en dehors de la
formation professionnelle, à travers de certaines expériences personnelles comme divers petits
emplois effectués ou du bénévolat ce qui a contribué à susciter en eux une attitude empathique
pour certains patients : « J’ai eu des jobs d’étudiant comme aide-soignant, gardien de parking, ce qui m’a permis de
garder l’humilité et de comprendre la pénibilité du travail chez certains patients.»
« Je suis bénévole dans une association d’handicapés moteurs et ça relativise beaucoup sur les
différents moyens de communication de parler avec un regard, un toucher, de prendre le temps
avec quelqu’un qui a du mal à s’exprimer»
E Le secret médical
E-1 Définition du secret médical :
Le « compétent » définit assez mal le secret médical malgré l’enseignement universitaire
prodigué :
« Tout ce qui est en rapport avec le patient qui ne doit pas être divulgué »
« C’est un droit du patient… un droit au secret »
Le « compétent » ne cite pas spontanément sa formation théorique, le code de déontologie ni les
articles de loi.
E-2 Gestion du secret médical en pratique
Partage du secret médical :
La majorité des « compétents » décrivent le partage du secret médical principalement autour du
courrier qu’ils établissent pour leur confrère spécialiste , ils ne cachètent jamais l’enveloppe(pour
que le patient puisse relire le courrier) et relisent à voix haute face au patient leur courrier
signifiant un accord implicite de ce dernier à dévoiler des informations le concernant:
« Je relis toujours la lettre que je rédige devant le patient et je lui dis êtes-vous d’accord avec ce
que j’ai écrit »
« De toute façon je lis toujours la lettre devant le patient »
« Je vais arrêter de cacheter les lettres »
« Je trouve ça normal que le patient puisse lire la lettre »
« La lettre reste toujours ouverte, je ne cache rien ni au patient ni aux collègues »
Pour une « compétente » dans le souci de préserver sa relation avec le patient évite d’écrire
certains termes contrariants :
« Je ne marque jamais obésité mais je mets BMI à tant... De même que je ne mets pas alcoolisme
chronique mais plutôt OH »
E-3 Les limites du secret médical encore floues :
Avec les acteurs paramédicaux :
Si le « compétent » estime que le secret médical se partage aux personnels intervenants :
« Moi je considère que je partage le secret médical »
« Moi aussi »
« S’ils sont intervenants sur le patient »
« Pour moi toute personne médicale ou paramédicale qui s’occupe du patient est soumise au
secret médical »
Il en entrevoit vaguement les limites concernant son partage avec le personnel paramédical
« Pour moi, je ne sais pas à qui je ne dois pas divulguer le secret médical, à l’aide-soignante ? À
la secrétaire ? »
« C’est compliqué parce que je ne sais pas à qui je dois dire »
Avec un confrère intervenant en cas de refus du patient
De même qu’en cas de refus du patient de divulguer une pathologie à risque de transmission telle
que le VIH par exemple, le « compétent » se trouve dans une situation délicate, la majorité pense
devoir convaincre le patient :
« Faut convaincre le patient s’il y a un danger pour le soignant »
« Si un patient VIH ne souhaite pas divulguer sa pathologie à un autre confrère ça peut poser
souci, dans ce cas-là j’essaie de convaincre le patient »
Les « compétents » n’expriment cependant pas la recherche des raisons poussant le patient à
refuser la transmission d’informations.
Avec l’entourage familial du patient
Lorsque le patient refuse la divulgation des informations le concernant à son entourage familial,
le « compétent » est en difficulté:
« Le patient refuse qu’on en parle donc on a du mal à parler de quelque chose de concret pour la
famille »
« Cette difficulté d’inviter la famille à venir est-ce qu’on a le droit »
« Y a un risque de perte de confiance du patient si le patient veut cacher certaines choses à son
entourage»
F Gestion de la Communication avec les autres intervenants
Le « compétent » cite plusieurs intervenants autour du patient : la famille, les infirmières, le
pharmacien, le kinésithérapeute, les aides-soignants, l’assistante sociale.
F-1 L’entourage familial : Un interlocuteur important
L’entourage familial du patient représente un interlocuteur privilégié et important notamment si
le patient présente une communication limitée , incompatible avec l’entretien :
« Forcément si le patient est dément, on a besoin de l’entourage »
« C’est fondamental mais quand il y a des enfants forcément on est obligés de prendre en compte
la famille »
« Un patient qui a des problèmes psychiatriques, on est amené à voir le conjoint ou l’enfant »
Communiquer avec la famille pour rassurer le patient :
« L’entourage c’est important pour le patient pour qu’il soit rassuré »
Pour une « compétente » qui perçoit de manière positive l’instauration possible d’une relation
triangulaire lorsque des patients consultent souvent accompagnés de leur conjoint :
« Moi j’ai un patient qui vient toujours en consultation avec sa femme au final c’est une
communication à trois»
La pratique en ambulatoire leur permet de consacrer plus de temps pour discuter avec l’entourage
familial :
« maintenant on a plus de temps »
Limites de la communication avec l’entourage familial :
famille peu impliquée :
Le « compétent » ne peut communiquer avec un entourage familial peu impliqué à la prise en
charge du patient :
« Une famille qui s’en fout, qui n’est pas impliquée, je ne leur explique rien »
« Ça me choque de voir à Paris, des patients seuls dont la famille ne s’en occupe pas…c est
culturel »
« Un monsieur qui ne comprenait rien au traitement, deuxième et troisième consultation…le
patient toujours seul j’ai été obligé d’appeler la famille pour qu’il viennent »
famille très nombreuse :
La communication du « compétent » est limitée lorsqu’il se retrouve face à une famille très
nombreuse, très demandeuse d’informations notamment lors de situations graves, il cite
l’alternative de s’adresser à un tiers désigné par le patient comme personne référent :
« Je ne peux pas répéter à 35 personnes la même chose.. »
« Quand il y a trop de monde autour du patient, je demande à la famille de choisir une ou deux
personnes référentes à qui je m’adresserai »
un entourage familial « manipulateur » :
Pour deux « compétentes » :
« Si l’entourage a un but de nous faire faire quelque chose contre le patient ça peut poser
problème »
« des fois j’ai l’impression qu’on va plus dans le sens de l’entourage que le patient »
F-2 Richesse de la communication interprofessionnelle avec les
intervenants paramédicaux :
plus souvent du paramédical vers le médecin
Le « compétent » a conscience que la communication avec les intervenants paramédicaux est
importante présentant une mine d’informations supplémentaires concernant le patient :
« Y a beaucoup d’avantages et d’informations à tirer d’eux »
« Eux ils peuvent avoir une information que nous on n’a pas »
mais également pour ses propres connaissances:
« Moi je leur demande ils ont plus l’habitude de faire des pansements que moi…donc pourquoi
pas… »
La communication réciproque est facilitée par le fait que ce sont les paramédicaux qui initient le
plus souvent la communication vers le médecin :
« Les paramédicaux, ce sont plutôt eux qui viennent vers nous pour nous donner des
informations »
« Les pharmaciens ils appellent c’est bien »
« Avec l’infirmière et le kiné ça se passe plutôt bien ,ils nous appellent ou nous envoient des
courriers »
Possibilité de différents modes de communication avec les infirmières :
« On peut communiquer avec les infirmières par courrier »
« A travers les patients »
Une « compétente » préfère la présence des infirmières au moment de la visite au domicile du
patient :
« J’aime bien en visite à domicile leur présence ou les aides-soignantes aussi »
Difficultés communicationnelles avec certains paramédicaux :
Le compétent éprouve du mal à travailler et à communiquer avec des paramédicaux qui ne
respecteraient pas leur rôle :
«J’ai du mal à communiquer avec une infirmière qui ne resterai pas à sa place », qui ne
communiqueraient pas les informations ou qui imposeraient au médecin des examens
complémentaires sans discussion préalable :
« Plusieurs cas d’ostéo qui m’envoient des patients faites lui une écho machin sans m’en avoir
parlé avant…ce n’est pas un échange et le patient vient il veut quelque chose »
« J’estime qu’elle doit m’avertir elle décide de changer un traitement »
« Ça ne se passe pas bien lorsqu’ une infirmière décide d’un changement de traitement sans nous
tenir informés »
F-3 Communication avec les intervenants médicaux spécialistes :
Critères de choix du correspondant spécialiste :
Les « compétents » choisissent de collaborer avec leurs confrères spécialistes selon plusieurs
critères :
Le critère financier :
« S’il prend 80 euros sa consultation, ce n’est pas possible.. »
Le critère de compétence jugé par le généraliste par des courriers –retours ou la satisfaction des
patients mais aussi la qualité de la prise en charge :
« Quand y a pas mal de compte rendus qui viennent »
« Qui nous donne un retour d’information »
« La qualité du courrier comment ils répondent »
« La qualité de la prise en charge qui me parait logique »,
« C’est en fonction de ce que me disent les patients, untel a été sympa, un autre m a bien reçu.. »
« On peut aussi être orienté par le patient qui peut nous dire j’ai été en confiance »
L’accessibilité :
« Il ne faudrait pas qu’il exerce trop loin du patient »
« Quelqu’un qui serait disponible avec qui on communique facilement »
« La disponibilité »
Connaissance personnelle :
« Si je le connais , c’est encore mieux »
« Qui peut être un ami aussi »
« La relation qu’on a avec le spécialiste »
« Quand je serais installée j’aimerais bien connaitre les gens »
Le courrier et le téléphone : principaux médias utilisés
Le « compétent » utilise principalement le téléphone comme moyen de communication avec le
spécialiste en cas de demande de compléments d’informations concernant la prise en charge du
patient .Le téléphone est aussi utilisé en cas d’avis ou de rendez-vous urgents.
