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UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL Année: 2010 THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le Par: Pauline SIMON Née le 19 octobre 1981 A Paris Dépistage de l'insuffisance rénale chronique dans une patientèle de ville de plus de 75 ans. Etat des lieux des pratiques Le conservateur de bibliothèque universitaire Directeur: Docteur Claude SCALI
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UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
Année: 2010
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement le
Par: Pauline SIMON
Née le 19 octobre 1981
A Paris
Dépistage de l'insuffisance rénale chronique dans une patientèle de ville de
plus de 75 ans.
Etat des lieux des pratiques
Le conservateur de bibliothèque universitaire
Directeur: Docteur Claude SCALI
2
A mes parents et ma sœur
Pour leur soutien pendant toutes ces années,
Pour leur présence constante et leur amour
Et parce que les années de médecine ne sont pas faciles
A ma famille de Montpellier, Nîmes et de la région parisienne
A mes grands parents, Papi et Mamie Lou,
Ainsi qu'à Mamie qui n'est plus là, mais aurait été si fière
A ma belle famille
Pour m'avoir si bien accueilli
Et pour m'avoir soutenue
A mes amies
Sophie, Naf, Julie, Laureen, sans nos diners, l'internat aurait été bien moins sympathique.
Julie, Emma, Marie, parce que ca y est, on est arrivé au bout!
A Jb, parce qu’il le vaut bien !
Et à tous mes anciens co-internes
3
A Mathieu
Pour tout
Et pour toujours
4
A tous ceux qui m'ont donné envie de faire de la gériatrie:
Les équipes de Bichat, et Sainte Perine,
Le Pr TEILLET
Le Pr RAYNAUD SIMON
Nathalie, Saskia, Lydie, Bertrand, Zina, Laëtitia, Lucie et tous les autres
5
Au Dr SCALI,
Pour avoir accepté de diriger ma thèse
Pour ses patientes relectures
Et pour m'avoir beaucoup appris
6
Sommaire
I- Abréviations : ......................................................................................................................... 9
II- Introduction : ....................................................................................................................... 10
III- Matériels et Méthodes : ...................................................................................................... 12 A - Objectifs de l’étude : ................................................................................................................... 12
B - Lieu et durée de l’étude : ............................................................................................................. 12
C - Population de l’étude : ................................................................................................................. 12
D - Critères d’exclusion : .................................................................................................................. 13
E - Recueil des données : .................................................................................................................. 13
F - Questionnaire : ............................................................................................................................. 13
G - Analyse des données : ................................................................................................................. 14
IV - Résultats : .......................................................................................................................... 15 A - Description de la population de médecins généralistes interrogés : ............................................ 15
A-1) Sexe : ....................................................................................................................... 15
A-2) Age : ......................................................................................................................... 15
A-3) Date d’installation : .................................................................................................. 16
A-4) Mode d’exercice : ..................................................................................................... 16
A-5) Formation continue : ................................................................................................ 17
B - Description des patientèles : ........................................................................................................ 19
B-1) Pourcentage de patients de plus de 75 ans parmi la patientèle: ................................ 19
B-2) Pourcentage estimé de patients de plus de 75 ans insuffisants rénaux : ................... 19
B-3) Les patients insuffisants rénaux sont-ils suivis par un néphrologue ? ...................... 21
B-4) Dans combien de dossiers figure t’il une évaluation de la fonction rénale datant de
moins de 2ans : .................................................................................................................. 22
C - Le dépistage de l’insuffisance rénale chez les personnes de plus de 75 ans : ............................. 23
C-1) Dépistez vous systématiquement insuffisance rénale chez vos patients de plus de 75
ans ? .................................................................................................................................. 23
C-2) Utilisez-vous la formule de Cockcroft pour calculer la clairance de la créatinine ? 23
C-3) Connaissez vous une autre façon d’estimer la clairance ? ........................................ 24
C-4) En dessous de quels chiffres de clairance de la créatinine, un patient est il considéré
comme insuffisant rénal ? ................................................................................................. 25
C-5) Avez-vous connaissance des recommandations de la HAS de 2002 sur le diagnostic
de l’insuffisance rénale chronique ?.................................................................................. 26
C-6) A votre avis, quels sont les moyens d’améliorer le dépistage de l’insuffisance rénale
chez la personne âgée ? ..................................................................................................... 26
7
D - Insuffisance rénale et diabète : .................................................................................................... 27
D-1) Pratiquez vous une surveillance particulière chez vos patients diabétiques ? .......... 27
D-2) Laquelle ? ................................................................................................................. 28
D-3) A quel intervalle ? .................................................................................................... 28
D-4) La clairance de la créatinine est-elle notée régulièrement dans leur dossier ? ......... 29
V - Discussion : ........................................................................................................................ 30 A - Analyse et description des résultats : .......................................................................................... 30
A-1 : description de notre population de médecins répondeurs : ...................................... 30
A-2 : Description de leur patientèle : ................................................................................ 31
A-3 : Connaissance de la définition de l’insuffisance rénale chronique et des moyens de
la diagnostiquer: ................................................................................................................ 34
A-4: Connaissance des recommandation de la HAS et accès au néphrologue : ............... 36
A-5 : Dépistage systématique ? ......................................................................................... 37
A-6 : Pratiques des médecins généralistes : ...................................................................... 39
A-7 : Spécificité du dépistage chez les patients diabétiques :........................................... 40
B - Quelle formule adaptée à la personne âgée ? .............................................................................. 42
C - Revue de la littérature: estimation de la clairance chez la personne âgée : ................................. 44
C-1: Etude Marseillaise, 2004: Estimation of the glomerular filtration rate in elderly
inpatients: comparison of four methods. (5) ..................................................................... 44
C-2: Etude Australienne, 2009: Modified diet in renal disease method overestimates renal
function in selected elderly patients (29) .......................................................................... 45
C-3: Etude Parisienne par une équipe de l’hôpital Charles FOIX, 2009: Renal function in
older hospital patients is more accurately estimated using the Cockcroft-Gault formula
than the modification diet in renal disease formula. (27) ................................................. 46
C-4: Autre étude de Charles FOIX, 2009: Interest and limits of glomerular filtration rate
(GFR) estimation with formulae using creatinine or cystatin C in the malnourished
elderly population : (9) ...................................................................................................... 46
D - Biais et limites ............................................................................................................................. 48
E - Perspectives et améliorations :..................................................................................................... 48
VI - Conclusion ........................................................................................................................ 52
VII- Bibliographie .................................................................................................................... 54
VIII- Annexes : ......................................................................................................................... 58 1)Annexe n°1 : Questionnaire de Thèse et lettre explicative: ........................................................... 58
2) Annexe n°2 : ................................................................................................................................. 61
8
Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en néphrologie- repérage et prise en charge du patient
adulte atteint de maladie rénale chronique- HAS novembre 2005 .................................................... 61
3) Annexe 3: Questionnaire de la Consultation de Prévention des Personnes de plus de 70 ans: ..... 62
9
I- Abréviations :
HAS : Haute Autorité de Santé
DM : données manquantes
EPP : étude des pratiques professionnelles
CG : Cockcroft et Gault
IRC : insuffisance rénale chronique
MDRD : modified diet renal disease
FMC : formation médicale continue
DFG : débit de filtration glomérulaire
HTA : hypertension artérielle
RIAP : relevé d'individuel d'activité professionnelle
AFSSAPS : Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Aliments et Produits de Santé
NFS : numération formule sanguine
BU : bandelette urinaire
ANAES : agence nationale d'accréditation et d’évaluation en santé
ECA : enseignant clinicien ambulatoire
MG: médecin généraliste
DM : données manquantes
OMS : organisation mondiale de la santé
10
II- Introduction :
L’insuffisance rénale chronique représente un problème majeur de santé publique.
En 2002, date des recommandations de la HAS, l’incidence des patients arrivés au stade
ultime de la maladie était en France de 126,4 par million d’habitants (2) et le coût des soins
correspondait à 2% du total des dépenses de l’Assurance Maladie et ce au bénéfice de 0.75
pour mille de la population globale.
Compte tenu du vieillissement de la population, la situation va probablement s’aggraver ces
prochaines années. Selon, l’INED, les gens de plus de 75 ans représentaient (en 2009) 9% de
la population française sur la pyramide des âges.
La prise en charge de l’insuffisance rénale chronique du sujet âgé présente des spécificités du
fait des pathologies multiples présentées et des nombreux médicaments souvent prescrits à ces
patients.
La prévention de la iatrogénie est une des priorités dans la prise en charge du sujet âgé et
nécessite un ajustement de la posologie des médicaments basé sur la fonction rénale dont
l’estimation doit être la plus précise possible.
On sait que le retard au diagnostic et la méconnaissance des facteurs de risque conduisent
généralement à une dégradation plus rapide de la fonction rénale et parfois même à une mise
en danger du patient (risque de surdosage ou de complications iatrogènes).
Les recommandations de la HAS (anciennement ANAES, créée le 13 aout 2004) sur le
diagnostic de l’insuffisance rénale chronique sont relativement récentes (2002) et parlent peu
de dépistage.
En 2002, à la suite de ces recommandations, Bernard Kouchner, alors ministre de la Santé, a
lancé le programme gouvernemental « actions IRC 2002-2003-2004 » dont l’un des objectifs
principaux était de dépister au plus tôt l’insuffisance rénale chronique, en améliorant les
stratégies de dépistage en particulier chez les personnes âgées.
11
Les médecins généralistes, choisis par 99,5 % des patients comme médecins traitants, sont en
première ligne pour suivre les patients âgés en ville. (1). Ils ont de ce fait un rôle majeur dans
la prévention et le dépistage des diverses pathologies rencontrées à cet âge extrême de la vie.
Il paraissait donc intéressant de faire un état des lieux des pratiques des médecins généralistes
dans le domaine du dépistage de l’insuffisance rénale et de voir si les choses avaient changé à
la suite de la publication de ces recommandations.
Le but de notre étude était de déterminer :
- dans quelle mesure ce dépistage était réalisé par les médecins généralistes, pour une
population de patients âgés de plus de 75 ans
- dans quelle mesure les médecins généralistes d’Ile de France connaissaient et s’étaient
appropriées les recommandations de la HAS.
- s’ils pensaient de façon systématique à dépister l’insuffisance rénale chronique chez
les personnes âgées dont ils s’occupaient
- dans quelles situations y pensaient-ils le plus facilement
- et quels étaient les outils qu’ils proposaient de mettre en place pour améliorer cette
prise en charge ?
