Les troubles de l’endormissement de l’enfant de 6 à 36...

SOUTENANCE A CRETEIL

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2013 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

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Présentée et soutenue publiquement le :

A : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)

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Par BEN KHALIFA Nadia

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Née le 07/01/1984 à Paris 12ème

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Les troubles de l’endormissement

de l’enfant de 6 à 36 mois en médecine générale

DIRECTEUR DE THESE :

Dr LEROUX Gérard

LE CONSERVATEUR DE LA

BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE :

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REMERCIEMENTS

Au docteur Gérard LEROUX pour m’avoir aidée dans ce projet, et m’avoir permis de

réaliser ce sujet.

Aux docteurs DEMOLIERE, et MARTIN pour m’avoir permis de me servir de leurs

thèses afin de faire la mienne.

A Marion, pour m’avoir aidée à écrire et mettre en forme cette thèse.

A Mme VEERABUDUN pour l’analyse des résultats et le temps passé à m’expliquer les

statistiques.

A tous les médecins qui ont accepté de participer à ce projet.

Et à Thomas, pour m’avoir supportée et soutenue durant ce long, très long travail.

3

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS ……………………………………………………………………. 2 TABLE DES MATIERES ………………………………………………………………. 3 INTRODUCTION ……………………………………………………………………….. 4 I- Caractéristiques du sommeil de l’adulte ………………………………………… 5 II- Le sommeil de l’enfant …………………………………………………………… 6 A- Caractéristiques du sommeil de l’enfant …………………………………….. 6 B- Organisation du sommeil de l’enfant …………………………………………. 7 III- Les troubles du sommeil de l’enfant …………………………………………… 8 A- Les parasomnies ……………………………………………………………….. 8 1- les troubles de la transition éveil-sommeil ou sommeil-éveil ……………. 8 2- Les troubles observés lors des éveils partiels en sommeil lent profond… 9 3- Les parasomnies en sommeil paradoxal ………………………………….. 9 4- Les autres parasomnies ……………………………………………………... 9 B- Les difficultés d’endormissement et les réveils nocturnes …………………. 10 MATERIEL ET METHODE ……………………………………………………………. 12 I- Population de l’étude ……………………………………………………………… 12 II- Variables étudiées ………………………………………………………………… 12 III- Recueil de données ……………………………………………………………… 13 IV- Analyse statistique ………………………………………………………………. 14 RESULTATS ……………………………………………………………………………. 15 I- Population de l’étude ……………………………………………………………… 15 II- Le sommeil des enfants ………………………………………………………….. 17 A- Endormissement ……………………………………………………………….. 17 B- Réveils nocturnes ………………………………………………………………. 17 C- Réveil matin …………………………………………………………………….. 18 D- Sommeil diurne …………………………………………………………………. 18 III- Facteurs liés aux difficultés d’endormissement : analyse univariée ………... 18 A- Lié à la population ……………………………………………………………… 19 B- Caractéristiques de l’endormissement ………………………………………. 21 C- Réveils et siestes ………………………………………………………………. 22 D- Conclusions de l’analyse univariée …………………………………………... 23 IV- Facteurs liés aux difficultés d’endormissement : analyse multivariée ……… 24 DISCUSSION …………………………………………………………………………… 25 I- Nos résultats ………………………………………………………………………. 25 II- Forces de ce travail ………………………………………………………………. 26 III- Faiblesses/limites ………………………………………………………………… 26 IV- Comparaison aux résultats du Dr Demolière ………………………………….. 27 V- Comparaison à la littérature ………………………………………………………. 29 A- Différents chiffres de prévalence ………………………………………………. 29 B- Facteurs influençant les difficultés d’endormissement ………………………. 30 1- L’âge de l’enfant ……………………………………………………………….. 30 2- L’endormissement seul ……………………………………………………….. 31 3- L’origine ethnique des parents ……………………………………………….. 32 4- Le mode de garde ……………………………………………………………… 33 5- Rôle de la télévision dans la survenue de troubles de l’endormissement .. 34 CONCLUSION …………………………………………………………………………… 35 BIBLIOGRAPHIE ………………………………………………………………………… 37 ANNEXE ………………………………………………………………………………… 39 RESUME ..………………………………………………………………………………… 44

4

INTRODUCTION

Alors que les consultations pour les enfants de 0 à 15 ans sont très fréquentes en

médecine générale (17,7 % des consultations de médecine générale selon une étude du

CREDES), et qu’un certain nombre de ces enfants n’est suivi que par un médecin

généraliste, la prévalence des troubles du sommeil est mal connue dans cette

population.

Deux travaux publiés en 2010 et 2012 (mais dont les questionnaires avaient été colligés

en 2007), par les Dr Demolière et Martin, retrouvaient des associations entre certains

facteurs de risque et des troubles de l’endormissement et/ou des réveils nocturnes chez

les enfants de 6 à 40 mois.

L’objectif principal de notre travail était de vérifier, quelques années plus tard, et pour le

même type de population (banlieue parisienne), si les résultats des thèses des

Dr Demolière (endormissement) et Martin (réveils nocturnes) étaient confirmés.