Le « compétent » y voit un outil idéal pour une communication plus rapide:
« Si je ne comprends pas sa prise en charge je prends le téléphone »
« Le téléphone juste pour avoir un avis sur la prise en charge »
« En cas d’urgence ou si je demande un avis immédiat, j’utilise le téléphone »
« Si on veut un examen en urgence ben on est obligé d’appeler »
« Appeler avant d’adresser aux urgences »
Le courrier est réservé en cas d’avis non urgent ou de demande d’examens complémentaires :
« Avec les confrères c’est souvent par courrier »
« Si ça peut attendre, j’utilise le courrier »
Structuration du courrier :
Le « compétent » structure ses courriers et sa demande au confrère spécialiste en fonction des
particularités des situations cliniques et de l’incertitude :
« Tout dépend de la demande »
« Tout dépend du patient de la symptomatologie »
« Apres ça dépend si on est à l’aise dans la discipline…si je ne suis pas à l’aise je le laisse juge
de ce qu’il fera »
En fonction de la situation clinique, la demande peut être formulée de différentes manières :
« Je vous demande votre avis sur ça »
« Pour une patiente qui avait une TSH élevée ou un nodule thyroïdien j’ai formulé des
hypothèses »
Traitement de l’avis du confrère spécialiste par le « compétent » :
Le « compétent » peut exprimer un désaccord avec la prise en charge des médecins spécialistes
et réagi principalement de deux manières :
-Soit en contactant par téléphone le confrère pour avoir des explications :
« En cas de désaccord, ça peut m’arriver d’appeler ce spécialiste pour avoir des explications »
« Je le rappelle qu’il m’explique pourquoi il fait ça »
-Soit en demandant l’avis d’un deuxième confrère spécialiste :
« Si je ne suis pas d’accord avec l’avis de mon confrère, je demande un deuxième avis si ça me
parait aberrant »
« Si on est pas d’accord avec ce qu’il nous propose on peut toujours demander un second avis »
Le « compétent » aura tendance à faire confiance à son confrère s’il juge n’avoir pas assez de
compétences en la matière pour exprimer un éventuel désaccord :
« Lorsque je ne maitrise pas trop le sujet, j’ai tendance à faire confiance à l’avis de mon
confrère »
« Si je ne connais rien à la pathologie on essaie de faire confiance »
Difficultés communicationnelles avec les confrères spécialistes :
L’attitude hautaine de certains spécialistes est mal perçue :
Le « compétent » communique avec les confrères spécialistes dans sa pratique quotidienne mais
rencontre des difficultés face à des spécialistes ayant une attitude hautaine face à l’interne ou le
médecin généraliste :
« Y en a toujours qui nous prennent de haut »
« Un orthopédiste qui m’a dit que j’étais incompétente »
Une communication le plus souvent à sens unique :
Les difficultés proviennent également d’une communication se faisant souvent à sens unique, le
généraliste établissant un courrier sans réponse du confrère spécialiste :
« Quand on a aucun retour c’est pénible »
« J’ai l’impression que parfois ça ne va que dans un sens »
Synthèse des résultats issus de l’analyse selon le codage générique :
Les étudiants du niveau « compétent » ont conscience de l’importance et de la place centrale
qu’occupe la compétence « Communication, relation, approche centrée patient » dans l’exercice
quotidien du médecin généraliste mais également de la pauvreté en termes de formation au cours
du deuxième cycle des études médicales.
Une communication correcte médecin-patient est perçue comme un échange verbal ou non verbal
respectant les conventions reconnues de politesse.
La communication du « compétent » est basée sur l’écoute et sur le désir d’une compréhension
réciproque notamment lorsqu’ils affirment utiliser un langage adapté au bagage culturel de leurs
patients.
Cette communication interpersonnelle représente pour les « compétents » l’outil indispensable à
la construction progressive de la relation médecin-patient. Celle-ci étant plutôt décrite comme
une histoire entre le médecin et le patient ayant un sens.
Un comportement empathique présage une relation de bonne qualité. Une bonne relation quant à
elle améliore la qualité de la communication et instaure progressivement un climat de confiance.
Le type de relation entretenue est globalement décrit selon les « compétents » par une attitude
d’écoute ou parfois par l’usage de l’humour.
Les « compétents » se sentent globalement plus à l’aise pour mener une entrevue et dans les
relations entretenues avec leurs patients principalement grâce aux stages ambulatoires.
La structuration de leur entretien est en concordance avec les travaux de Kurtz et est marqué par
des étapes telles que l’accueil du patient, un recueil d’information encadré, l’examen clinique.
Les « compétents » respectent les phases d’information et d’explication. Ils vérifient la
compréhension du patient ainsi que son adhésion au projet thérapeutique et prennent en
considération les aspects non-verbaux.
Par contre, l’approche centrée patient n’est pas correctement intégrée dans la description de leurs
entretiens. Les « compétents » perçoivent l’attitude centrée patient plutôt comme une prise en
charge plus globale du patient.
L’autonomie du patient au cours de l’entretien est reconnue d’un point de vue théorique mais en
pratique remise en cause lorsque l’avis exprimé par le patient ne correspond pas à la décision
thérapeutique des « compétents ».
Les difficultés communicationnelles rencontrées sont liées au comportement de certains patients
(agressifs, inobservants, revendicateurs) ou du fonctionnement personnel du médecin (incertitude
diagnostique, fatigue, préjugés).
Certains « compétents » ont cependant mis en place, lors de ces situations des stratégies au cours
de l’entrevue pour maintenir la communication avec le patient.
Les « compétents » citent les principaux milieux de progression à l’apprentissage de la
compétence « Communication, relation, approche centrée patient » mais peu y participent
arguant un manque de temps.
La réflexivité n’est que peu citée comme moyen de progression pour cette compétence. La
plupart des « compétents » étant convaincus que leur expérience professionnelle suffit à
l’amélioration de leur communication et pensent poursuivre leur progression de cette manière.
Une meilleure connaissance de soi afin de progresser n’est pas majoritairement exprimée dans les
discours des « compétents ».
La communication avec l’entourage familial du patient est intégrée à la pratique quotidienne du
« compétent » et représente une valeur ajoutée dans la démarche de qualité des soins prodigués
au patient.
La communication interprofessionnelle avec les intervenants paramédicaux et médicaux
spécialistes est reconnue comme essentielle dans l’exercice quotidien des « compétents ».Ceux-ci
exploitent les compétences de chaque intervenant pour assurer un travail d’équipe optimal. Cette
communication se déroule de manière efficace en utilisant principalement comme médias le
courrier ou le téléphone en fonction des situations.
Cette communication comporte cependant des limites que les « compétents » arrivent à
identifier .Parmi celles-ci ; le non-respect d’un intervenant paramédical, des confrères spécialistes
ayant un comportement hautain ou n’adressant pas de courriers-réponses au médecin traitant. En
cas de désaccord avec l’avis d’un intervenant, le « compétent » est capable d’émettre des
critiques et réagir de manière adaptée.
Pour les « compétents » il y a clairement une méconnaissance de la définition et de la gestion
précise du secret professionnel au quotidien. Le partage du secret médical comporte des limites
notamment avec les intervenants paramédicaux ou lorsque le patient refuse que le médecin
divulgue des informations le concernant à un confrère spécialiste ou à son entourage familial.
RESULTATS EN COMPARAISON AVEC LA GRILLE DE
LECTURE DU GROUPE NATIONAL EXPERT
A En dehors de situations très complexes, mène en autonomie un entretien
centré patient et structure ce dernier
L’entretien mené par le « compétent » est plutôt structuré et en adéquation avec les grandes
étapes (accueil, recueil information, examen clinique, informations) décrites par l’échelle
Calgary-Cambridge. L’entretien a cependant tendance à être très « dirigé » par les « compétents »
avec le risque de passer à côté d’informations importantes concernant la décision thérapeutique
pour le patient.
Le « compétent » décrit vouloir :
« Comprendre ce que vit le patient »
« Essayer de prendre en compte ses attentes »
« S’adapter constamment au patient » sans employer au cours de son entretien des habiletés
communicationnelles d’une approche centrée patient. Dans le discours du compétent, le fait de
sonder explicitement les perspectives et besoins du patient n’est pas décrit.
Il recherche l’adhésion du patient dans la démarche clinique ainsi que dans la décision finale :
« Vérifier que le patient adhère à ce qu’on lui propose »
« A la fin le patient faut qu’il adhère »
« Pour convaincre le patient on utilise le « on » et pas le « je »
« Prendre en compte l’avis du patient »
« Discuter du traitement avec le patient »
On ne relève cependant aucune information dans les verbatim exprimés par le
« compétent » concernant la préparation de la fin de l’entrevue et la planification des
prochaines étapes.
B Dans les conditions habituelles de complexité modérée, est capable de gérer
les émotions, de rester empathique et respectueux
Dans le discours des « compétents », on retrouve le respect de conventions sociales telles que se
saluer, se présenter , mais aussi le souhait d’ une compréhension mutuelle des messages
échangés :
« Se présenter, dire qui il est »,
« Dire bonjour »
« Serrer la main »
« Laisser le patient s’assoir »
« La communication c’est se comprendre l’un et l’autre »
« Choisir notre vocabulaire pour être compréhensif »
L’éthique de la communication « médecin-malade » n’est pas totalement respectée par le
« compétent » car on perçoit que celui-ci a plutôt tendance à monopoliser le temps de parole au
cours de l’entrevue :
« Ecouter le patient mais aussi savoir le recadrer »
«Les patients qui ont quinze motifs de consultation je recentre la communication »
« Si on laisse le patient parler, ça peut être vite…On peut remonter à loin.. »,
Le « compétent » reconnait et légitime les émotions du patient (colère, angoisse, pleurs) mais se
sent encore en difficulté et peu « armé » en matière de communication face à certaines émotions
exprimées par le patient en particulier l’agressivité :
« J’ai du mal avec ça l’agressivité »
« Les patients agressifs, nerveux »
Une « compétente » reconnait ses difficultés à gérer l’angoisse de certains patients :
«J’ai aussi du mal avec les patientes angoissées revendicatrices »
La plupart des « compétents » reconnaissent leurs émotions notamment face à un patient
agressif :
«Les patients agressifs, on est tout de suite braqués »,
«C’est plus fort que moi le ton monte et je m’énerve ».
Seule deux « compétentes » font preuve d’empathie :
« Essayer de comprendre pourquoi il est agressif, peut-être qu’il est dans une situation difficile »
« Lui demander pourquoi vous êtes en conflit avec moi ? »
D’autres types d’émotions du patient tels que la tristesse ou la joie par exemple n’ont pas
été abordés par les étudiants.
L’autonomie du patient est légitimée :
« J’accepte tout à fait l’opposition »
et respectée par le « compétent » :
« Faut laisser un degré d’autonomie »
« Ça fait du bien aussi de laisser les gens décider de moins s’impliquer » cependant si l’avis
exprimé par le patient ne correspond pas ou parait incohérente avec la décision du « compétent »
celui-ci préfère « négocier » avec le patient pour aboutir à une prise de décision partagée et
consentie des deux côtés :
« Essayer d’arriver à une vérité commune »,
« C’est des compromis »
« Ce sont des négociations »
Cependant on ne relève pas de référence à des notions de psychologie médicale dans le
discours des « compétents » pour expliquer la nature des réactions du patient ou les siennes.