Il était ensuite important de mettre en évidence les obstacles qui font que ce dépistage n’est
pas toujours réalisé et de pouvoir proposer d’éventuelles pistes d’amélioration à mettre en
œuvre pour que ce dépistage devienne une pratique courante.
Dans un deuxième temps, après avoir identifié les obstacles au dépistage, nous avons voulu
faire une mise au point sur la spécificité du dépistage de l’insuffisance rénale chronique chez
le sujet âgé et fait le point sur les dernières études évaluant les différentes formules
d’évaluation du débit de filtration glomérulaire dans une population un peu particulière qu’est
la population âgée, souvent atteinte de pathologies multiples et dénutrie comme on le voit en
gériatrie.
12
III- Matériels et Méthodes :
A - Objectifs de l’étude :
Evaluer les connaissances des médecins généralistes en matière d’insuffisance rénale
chronique.
Déterminer s’ils réalisent un dépistage systématique de cette insuffisance rénale et à quelle
fréquence, dans une population particulière qui est celle des sujets âgés de plus de 75 ans.
B - Lieu et durée de l’étude :
Le recueil de données a commencé en septembre 2008 et s’est terminé en octobre 2009.
Le questionnaire a été communiqué aux médecins généralistes de plusieurs façons :
- en main propre lors d’une réunion de formation continue
- par courriel sur une liste de médecins fréquentant une association de formation
médicale continue dans le Val de Marne.
- par courrier avec une lettre d’accompagnement explicative adressée aux médecins
généralistes (annexe 1)
Les lieux de l’étude sont le département du Val de Marne et la ville de Paris.
C - Population de l’étude :
Les médecins généralistes contactés ont été soit des médecins du Val de Marne membres
d’une association de formation médicale continue et/ou enseignants à la faculté de Créteil
(ECA), soit des médecins généralistes exerçant en médecine libérale dans le 19ème
et le 20ème
arrondissement de Paris et dont les coordonnées ont été trouvées sur les pages jaunes de
l’annuaire.
Au total, sur environ 175 questionnaires envoyés, 52 médecins ont répondu, 11 par voie
postale traditionnelle et 41 par retour de courriel.
Le taux de réponse global est d’environ 30%.
Par voie postale il a été d’environ 25%, et d’environ 60% par courriel.
13
D - Critères d’exclusion :
Le critère d’exclusion était défini par la réponse à moins de 50% du questionnaire. Nous
avons dû exclure le questionnaire d’un seul médecin.
E - Recueil des données :
Etude descriptive, rétrospective, de perception, avec remplissage des questionnaires par le
médecin généraliste seul au cabinet.
F - Questionnaire :
Le questionnaire a été réalisé avec l’aide de mon directeur de thèse, le Dr SCALI, ECA à
Créteil, en association avec la cellule de thèse de la faculté.
Notre objectif était de réaliser un questionnaire facile et rapide à remplir par les médecins
cibles et qui nous permettait d’avoir des renseignements sur les pratiques des médecins
généralistes en matière de dépistage de l’insuffisance rénale.
La première partie du questionnaire permet de décrire la population de médecins ayant
répondu à notre étude.
La deuxième partie décrit leur patientèle :
- quel est le pourcentage de patients de plus de 75 ans ?
Pourcentage supposé exact, puisqu’ils devaient se servir de leur RIAP (relevé individuel
d’activité fourni par l’assurance maladie) pour y répondre.
- quelle est la proportion « estimée » d’insuffisants rénaux parmi ces patients ?
- quelle est la proportion de ces patients suivis par un néphrologue ?
On leur demandait ensuite de sélectionner les 10 derniers dossiers de patients de plus de 75
ans vus avant de remplir le questionnaire et de pointer le nombre de dossiers dans lesquels
figurait de façon claire une évaluation de la fonction rénale.
La troisième partie du questionnaire était plus spécifiquement centrée sur le dépistage de
l’insuffisance rénale.
14
Cette partie du questionnaire cherchait à déterminer, si les médecins concernés pratiquent ou
non un dépistage systématique de l’insuffisance rénale, et si non pourquoi.
Elle cherchait également à évaluer les connaissances des médecins généralistes en matière
d’insuffisance rénale chronique, et s’ils avaient connaissance des recommandations éditées
par la HAS en 2002.
La dernière partie du questionnaire devait permettre de pointer un point précis des
recommandations de la HAS, le dépistage de l’insuffisance rénale chez les patients
diabétiques.
G - Analyse des données :
L’ensemble des données a été entré dans une base de données Excel.
Ce même logiciel a été utilisé pour calculer les données statistiques.
On a pu ainsi obtenir une analyse descriptive et rétrospective des connaissances des médecins
généralistes d’Ile de France qui ont répondus au questionnaire.
15
IV - Résultats :
A - Description de la population de médecins généralistes interrogés :
A-1) Sexe :
On retrouvait 64,71% d’hommes, et 35,29% de femmes parmi les médecins ayant répondu à
notre questionnaire.
A-2) Age :
L’âge moyen de la population concernée était de 50,5 ans (médiane 53 ans), avec un âge
minimal à 29 ans, et un âge maximal à 66 ans.
L’âge moyen des médecins généralistes en région Parisienne est de 51 ans. (25)
7 des médecins interrogés n’ont pas souhaité communiquer leur âge.
Age des médecins généralistes
Moyenne 50,52
Ecart type 10,31
Age minimum 29
Age maximum 66
Médiane 53
DM (données manquantes) 7
Tableau n°1 : Répartition de l’âge dans la population de médecins généralistes
16
A-3) Date d’installation :
45% des médecins étaient installés depuis plus de 25 ans, et 19% étaient installés depuis
moins de 10 ans.
Installés depuis moins de 10
ans 10 19,61%
Entre 10 et 25 ans 17 33,33%
Installés depuis plus de 25 ans 23 45,10%
Données manquantes 1 1,96%
Total 51
Tableau n°2 : Date d’installation des médecins généralistes dans notre population
A-4) Mode d’exercice :
58% des médecins interrogés travaillaient en groupe.
Exercice groupé 30 58,82%
Exercice seul 20 39,22%
DM 1
Tableau n°3 : Différents type de mode d’exercice
93% des médecins interrogés étaient informatisés
17
A-5) Formation continue :
66,7% des médecins interrogés étaient adhérents à une association de FMC (Formation
médicale continue).
Médecins Adhérents
FMC 34 66,67%
Médecins Non
Adhérents 11 21,57%
Autre Moyen De
Formation 5 9,80%
DM (données
manquantes) 1
Total 51
Tableau n°4 : Médecins adhérents à une association de FMC
Les médecins ayant répondu « autre moyen de formation » étaient environ 10%
Tous les médecins adhérents à une association de FMC ont répondu qu’ils avaient d’autres
moyens de se former que ceux proposés par leur association. A ce propos, 61% de médecins
généralistes interrogés font de l’enseignement, et 24% sont impliqués dans la recherche.
18
Autres Moyen de Formation:
Enseignement 31 60,78%
Recherche 12 23,53%
Revue 36 70,59%
Autres 14 27,45%
Données manquantes 1
Tableau n°5 : Répartition des autres moyens de formations
Les autres moyens de formation cités étaient :
- Internet : 2 médecins
- Séminaires FPC ou OGC ou FMC conventionnelle: 8 médecins
- Capacité de gériatrie : 1 médecin
- Veille documentaire : 1 médecin
- Groupes de pairs : 1 médecin
- EPP (évaluation des pratiques professionnelles) : 2 médecins
- Congrès : 1 médecin
19
B - Description des patientèles :
B-1) Pourcentage de patients de plus de 75 ans parmi la patientèle:
49 médecins sur 51 ont répondu à cette question.
Figure n°6 : Pourcentage de leur patientèle étant âgée plus de 75 ans
47,06% des médecins avaient moins de 15% de leur patientèle de plus de 75 ans et 43,2%, en
avaient entre 15 et 30%.
B-2) Pourcentage estimé de patients de plus de 75 ans insuffisants
rénaux :
L’étude des réponses à cette question montrait une estimation moyenne de 28% d’insuffisants
rénaux chroniques parmi les patients de plus de 75 ans.
Pourcentage de patients de plus de 75 ans, parmi la patientèle
0
5
10
15
20
25
30
<15% entre 15 et 30% entre 30 et 50% >50%
Nb de médecins
24
22
20
Néanmoins, on note qu'il existe une répartition très importante des réponses, puisque le
pourcentage minimum retrouvé était de 1% (donné par 2 médecins, ayant chacun moins de
15% de patients de moins de 75 ans) et que le pourcentage maximum était de 80%.
Appréciation du pourcentage d’insuffisants rénaux parmi leur patient de plus de
75 ans
Moyenne 28%
Ecart type 0,24
Pourcentage minimum 1%
Pourcentage maximum 80%
DM 12
Tableau n°7 : Appréciation du pourcentage d’insuffisants rénaux parmi les patients de plus de
75 ans.
21
B-3) Les patients insuffisants rénaux sont-ils suivis par un
néphrologue ?
37,25% des médecins répondeurs déclaraient que leurs patients insuffisants rénaux chroniques
étaient suivis par un néphrologue.
Patients suivis par un néphrologue
oui 19 37,25%
non 30 58,82%
DM 2 3,92%
total 51
Tableau n°8 : Nombre de patients suivis par un néphrologue
22
B-4) Dans combien de dossiers figure-t-il une évaluation de la
fonction rénale datant de moins de 2 ans :
Cette question demandait une autoévaluation de la part du médecin généraliste remplissant le
questionnaire.
47 médecins ont répondus à cette question.
En moyenne, une évaluation de la fonction rénale datant de moins de 2 ans, figurerait dans 9,3
+/- 1,14, dossiers sur 10.
Nombre de dossiers dans lequel figure une évaluation de la fonction
rénale
Moyenne 9,34
Médiane 10
Ecart type 1,14
Tableau n°9 : Nombre de dossiers dans lesquels figure une évaluation de la fonction rénale
23
C - Le dépistage de l’insuffisance rénale chez les personnes de plus de 75
ans :
C-1) Dépistez vous systématiquement l’insuffisance rénale chez vos
patients de plus de 75 ans ?
82,35% des médecins généralistes affirmaient dépister de façon systématique l’insuffisance
rénale chez leurs patients âgés.