Le thème des troubles du sommeil étant très vaste, les parasomnies ont été exclues de

cette étude, d’autant qu’elles sont rares entre 6 et 36 mois, âge des enfants étudiés.

Ce travail concerne les troubles de l’endormissement ; les réveils nocturnes font l’objet

d’un autre travail de thèse réalisé par le Dr Peeters Charbonneau, avec une population

et un questionnaire communs pour les deux thèses.

Avec leur accord, cette introduction est en partie commune avec celle des thèses du Dr.

Demolière (5) et du Dr. Martin(18).

« Le sommeil de l’enfant et ses troubles constituent un domaine de recherche

relativement récent. Dans la première moitié du XXème siècle, différents stades de

sommeil avaient été individualisés sur la présence ou non de mouvements oculaires ou

de mouvements phasiques de la face chez le nouveau-né endormi [13].

Ce n’est que dans les années 50 que l’application des méthodes utilisée chez l’adulte a

permis à l’équipe de Kleitman d’identifier des cycles de sommeil chez le nourrisson [2].

Le premier enregistrement EEG du sommeil de l’enfant date de 1966, par Nicole Monod

et Colette Dreyfus-Brissac à l’hôpital Port-Royal à Paris [13].

5

La définition du sommeil normal est : l’association entre une inactivité de nuit et un

détachement du cerveau d’un certain nombre d’apports sensoriels [3].

I. Caractéristiques du sommeil de l’adulte

Le sommeil de l’adulte se décompose en deux états : le sommeil lent et le sommeil

paradoxal.

Le terme de sommeil lent à de nombreux synonymes selon les auteurs : sommeil

synchronisé, sommeil calme (chez le nourrisson), sommeil sans phases de mouvements

oculaires rapides ou « non REM sleep » en anglais.

Ce sommeil lent, qui représente 75 à 80 % du sommeil de l’adulte est divisé en quatre

stade de 1 à 4, le stade 0 étant le stade de veille calme correspondant sur l’EEG à une

activité alpha (8 à 13 Hz) et/ou à des fréquences dites mixtes de faible voltage.

Le stade 1 se défini comme étant le premier stade du sommeil. Il est retrouvé soit à

l’endormissement soit dans une phase de pré réveil. On retrouve sur l’EEG des

fréquences mixtes de faible voltage associées à des ondes alpha lentes (8 Hz) et à des

ondes dites thêta (3,1 à 7,9 Hz) prédominantes.

Le stade 2, ou sommeil léger, est défini par la présence de fuseaux de sommeil ou

« spindles » (12 à 14 Hz) d’une durée minimum d’une demi seconde et/ou de complexes

K, grandes ondes isolées et par l’absence d’onde lentes en quantité suffisante (moins

de 20%).

Enfin, les stades 3 et 4 ou sommeil profond sont présents en début de nuit et

correspondent à un sommeil à ondes lentes ou delta (0,1 à 2,9 Hz). Il existe 20 à 50 %

d’ondes lentes dans le stade 3 et plus de 50 % dans le stade 4 [3].

Le sommeil paradoxal est également cité sous différentes dénominations : sommeil

désynchronisé, sommeil avec phase de mouvements oculaires rapides (PMO) ou

« REM sleep », sommeil actif chez le nourrisson ou encore sommeil de rêve.

Le sommeil paradoxal est plus important en fin de nuit. Il correspond à un EEG de

petites amplitudes avec mélange d’ondes Thêta et parfois d’ondes Alpha lentes

associées à une absence de tonus musculaire à l’EMG des muscles du menton et à la

présence de mouvements oculaires rapides [23].

6

Les nuits se composent d’une alternance de ces différents types de sommeils qui

s’enchaînent sous forme de cycles.

Notre vie est d’ailleurs elle-même sous le contrôle de différentes formes de cycles ou

rythmes :

� le rythme circadien qui donne à certaines de nos fonctions biologiques (comme la

température corporelle) une rythmicité aux environs de 24h,

� les rythmes ultradiens qui permettent par des périodes plus courtes de quelques

minutes à quelques heures de réguler nos jours et nos nuits,

� et enfin les rythmes infradiens plus lents comme le rythme mensuel [29].

Notre nuit est un enchaînement de 4 ou 5 cycles, chacun d‘une durée moyenne de 90 à

120 minutes. Chaque cycle, qui dure de 70 à 100 minutes, commence par une phase de

sommeil lent qui deviendra de plus en plus profond. Puis suit une phase de sommeil

paradoxal pendant 10 à 15 minutes. La durée des périodes de sommeil paradoxal

s’allonge d’un cycle à l’autre.

II. Le sommeil de l’enfant

A. Caractéristiques du sommeil de l’enfant Le sommeil de l’enfant est composé de phase de sommeil actif et de sommeil calme.

Le sommeil calme correspond au sommeil lent de l’adulte. On retrouve à l’EEG des

bouffées lentes à prédominance antérieure, entrecoupées d’éléments thêta et séparées

de phases d’activités irrégulières, ce qui donne un tracé alternant.

Lors de ce sommeil calme, la respiration et la fréquence cardiaque sont régulières et

l’EMG montre une activité tonique.