C Dans les conditions habituelles de complexité modérée, est capable de
mettre en place une relation de soutien à effets psychothérapeutiques
bénéfiques pour le patient
Le compétent n’a pas réellement conscience que son écoute sa présence ainsi sa communication
verbale comme non-verbale concourent à un effet psychothérapeutique notamment chez les
patients en souffrance psychologique. Aucun compétent n’évoque le soutien psychologique.
La majorité des « compétents » ont tendance à diriger l’entretien et dans cette optique
n’accordent donc pas une écoute suffisante à leurs patients :
« Il faut aiguiller le patient »
« Ecouter le patient mais savoir aussi le recadrer »
« Faut savoir les guider »
Il ne repère pas suffisamment les points d’appel évocateurs de souffrance psychologique dans le
discours du patient. Le « compétent » n’utilise pas assez ses compétences communicationnelles
pour aider le patient à exprimer ses difficultés.
Seulement deux « compétents » donnent l’occasion au patient d’exprimer ses problèmes
personnels:
« Je leur pose la question y-a-t-il des problèmes familiaux ou professionnels ? »
« Y aurait-il des soucis dont vous voudriez me parler ? »
Le « compétent » ne s’est pas exprimé sur le fait de prendre du recul sur son propre à priori
de soignants face aux positions subjectives du patient.
D Lors de situations et/ou de relations qui posent problème (agressivité,
séduction, sympathie, rejet etc.), construit et tente de maintenir la relation tout
en se questionnant sur la nature de celle-ci
Certains comportements de patients sont difficiles à gérer sur le plan communicationnel pour le
« compétent » principalement les patients agressifs :
« Les patients agressifs j’ai du mal avec ça »
« Les patients agressifs, nerveux ».
Le « compétent » est capable de nommer ce qui a posé problème entre lui et le patient mais il ne
se questionne pas suffisamment sur les causes à l’origine de la situation-problème.
Certains tentent de mettre en place des stratégies pour maintenir la relation en adaptant leur
comportement face à ces situations :
« Je reste calme au lieu de m’énerver moi aussi »
« Ne pas montrer qu’on a peur »
ou en adoptant un comportement empathique :
« Il faut comprendre pourquoi il est agressif, il peut être dans une situation difficile »
La plupart des « compétents » ont des difficultés à définir la nature des relations entretenues avec
les patients, les réponses fournies sont plus liées au comportement adopté par le médecin qu’aux
raisons profondes de ces comportements :
« D’écoute »
« Je fais de l’humour »
« Y a beaucoup de rires ».
Seulement deux « compétents » affirment entretenir la plupart du temps une relation médecin-
patient de type paternaliste :
« J’ai plutôt tendance à diriger »
« Spontanément je suis plutôt paternaliste »
Aucun « compétent » n’évalue les sentiments ou émotions que le patient ressent pendant le
traitement comme une information possible sur le fonctionnement psychologique ou
relationnel de celui-ci.
E Communique sur ses erreurs en tenant compte de l’avis du patient et en
acceptant d’être remis en cause
Les erreurs médicales n’ont jamais été abordées au cours des focus-groupes.
F Dans les conditions habituelles, réfléchit à sa capacité communicationnelle
avec le patient et son entourage
Le « compétent » ne s’auto questionne pas régulièrement sur la communication qu’il entretient
avec l’entourage et les acteurs intervenants sur le patient. L’auto-questionnement est réalisé par
seulement trois « compétentes » au décours de situations cliniques qu’elles jugent difficiles
« Lorsque je ne me sens pas très bien, je réfléchis à cette consultation et comment j’aurais pu
l’améliorer »
« On analyse nos réactions vis-à-vis des patients »
« Je me pose des questions sur ma façon d’être »
La communication avec l’entourage familial du patient et les intervenants est intégrée dans
l’exercice quotidien du « compétent » mais comporte des limites que le compétent arrive à
identifier sans pour autant se donner les moyens de les analyser.
Le « compétent » connait les principales structures de formation existantes pour améliorer cette
compétence :
« BALINT »
« GEAP »
« Les groupes d’échanges entre pairs »
mais aucun des « compétents » n’y ont participé faute de temps à y consacrer et n’expriment que
peu le projet de participer à ce genre de formation.
De même que peu de « compétents » expriment le besoin d’une connaissance de soi pour
développer la relation médecin-patient et ne se sont pas renseigné sur d’éventuelles formations
dédiées à cela.
Seulement deux « compétentes » affirment :
«Je me pose des questions sur moi sur ma façon d’être …Je trouve que je me découvre en fait »
« C’est important de mieux se connaitre pour interagir avec le patient »
G Met en œuvre avec les intervenants médicaux, médicosociaux et l’entourage
du patient une relation opérationnelle dans l’intérêt du patient
Le « compétent » est capable de coordonner les soins autour du patient en utilisant une
communication efficace non hiérarchique avec les intervenants médicaux et paramédicaux.
Avec les confrères spécialistes, il communique de manière efficace principalement par téléphone
ou courrier partant des problèmes de santé du patient :
« Courrier ou téléphone ça dépend »
Travaille en équipe en utilisant les compétences des intervenants paramédicaux et médico-
sociaux à condition d’un respect mutuel :
« C’est bien de voir les infirmières au domicile du patient »
« Les infirmières je leur demande elles ont plus l’habitude de faire les pansements que moi »
« Je communique avec les infirmières par ordonnance »
Il est capable de garder une vision critique de l’avis de leur confrère spécialiste et de réagir de
manière adaptée en cas de désaccord :
« Si je ne suis pas d’accord je demande un deuxième avis »
« Si je ne comprends pas j’appelle »
Synthèse des résultats en comparaison avec la grille de lecture du
groupe national expert :
Certains résultats issus de cette analyse en comparaison avec la grille du groupe expert
rejoignent ceux issus de la première analyse (cf. discussion).
Mais cette analyse met aussi en exergue les points non retrouvés lors de la première
analyse :
Dans la description de leurs entretiens, les « compétents » n’expriment aucune habileté
communicationnelle d’approche centrée patient et n’explorent pas les perspectives et besoins du
patient. Ils ne s’expriment pas concernant la préparation de la fin de l’entrevue et ne planifient
pas les prochaines étapes.
Le temps de parole accordé au patient est inégal et du à une insuffisance d’écoute de la part du
« compétent ».Ce manque d’écoute conduit à un défaut de repérage des difficultés
psychologiques verbalisées dans le discours du patient. Les « compétents » n’exploitent pas assez
leurs capacités communicationnelles et relationnelles pour aider le patient à s’exprimer sur ses
souffrances psychologiques. Le « compétent » ne dit pas s’il est capable d’une prise de recul vis-
à-vis de son propre à priori de soignant face aux positions subjectives du patient.
Cependant les émotions du patient ainsi que les propres émotions du « compétent » sont
reconnues et légitimées elles ne sont pas assez analysées et le « compétent » ne fait pas référence
à des notions de psychologie médicale pour comprendre la nature des réactions du patient et les
siennes.
Aucun « compétent » n’évalue les sentiments ou émotions que le patient ressent pendant le
traitement comme une information possible sur le fonctionnement psychologique ou relationnel
de celui-ci
DISCUSSION
A Rappel des principaux résultats
A-1 Points positifs :
- Les « compétents » ont une structuration logique du début à la fin selon l’échelle de
Calgary-Cambridge de leur entretien avec respect des étapes telles que l’accueil,
l’ouverture de l’entrevue, recueil d’informations, phases d’information et d’explications
au patient.
- Le « compétent » inclue le patient dans le raisonnement clinique et recueille son adhésion
à la décision finale.
- La communication du « compétent » est basée sur le respect de la politesse, du patient en
tant qu’individu et sur le désir d’une compréhension mutuelle au cours de l’entretien. Il
met en pratique seulement certains aspects de l’éthique de la communication médecin-
patient.
- Malgré des situations cliniques jugées difficiles que le « compétent » arrive à identifier, il
est cependant en mesure de mettre en place des stratégies alternatives pour maintenir la
communication.
- Face aux émotions du patient qu’il reconnait et légitime, le « compétent » adopte un
comportement respectueux et tente de faire preuve d’empathie.
- Le « compétent » connait et cite les principaux milieux de formation théorique à la
communication
- Il intègre dans sa pratique quotidienne la communication avec l’entourage familial du
patient tout en ayant conscience de ses limites.
- Conscient de sa nécessité, le « compétent » emploie une communication
interprofessionnelle opérationnelle et efficace avec les intervenants paramédicaux et
médicaux spécialistes autour du patient. Il exploite les compétences de chaque intervenant
pour assurer une prise en charge optimale. Si toutefois le « compétent » exprime un
désaccord avec l’avis d’un intervenant, il est capable d’émettre des critiques et réagir de
façon cohérente.
A-2 Points négatifs :
- Au cours de leurs entretiens les « compétents » n‘entreprennent pas d’exploration de
l’agenda caché du patient et n’utilisent pas d’habiletés communicationnelles utiles à une
approche centrée patient. Ils ne préparent pas la fin de l’entrevue ni la planification des
prochaines étapes.
- Le recueil d’informations a tendance à être encadré par les « compétents » et laisse peu
de place à l’expression libre du patient conduisant à une insuffisance d’écoute du
médecin.
- L’autonomie du patient au cours de l’entrevue se retrouve limitée car discutée lorsque la
décision prise par le patient ne correspond pas à celle du « compétent ».
- Certaines émotions telles que l’agressivité représentent encore des situations difficiles à
gérer sur le plan communicationnel pour le « compétent ».
- La nature des relations entretenues avec les patients est mal décrite par les « compétents »
qui affirment avoir une relation d’écoute et basée parfois sur l’humour.
- La réflexivité est peu citée comme méthode de progression à la communication médecin-
patient et donc très peu pratiquée.
- Le besoin d’une connaissance de soi n’est que très peu évoqué par les « compétents »
pour améliorer la relation médecin-patient.
B Discussion des résultats
Si l’on considère que le discours des « compétents » renseigne sur leurs cognitions,
représentations et savoir-faire, le non-discours ou la non-évocation de certains éléments font
penser que ceux-ci ne sont peut-être pas ou insuffisamment maitrisés malgré un stade où ils sont
censés être pleinement autonomes et jugés en capacité d’exercice de la médecine générale.
B-1 Critiques des résultats issus de l’analyse qualitative selon le codage
générique :
B-1-1 Importance de la compétence « Communication, relation, approche centrée
patient »
La majorité des « compétents » reconnaissent la place centrale et fondamentale qu’occupe la
compétence « Communication, relation, approche centrée patient » dans la pratique quotidienne
d’un médecin généraliste.
Comme les novices étudiés par Mercier Pauline [30], les « compétents » décrivent cette
compétence comme transversale devant s’appliquer à toutes les taches du médecin généraliste et
plus généralement dans tous les domaines de la médecine.