Et ceux qui ne le font pas, disaient le faire seulement lors d’une occasion particulière, ou
n’ont pas répondu à la question (4 médecins) :
- A l’occasion d’un bilan régulier (2 médecins)
- Si le patient présente une pathologie « à risque rénal » comme l’hypertension artérielle ou le
diabète, ou lors d’un « bilan de fatigue »
- Devant une complication, ou avant un changement de traitement
- Si le patient est diabétique, ou hypertendu (3 médecins)
- Au cours d’un bilan régulier de surveillance, en tenant compte des antécédents, des
pathologies et des médicaments prescrits
Une question avait pour but de déterminer quels moyens de dépistage étaient utilisé:
C-2) Utilisez-vous la formule de Cockcroft pour calculer la clairance
de la créatinine ?
83% des médecins interrogés utilisaient la formule de Cockcroft et Gault
24
Utilisation de la formule de Cockroft et Gault
oui
non
Tableau n°10 : Utilisation de la formule de Cockcroft et Gault
C-3) Connaissez vous une autre façon d’estimer la clairance ?
58,82% (soit 30 médecins) des médecins généralistes interrogés connaissaient une autre façon
d’estimer la clairance de la créatinine.
A la question posée de citer quel autre moyen de dépistage était utilisé, 73% donnaient la
formule de MDRD (seuls 3 médecins ne répondaient pas à la question), d’autres citaient le
recueil des urines sur 24h avec le calcul via la formule de UxV/P (soit créatinine urinaire x
volume urine des 24h/ créatinine plasmatique).
25
Autre facon d'estimer la clairance de la créatinine
0 5 10 15 20 25
mdrd
UV/P
formule des labos
autre
DM
nombre de réponses
Tableau n°11 : Autre façon d’estimer la clairance de la créatinine
C-4) En dessous de quels chiffres de clairance de la créatinine, un
patient est il considéré comme insuffisant rénal ?
0
5
10
15
20
25
nb de réponses
<5 <30 <60 <100
clairance de la créatinine
définition de l'insuffisance rénale
Tableau n°12 : Définition de l’insuffisance rénale par rapport à la clairance de la créatinine
26
Environ 50% des médecins répondaient qu’un patient est considéré comme insuffisant rénal
pour une clairance <60 ml/min.
8% des médecins n’avaient pas répondu à cette question.
C-5) Avez-vous connaissance des recommandations de la HAS de
2002 sur le diagnostic de l’insuffisance rénale chronique ?
45,10% des médecins ayant répondu aux questionnaires connaissaient les recommandations
de la HAS.
C-6) A votre avis, quels sont les moyens d’améliorer le dépistage de
l’insuffisance rénale chez la personne âgée ?
24 médecins ont répondu à cette question.
Il semble que les médecins auraient plutôt tendance à privilégier un dépistage systématique.
Deux médecins proposaient de sensibiliser les médecins, et 1 proposait de sensibiliser les
malades.
Sinon les réponses étaient assez diverses :
« - Réglettes pour calculer MDRD, et mettre MDRD dans les logiciels
- Sensibilisation des généralistes
- Dépistage systématique
- Créatinine et calcul MDRD systématique
- Créatinine systématique tous les 2-3 ans
- Clairance créatinine
- Dosage créatinine et calcul de la clairance
- Dosage de la créatinine et évaluation de la clairance, 1 fois par an
- Formation et information des médecins
- Consultation de dépistage à partir de 75 ans
- Créatinémie et clairance surtout chez les poly pathologies, et méfiance des
interférences médicamenteuses
- Kaliémie, NFS, calcémie, albuminémie annuelles, créatinémie, clearance créatinine
par formule de Cockcroft, et formule MDRD
- Sensibiliser les patients
27
- Clairance 1 fois par an
- Dosage à l’occasion de tout bilan d’au moins une fois la créatinine
- Re-sensibiliser les médecins généralistes
- Utiliser le MDRD en labo
- Juste un peu d'attention
- Dépister systématiquement
- Créatinine, tous les 2 ans
- Dosage systématique
- Bilan biologique systématique
- Bilan biologique
- Clairance 2 fois par an »
D - Insuffisance rénale et diabète :
D-1) Pratiquez vous une surveillance particulière chez vos patients
diabétiques ?
95% des médecins déclaraient pratiquer une surveillance particulière de la fonction rénale
chez leurs patients diabétiques.
Diabétiques : Surveillance particulière?
Oui 48 94,12%
Non 2
DM 1
Tableau n°13 : Pratiquez vous une surveillance particulière chez vos patients diabétiques ?
28
D-2) Laquelle ?
46 médecins ont répondu à cette question, sur les 48 ayant répondu positivement à la question
précédente.
2 ont répondu qu’ils réalisaient la même surveillance que chez leurs autres patients, mais un
des deux signale que cette surveillance est plus fréquente que chez les patients « standards ».
Le dosage de la microalbuminurie ou albuminurie a été cité par 26 médecins, soit 72% des
répondeurs, le dosage de la créatinine ou clairance par 31 médecins (86%)
Un médecin a cité la surveillance des complications cardio-vasculaires, un autre la
surveillance clinique.
La surveillance de la tension a été mentionnée par 2 médecins.
La surveillance des glycémies ou HbA1c a été citée par 2 médecins.
D-3) A quel intervalle ?
Figure n° 14 : Intervalle de surveillance du rein chez les patients diabétiques
49% réalisaient ce dépistage 1 fois par an
28%, deux fois par an, 2% trois fois par an, et 10% quatre fois par an.
1 fois par an
2 fois par an
3 fois par an
4 fois par an
DM
29
D-4) La clairance de la créatinine est-elle notée régulièrement dans
leur dossier ?
Clairance notée
Oui 42 82,35%
Non 4
DM 5
51
Tableau n° 15 : Surveillance régulière de la clairance de la créatinine
La clairance serait notée régulièrement dans les dossiers de 82% des médecins interrogés.
30
V - Discussion :
A - Analyse et description des résultats :
A-1 : description de notre population de médecins répondeurs :
Les médecins ayant répondu au questionnaire sont à 65% des hommes, ce qui est une
population plus masculine que la population habituelle des médecins généralistes d’Ile de
France (52% des médecins généralistes sont des hommes en 2009, en Ile de France (25).
Leur âge moyen est de 50,52 ans (l’âge moyen en Ile de France des médecins généralistes est
de 51 ans selon les statistiques 2009 de l’Ordre des Médecins).
Ils sont à 45% installés depuis plus de 25 ans (25).
Ces médecins travaillent en groupe dans 59% des cas (40% des médecins généralistes d’Ile de
France sont installés en groupe, selon l’Ordre des médecins) et sont informatisés dans 92%
des cas, ce qui faciliterait l’accès à la formation via internet par exemple et surtout la
possibilité de répondre à des questionnaires du type de ceux qu’ils ont rempli et de participer
ainsi à la recherche en médecine générale.
On retrouve dans cette population, 66,7% d’adhérents à une association de FMC (chiffre
national évalué à 67,8% (7)), et 61% de médecins généralistes enseignants.
Ces chiffres sont peut-être liés au fait que le questionnaire a été diffusé, en partie en tous cas,
via le réseau des enseignants généralistes de la faculté de Médecine de Paris XII.
On notera qu’un médecin généraliste ayant répondu à notre étude est titulaire de la capacité de
gériatrie.
On se retrouve donc face à une population de médecins généralistes qui se forment
régulièrement, remettent en cause leur formation initiale et qui sont, à priori, sensibilisés au
problème de l’insuffisance rénale via leurs divers programmes d’enseignement, ce qui
représente un biais de sélection.
31
A-2 : Description de leur patientèle :
Notre questionnaire traitant plus spécifiquement du dépistage de l’insuffisance rénale
chronique du sujet de plus de 75 ans, nous nous sommes donc intéressé à ce type de
patientèle.
Dans notre étude, on retrouve, 47% de médecins qui déclarent voir moins de 15% de patients
de plus de 75 ans parmi leur patientèle, et 43% qui déclarent que les gens de plus de 75 ans,
constituent entre 15 et 30% de leur patientèle.
A la question « quel est le pourcentage estimé de vos patients de plus de 75ans insuffisants
rénaux », les réponses sont très diverses.
Ils estiment à 28% en moyenne la part de leurs patients de plus de 75 ans qui seraient
insuffisants rénaux. Mais il y a une dispersion très importante des réponses car cela va de 1%
(cité par 2 médecins, ayant curieusement chacun moins de 15% de patients de plus de 75ans),
jusqu’à 80% cité par un seul médecin.
32
Appréciation par les médecins du pourcentage de leur patients de
plus de 75ans, insuffisants rénaux
02468
1012141618
0-10
%
11-2
0%
21-3
0%
31-4
0%
41-5
0%
51-6
0%
61-7
0%
71-8
0%
81-9
0%
91-1
00%
pourcentage d'insuffisants rénaux
nombre de
médecins
Figure 16 : Appréciation par les médecins du pourcentage de leur patients de plus de 75 ans,
insuffisants rénaux :
On peut voir que 33% des médecins généralistes ayant répondu au questionnaire considèrent
que moins de 10% de leur patients de plus de 75 ans sont insuffisants rénaux.
Or, dans plusieurs études réalisées en milieu hospitalier, 70% des patients hospitalisés en
gériatrie sont considérés comme insuffisants rénaux, soit avec une clairance inférieure à
60ml/min (5-29-27-9).
Les réponses données seraient donc très loin de la réalité.
Pourtant 82% des médecins interrogés déclarent réaliser un dépistage systématique de
l’insuffisance rénale !
On peut se poser les questions suivantes :
Leur estimation est elle biaisée par le fait qu’ils ne connaissent pas le chiffre à partir duquel
un patient est considéré comme insuffisant rénal ?
Le dépistage est il réellement réalisé comme ils le prétendent ?
Leur patientèle est elle très différente de celle des malades hospitalisés ?
On peut aussi penser que cette sous estimation est liée au fait que, outre la méconnaissance du
chiffre couperet de 60ml/min, les chiffres habituellement cités dans les mises en garde pour
33
l’adaptation de la posologie des médicaments sont la plupart du temps entre 30ml/min et
40ml/min.
Il serait intéressant de réaliser une étude sur une population de personne âgée de plus de 75
ans, non hospitalisée, afin de pouvoir confronter nos estimations à la réalité.
La seule étude réalisée pour évaluer l’incidence de l’insuffisance rénale chronique en ville est
l’étude EPIRAN qui a été réalisée entre le 1er
avril 2004 et le 30 juin 2006, dans
l’agglomération nancéienne.
Elle a retrouvé une incidence de l’insuffisance rénale chronique, dépistée par la formule de
Cockcroft et Gault, estimée à 1 pour mille habitants, mais dans une population de tous âges.
Dans cette étude les patients insuffisants rénaux chroniques ont en moyenne 77 ans, sont
atteints de multiples pathologies (diabète : 34%, insuffisance cardiaque 23%) et plus de 30%
sont diagnostiqués au stade d’insuffisance rénale sévère (22).
La dispersion des réponses sur l’estimation du pourcentage de leurs patients de plus de 75 ans
insuffisants rénaux peut être expliquée de plusieurs façons :
- l’absence de dépistage organisé à l’échelon national de l’insuffisance rénale
chronique,
- la mauvaise connaissance de la définition stricte de l’insuffisance rénale.
Lorsque nous posons la question de la définition de l’insuffisance rénale chronique, seulement
49% des médecins répondent pour une clairance inférieure à 60ml/min.
On peut expliquer ce relatif mauvais score du fait :
- de l’existence de plusieurs définitions de l’insuffisance rénale chronique, avec des
chiffres variables selon les recommandations (cf. tableau n°17).
Mais la HAS précise qu’ « un DFG (ou clairance) < 60 ml/min/1,73 m² est une insuffisance
rénale indiscutable, qu’il y ait ou non des marqueurs d’atteinte rénale associés (biologiques
et/ou morphologiques et/ou histologiques) », on retiendra donc ce chiffre comme « bonne
réponse » à notre questionnaire.
- des chiffres et une définition inadaptés à la personne âgée.
- et très vraisemblablement, comme nous l’avons dit plus haut, d’une habitude de
consulter les dictionnaires de thérapeutique où les posologies sont adaptées à partir de 30 à
40ml/min.
En effet, suivant la formule utilisée (CG ou MDRD), la même personne peut passer d’un stade
d’insuffisance rénale chronique modérée, avec la formule de MDRD, à une insuffisance
rénale chronique terminale avec la formule de CG.
34
Tableau n°17 : Comparaison des définitions de l’insuffisance rénale selon la HAS et la
Société Française de Néphrologie
On se posera plus loin la question de savoir quelle est la formule la plus adaptée pour la
personne âgée.
A-3 : Connaissance de la définition de l’insuffisance rénale
chronique et des moyens de la diagnostiquer:
Avant de poser la question du dépistage et de la surveillance des patients insuffisants rénaux
chroniques, nous avons interrogé les médecins généralistes sur leur connaissance des
recommandations de la HAS, et des moyens qu’ils utilisent pour effectuer le dépistage de
l’insuffisance rénale chronique.
Nous avons demandé aux médecins de notre échantillon s’ils avaient connaissance des
recommandations faites par la HAS en 2002 : 45% de ceux qui ont répondu au questionnaire
en avaient connaissance.
Recommandation HAS de 2002 Recommandations de la Société Française de
Néphrologie
Maladie rénale chronique
DFG>60
+marqueurs
biologiques/histologiques/morphologiques
Maladie rénale sans IRC : marqueurs +
DFG>90
Maladie rénale avec IRC
90<DFG<60
IRC modérée
59<DFG<30
IRC modérée
59<DFG<30
IRC sévère
29<DFG<15
IRC sévère
29<DFG<15
IRC terminale
DFG<15 ml/min
IRC terminale
DFG<15 ml/min
35
Une équipe de Nancy avait effectué ce travail chez des médecins généralistes Lorrains en
2006 (11). Dans cette étude, 30% de médecins généralistes disaient connaître ces
recommandations.
Le meilleur score retrouvé dans notre population est peut être lié à un biais de sélection des
médecins répondeurs, mais aussi au fait que notre étude a eu lieu 3 ans après celle de l’équipe
de Nancy et que les médecins, dans leur ensemble, auraient eu plus de temps pour
s’approprier la recommandation.
On leur a ensuite demandé s’ils utilisaient la formule de Cockcroft Gault (CG) pour calculer
la clairance de la créatinine.
L’analyse des réponses montre que 83% des médecins interrogés déclarent l’utiliser.
On rappellera ici que le « Plan gouvernemental IRC »(15), recommandait que les laboratoires
d’analyse médicale rendent systématiquement une estimation de la fonction rénale calculée à
partir de la formule de CG, chaque fois qu’une créatinine était demandée.
On peut penser, que les 17% ayant répondu qu’ils ne l’utilisaient pas peuvent avoir répondu
ainsi, soit parce qu’ils ne connaissaient pas la formule, soit parce qu’ils en utilisaient une autre
(par exemple le MDRD) ou encore parce que le laboratoire avec lequel ils ont l’habitude de
travailler leur rend directement le calcul de la clairance de la créatinine sans qu’ils sachent
que celle-ci est calculée par la formule de CG. (Bien qu’actuellement et dans la plupart des
cas, la formule utilisée est donnée avec le résultat.)
On voit ensuite que seul 58% des médecins interrogés connaissaient une autre formule pour
estimer la clairance de la créatinine, ce qui est un score relativement faible.
Et quand on demande aux médecins qui ont répondu, s’ils connaissaient une autre formule, de
la citer, 22 médecins (soit 73% d’entre eux) citaient la formule de MDRD.
La formule de MDRD a été publiée pour la première fois en 2000 (20), ce qui peut expliquer
qu’elle est encore moins connue et diffusée que la formule de CG.
On peut donc se dire que, dans leur ensemble, les médecins généralistes estiment la fonction
rénale de leurs patients à l’aide de la formule de CG, ou se servent du résultat directement
calculé par le laboratoire.
36
A-4: Connaissance des recommandation de la HAS et accès au
néphrologue :
Nous avons donc vu que 45% des médecins ayant répondu à notre questionnaire connaissent
les recommandations de la HAS de 2002.
Nous avons voulu ensuite évaluer la proportion des médecins qui font appel à un néphrologue
une fois connu le diagnostic d’insuffisance rénale chronique. C’est un point relativement clair
des recommandations et un point clé des plans de prévention IRC.
Les réseaux créés à la suite du plan gouvernemental et des recommandations ont été battis
autour du néphrologue pour en favoriser son accessibilité, permettre une prise en charge plus
précoce des patients et tenter de diminuer la morbi-mortalité par IR terminale (15).
Il faut noter qu’il existe en région parisienne 6,17 néphrologues pour 100.000 habitants, avec
une moyenne, pour la France, de 1,67 néphrologue pour 100.000 habitants (25).
L’accès au néphrologue, même si il est recommandé, n’est pas forcément aisé.
Dans notre enquête 19 médecins, soit 37,25%, répondent que leurs patients insuffisants
rénaux chroniques (non terminaux) sont suivis par un néphrologue.
Une étude réalisée en 2006, chez les médecins généralistes de la région de Nancy (11),
retrouvait :
« En cas d’insuffisance rénale chronique, le médecin généraliste estime l’intervention du
néphrologue indispensable dans 52,6%, importante dans 34%. Un avis néphrologique est
demandé par 47,3% des médecins généralistes à partir d’une clairance de 41+/- 12ml/min.
Nos chiffres, on le voit, paraissent relativement superposables.
On rappellera que les recommandations de la HAS de 2002 conseillent, chez l’adulte, de
prendre un avis néphrologique dès que le DFG devient inférieur à 60ml/min, dans le but de
préciser le diagnostic étiologique et d’organiser le suivi du patient selon la gravité de
l’insuffisance rénale.
A contrario, les recommandations de la Société Française de Néphrologie (janvier 2009) plus
récentes donc, recommandent : « chez le sujet âgé de plus de 75 ans, lorsque le DFG est entre
45 et 59ml/min/1,73m2 et en l’absence de marqueurs d’atteinte rénale, le recours au
néphrologue n’est pas d’emblée nécessaire. La stabilité de la fonction rénale et l’absence
d’anomalies urinaires doivent être vérifiées 3 à 6 mois plus tard, avant le recours éventuel au
néphrologue. » Il faut peut être relativiser les recommandations de la HAS dans la mesure où
les recommandations de la Société Française de Néphrologie prennent en compte la situation
37
démographique des néphrologues et le fait que, si nous devions respecter à la lettre les
recommandations de la HAS, il n’y aurait pas suffisamment de néphrologues consultants pour
arriver à cet objectif.
Des recommandations plus claires, actualisées, tenant compte du terrain et de la pratique à la
fois de la médecine générale et de la néphrologie seraient utiles.
On peut conclure qu’il demeure important de ne pas hésiter à demander un avis spécialisé
relativement tôt dans le parcours de l’insuffisance rénale chronique afin de se donner tous les
moyens pour limiter la dégradation de la fonction rénale et de retarder autant que faire se peut
l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale.
A-5 : Dépistage systématique ?
On demandait ensuite aux médecins de notre étude s’ils pratiquaient un dépistage
systématique de l’insuffisance rénale chez les patients de plus de 75 ans.
82,35% déclarent réaliser ce dépistage de façon systématique.
Ceux qui ne le font pas disent le faire seulement lors d’une occasion particulière, comme un
bilan régulier, une surveillance d’un patient hypertendu ou diabétique, un changement de
traitement ou une complication.
Il n’y a malheureusement pas de consensus écrit sur la nécessité d’un dépistage systématique
de l’insuffisance rénale, même du sujet âgé.
Pour qu’une pathologie puisse faire l’objet d’un dépistage systématique, les règles de l’OMS
sont claires et maintenant bien connues
- la maladie doit représenter un problème de santé publique en terme de fréquence et
de gravité, or le coût du traitement de l’insuffisance rénale terminale représente 2% de la
totalité des dépenses de santé en France (2)
- il doit y avoir un stade latent reconnaissable pour cette maladie : l’insuffisance rénale
chronique
- l’histoire naturelle de la maladie doit être bien connue (du stade latent au stade
terminal)
- il doit exister un traitement efficace pour les patients atteints de cette maladie : la
prévention et la prise en charge précoce permettent de retarder l’entrée en dialyse.
38
- il doit exister des tests performants pour le dépistage (sensibilité et spécificité) :
l’estimation du DFG par la clairance de la créatinine parait indiscutable
- le test doit être acceptable pour la population : cela ne pose pas de problème ici
- le dépistage doit apporter un bénéfice en terme de santé publique : limiter et retarder
les entrées en dialyse
- les bénéfices doivent être analysés en intégrant des facteurs économiques.
On peut donc dire que l’insuffisance rénale chronique entre parfaitement dans les critères
recevables, selon l’OMS, pour qu’en soit organisé un dépistage systématique.