B-1-2 Prise en compte de la communication non verbale
La majorité des « compétents » sont conscients d’une communication non verbale au cours de
l’entretien. La plupart gère désormais mieux la communication non-verbale dépendante des deux
parties (patient et médecin).Ils observent les réactions du patient pendant la durée de l’entretien
et s’arrêtent d’écrire ou d’utiliser leur ordinateur lorsque le patient parle « je le regarde » « ne
pas utiliser d’ordinateur ».La gestion de leur communication non-verbale va plus loin lorsqu’ils
disent faire attention à leur tenue et environnement du cabinet « tenue neutre » « un cabinet
propre et rangé ».
Le niveau novice étudié par Mercier Pauline expriment globalement des difficultés à gérer le
non-verbal du patient et leur propre non-verbal car plus concentrés sur les procédures
biomédicales : « En effet une partie des novices plus à l’aise avec le non-verbal conseille de
commencer par analyser son propre non-verbal et donc de prendre du recul sur ses propres
réactions avant d’appréhender le non-verbal du patient » [30]
B-1-3 Une maitrise insuffisante de notions théoriques sur cette compétence :
De manière globale, les connaissances théoriques enseignées concernant la compétence
« Communication, relation, approche centrée patient » sont très peu citées par les « compétents ».
Seulement une « compétente » rapporte une manière de communiquer enseignée lors d’annonces
de maladies graves au cours du deuxième cycle. Cependant une majorité des « compétents »
partagent la conviction d’un manque de formation facultaire dédiée à cette compétence.
Des règles de communication interpersonnelle partiellement respectées :
Dans leur communication, on retrouve des notions de communication verbale et non verbale à
bases d’échanges interactifs entre le médecin et le patient en tenant compte du contexte de celui-
ci.
On retrouve à minima le respect d’une éthique de la discussion à travers l’identification par le
« compétent » du patient comme individu à part entière, l’utilisation des règles de politesse
(saluer, se présenter) et de par la volonté exprimée du « compétent » d’aboutir à une
compréhension réciproque et à des décisions partagées malgré un temps de parole inégalitaire.
Or ce qui ressort de la littérature concernant l’éthique de la communication notamment dans
l’ouvrage de Marie-Thérèse Lussier et Claude Richard ; « la communication professionnelle en
santé » [39], le respect complet d’une éthique de la discussion passe par un critère important qui
est celui d’un temps équitable de parole.
Une méconnaissance de l’approche centrée patient :
La plupart des « compétents » abordent la définition « médecine centrée patient » comme une
démarche de prise en compte du contexte psycho-social du patient, pour eux cela se résume à une
prise en charge plus globale.
Le niveau Novice étudié dans la thèse de Mercier Pauline partage cette vision de l’approche
centrée patient comme une manière d’interagir avec le patient tenant compte de la globalité de
son contexte. En effet les novices abordent une relation centrée patient comme prendre « le
patient dans sa globalité » [30]
Il s’agit là d’une approche biopsychosociale mais qui à elle seule demeure insuffisante pour
adopter une attitude complétement centrée patient d’après la définition de Millette Bernard [31].
Certains « compétents » pensent que la relation médecin-patient est « forcément » centrée
patient ce qui n’est pas tout à fait exact.
D’autres tiennent des propos tels que « j’essaie de voir ses attentes » « j’essaie de comprendre ce
qu’il veut » mais en pratique ils n’utilisent aucune habileté communicationnelle d’approche
centrée patient. Les craintes, les perspectives ou les attentes des patients ne sont en fait pas
systématiquement recherchées au cours des entretiens décrits par les « compétents ».
Cette méconnaissance vient du fait que les internes n’ont jamais depuis le début de leur cursus
universitaire appris à être « centré patient » mais plutôt « centré maladie » (modèle biomédical)
aussi bien lors des cours facultaires qu’en stage hospitalier. Les stages ambulatoires représentent
les lieux leur ayant permis de s’intéresser un peu plus au patient en tant qu’individu mais
apparemment de manière insuffisante car conditionnés pendant des années à traiter des maladies
et non des individus. Les deux modèles (biomédical et centré patient) devraient à leur stade de
formation être intégrés de manière complémentaire dans leur pratique médicale.
On peut ainsi déduire qu’il n’y a pas d’évolution notable chez les étudiants du DES de médecine
générale concernant ce que représente une attitude centrée sur le patient .Ils n’adoptent pas cette
démarche dans leurs entrevues dès l’entrée du DES ni en fin du cursus universitaire.
Nature des relations médecin-patient mal définies :
La plupart des « compétents » sont conscients qu’on ne peut avoir de relation sans communiquer.
Cette conviction est également retrouvé chez le niveau novice étudié par Mercier Pauline, les
novices expriment que « tout est basé sur le dialogue » [30]
Cependant la plupart d’entre eux définissent mal la nature des relations entretenues avec leurs
patients. Certains décrivent une relation parfois basée sur l’humour, ce qui peut être interprété
comme un moyen de défense psychique inconscient sans explicitement décrire les degrés
d’intervention respectifs du médecin et du patient dans les décisions prises au cours des
entrevues. Deux « compétents » affirment avoir spontanément une relation médecin-patient de
type paternaliste. Dans le troisième groupe l’autonomie du patient est reconnue mais discutable,
négociable pour aboutir à un compromis comme si les « compétents » ont le désir non exprimé
d’une relation de type partenariat.
Pas de lien établi entre la communication et l’approche centrée patient :
Les « compétents » reconnaissent à juste titre que la relation permet également d’autres types de
communication. Ainsi la communication et la relation ont des influences réciproques l’une sur
l’autre dans l’esprit des « compétents ». Mais ils ne citent pas de liens unissant la communication
avec l’approche centrée patient et réciproquement. Or d’après la littérature, être centré patient
c’est dialoguer, discuter donc communiquer avec le patient dans la perspective de découvrir le
vécu, les attentes et représentations du patient. Ce lien important communication-approche
centrée patient non établi s’explique une fois de plus par une méconnaissance du concept
d’approche centrée patient par les « compétents ».
Les étudiants du niveau Novice ne pensent pas différemment lorsqu’ils citent : « Relation,
communication ça marche ensemble et ça permet de faire une approche centrée patient » [30]
Une gestion vague du secret médical en pratique :
Aucun des « compétents » n’a été capable de fournir une définition correcte du secret médical et
ce malgré les enseignements théoriques en début du cursus visiblement mal intégrés et non
répétés par la suite.
Avec les intervenants médicaux et paramédicaux, le partage du secret médical est mal délimité.
Le « compétent » sait avec quel intervenant il peut divulguer le secret mais ne sait pas où se situe
la limite du partage (aide-soignante, pharmacie, secrétaire ?).Pourtant de par sa formation
principalement hospitalière l’interne de médecine générale est habitué au partage implicite du
secret médical avec ces intervenants médicaux et paramédicaux. Mais on a le sentiment que le
« compétent » perd ses repères en termes de gestion du secret médical en pratique ambulatoire.
Lorsqu’il est confronté à un patient par exemple VIH refusant la divulgation de son secret, la
majorité des « compétents » réagit spontanément en tentant de convaincre le patient et certains se
sentent démunis et ne savent pas quelle attitude adopter sur le plan communicationnel face à un
patient persistant dans son refus.
De même qu’une autre limite reconnue par les « compétents » dans la communication avec
l’entourage familial du patient est celle se rapportant au secret médical. Cette limite comportant
le risque de perte de confiance du patient n’est pas assez analysée par les « compétents ».
Pauline Mercier à propos du groupe novice concernant le secret médical : « Concernant le secret
médical, le novice en a une mauvaise connaissance. Cela peut-être dû à un manque d’intégration
des bases théoriques » [30].Les « compétents » sont donc au même niveau de difficulté que les
novices concernant la gestion du secret médical.
On peut alors proposer une répétition des bases théoriques du secret médical au cours de la
formation initiale et pourquoi ne pas évaluer la gestion du secret professionnel lors de jeux de
rôle ou lors de situations authentiques en supervision directe.
B-1-4 Posture empathique
Les « compétents » expriment de l’empathie face à un patient révélant ses émotions quel qu’elles
soient. Ils définissent l’empathie comme « se mettre à la place du patient » « Essayer de
comprendre ce que vit le patient » sans citer la notion de projection ni les habiletés
communicationnelles utiles pour exprimer de l’empathie.
Les novices étudiés par Mercier Pauline citent seulement l’empathie sans la définir [30]
B-1-5 Un manque évident de réflexivité
Certaines situations cliniques ou comportements de patients représentent des difficultés
communicationnelles en consultation que les « compétents » réussissent à identifier.
La plupart des « compétents » n’analyse pas suffisamment en autonomie les causes de leurs
mauvaises expériences relationnelles. Le manque de temps, la fatigue de fin de journée ou
l’acceptation des choses concourent à un manque d’autoréflexion sur les situations ayant posé
problème. Seulement deux « compétents » se posent des questions afin d’améliorer leur
communication pour éviter la récidive de la situation-problème.
Aucun « compétent » ne cite l’item de leurs journaux de bord concernant la narration et la
résolution par l’autoréflexion des problèmes relationnels avec la rétroaction positive des
enseignants tuteurs .En revanche la majorité des « compétents » reconnaissent l’effet positif de la
rétroaction des maitres de stage lors de situations ayant engendré des problèmes relationnels au
cours du SASPAS.Ces maitres de stage encouragent le « compétent » à l’autoréflexion ce qui est
bien reçu , mais on a le sentiment que ce dernier une fois livré complètement à lui-même
n’autoanalyse pas assez sa pratique. Seulement deux « compétentes » s’auto questionnent.
Beaucoup de « compétents » pensent que les situations conflictuelles, leurs limites
communicationnelles et relationnelles découlent directement des attitudes et comportements des
patients. En « incriminant » ainsi le patient, il est possible que les « compétents » veuillent
minimiser leur part de responsabilité engagée dans les situations conflictuelles ou dans leurs
limites communicationnelles. On peut conclure de ce fait, une fois de plus, qu’il existe une prise
de recul insuffisante par les « compétents ».
Il en est de même concernant le niveau novice étudié par Mercier Pauline qui rapporte :
« Il repère les situations conflictuelles avec le patient ou son entourage mais n’a pas la capacité
pour prendre du recul sur ses situations et les analyser afin de trouver une solution. »[30]
Pratiquement aucun « compétent » (sauf deux) n’exprime la nécessite d’une meilleure
connaissance de soi qui pourrait permettre de mieux analyser ses propres réactions face au
patient.