Les recommandations de la National Kidney Foundation, qui sont les recommandations
américaines (21) préconisent le dépistage annuel des patients porteurs d’au moins un facteur
de risque d’atteinte rénale ou âgés de plus de 50 ans par une évaluation de la clairance de la
créatinine avec la méthode choisie (CG ou MDRD) associée à la BU.
Aux USA, le dépistage annuel chez les personnes de plus de 75 ans est donc de mise
Les recommandations de la HAS ne sont pas aussi claires :
« Une estimation du DFG par la formule de Cockcroft et Gault (au mieux normalisée) est
recommandée :
- chez les patients ayant une anomalie rénale,
- chez des patients ayant un risque de maladie rénale (notamment diabète, hypertension),
- dans certaines circonstances précises : prescription d’aminoside, chimiothérapies
néphrotoxiques, sujets âgés de plus de 75 ans avant la prescription de médicaments à
élimination rénale.
- devant des anomalies cliniques ou biologiques extrarénales : anémie normochrome,
normocytaire arégénérative, troubles digestifs, anomalies du métabolisme phosphocalcique
cliniques ou biologiques » (2)
Compte tenu de tous ces arguments, il semble important d’essayer d’organiser un dépistage
systématique de l’insuffisance rénale chronique chez les personnes âgées car, un dépistage
systématique, dit une prise en charge plus précoce et permettrait donc d’éviter une
dégradation plus rapide de la fonction rénale, permettrait une adaptation thérapeutique et
éviterait les sur ou sous dosages des médicaments, chose extrêmement fréquente dans une
population gériatrique et extrêmement coûteuse en terme de santé publique et de jours
d’hospitalisation.
39
On sait en effet que, après 65 ans, plus de 10 % des hospitalisations sont dues à un accident
iatrogène médicamenteux et qu’au cours d’une hospitalisation un accident iatrogène
surviendra à nouveau chez 10 % des patients. (24)
La prévention de l’insuffisance rénale chronique est le premier point du « Plan d’actions
Insuffisance rénale chronique » mis en place en 2002.
Ces objectifs annoncés étaient :
« - Ralentir la progression de l’insuffisance rénale par un meilleur suivi de certaines
pathologies telles que le diabète, les maladies athéromateuses et l’hypertension artérielle.
- Dépister plus tôt l’insuffisance rénale chronique en améliorant les stratégies de dépistage en
particulier chez les personnes âgées, chez les personnes diabétiques ou/et hypertendues ;
- Prévenir l’insuffisance rénale liée à l’utilisation de certains médicaments (anti-
inflammatoires non stéroïdiens, lithium, produits de contrastes iodés,…) et à des affections
urologiques (infections urinaires, lithiase rénale, malformations,…). » (15)
On peut donc déplorer l’absence de consensus clair sur le dépistage systématique de
l’insuffisance rénale chronique chez les personnes âgées.
Le seul point consensuel semble être que le dépistage soit réalisé pour les personnes dites « à
risque », parmi lesquelles se trouvent les personnes âgées.
La fréquence de ce dépistage, n’est, on peut le déplorer aussi, nulle part spécifiée.
Heureusement, comme 82% de notre population de médecins interrogés réalise ce dépistage
on peut espérer que, malgré l’absence de consensus, il soit très largement pratiqué par les MG
en ville. C’est le cas pour les médecins investis dans l’enseignement de la médecine générale
et dans la FMC. Nous ne disposons malheureusement pas de chiffre pour la population
générale des MG afin de pouvoir comparer les pratiques.
A-6 : Pratiques des médecins généralistes :
Il nous paraissait donc intéressant d’essayer d’avoir une idée des pratiques réelles des
médecins généralistes en se basant non pas sur le déclaratif, mais sur une étude à partir de
dossiers.
40
On a demandé aux médecins de notre échantillon de regarder dans les 10 derniers dossiers des
patients de plus de 75 ans vus en consultation à un temps T, et de signaler dans combien de
dossiers figuraient une évaluation de la fonction rénale datant de moins de 2 ans.
Nous n’avons pas précisé de quelle type d’évaluation il s’agissait (CG ou MDRD confondus).
Cette question nous a été inspirée par l’un des sujets proposés par la HAS en 2005 dans le
cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles: « Repérage et prise en charge du patient
adulte atteint de maladie rénale chronique, à partir d’un référentiel d’auto évaluation des
pratiques en néphrologie», dont la cible professionnelle était entre autres, les médecins
généralistes et les gériatres. (13)- voir annexe 2
Le référentiel d’auto évaluation précise que « Au-delà de 75 ans, ces estimations ne sont pas
validées et qu’il est important de s’appuyer sur les autres marqueurs de la maladie rénale »
pour dépister l’insuffisance rénale chronique
On a, selon les médecins répondeurs, au moins une évaluation datant de moins de 2 ans,
figurant dans 9,3 dossiers sur 10, ce qui peut passer pour être un très bon chiffre.
Il aurait fallu se donner les moyens de contrôler ces allégations, de voir selon quelle formule
ces évaluations ont été faites et de s’assurer s’ils sont extrapolables à tous les cas de figure
rencontrés en pratique en Médecine Générale
Une manière élégante de voir si ces dépistages sont effectivement réalisés en médecine de
ville serait de faire une enquête dans les maisons de retraite, de tirer au sort une dizaine de
dossier dans trois ou quatre sites différents et de voir si un chiffre de clairance est bien inscrit
dans le dossier des patients, dans quelle proportions et à quelle fréquence.
A-7 : Spécificité du dépistage chez les patients diabétiques :
Pour rester dans l’idée de l’EPP, nous avons demandé aux médecins de regarder dans les
dossiers de leurs patients diabétiques et de nous décrire leurs pratiques à propos de la
surveillance rénale.
Pourquoi les patients diabétiques ?
Car la prise en charge de l’insuffisance rénale du sujet diabétique est quelque chose de clair et
de bien codifié dans plusieurs recommandations.
41
La HAS recommande, entre autres, pour le dépistage de l’insuffisance rénale chez les
diabétiques :
« Une estimation du DFG par la formule de Cockcroft et Gault (au mieux normalisée) est
recommandée : (2)
- Chez des patients ayant un risque de maladie rénale : antécédents familiaux de
néphropathie, diabète, hypertension artérielle, maladie athéromateuse, maladie systémique
avec atteinte rénale potentielle (amylose, sclérodermie, lupus, sarcoïdose), insuffisance
cardiaque, insuffisance hépatique, goutte, dysglobulinémie monoclonale, prise prolongée ou
consommation régulière de médicaments néphrotoxiques (lithium, anti-inflammatoires non
stéroïdiens, antiviraux, ciclosporine, tacrolimus, IEC, antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II, diurétiques, antalgiques). (…)
- Une recherche de microalbuminurie est recommandée chez les sujets diabétiques de type 1
et 2, une fois par an si la recherche de protéinurie est négative à la bandelette urinaire.
- Une recherche de protéinurie à la bandelette urinaire est recommandée chez les diabétiques
une fois par an (…) lorsque la première recherche est négative, complétée par un dosage de la
protéinurie des 24 heures en cas de positivité. »
La HAS recommande donc pour les patients diabétiques, une estimation de la clairance par la
formule de CG et une BU tous les ans, à la recherche d’une protéinurie et, si la BU est
positive : dosage de la protéinurie des 24h et, si négatif, recherche d’une microalbuminurie.
Dans notre étude, lorsque l’on pose la question de la spécificité du dépistage de l’insuffisance
rénale chronique chez le patient diabétique, 72% des médecins répondeurs citent la recherche
de microalbuminurie ou protéinurie par bandelette urinaire et 86% citent le dosage de la
créatinine ou de la clairance de la créatinine.
Les réponses sont donc plutôt bonnes.
Par contre, alors que la HAS préconise un dépistage annuel, même chez les personnes
diabétiques, les médecins interrogés ne sont que 49% à le réaliser une fois par an.
51% réalisent ce dépistage plus d’une fois par an, ce qui représente un dépistage trop fréquent.
42
B - Quelle formule adaptée à la personne âgée ?
Le consensus n’est pas retrouvé dans la littérature sur le choix de la formule la plus adaptée
aux sujets âgés.
On sait que, pour évaluer le DFG, il existe différentes méthodes de mesure, dont la clairance
de l’inuline est la référence.
En pratique clinique, on préfère une estimation du DFG par la formule de Cockcroft - Gault
ou par la formule dite de MDRD (de l’étude Modification of Diet in Renal Disease).
Formule de CG : DFG (ml/min) = [(140-âge) x poids / créat en μmol/l] x k,
Avec k = 1,23 pour les hommes, 1,04 pour les femmes, poids en kg, âge en années.
MDRD : Formule abrégée =
186 x ([Créat/88.4]–1.154
) x (âge)–0.203
x (0.742 si sexe féminin)x (1.210 si sujet noir)
Ces deux formules sont assez complexes et difficiles à calculer sans un outil approprié.
Beaucoup d’applications informatiques existent pour les ordinateurs de bureau et pour les
ordinateurs de poche, qui permettent aux médecins d’utiliser facilement ces deux formules
tous les jours. Certaines sont mêmes intégrées au logiciel métier dont ils se servent.
Ces deux formules ne sont pas évaluées chez la personne âgée, la formule de CG ayant été
élaborée à partir d’une petite cohorte de patients hospitalisés (qui ne comprenaient que 60
patients de plus de 70 ans) (6), et celle de la MDRD avec une cohorte dont les patients avaient
en moyenne 50 ans (20).
Suivant la formule utilisée on retrouve, chez la personne âgée, de grandes discordances entre
les chiffres. (12-26)
La HAS recommande l’utilisation de la formule de CG indexée à la surface corporelle, mais
précise que la formule est peu évaluée chez les sujets de plus de 75 ans et qu’il est nécessaire
d’avoir des données complémentaires pour définir le seuil d’insuffisance rénale chronique
dans cette population.
Les recommandations américaines (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) proposent
l’utilisation des 2 formules au choix pour estimer le DFG. (21)
43
L’AFSSAPS, en juin 2005, dans sa mise au point sur la iatrogénie médicamenteuse chez le
sujet âgé, préconise l’utilisation de la formule de CG pour estimer le DFG chez le sujet âgé
car dans le dictionnaire VIDAL, qui est encore largement utilisé par la grande majorité des
médecins, l’adaptation posologique des traitements est donnée pour une clairance calculée par
la formule de CG.