B-1-6 Une formation continue absente :
Malgré l’accord général de penser que la communication et la relation sont au centre du
professionnalisme médical, seulement deux « compétents » ont participé aux groupes d’échanges
entre pairs (GEAP). La plupart connaissent les lieux de formation sans n’y avoir jamais participé.
Ils expriment l’envie de le faire mais sans pour autant y accorder le temps nécessaire. Les
« compétents » ont plutôt assisté aux formations médicales continues portant sur des sujets
biomédicaux et une interne seulement exprime le besoin de continuer à se former
« techniquement » pour améliorer sa communication. Certains pensent que leur expérience au fur
et à mesure des situations cliniques rencontrées, permettra une meilleure maitrise de la
compétence « Communication, relation, approche centrée patient » mais l’inverse pourrait
également se produire.
Pour les étudiants du niveau novice, Mercier Pauline rapporte que la plupart connaissent les
groupes d’échanges entre pairs, un seul cite les groupes Balint, une novice cite l’autoréflexion
comme moyen de progresser. Comme la plupart des « compétents », les novices pensent que leur
expérience professionnelle passant par l’observation des médecins hospitaliers ou maitres de
stage leur permettra d’améliorer leur communication [30].Les novices expriment le désir de se
former à la compétence « Communication, relation, approche centrée patient ».
Cependant aucun des novices n’y a participé pour le moment. [30]
On peut ainsi dire que les « compétents » partagent la même réflexion que les novices à propos
des moyens possibles de progression à la communication mais la majorité à leur stade de
formation avoue n’avoir participé à aucune formation.
B-1-7 Une progression dans cette compétence tardive dans le cursus:
Le stage ambulatoire de niveau 2 ou SASPAS surtout en supervision indirecte représente
majoritairement chez les « compétents » le moment-clé de progression dans la
compétence « Communication, relation, approche centrée patient ».C’est au cours de leur dernier
stage du DES quasiment en fin de cursus que le « compétent » progresse sur la compétence la
plus fondamentale de sa profession. On est donc en mesure de s’interroger sur les méthodes
pédagogiques à instaurer en amont du SASPAS afin d’assurer une acquisition plus précoce de
cette compétence.
Contrairement aux novices qui, d’après Pauline Mercier : « Ainsi le novice ne serait pas conscient
des moments de passage, d’acquisition de ses compétences, mais il pourrait en être conscient a
posteriori à un niveau plus avancé dans cette compétence » [30]
B-2 Critiques des résultats comparés aux conclusions du groupe
national expert :
B-2-1 Une structuration uni axiale d’un entretien semi-dirigé :
L’entretien du « compétent » respecte les étapes majoritaires décrites par l’échelle Calgary-
Cambridge mais est uniaxial.Selon Richard et Lussier, l’entretien «idéal » en médecine familiale
serait bi axial associant une démarche biomédicale et une démarche centrée patient et enfin
accorder les deux agendas (celui du médecin et celui du patient) pour une prise de décision
commune.[38] Or la structuration de l’entrevue des « compétents » laisse plutôt la priorité à
l’agenda du médecin et on n’y retrouve aucune technique communicationnelle d’approche
centrée patient.
L’enseignement prodigué essentiellement basé sur le modèle biomédical explique le
comportement actuel du « compétent ».L’approche centrée patient fait partie d’un module
d’enseignement mis en place de manière relativement récente et les « compétents » interrogés
n’ont donc pas été assez sensibilisés à cette formation.
L’écoute active des « compétents » du patient est limitée, la plupart impatients et soucieux du
temps consacré aux consultations expriment le besoin de diriger un minimum leurs entrevues. On
imagine bien qu’ils interrompent la parole du patient et posent leurs questions fermées ou
ouvertes relevant principalement de l’agenda du médecin. Ce déficit d’écoute les expose non
seulement à s’éloigner d’une attitude centrée patient et à passer à côté d’informations utiles pour
une prise en charge d’une meilleure qualité. La seule place réservée au patient au cours de
l’entretien est la vérification de son adhésion au projet thérapeutique décidé uniquement par le
« compétent ». Les étudiants du groupe novice étudié par Mercier Pauline structurent également
leur entretien de manière uni axiale et s’avèrent avoir une pratique encore plus centrée sur le
biomédical : « On a des questions qu’on doit poser, qui doivent ressortir quand on présentera le
patient au médecin du service qui le suit ». [30]
L’attitude centrée patient est un exercice difficile pour les novices comme le rapporte Pauline
Mercier : « Ainsi l’exploration des représentations du patient risque d’être mise de côté pour le
moment, étant un processus trop difficile pour le novice ». [30]
B-2-2 Une gestion des émotions encore difficile :
Le « compétent » reconnait être dépassé par certaines émotions du patient, il se sent encore peu
armé pour y faire face. L’attitude empathique a été définie et exprimée par les « compétents »,
seulement le « compétent » face à un patient agressif n’est que peu empathique. Les techniques
communicationnelles liées à l’empathie ne se révèlent pas à travers les discours.
De plus cette gestion des émotions reste difficile pour le compétent car celui-ci ne s’auto
questionne pas suffisamment et ne participe pas aux formations existantes.
Pauline Mercier, concernant le groupe novice rapporte : « Il repère les situations conflictuelles
avec le patient ou son entourage mais n’a pas la capacité pour prendre du recul sur ses
situations et les analyser afin de trouver une solution. »[30]
On peut alors imaginer mettre en place au cours de l’enseignement du DES, des jeux de rôle
abordant des situations où les émotions du patient prennent le dessus dans l’entrevue et analyser
les possibilités de gestion de ces émotions au cours de l’entrevue. Cela pourrait aider les
« compétents » à une certaine prise de recul.
B-2-3 Une autonomie du patient limitée :
Les « compétents » affirment accepter l’autonomie du patient, ils la reconnaissent en tant que
droit du patient. Cependant la suite de leur discours laisse penser que l’autonomie de leur patient
se discute, se négocie pour aboutir à un compromis lorsque le patient exprime une opinion
différente de celle du « compétent ».
Un « compétent » cède face à un patient déterminé à camper sur ses positions et déclare même
qu’il n’existe malheureusement pas de vaccin contre la bêtise et l’ignorance…
Pour les novices, Mercier Pauline rapporte : « La dissymétrie n’est pas intégrée, et plutôt vue
négativement avec une vision paternaliste. Une asymétrie est souhaitée, le novice souhaitant être
reconnu en tant que « docteur » par le patient »[30]
Concernant l’autonomie du patient, on peut s’apercevoir que les « compétents » ont évolué
positivement mais cela reste encore insuffisant pour affirmer que le « compétent » respecte
entièrement l’autonomie de son patient
B-2-4 Une ignorance de leur potentiel psychothérapeutique :
Les « compétents » ignorent la portée de leur écoute et présence sur un éventuel effet
psychothérapeutique pour le patient. Les « compétent » n’écoutent pas suffisamment et
entrecoupent la parole en ayant tendance à diriger l’entrevue comme pour en avoir le
« contrôle ».Ils sont inconscient de la notion du médecin-médicament décrite par BALINT en
1956 comme le médecin possédant de par sa présence, sa disponibilité et son écoute, une action
thérapeutique pour son patient. Les « compétents » amènent peu leur patient à exprimer leurs
difficultés ou souffrances psychologiques.
Seulement deux « compétents » posent la question : « Y-a-t-il des soucis dont vous voudriez me
parler ? », « Y aurait-il des problèmes familiaux ou professionnels ? » lorsqu’ils se rendent
compte d’un malaise dans le discours ou le comportement de leurs patients.
B-2-5 Un maintien de la communication lors de situations jugées difficiles :
Les « compétents » ont exprimé un certain nombre de difficultés communicationnelles
rencontrées au cours de certaines situations cliniques. Même si l’autoréflexion ne constitue pas
un réflexe chez la plupart des « compétents », ceux-ci emploient néanmoins des stratégies
communicationnelles pour maintenir la relation avec leurs patients comme par exemple dans
certaines situations liées au patient telles que l’agressivité « rester calme » « prendre du
recul » « ne pas montrer qu’on a peur » ou liées au médecin telles que la non-maitrise
biomédicale de certaines pathologies.
Le niveau novice étudié dans la thèse de Mercier Pauline reconnaît également avoir des
difficultés face à un patient agressif et usent néanmoins de stratégies pour maintenir la
communication et la relation. [30]
B-2-6 Utilise les compétences des intervenants médicaux et paramédicaux pour
coordonner les soins :
Le « compétent » sait utiliser les compétences de chaque intervenant en employant une
communication adaptée afin de coordonner les soins autour du patient. Il conçoit que cette
communication interprofessionnelle comporte des limites qu’il arrive à identifier. Sa façon non
hiérarchique de communiquer lui permet cependant d’assurer une relation opérationnelle et
efficace. Il est également capable d’avoir un œil critique sur les avis émanant de leurs confrères.
En confrontation avec l’hypothèse du groupe expert, le « compétent » est plutôt en conformité
avec ce qui est attendu.
C Comparaison du niveau compétent observé et du niveau
compétent prévu
Globalement le but de cette recherche est de présenter une confrontation du niveau compétent
pour la compétence « Communication, relation, approche centrée patient » attendu par le groupe
expert avec le niveau résultant de l’analyse des entretiens de focus-group.
Il apparait donc que le niveau observé s’avère être partiellement
conforme aux objectifs prévus du groupe national expert [Annexe 5] :
Il s’avère clairement que le niveau « compétent » observé ne concorde pas complètement avec le
niveau attendu par les experts. Bon nombre d’indicateurs prévus par les experts ne se retrouvent
pas dans nos résultats. Un certain nombre d’objectifs ne sont pas atteints. Même si on peut noter
une évolution positive entre le début du DES et la fin de leur cursus.
Existe-t-il une surestimation de la représentation des compétences communicationnelles et
relationnelles des étudiants en fin du DES par les experts ? Les experts ont-ils complètement
intégrés la faiblesse de la formation à cette compétence prodiguée aux internes ?
Cette étude ne constituant pas une preuve absolue de ce niveau de compétence et en vue des
résultats discordants, l’intérêt résiderait à la coupler avec les études de performances observées
(SODEV) et de performances rapportées.
D Les points positifs de ce travail
D-1 Un travail de recherche novateur :
Cette recherche représente un travail novateur et original. Elle s’intègre dans une recherche
nationale sur l’évaluation des niveaux de compétences du médecin généraliste. En comparaison
avec les études nord-américaines menées sur ce sujet, notre travail s’appuie sur des focus-group
avec expression spontanée des expériences de chacun.