La Société Française de Néphrologie, dans ses recommandations de 2009 dit que (30) :
« comparée à la formule de Cockcroft et Gault, la formule de MDRD simplifiée (…) a une
performance prédictive supérieure, en particulier chez le sujet âgé ou obèse ». Quant à
l’adaptation thérapeutique, même si les études ont été établies à partir de la formule de CG,
« la formule MDRD parait plus performante dans l’estimation de la fonction rénale (…) y
compris dans ces circonstances. »
De nombreuses études montrent une grande discordance dans les chiffres et donc des risques
de sur/sous dosage en fonction de la formule utilisée pour estimer la fonction rénale (résultats
discordants chez environ 50% des patients). (12-26)
Le flou persiste donc sur la formule à choisir pour le dépistage et les conséquences pour le
patient ne sont sans doute pas négligeables
Les néphrologues auraient tendance à privilégier la formule de MDRD chez la personne âgée,
car la formule de CG sous estime la fonction rénale et classe comme insuffisants rénaux
beaucoup de personnes âgées de façon erronée.
Mais certains gériatres préfèrent par contre le CG, car ils préfèrent sous estimer le débit de
filtration glomérulaire, plutôt que de la sur-estimer (ce qu’aurait tendance à faire le MDRD),
et éviter ainsi les risques de iatrogénie médicamenteuse liés à une mauvaise adaptation
thérapeutique.
Il faut également noter un point important dans le choix de la formule, à savoir la mesure du
poids du patient qui semble de mise en œuvre difficile dans la prise en charge de la personne
âgée, mais qui est indispensable pour l’utilisation de la formule de CG. Or ce poids peut
varier de façon importante dans une même année et demande à être réévalué régulièrement, ce
qui n’est pas toujours fait.
Dans une thèse de 2009, réalisée sur la prise en charge de la personne âgée à domicile, on
retrouvait :(17)
44
51,43% des médecins interrogés déclaraient peser leurs patients à chaque consultation au
cabinet, et seulement 12% pesaient leurs patients âgés à chaque visite à domicile. De plus
40% des médecins interrogés ont déclaré ne jamais peser leurs patients âgés au domicile.
Seule la formule de la MDRD est donc utilisable dans ce cas
Il faut noter aussi que la HAS recommande l’utilisation de la formule de CG indexée à la
surface corporelle et non la formule de C.G. simplifiée utilisée habituellement, chose à notre
avis totalement impossible à faire en pratique clinique chez les patients âgés car, pour estimer
la surface corporelle, il faut la taille des patients, chose encore plus difficile à obtenir qu’un
poids dans une population gériatrique, qui plus est à domicile !
On rappellera la formule à appliquer pour le calcul de la surface corporelle
SC = 0,0235 x T 0,42246
x P 0,51456
Nous avons, dans ce contexte, recherché à faire une revue de la littérature récente sur la
formule recommandée pour l’estimation du DFG chez les personnes âgées :
C - Revue de la littérature: estimation de la clairance chez la personne
âgée :
C-1: Etude Marseillaise, 2004: Estimation of the glomerular
filtration rate in elderly inpatients: comparison of four methods. (5)
Cette étude a été réalisée par l’équipe de gériatrie de Marseille, en 2004.
Le but était de comparer chez des patients de plus 70 ans hospitalisés en gériatrie aigue, et
chez qui un recueil des urines de 24h était possible, l’estimation du DFG par la formule de
CG, la formule de MDRD et la clairance de la créatinine (Cl-Cr) (par la formule de UxV/P),
au dosage de la cystatine C.
81 patients ont été inclus.
Leurs résultats montraient que la formule de CG sous-estime de 8,65ml/min en moyenne le
DFG par rapport à l’estimation obtenue avec le MDRD.
La Cl-Cr sous-estime de 7,56ml/min en moyenne le DFG par rapport à la formule de CG et de
16,79ml/min par rapport au MDRD. La différence observée entre l’estimation obtenue par la
45
formule de CG et la Cl-Cr et entre la Cl-Cr et l’estimation donnée par la MDRD diminue
lorsque les valeurs de DFG estimé se rapprochent des valeurs normales.
L’estimation du DFG par la MDRD est la plus concordante avec la cystatine C par rapport
aux résultats obtenus avec la formule de CG et la Cl-Cr.
Ils concluaient donc que leur étude confirmait la grande variabilité du DFG suivant les
formules utilisées chez les sujets âgés, surtout si la fonction rénale est anormale. Les
estimations obtenues par la formule de la MDRD et le dosage de la cystatine C semblaient les
plus concordantes dans cette population.
Le point faible de cette étude était qu’il ne comparait pas ces différentes estimations au gold
standard, mais qu’ils ne faisaient que les comparer entre elles.
C-2: Etude Australienne, 2009: Modified diet in renal disease
method overestimates renal function in selected elderly patients (29)
Cette autre étude a été réalisée par une équipe australienne et publiée en novembre 2009 dans
la revue « Age and Aging ».
Elle comparait, dans une population hospitalière gériatrique, l’estimation du DFG par MDRD
et par CG (ajusté) à une méthode de référence qu’ils avaient choisis, le calcul de la clairance
de la gentamicine, chose extrêmement critiquable car ce n’est vraiment pas une méthode de
calcul reconnue.
Ils retrouvaient que MDRD surestimait la clairance de la gentamicine d’environ 29%, avec
une aggravation de cette surestimation avec l’âge (de 12% dans les groupes de personnes de
moins de 65 ans, et jusqu’à 69% dans les groupes de personnes de plus de 80ans), tandis que
la formule de CG (ajustée) sous estimait d’environ 5% la clairance de la gentamicine sans
variation significative suivant les différents groupes d’âge.
Ils concluaient que des études plus importantes et comparant les différentes façons d’estimer
le DFG à un gold standard devaient être réalisées.
46
C-3: Etude Parisienne par une équipe de l’hôpital Charles FOIX,
2009: Renal function in older hospital patients is more accurately estimated using
the Cockcroft-Gault formula than the modification diet in renal disease formula.
(27)
Ce troisième travail a été réalisé par une équipe de C.Foix, (27) et publié en septembre 2009
dans le Journal de la Société Américaine de Gériatrie.
Ils comparaient l’estimation par MDRD, CG, à l’estimation de la clairance de la créatinine par
la méthode de UxV/P sur les urines de 24h.
Ils s’agissaient d’une étude prospective, observationnelle.
La population étudiée : 121 patients, âgés en moyenne de 86,1 ans
Les résultats retrouvaient une clairance estimée par UxV/P à 43.8 mL/min en moyenne, la
clairance estimée par CG a 40.9 mL/min en moyenne et celle estimée par MDRD à 61.3 mL.
Ils concluaient que la formule de CG sous estimait de façon modérée le DFG, mais que la
formule de MDRD le surestimait fortement.
Ils conseillaient donc l’utilisation de la formule de CG pour estimer le DFG de façon plus
fiable chez les personnes âgées.
C-4: Autre étude de Charles FOIX, 2009: Interest and limits of
glomerular filtration rate (GFR) estimation with formulae using creatinine or
cystatin C in the malnourished elderly population : (9)
Cette étude, réalisée en 2009 à l’hôpital Charles Foix, cherchait à comparer les différentes
méthodes d’estimation du DFG chez des patients hospitalisés en gériatrie et à déterminer
pourquoi ces diverses méthodes ne retrouvaient pas les mêmes résultats.
Ils ont donc comparés les résultats de la formule de CG, la formule de CG ajustée à la surface
corporelle, MDRD, et « rule’s formula » qui est une formule utilisant la cystatine (Clairance
estimée = - 4.32 + 80.35/cystatine C) chez 190 patients ayant en moyenne 84 ans (recrutement
mixte : hospitalisation et centre de diagnostic).
Ils ont retrouvés des résultats comparables entre la formule de « Rule » et la formule de CG,
et des résultats statistiquement différents entre les résultats retrouvés à l’aide de la formule
CG ajustée, CG, et MDRD.
Ils ont ensuite cherché à savoir à quels marqueurs étaient liés ces résultats et retrouvé que les
résultats du MDRD étaient dépendants de l’albumine et du poids, les résultats de la formule
47
de Rule dépendant de l’albumine et des marqueurs de l’inflammation, et que seule la formule
de CG ajustée ne variait pas en fonction des paramètres nutritionnels ou de l’inflammation.
Ils concluaient donc que les différentes façons d’estimer le DFG ne sont pas égales et
applicables à toutes les populations. La formule la plus adaptée à la personne âgée semble
être, pour eux, la formule de CG ajustée à la surface corporelle.
Le biais essentiel de ces études vient du fait qu’elles ont toutes été réalisées sur des
populations de personnes âgées hospitalisées et que leurs résultats sont difficilement
extrapolables à la médecine de ville sans que des études comparables aient été menées sur ce
terrain. Il s’ouvre donc à nous un vaste domaine de recherche en médecine générale
De plus, ces 4 études récentes ne concluent pas à la même chose.
Après cette revue de la littérature, nous proposerions que pour dépister précocement une
altération de la fonction rénale chez le patient tout venant comme chez le sujet âgé, il est
préférable d’un peu la sous-estimer en utilisant la formule proposée par le MDRD. Cette
formule est sans doute aussi la plus adaptée pour évaluer l’entrée d’un patient en insuffisance
rénale terminale ou encore de prévoir toute la logistique à mettre en œuvre pour pallier à ce
problème mais que par contre, pour évaluer la fonction rénale d’un patient âgé atteint de
plusieurs pathologies et sans doute polymédicamenté il faut sans doute, dans l’état actuel de
nos connaissances, continuer à utiliser la formule de CG simplifiée, dans la mesure où il parait
préférable de sous estimer le DFG que de le surestimer aux fins d’adapter avec plus de
sécurité les posologies des médicaments et d’éviter ainsi les toujours trop nombreux accidents
iatrogènes.
Nous garderons toutefois en mémoire que, quelque soit la formule choisie, l’essentiel est de
penser à surveiller de façon plus systématique la fonction rénale des sujets âgés avant qu’il ne
soit trop tard !
48
D - Biais et limites
Notre étude n’était pas randomisée et concernait un faible effectif de médecins généralistes
(51 médecins). Les médecins ayant répondu à notre questionnaire ne sont forcément pas
représentatifs de l’ensemble des médecins généralistes d’Ile de France, notamment en ce qui
concerne la prise en charge du dépistage de l’insuffisance rénale du sujet âgé.
Elle comporte également un biais de sélection car nous pouvons penser que les médecins qui
ont accepté de répondre, l’ont fait pour la bonne raison qu’ils étaient déjà sensibilisés au
problème, tant par leur implication dans la vie associative en formation médicale continue,
que par leur participation plus ou moins directe à l’enseignement du DES de Médecine
Générale.