Ce qui rend cette étude originale, c’est le fait qu’elle soit basée sur le discours des internes de
médecine générale pour caractériser un niveau de compétence.
D-2 Trois focus-group homogènes :
Nous avons recruté au total treize étudiants volontaires ayant tous passé leur stage ambulatoire de
niveau 2 (SASPAS) auprès de maitres de stage rattachés au DUERMG de l’UPEC. Ainsi nous
avons pu constituer trois focus-group plutôt homogènes. Ces focus –group étaient composés de
plus de 84% d’étudiants de sexe féminin avec un âge compris entre 29 et 32 ans.
D-3 L’intérêt des focus-group du niveau « compétent »:
Les focus-group « compétent » sont composés d’étudiants ayant effectué leur SASPAS ou
achevé leur DES de médecine générale. Ces internes ayant effectué leur stage en SASPAS sont
en majorité des étudiants ayant déjà soutenu leur thèse, ce qui les sensibilise d’autant plus au
travail que nécessite la préparation d’une thèse. Les étudiants recrutés ont également été
confrontés quotidiennement aux situations que l’on peut rencontrer au cabinet de médecine
générale que ce soit au cours de leur SASPAS ou de leurs remplacements actuels, ce qui rend
leurs discours encore plus valides.
D-4 Une méthode d’enquête qualitative efficace pour renseigner sur les
représentations et cognitions des étudiants :
La méthode d’enquête qualitative par focus-group a permis un recueil riche en informations et en
données issues du niveau « compétent » pour la compétence « Communication, relation,
approche centrée patient ».La répétition des discours se révélant au travers de l’ACT assure plus
de validité aux renseignements obtenus à propos des représentations et cognitions des étudiants
du niveau « compétent »
E Les points faibles de ce travail
E-1 Une littérature peu abondante :
Hormis la littérature d’origine canadienne, la recherche bibliographique a été limitée par
l’absence d’études ou de travaux concernant l’évaluation des compétences communicationnelles
et relationnelles des futurs médecins.
Notre travail est donc novateur mais ne suffit pas…Des travaux complémentaires sont
nécessaires afin de déterminer les bases solides des modalités d’évaluation de la compétence
« Communication, relation, approche centrée patient » chez les internes de médecine générale
E-2 Des limites dans le recrutement :
Un nombre limité mais suffisant :
Le recrutement des étudiants afin de constituer les focus-group a été limité. Les contactant par
courrier électronique ou par téléphone, un certain nombre d’étudiants n’ont pu participer faute de
temps (charge de travail des internes dont la plupart qui avaient été contacté étaient en situation
de remplacement au cabinet de médecine générale).Ceci ayant limité le nombre de participants.
Le nombre d’étudiants présents a cependant permis de collecter un volume suffisant de verbatim
permettant une saturation des données afin de mener ce travail de thèse.
Certains participants se connaissaient :
Certains internes participant au même focus-group se connaissaient, ce qui pourrait peut-être les
influencer dans leurs réponses (gêne ou honte devant l’autre de dévoiler des situations posant
encore souci, deux personnes en permanence d’accord l’une avec l’autre du fait de leurs liens
d’amitié ou opposition franche en cas de désaccord pouvant inhiber l’expression libre par crainte
de jugements).
Sexe féminin prédominant
Parmi les focus-group étudiés, il y a eu une proportion importante de femmes. Effectivement
parmi les treize étudiants volontaires, seulement deux hommes étaient présents. Ceci illustre bien
la prépondérance féminine des étudiants en médecine générale.
On peut se poser la question si verbatim exprimés auraient pu être différents si des étudiants de
sexe masculin étaient plus représentés.
E-3 Une recherche insuffisante pour l’évaluation des performances
réelles :
Le discours des internes « compétents » renseigne plutôt sur leurs cognitions et représentations de
la compétence « Communication, relation, approche centrée patient ».Cependant cette recherche
ne permet pas de s’assurer des performances réelles des étudiants. Ainsi ce travail ne permet pas
une réelle évaluation des compétences. Il faudrait pour cela des travaux complémentaires basés
sur l’évaluation des performances rapportées (traces d’apprentissage) couplés éventuellement à
une évaluation des performances observées à l’aide d’un enregistrement vidéo
F Points non résolus
Certaines questions demeurent non abordées par le guide d’entretien :
- Nous n’avons pas interrogé le « compétent »sur les stratégies communicationnelles employées
face au patient en cas d’erreur médicale.
- Les techniques communicationnelles d’une approche centrée patient n’ont pas été explicitement
recherchées au cours des focus-group.
- L’autonomie du patient n’a pas été abordée au cours des premier et deuxième focus-group.
- La gestion du secret médical ne fait pas partie des objectifs prévus par le groupe national expert.
G Propositions pédagogiques concernant la compétence «
Communication, relation, approche centrée patient » pour le
troisième cycle :
Malgré une quasi-absence de formation universitaire au cours du deuxième cycle, le
« compétent » a globalement progressé dans la compétence « Communication, relation, approche
centrée patient » du fait de l’expérience accumulée et du stage de SASPAS.
Cependant le niveau observé n’est pas tout à fait conforme au niveau attendu par le groupe
national expert du CNGE ; un certain nombre d’objectifs prévus n’ayant pas été atteints.
Les structures hospitalières ne représentant pas les lieux privilégiés de formation pour cette
compétence, l’interne de médecine générale y est cependant présent quatre semestres sur six.
Le module « Communication » ne semble pas avoir d’impact important sur l’évolution de la
communication de l’interne « compétent ».
Les traces d’apprentissages, au sein des journaux de bord renseignent sur les capacités
relationnelles déployées au cours des stages mais les « compétents » ne les évoquent pas.
La plupart des « compétents » expriment avoir progressé principalement grâce au stage de
SASPAS donc en fin de cursus universitaire.
D’après les résultats, les « compétents » se montrent largement en faveur d’une supervision
indirecte avec discussions avec les maitres de stage. Les rétroactions semblent avoir un effet
positif pour une plus profonde modification des comportements.
Partant de ces constats, les axes de formation proposés visent à promouvoir un enseignement plus
précoce de la compétence « Communication, relation, approche centrée patient » d’abord intégré
dans le deuxième cycle et se poursuivant au cours du troisième cycle :
- Apprentissage théorique de la compétence tout au long du cursus en soulignant son rôle
fondamental et transversal en médecine générale. Expliquer les principes de
communication, relation, approche centrée patient ainsi que la nécessité d’une
structuration bi axiale de l’entretien médecin-patient en diffusant dès le début l’échelle
Calgary-Cambridge.
- Aborder les techniques communicationnelles d’une approche centrée patient et l’évaluer
en supervision directe lors de situations cliniques authentiques en stages ambulatoires
avec rétroaction des maitres de stage. Traces d’apprentissage par l’interne.
- Apprentissage concomitant aux internes des risques d’une mauvaise communication avec
les patients.
- Répétition des principes déontologiques, juridiques du secret médical et évaluation de la
gestion du secret professionnel pendant des jeux de rôle ou lors de situations authentiques
en supervision directe.
- Diffusion de l’ouvrage référence de Marie-Thérèse Lussier et Claude Richard « La
communication professionnelle en santé ».
- Jeux de rôle abordant des situations cliniques reconnues difficiles de gestion sur le plan
communicationnel avec analyse et discussion en groupe. Elaboration d’une synthèse
générale par l’interne des principaux éléments retenus.
- Maintien voire augmentation des modules « Accompagnement de l’interne » et
« Communication de la santé » au cours des trois années de TCEM.
- une séance finale en TCEM 3 au cours d’un entretien tuteur- interne dédié à cette
compétence. Diffuser les lieux de formation continue existants à la fin de la séance.
CONCLUSION
A l’heure où l’évaluation des compétences génériques médicales est une priorité au sein des
instances facultaires, celle de la compétence « Communication, relation, approche centrée
patient » apparait comme fondamentale pour certifier des aptitudes communicationnelles et
relationnelles du médecin généraliste en formation initiale.
Ce travail de recherche original basé sur l’enquête qualitative par focus-group a permis
d’appréhender le niveau atteint par l’interne de médecine générale en fin de cursus sur sa
compétence à communiquer et à entretenir une relation médecin-patient.
Le résultat principal de cette étude démontre qu’a l’UPEC le niveau compétent observé n’est pas
tout à fait concordant au niveau attendu en fin de DES. Un certain nombre d’éléments ne
semblent pas être acquis ou maitrisés. Pour principale cause le manque de formation facultaire
en amont dédiée à la compétence « Communication, relation, approche centrée patient »mais
également l’absence de formation continue après le DES de médecine générale.
Mais ce n’est qu’un début, des travaux complémentaires apparaissent utiles pour une description
plus complète du niveau compétent afin d’en permettre une évaluation plus juste. On pourrait
proposer de poursuivre les travaux en étudiant les stratégies communicationnelles déployées par
l’interne en situation de SODEV ainsi que l’étude des traces d’apprentissages.
Les propositions concernent des méthodes pédagogiques qui pourraient être instaurées en début
de formation initiale parmi lesquelles l’enseignement des bases et concepts théoriques de la
compétence, l’évaluation par supervision se maintenant au cours des trois années du DES ainsi
que la poursuite des modules d’enseignement tels que « Accompagnement de l’interne » et
« Communication en santé ». Ces axes de formation pourraient contribuer à une acquisition plus
précoce de cette compétence par l’interne en médecine générale.
Le but ultime poursuivi étant la formation de médecins plus professionnels, plus humains dans
leur communication visant à une amélioration de la qualité des soins exigée par la société.
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ANNEXE 1 : Marguerite des compétences
ANNEXE 2 : Définition de la compétence
« Communication, relation, approche centrée patient »
Définition : Capacité à construire une relation avec le patient, son entourage, les différents
intervenants de santé, ainsi que les institutionnels, en utilisant dans les différents contextes
les habiletés communicationnelles adéquates, dans l’intérêt des patients.
C'est-à-dire en :
Menant des entretiens avec tout type de patients et leurs entourages, en restant centré sur
leurs besoins implicites et explicites, en intégrant des notions d’éthique de la
communication.
Construisant et maintenant à travers ces contacts, une relation avec le patient et/ou son
entourage, en étant attentif à rester dans le cadre professionnel et en se questionnant sur
ses propres capacités et limites relationnelles.
Respectant les différentes législations et code déontologique concernant les droits du
malade et les devoirs du médecin.
Communiquant avec les autres professionnels de santé et médico sociaux intervenant
auprès du patient, dans l’intérêt de celui-ci, en utilisant le media le plus judicieux en
fonction du problème dans son contexte.
Communiquant avec les institutionnels dans l’intérêt du patient.
ANNEXE 3 : LA GRILLE CALGARY-CAMBRIDGE
I - DÉBUTER L’ENTREVUE
A - Préparer l’entrevue
B - Établir le premier contact (l’accueil)
1. Le médecin salue le patient et obtient son nom
2. Se présente et précise son rôle, la nature de l’entrevue; obtient le consentement du patient, si nécessaire
3. Montre du respect et de l’intérêt; voit au confort physique du patient (du début à la fin de l’entrevue)
C - Identifier la (les) raison(s) de consultation
1. Identifie, par une question adéquate d’ouverture, les problèmes ou préoccupations que le patient souhaite voir
aborder durant l’entrevue (« Quels problèmes vous amènent aujourd’hui? » ou« Qu’est-ce que vous souhaiteriez
discuter aujourd’hui ? »)
2. Écoute attentivement les énoncés de départ du patient, sans l’interrompre ou diriger (orienter) sa réponse
3. Confirme la liste initiale des raisons de consultation et vérifie s’il y a d’autres problèmes (« Donc, il y a les
maux de tête et la fatigue. Y a-t-il autre chose dont vous aimeriez parler aujourd’hui ? »)
4. Fixe, avec l’accord du patient, l’agenda de la rencontre en tenant compte, à la fois, des besoins de ce dernier et
des priorités cliniques
II - RECUEILLIR L’INFORMATION
A - Exploration des problèmes du patient
1. Encourage le patient à raconter l’histoire de son (ses)
problème(s), du début jusqu’au moment présent, en ses propres mots (clarifiant pourquoi il consulte, maintenant)
2. Utilise la technique des questions ouvertes et fermées (en passant, de façon appropriée, des questions ouvertes
aux fermées)
3. Écoute attentivement, en permettant au patient de compléter ses phrases sans l’interrompre et en lui laissant du
temps pour réfléchir avant de répondre ou pour continuer, s’il a fait une pause
4. Facilite, verbalement et non verbalement, les réponses du patient (par ex. : utilise des encouragements, le silence,
la répétition, la paraphrase, l’interprétation)
5. Relève les indices verbaux et non verbaux (langage corporel, discours, expression faciale…); offre son
interprétation au patient et vérifie si le patient est d’accord
6. Clarifie les énoncés du patient qui ne sont pas clairs ou qui nécessitent plus de détails (par ex. : « Pouvez-vous
m’expliquer ce que vous voulez dire par tête légère ? »)
7. De façon périodique, fait des résumés de ce que le patient a dit pour valider la compréhension qu’il en a; invite
le patient à corriger son résumé ou à fournir des informations supplémentaires
8. Utilise des questions et commentaires concis et faciles à comprendre; évite le jargon médical ou, du moins,
l’explique lorsque utilisé
9. Établit la séquence temporelle des évènements depuis le début
B - Habiletés additionnelles pour comprendre la perspective du patient 1. Détermine activement et explore adéquatement :
Les idées du patient (ses croyances sur les causes)
Ses préoccupations (ses craintes) concernant chaque problème
Ses attentes (ses buts, quelle aide le patient espère pour chaque problème)
Les impacts : comment chaque problème affecte sa vie
2. Encourage le patient à exprimer ses émotions
III - STRUCTURER L’ENTREVUE
A - Rendre explicite l’organisation de l’entrevue
1. Fait un résumé, à la fin d’un sujet spécifique d’exploration, pour en confirmer la compréhension et pour être
certain qu’aucune information importante n’a été oubliée avant de procéder à la prochaine étape
2. Progresse d’une section à l’autre de l’entrevue en annonçant verbalement les transitions; mentionne les raisons
justifiant d’aborder la prochaine section
B - Prêter attention au déroulement de l’entrevue
1. Structure l’entrevue selon une séquence logique
2. Est attentif au temps disponible et maintient l’entrevue ciblée sur les tâches à accomplir
IV - CONSTRUIRE LA RELATION
A - Utiliser un comportement non-verbal approprié
1. Affiche un comportement non verbal approprié
Contact visuel, expression faciale
Posture, position et mouvement
Indices vocaux le débit, le volume, la tonalité
2. Si lecture, écriture de notes ou utilisation de l’ordinateur, le fait d’une façon qui n’interfère ni avec le dialogue,
ni avec la relation 3. Affiche une confiance appropriée
B - Développer une relation chaleureuse et harmonieuse
1. Accueille les points de vue et émotions du patient; n’adopte pas une position de juge
2. Utilise l’empathie : reconnaît ouvertement les points de vue et émotions du patient et utilise le reflet pour
communiquer sa compréhension et sa sensibilité aux émotions du patient ou à sa situation difficile
3. Fournit du support : Exprime son intérêt, sa compréhension, sa volonté d’aider; reconnaît les efforts d’adaptation
et les démarches appropriées d’« auto-soin » de son patient; lui offre de travailler en partenariat
4. Agit avec délicatesse lors de la discussion de sujets embarrassants et troublants, en présence de douleurs
physiques et durant l’examen physique
C - Associer le patient à la démarche clinique
1. Partage ses réflexions cliniques avec le patient pour encourager sa participation (par ex. : « ce que je pense
maintenant, c’est… »)
2. Explique les raisons pour les questions ou les parties de l’examen physique qui pourraient paraître, du point de
vue du patient, non conséquentes
3. Durant l’examen physique, explique le déroulement, demande la permission
V - EXPLIQUER ET PLANIFIER
A - Fournir la quantité et le type adéquats d’information 1. Fournit l’information par portions gérables et vérifie la compréhension du patient ; utilise les réponses du
patient comme guide pour adapter ses explications
2. Évalue les connaissances du patient : Avant de donner de l’information, s’enquiert des connaissances préalables
du patient; s’informe de l’étendue de ce que le patient souhaite savoir
3. Demande au patient quelles autres informations seraient utiles (par ex. : l’étiologie, le pronostic)
4. Donne l’information à des moments appropriés : Évite de donner prématurément des conseils, de l’information
ou de hâtivement rassurer
B - Aider le patient à retenir et comprendre les informations
1. Organise les explications : Divise l’information en parties logiquement organisées
2. Utilise des catégories explicites; annonce les changements de thème (par ex. : « Il y a trois sujets importants
dont j’aimerais discuter avec vous, soit premièrement…». « Maintenant, abordons… »)
3. Utilise la répétition et les résumés pour renforcer l’information
4. Utilise un langage concis, facile à comprendre et adapté au niveau de langage du patient, évite le jargon
médical ou du moins l’explique
5. Utilise des aides visuelles pour transmettre l’information :
Diagrammes, modèles, informations ou instructions écrites (dépliants)
6. Vérifie la compréhension du patient au sujet de l’information donnée (ou des plans élaborés) : par ex., en
demandant au patient de dire dans ses propres termes ce qu’il a retenu; clarifie si nécessaire
C - Arriver à une compréhension partagée : intégrer la perspective du patient
1. Relie ses explications aux opinions du patient sur ses malaises :
Fait le lien avec les idées, préoccupations et attentes préalablement exprimées par le patient
2. Fournit au patient des opportunités pour participer et l’encourage à contribuer : l’incite à poser des
questions, à demander des clarifications, à exprimer ses doutes; y répond adéquatement
3. Relève les indices verbaux et non verbaux: Par ex. : détecte que le patient veut prendre la parole pour fournir de
l’information ou poser des questions; est sensible aux signes de surcharge d’information; est attentif aux indices
d’inconfort
4. Fait exprimer au patient ses croyances et ses émotions en lien avec les informations données et les termes
utilisés; les reconnaît et y répond au besoin
D - Planifier : une prise de décision partagée
1. Partage ses réflexions cliniques lorsque approprié : idées, processus de pensée, dilemmes
2. Implique le patient :
Offre des suggestions et des choix plutôt que des directives
Encourage le patient à partager ses propres idées, suggestions
3. Explore les différentes options d’action
4. S’assure du niveau d’implication souhaité par le patient dans les décisions à prendre
5. Discute d’un plan mutuellement acceptable
signale sa position ou ses préférences au sujet des options disponibles
détermine les préférences du patient
6. Vérifie avec le patient
s’il est d’accord avec le plan
si l’on a répondu à ses préoccupations
VI - TERMINER L’ENTREVUE
A - Planifier les prochaines étapes
1. Conclut une entente avec le patient au sujet des prochaines étapes pour le patient et pour le médecin
2. Prévoit un « filet de sécurité », en expliquant les résultats inattendus possibles, quoi faire si le plan ne fonctionne
pas, quand et comment demander de l’aide
B - Préparer la fin de l’entrevue
1. Résume la session brièvement et clarifie le plan de soins
2. Vérifie, une dernière fois, que le patient est d’accord et confortable avec le plan proposé et demande s’il n’y a
aucune correction, question ou autres items à discuter
VII - EXPLICATIONS ET PLANIFICATION :
OPTIONS SUR LE PROCESSUS ET LE CONTENU
A - Si discussion à propos d’opinions sur un problème ou sur sa signification
1. Offre une opinion sur ce qui se passe et, si possible, nomme spécifiquement le ou les problèmes
2. Révèle les raisons supportant les opinions exprimées
3. Explique les causes, la gravité, les résultats attendus ainsi que les conséquences à court et long termes
4. Favorise l’expression par le patient de ses croyances, réactions et préoccupations au sujet des opinions émises
B - Si élaboration conjointe d’un plan d’action
1. Discute des alternatives, par ex. : aucune action, investigation, médication ou chirurgie, traitements non
pharmacologiques (physiothérapie, marchettes, solutés, psychothérapie, mesures préventives)
2. Fournit de l’information sur les interventions et traitements offerts :
noms
étapes des traitements; comment ils fonctionnent;
bénéfices et avantages;
possibles effets indésirables
3. Sollicite la perspective du patient sur la nécessité d’agir, les bénéfices perçus, les obstacles, sa motivation
4. Reconnaît le point de vue du patient; plaide des points de vue alternatifs, au besoin
5. Sollicite les réactions et les préoccupations du patient au sujet des plans et des traitements, incluant leur
acceptabilité
6. Tient compte du style de vie, des croyances, du bagage culturel et des capacités du patient
7. Encourage le patient à mettre en pratique les plans d’action, à prendre ses responsabilités et à être autonome
8. Vérifie le soutien social dont bénéficie le patient et discute des autres supports sociaux disponibles
C - Si discussion d’investigations et de procédures 1. Fournit des informations claires sur les procédures, c’est-à-dire sur ce que le patient pourrait vivre et subir,
comment il sera informé des résultats
2. Fait le lien entre les procédures et le plan de traitement : importance, raisons
3. Encourage les questions et la discussion sur les craintes ou les résultats défavorables possibles
ANNEXE 4 : Guide d’animation niveau compétent pour
la compétence « Relation, communication dans une
approche centrée sur le patient ».