Notre population de médecins ayant répondu au questionnaire a été, en quelque sorte,
sélectionnée par le mode de diffusion du questionnaire, via le réseau de FMC de la Région de
Créteil et celui des enseignants du 3ème
cycle de M.G.
La limite principale de notre étude vient du mode de recueil de données qui était de type
déclaratif. Il s’agit donc d’une enquête de perception sans vérification des réelles pratiques
des médecins généralistes.
Une autre limite vient de la difficulté d’analyse de la réponse (forcément libre) aux questions
ouvertes et la suggestivité générée par les autres questions du questionnaire.
Nous ne pouvons donc pas généraliser ces résultats à l’ensemble des médecins généralistes
d’Ile de France et on peut penser que les réponses analysées étant celles de médecins
généralistes formés et même enseignants (l’un d’entre eux est même titulaire de la capacité de
gériatrie), la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique chez les personnes âgées par
ce type de population médicale est sans doute mieux faite que par une population de médecins
généralistes plus « standards ».
E - Perspectives et améliorations :
Nous demandions enfin aux médecins interrogés quels étaient les éléments, de leur point de
vue, qui leur permettrait d’améliorer leur prise en charge du dépistage de l’insuffisance rénale
chez la personne âgée.
49
Cette question était ouverte et, comme on pouvait s’y attendre, le taux de réponse a été plutôt
bas puisque seulement 24 médecins ont répondu.
Ce qui ressort de ces réponses est qu’ils auraient plutôt tendance à privilégier un dépistage
systématique.
Un dépistage systématique, organisé ou non, éviterait les oublis et les accidents dus à ces
oublis, mais ils ne disent pas dans leur réponse comment ils envisageraient de le réaliser à leur
échelle.
Dans le bulletin de l’Académie Nationale de Médecine, publié en 2004, et qui traitait de la
Prévention et du dépistage de l’insuffisance rénale chronique, les « experts » conseillaient à
propos du dépistage de l’insuffisance rénale dans la population générale :
« Chez l’adulte, il semble que le rapport coût / bénéfice du dépistage par le dosage annuel de
la protéinurie soit défavorable. Il devient meilleur chez les sujets de plus de 60 ans et est très
favorable chez les hypertendus et les diabétiques. Pour la population normale, seul un
dépistage effectué à un intervalle de dix ans pourrait être envisagé. » (4)
Il est important que ce dépistage à l’échelle nationale soit coordonné par la mise en place des
réseaux, le but de cette prise en charge étant avant tout de limiter l’entrée des patients en
dialyse.
Ces réseaux, dont la création a été encouragée par le Ministère de la Santé dans le cadre des
Schémas Régionaux d’Organisation de la Santé (SROS), ont pour but de permettre la mise en
place d’une formation des différents acteurs de santé, l’information des malades à risque, et la
coordination entre tous les acteurs et, du coup, permettre une meilleur prise en charge globale
des malades.
Ces réseaux de soins regroupent des services de néphrologie, des médecins généralistes, des
médecins du travail et les autres professionnels de santé, pharmaciens, biologistes,
diététiciens. Ils nécessitent une organisation adéquate avec un médecin coordonnateur et un
secrétariat. Les médecins généralistes intégrés au réseau ont ainsi la possibilité de mieux
dépister les insuffisances rénales débutantes, de les orienter vers un service de néphrologie
pour un diagnostic étiologique précis et la mise en route d’un traitement approprié.
Une étude réalisée en 2006, à Lyon, a montré que le dispositif des réseaux de santé permet
d'apporter des réponses particulièrement adaptées aux besoins des patients atteints d'une
insuffisance rénale chronique. Notamment en favorisant la formation des professionnels,
l'information des patients, la continuité de l'information médicale, et l'évaluation des pratiques
(18).
Ces réseaux existent et fonctionnent :
50
- RHAPSODIE, NEPHRONEST, NEPHROPAR, 3 réseaux de la région parisienne
coordonnés par un autre réseau, RENIF (Réseau de Néphrologie Ile de France)
- TIRCEL (traitement de l’insuffisance rénale chronique dans l’espace lyonnais)
2 médecins proposent de sensibiliser les médecins au problème de l’insuffisance rénale du
sujet âgé, sans citer de moyen pour cette sensibilisation, (sans doute serait-ce via les réseaux
de formation médicale continue).
On peut noter que les différents réseaux cités plus haut proposent de nombreuses formations
aux médecins généralistes sous la forme de réunions de FMC à orientation néphrologiques,
qu’ils soient adhérents ou non à ces réseaux, et gratuitement.
Un médecin propose de sensibiliser directement les malades, sans doute, via une grande
campagne d’information nationale.
Ce type de campagne existe déjà, mais il semble qu’il ait peu d’impact, tant sur la population
générale que sur les généralistes : un tel évènement est de fait organisé depuis 5 ans par la
FNAIR (Fédération Nationale d’Aide aux Insuffisants Rénaux) en France : « La semaine du
rein », (10) qui comprend une campagne d’information nationale sur la maladie rénale, un
affichage national avec des slogans du type : « 1 français sur 20 a les reins malades et ne le
sait pas, et vous ? », et un dépistage gratuit et anonyme par bandelette urinaire ou prise de
sang.
Ce dépistage anonyme et gratuit étendu à la population générale est financé en partie par la
Sécurité Sociale et en partie par des fonds privés venant de l’Association FNAIR et de
laboratoires pharmaceutiques.
Il serait intéressant de savoir si ces journées du rein ont un impact réel sur le nombre de sujets
dépistés et sur leur prise en charge.
Un autre médecin propose l’instauration d’une consultation systématique de dépistage après
75 ans, tandis qu’un dernier dit qu’il suffirait de « juste faire un peu attention ».
Le « Plan Solidarité Grand âge », lancé le 27 juin 2006, prévoyait la mise en place d’une
consultation de prévention à 70 ans par le médecin généraliste. Cette consultation était
préparée par le remplissage d’un auto questionnaire par le patient et était rémunérée sur la
base de 2,5 consultations (Annexe 3- le questionnaire).
51
L’auto questionnaire avait pour but de faire un point médico-socio-psychologique chez la
personne âgée. Ce questionnaire ne mentionnait pas la fonction rénale mais recherchait les
facteurs de risque cardio-vasculaire. Cette consultation a été lancée en « phase
d’expérimentation » en 2007, et devait être généralisée à la France entière au deuxième
trimestre 2007, mais a finalement été abandonnée. (28)
Les recommandations de la HAS se terminaient en 2002 par plusieurs propositions sur
diverses actions futures :
- détermination des valeurs normales du DFG dans la population générale et notamment chez
le sujet âgé
- performance de la prédiction du DFG par la formule de CG chez le sujet âgé et chez l’obèse
(…)
- prise en charge de l’insuffisance rénale chez le sujet âgé (>75 ans)
De ces propositions étaient ressortis, entre autres choses, le plan gouvernemental IRC :
« Programme d’action insuffisance rénale chronique 2002-2003-2004 »
Il serait intéressant de voir si les propositions d’actions ont eu les conséquences attendues et si
l’insuffisance rénale chronique du sujet âgé est mieux prise en charge aujourd’hui, ce qui
pourrait être l’objet de plusieurs travaux ultérieurs.
52
VI - Conclusion
Le but de notre étude était de faire un état des lieux des pratiques des médecins généralistes
sur le dépistage de l’insuffisance rénale chronique.
Celle-ci, malgré sa taille modeste, a montré que les recommandations de la HAS publiées il y
a maintenant 8 ans, demeuraient assez peu connues. Néanmoins le dépistage de l’insuffisance
rénale chronique est réalisé par les médecins généralistes chez les sujets âgés au moins une
fois par an.
L’échantillon de médecins généralistes de notre étude pense donc de manière régulière « aux
reins » des personnes âgées dont ils s’occupent, mais les médecins qui le composent ne sont
pas forcément représentatifs de la population de médecins généralistes d’Ile de France, dans la
mesure où ils sont à 61% enseignants en 3ème
cycle à la Faculté de Médecine.
Les médecins généralistes ont un rôle essentiel dans la prise en charge de la personne âgée et
très âgée en ville car ils en sont les médecins de premier recours.
La prise en charge de l’insuffisance rénale chronique est difficile en règle générale et en ville
en particulier.
On se trouve devant une maladie qui reste très longtemps cliniquement muette et l’on se
heurte à beaucoup d’a priori. L’insuffisance rénale n’est pas une fatalité inéluctable et «pas
forcément liée à l’âge » et il est très important de la dépister, car il s’agit souvent d’une
pathologie surajoutée chez des patients âgés déjà poly-pathologiques et poly-médicamentés,
donc à fort risque de complication iatrogénique.
La majorité des médecins généralistes actuellement en activité n’a pas eu de formation initiale
dans ce domaine, ce qui peut expliquer les difficultés de la prise en charge de l’insuffisance
rénale chronique en ville. Qui plus est, les connaissances et les recommandations sur la prise
en charge de l’insuffisance rénale chronique ont évolué très rapidement ces dernières années
et il est donc très important pour les médecins d’actualiser régulièrement leurs connaissances
en participant activement à la formation médicale continue.
Le problème de l’intérêt du dépistage pose encore beaucoup de questions et, malgré plusieurs
avis d’experts et d’études dignes d’intérêt, la question n’est pas encore tranchée.
53
A l’heure actuelle, le dépistage organisé n’est pas recommandé étant donné le coût que cela
représenterait en matière de Santé Publique, mais il est recommandé de le réaliser chez les
personnes âgées de plus de 75 ans.
Ce dépistage permettrait de diminuer les complications liées à la iatrogénie médicamenteuse,
de mieux adapter les posologies des différents traitements, de retarder l'évolution vers le stade
d'insuffisance rénale terminale et de retarder l’heure de la dialyse. Ce dépistage permettrait
aussi de réduire le nombre important d'hospitalisations dues à la iatrogénie médicamenteuse
chez la personne âgée.
Ces dernières années, l’insuffisance rénale chronique est devenue un sujet « à la mode ». De
nombreuses études sont déjà réalisées ou en cours, dont certaines sont plus particulièrement
centrées sur le problème du sujet âgé. De nombreuses recherches ont été impulsées par les
recommandations de 2002 de la HAS, puis le plan gouvernemental IRC qui dans son point
n°7 recommandait de développer la recherche clinique.