Nous vous remercions d’avoir accepté de participer à ce groupe de discussion….
La séance durera 2 heures avec une pause. La discussion sera filmée et enregistrée mais votre
participation restera anonyme.
Pas de censure, tout ce qui est dit est par principe intéressant, chacun écoute les autres, chacun
parle à son tour.
Présentations...
La compétence « Communication, relation, approche centrée patient » est au cœur de la
transversalité [montrer la marguerite]. On aimerait avoir votre avis sur la manière dont elle a été
formulée, ainsi que sur vos attributs dans cette
compétence
Question 1 :
Si je vous dis « Relation, communication, approche centrée sur le patient », qu’est-ce cela
évoque pour vous ?
Relance:
Qu'entendez-vous par :
- Communication (voire que savez-vous des techniques de communication ?)
- Relation
- Approche centrée patient par rapport à approche centrée maladie
- Empathie
- l'association de ces trois termes
Est-ce que le fait d’associer « relation », « communication », « approche centrée sur le patient »
Qu'est-ce que cela signifie pour vous?
Y’a-t-il d’autres libellés que vous proposez pour désigner cette compétence ?
Pour exercer votre métier, est ce que cela vous parait nécessaire, important, indispensable ?
Et plus particulièrement pour la médecine générale : cela vous parait nécessaire, important,
indispensable?
Question 2 :
Comment vous sentez vous avec cette compétence, avez-vous l’impression de bien maitrisé
cette compétence ?
Relance :
Est-ce-que vous vous sentez à l'aise avec cette compétence?
Quelles situations vous paraissent plus faciles à gérer ?
Quelles situations cliniques vous paraissent moins faciles ?
Vous sentez-vous armés à votre stade de fin de DES ?
Quel type de relation avez-vous avec vos patients
Question n°3 : Vous êtes responsable d’un externe au cabinet de médecine générale ;
comment allez-vous vous y prendre pour lui dire comment mener un entretien ?
Relances sur ce qu’ils sont capables de faire ?
Comment vous y prenez-vous lors de l’entretien ?
Qu’allez-vous rechercher ?
Quelles sont les grandes étapes ?
Quelle est la place du patient dans les décisions que vous prenez ?quelle place pour l’autonomie
du patient ? Comment vous assurez vous de son consentement ?
Comment vous y prenez-vous pour informer le patient du diagnostic ; de la conduite à tenir...ou
pour fournir des explications ?
Comment vous y prenez-vous pour essayer de le convaincre ?
Relances sur ce qu’ils savent : quelles sont les grandes étapes :
Quelle place donnez-vous à la communication non verbale du patient ?
Comment interprétez-vous ses attitudes ?
Relances sur les limites :
Avez-vous des difficultés lors de cet exercice ?
Dans quelles situations ou cela ne vous a pas paru suffisant ?
Revenons sur les méthodes d’entretien dont vous avez parlées : quelles sont pour vous les
limites ?
Y a t ils des barrières ou des fonctionnements personnels qui peuvent interférer avec l’entretien ?
Question n ° 4 : Selon vous quelles sont les moyens de progresser dans cette compétence ?
Quels moyens connaissez-vous ou disposez-vous pour développer cette compétence ?
Connaissez-vous des lieux ou des techniques d’apprentissage en la matière ?
Y avez-vous déjà participé ?
En pratique comment vous allez vous y prendre ?
Quelle place à l’introspection ? Quel type de travail sur lui-même ?
Question n°5 : Si maintenant pour la même compétence ; on s’intéresse aux relations entre
les différents intervenants autour du malade ?
Relances sur ce qu’ils pensent :
Pour exercer votre métier ; cela vous parait-il important ; indispensable ; suffisant ?
Avec qui en général ?
Quelle communication entretenez-vous avec la famille ou l’entourage du patient ?
Relances sur ce qu’ils sont capables de faire avec les autres soignants :
Quelle relation avez-vous avec les intervenants paramédicaux ?
Quelle communication entretenez-vous avec les confrères médecins spécialistes
Sur quels critères les choisissez-vous ?
Par quels moyens communiquez-vous avec ces confrères spécialistes ?
Quelles informations délivrez-vous ?
Dans quelle situation utilisez-vous un moyen de communication plutôt qu’un autre ?
Que faites-vous de l’avis du confrère ? Vous sentez-vous capable d’émettre des critiques sur
l’avis du confrère spécialiste ? Que faites-vous si vous n’êtes pas d’accord ?
Quelle est la place du patient dans cette communication avec les intervenants ?
Par rapport au secret médical ; quelle est votre définition ?
Quelle place accordez-vous au secret médical et en général dans cette compétence ?
Quelles sont pour vous les limites du secret médical ?
Question n°6 : Au cours de votre parcours, vous rappelez-vous de situations, de moments
où vous avez eu l’impression d’avoir changé, d’avoir progressé dans cette compétence ?
Quelles sont vos expériences personnelles ou professionnelles ayant été des moments-clés ou des
moments bascule ayant pu vous faire prendre conscience d’avoir progressé en
communication/relation ?
Comment vos formateurs ont pu améliorer vos compétences en la matière ?quels étaient leurs
attributs qui vous ont donné envie d’acquérir cette compétence (exemples)? Quels sont ceux qui
ne vous ont pas donné envie (contre-exemple) ?
ANNEXE 5 : Grille de lecture niveau compétent selon les
conclusions du groupe national expert
Description du niveau compétent et commentaires associés :
En dehors des situations très complexes, mène en autonomie un entretien centré
patient et structure ce dernier.
On attend que, dans un temps acceptable (20 à 30 minutes), il
- utilise des techniques d’habileté communicationnelle utiles à une approche centrée patient
- explore les problèmes du patient pour découvrir la perspective du patient et comprendre ses
besoins
- accorde les deux agendas en hiérarchisant et respectant les perspectives du patient et les
siennes,
- associe le patient à la démarche clinique et à la décision
- prépare la fin de l’entrevue et planifie les prochaines étapes
- structure l’entretien à ces fins
Dans les conditions habituelles, de complexité modérée, est capable de gérer les
émotions, de rester empathique et respectueux.
On attend qu’il
- reconnaisse les émotions du patient en acceptant leur légitimité,
- reconnaisse ses propres émotions,
- respecte et favorise l’autonomie du patient
- fasse référence à des notions d’éthique de la communication entre médecin et patient
- fasse référence à des notions de psychologie médicale pour comprendre la nature des
réactions du patient et les siennes
- tienne compte des priorités du patient même si elles lui paraissent discutables
- soit capable d’envisager un travail sur lui-même en vue d’améliorer sa gestion des émotions.
Dans les conditions habituelles, de complexité modérée, est capable de mettre en
place une relation de soutien, à effet psychothérapeutiques bénéfiques pour le
patient
On attend qu’il
- ait conscience de la dimension psychothérapeutique potentielle de l’écoute et de la présence
du médecin
- utilise dans le soin l’investissement affectif et l’attente relationnelle dont il est l’objet
- entende dans le discours d’un patient les points d’appel évocateurs d’une difficulté
psychologique ou affective
- utilise ses compétences relationnelles et communicationnelles pour aider le patient à
exprimer ses difficultés
- aide le patient à se mettre en position de répondre à une difficulté psychologique et à trouver
ses propres solutions, évite de répondre à la place du patient à ces difficultés
- prenne du recul par rapport à son propre a priori de soignant, face aux positions subjectives
du patient
Lors de situations et/ou de relations qui posent problème (agressivité, séduction,
sympathie, rejet etc.) construit et tente de maintenir la relation tout en se
questionnant sur la nature de celle-ci
On attend qu’il
- tente de maintenir la relation avec le malade en particulier dans certaines situations
critiques (agressivité, séduction, sympathie, rejet etc.)
- s’interroge sur la nature des relations qu’il entretient avec les patients,
- évalue les sentiments ou les émotions qu’il ressent pendant le traitement du malade comme
une information possible sur le fonctionnement psychologique et relationnel de celui-ci
- nomme ce qui pose problème entre le patient et lui-même dans la consultation et après celle-
ci
Communique sur ses erreurs en tenant compte de l’avis du patient et en acceptant
d’être remis en cause.
On attend qu’il
- puisse expliquer au patient les mécanismes de son erreur
- tente de désamorcer le conflit qui pourrait en découler en laissant le patient exprimer son
mécontentement et en le légitimant
Dans les conditions habituelles, réfléchit à sa capacité communicationnelle avec le
patient et son entourage
On attend qu’il
- se pose des questions sur sa façon de communiquer avec les patients, leur entourage et les
intervenants soignants
- qu’il analyse ses limites en matière de communication
- se renseigne sur les formations possibles en fonction de ses limites perçues,
- exprime le besoin d’une connaissance de soi pour développer la relation
Met en œuvre avec les intervenants médicaux, médicosociaux et l’entourage du
patient, une relation opérationnelle dans l’intérêt du patient
On attend qu’il
- organise une communication efficace non hiérarchique à partir des problèmes de santé du
patient dans le cadre de la coordination des soins
- utilise les compétences de chaque intervenant, en particulier les intervenants para médicaux et
médico sociaux, dans le cadre d’un travail d’équipe, centré sur le patient
- fasse passer les intérêts du patient avant ceux des intervenants
- garde une vision critique des décisions des autres intervenants même s’il lui est difficile de
l’intégrer dans sa pratique
(Voir compétence : « Suivi ; coordination des soins »)
ANNEXE 6 : Niveaux génériques définis par le groupe
national expert
Pour ce qui concerne le niveau compétent :
C’est le niveau attendu en fin de DES.
L’interne est capable de travailler en autonomie tout en démontrant des capacités à progresser
vers le statut de professionnel.
Dans les situations courantes, l’interne :
Agit en autonomie et assume ses responsabilités
Intègre la notion d’incertitude dans la décision, tout en essayant de la réduire de manière
acceptable pour le patient et la société
Collabore avec les autres intervenants
Pour ce qui concerne le niveau de novice :
C’est le niveau attendu à partir de l’entrée dans le DES (et jusqu’à la moitié du stage de niveau
1).
L’interne a acquis un certain niveau de compétences et possède des aptitudes pour progresser
dans l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale.
Pour ce qui concerne le niveau intermédiaire :
C’est le niveau attendu en fin de stage de niveau 1, soit l’acquisition d’une capacité à être mis en
autonomie.