Il reste donc de nombreux points encore sans réponses concernant l’insuffisance rénale
chronique du sujet âgé et de nombreux points à éclaircir qui pourront faire l’objet de
prochaines études.
54
VII- Bibliographie
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prévention.[Enligne].Disponible sur
<http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Bilan_medecin_traitant_Vdef2.pdf
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55
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CHARLOIS Anne-Laure; TOUZET Sandrine Rôle des réseaux de santé dans le dépistage et
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médecins généralistes Thèse d’exercice en médecine générale, PARIS 5 DESCARTES, 2009
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57
27: PEQUIGNOT R, BELMIN J, CHAUVELIER S, GAUBERT JY, KONRAT C, DURON
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Cockcroft-Gault formula than the modification diet in renal disease formula. J Am Geriatr
Soc. 2009 Sep;57(9):1638-43. Epub 2009 Aug 4.
28: PIETTE François ; MISCHLICH Danièle ; EXTRA Jocelyne ; JEANDEL Claude- La
consultation de prévention à 70 ans, Gérontologie et Société, 2008, n°125
29: ROBERTS GW, IBSEN PM, SCHIOLER CT. Modified diet in renal disease method
overestimates renal function in selected elderly patients. Age Ageing. 2009 Nov;38(6):698-
703. Epub 2009 Sep 19
30: Société française de néphrologie. Evaluation de la fonction rénale et de la protéinurie
pour le diagnostic de la maladie rénale chronique chez l’adulte. (24 janvier 2009)
58
VIII- Annexes :
1)Annexe n°1 : Questionnaire de Thèse et lettre explicative:
Pauline Simon : [email protected]
Interne de médecine générale, 3ème
année
11 rue de Pommard
Paris 12ème
Madame, Monsieur,
Je prépare actuellement ma thèse à la faculté de Créteil sous la direction du Dr SCALI.
Le sujet en est le dépistage de l’insuffisance rénale chronique dans une population de
personnes âgées, en clientèle de ville.
L’objectif principal est de faire l’état des lieux des pratiques chez les médecins généralistes.
Avec l’accord du Dr MEDIONI, je me permets de vous envoyer un questionnaire qui ne
prend que quelques minutes à remplir. Vous pouvez le faire par écrit en l’imprimant et en me
le renvoyant par courrier, ou plus facilement directement en cochant par un « x » les cases
prévues à cet effet et en me le retournant par courriel en PJ. Des commentaires libres sont
possibles. Je vous rappelle que votre relevé RIAP est consultable directement en ligne sur
AMELI.fr pour répondre à la question 2.
Consciente que vous soyez régulièrement sollicités par beaucoup d’étudiants dans ma
situation pour ce genre de travail, je vous remercie par avance du temps que vous prendrez
pour m’aider à mener à bien mon projet.
N’hésitez pas à m’envoyer un mail si vous avez des difficultés ou des questions.
Cordialement.
Pauline SIMON
59
Thèse de Médecine Générale-Pauline [email protected]
Dépistage de l’insuffisance rénale chronique dans une patientèle de ville de plus de 75 ans.
Etat des lieux des pratiques
1) D’abord, pour mieux vous connaître :
-Vous êtes :
A)Un homme B)une femme
-Quel âge avez-vous ?
-Installé(e) depuis :
A)Moins de 10ans B)entre 10 et 25 ans C)plus de 25 ans
-Vous travaillez :
A)En groupe B)Seul
- Etes-vous informatisé ?
A)Oui B)Non
-Adhérent à une association de FMC ?
A)OUI B)NON C)autre moyen de formation
-Quel autre moyen de formation ?
A)Enseignement B)recherche C)revue D)autre (par
exemple ?)
2) Votre patientèle (voir votre RIAP)
-Votre pourcentage de patients de plus de 75 ans (environ) :
A)<15% B)15-30% C)30-50%
D)>50%
- Quel est le pourcentage estimé de vos patients de plus de 75 ans, insuffisants rénaux ?
-Vos patients présentant une insuffisance rénale non terminale sont-ils suivis par un
néphrologue ?
A)OUI B)NON
-En consultant les 10 derniers dossiers des patients de plus de 75ans que vous avez vu en
consultation, dans combien de dossiers figure-t-il une évaluation de la fonction rénale datant
de moins de 2ans ?
3) Le dépistage de l’insuffisance rénale (chez les personnes de plus de 75 ans) :
- Dépistez-vous systématiquement l’insuffisance rénale chronique chez vos patients agés de
plus de 75 ans?
A)OUI B)NON
-Si, non, à quelles occasions procédez vous à un dépistage?
- Utilisez-vous la formule de Cockcroft pour calculer la clairance de la créatinine?
A)OUI B)NON
- Connaissez-vous une autre façon d’estimer la clairance ?
A)OUI B)NON
-Si oui, laquelle ?
60
- A votre avis, en dessous de quels chiffres de clairance, exprimée en ml/mn, un patient de
plus de 75 ans est-il considéré insuffisant rénal
A)<5 B)<30 C)<60 D)<100
- Avez-vous connaissance des recommandations de la HAS concernant le diagnostic de
l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte (mai 2002)
A)OUI B)NON
-A votre avis, quels sont les moyens qui permettraient d’améliorer le dépistage de
l’insuffisance rénale chez la personne âgée ?
A propos de vos patients diabétiques et toujours de l’insuffisance rénale :
(En vous référant à vos dossiers)
- Pratiquez-vous une surveillance particulière ?
A)OUI B)NON
-Laquelle ?
-Si OUI : à quelle fréquence ?
La clairance de la créatinine est elle notée régulièrement dans leur dossier ?
A)OUI B)NON C) autre
61
2) Annexe n°2 :
Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en néphrologie- repérage et
prise en charge du patient adulte atteint de maladie rénale chronique- HAS
novembre 2005
Critères d’évaluation
1. Un résultat d’estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule de Cockcroft ou
MDRD simplifiée, datant de moins d’un an chez le diabétique de moins de trois ans chez
l’hypertendu et de moins de cinq ans chez les autres, est noté dans le dossier.
2. La recherche (bandelette ou dosage) de la protéinurie datant de moins de cinq ans chez les
non-diabétiques ou le dosage d’une microalbuminurie de moins d’un an chez le diabétique,
figure dans le dossier.
3. Une orientation étiologique de la maladie rénale a été recherchée et son résultat figure dans
le dossier.
4. Les résultats d’une échographie rénale ET de la recherche d’une protéinurie ET d’une
cytologie urinaire figurent dans le dossier.
5. Le stade de la maladie rénale figure dans la conclusion de la consultation.
6. Un projet thérapeutique basé sur le stade de sa maladie est élaboré avec le patient et figure
dans le dossier.
7. La pression artérielle est inférieure à 130/80 mm Hg ou chez les hypertendus un traitement
antihypertenseur a été instauré ou adapté, sauf contre-indication clinique.
8. Le patient ayant une hypertension et/ou une protéinurie (ou une microalbuminurie chez le
diabétique), en l’absence de contre-indications, est traité par un bloqueur du système rénine-
angiotensine (IEC ou ARA2).
9. Les antécédents cardio-vasculaires familiaux et personnels, le tabagisme, le bilan lipidique
complet (incluant le taux de LDL cholestérol) figurent dans le dossier.
10. Le patient (ou la personne de confiance) est informé(e) des règles concernant
l’alimentation (sel, potassium, protéines, etc.) et le tabagisme.
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3) Annexe 3: Questionnaire de la Consultation de Prévention des Personnes
de plus de 70 ans:
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Summary :
Chronic renal failure represents a major public health concern in terms of impact, both in
terms of cost to the health insurance (adverse drug reaction, hospitalization and treatment).
People aged over 75 account for 9% of the French population age structure. This percentage
will increase over the years. It seemed interesting to know how was supported, in primary
care, chronic renal failure in the elderly.
We conducted a retrospective descriptive study about screening for chronic kidney disease by
general practitioners in ambulatory care.
We found that screening, even if it is not clearly suggested by the recent recommendations of
the HAS, is produced by 82% of our primary care physicians, but only 45% of them are aware
of these recommendations, published in 2002. The situation will likely improve in the coming
years thanks to numerous prevention plans launched nationally, following the
recommendations of the HAS, as the Plan of Prevention and DRI development of regional
networks to take burden of chronic renal failure, allowing a coordinated care between the
nephrologist and primary care physicians.
Then we did an update on the specificity of screening in the elderly and the form most suited
to the senior who, according to recent studies, remain the Cockcroft and Gault.
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Année : 2010
Nom de l’auteur : SIMON Pauline
Directeur de thèse : Dr SCALI
Titre de la thèse : Dépistage de l'insuffisance rénale chronique dans une patientèle de ville de
plus de 75 ans. Etat des lieux des pratiques
Résumé :
L’insuffisance rénale chronique représente une préoccupation majeure de santé publique en
terme d’incidence aussi bien qu’en terme de coût auprès de l’assurance maladie (iatrogénie,
hospitalisations et traitements). Les personnes âgées de plus de 75 ans représentent 9% de la
population française sur la pyramide des âges. Ce pourcentage va s’accentuer au fil des
années. Il nous paraissait donc intéressant de savoir comment était prise en charge, en soins
primaires, l’insuffisance rénale chronique chez les personnes âgées.
Nous avons donc réalisé une étude descriptive et rétrospective des pratiques du dépistage de
l’insuffisance rénale chronique par les médecins généralistes en médecine ambulatoire.
Nous avons retrouvé que ce dépistage, même si il n’est pas clairement préconisé par les
dernières recommandations de la HAS, est réalisé par 82% de nos médecins interrogés, mais
que seulement 45% de ceux-ci connaissent ces recommandations qui ont été publiées en 2002.
La situation va vraisemblablement s’améliorer dans les années à venir grâce à de nombreux
plans de prévention lancés à l’échelon national, suite aux recommandations de la HAS,
comme le Plan de Prévention IRC et la mise en place de réseaux régionaux de prise en charge
des insuffisants rénaux chroniques, permettant ainsi une prise en charge coordonnée entre le
néphrologue et le médecin généraliste.
Nous avons ensuite fait une mise au point sur la spécificité du dépistage chez la personne âgée
et sur la formule la plus adaptée à la personne âgée qui, selon les études les plus récentes,
resterait la formule de Cockcroft et Gault.
Mots clés :
- insuffisance rénale chronique
- gériatrie- médecine de famille
- néphrologie
- dépistage de masse
Adresse de l’UFR :
8 rue du Général Sarrail, 94010, Creteil Cedex