En corollaire du sommeil paradoxal de l’adulte, on retrouve chez l’enfant le sommeil actif

avec à l’EEG une activité thêta rythmique continue, d’amplitude modérée.

Pendant ce sommeil actif, l’enfant a des mouvements oculaires, une activité phasique

des membres, de la face, et du corps qui entrecoupe des phases d’atonie musculaire

associées à une respiration et un fréquence cardiaque irrégulières.

7

Entre ces deux états de sommeil, le sommeil transitionnel précède, suit ou remplace le

sommeil actif.

B. Organisation du sommeil de l’enfant

La composition du sommeil évolue en fonction de l’âge de l’enfant. Le sommeil

commence à s’organiser dès la vie fœtale. Dès 20 semaines in utéro, le fœtus a une

alternance de périodes de calme et d’activité motrice. Les différents étapes du sommeil

vont se construire jusqu’à 6 mois, puis la construction fait place à la maturation [29]. Un

nouveau né dort en moyenne 16 heures sur 24. La proportion de sommeil actif est plus

importante à la naissance. Elle passe de 50 à 60 % pour un nouveau né à 20 % entre 1

et 2 ans, ce qui correspond à la proportion habituelle de sommeil paradoxal chez

l’adulte. Le nouveau né s’endort presque toujours en sommeil actif. Les cycles de

sommeil sont plus court que chez l’adulte, environ 50 à 60 minutes avec un

enchaînement de 3 à 4 cycles.

L’organisation circadienne n’apparaît que dans le courant du 2ème mois, et le sommeil

nocturne n’est réellement établi qu’entre 3 et 4 mois [7]. Le sommeil nocturne s’allonge

ensuite et passe de 9 heures (à 3 mois) à 12 heures (entre 6 mois et 1 an).

A 6 mois, l’enfant fait 3 à 4 siestes diurnes et dort environ 15 heures par jour.

A 1 an, un enfant dort encore 12 à 14 heures, le plus souvent réparties entre 10 à 11

heures de sommeil de nuit et 2 siestes diurnes, l’une en fin de matinée et l’autre en

début d’après-midi.

Le sommeil diurne va diminuer progressivement avec disparition de la sieste du matin

vers 18 mois et disparition de la sieste de l’après-midi entre 3 et 7 ans selon l’enfant.

Le sommeil calme nocturne va également avoir tendance à diminuer. Il va en résulter

une baisse du sommeil nocturne, l’enfant passe de 15 heures à 6 mois à 13 ou 14

heures vers 4 ans.

L’endormissement va se faire progressivement en sommeil lent. L’heure habituelle du

coucher évolue aussi : 20 heures à 5 ou 6 ans, 21h vers 8 ans, et 22h au moment de

l’adolescence [29].

A partir de 6 ans, la répartition des différents types de sommeil au court de la nuit va

être semblable à celle de l’adulte. Le sommeil lent profond va ainsi prédominer au cours

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de la première partie de nuit alors qu’il y aura d’avantage de sommeil paradoxal pendant

la deuxième [3].

III. Les troubles du sommeil de l’enfant

Il existe différents types de troubles du sommeil.

Dans une étude américaine de 2010, L. MELTZER retrouve que seulement 3,7% des

enfants âgé de à 18 ans reçoivent un diagnostic de trouble du sommeil, ce qui est bien

moindre que la réalité [19].

Ceux-ci sont détaillés comme suit :

- Parasomnies (énurésie, terreurs nocturnes…)

- Ronflements (SAOS)

- Insomnies

- Somnambulisme, Syndrome des jambes sans repos [25]

A. Les parasomnies

Elles sont fréquentes, et ne sont pathologiques que si elles se répètent ou perturbent la

vie familiale. Plusieurs facteurs favorisant ont été identifiés : des journées « fatigantes »,

une absence de sieste, la fièvre ou les situations de stress.

La classification internationale des parasomnies propose les 4 groupes définis ci-

dessous [32].

1. Les troubles de la transition éveil-sommeil ou sommeil-éveil.

� Les rythmies du sommeil sont des mouvements répétitifs et stéréotypés qui

intéressent les muscles du tronc et du cou et qui durent 15 minutes maximum.

Ces rythmies débutent avant l’âge de 18 mois et sont d’avantages présents chez le

garçon.

� Les myoclonies d’endormissement qui touchent 60 à 70% des sujets.

� La somniloquie est le fait de parler en dormant. Elle existe à tout âge mais

prédomine chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune.

� Les crampes nocturnes ou syndrome d’impatience des membres inférieurs qui

correspondent à une sensation douloureuse de raideur ou de tension

9

essentiellement au niveau du mollet parfois au niveau du pied. Elles débutent le plus

souvent chez l’adulte. Chez l’enfant, on pense plutôt aux « douleurs de croissance »

de diagnostic toujours délicat.

2. Les troubles observés lors des éveils partiels en sommeil lent

profond.

Ils surviennent en début de nuit moins de 3 heures après le coucher.

� Les éveils confusionnels ou ivresse du sommeil ou inertie excessive du sommeil. Le

sujet est confus avec ralentissement de la pensée et de la parole, et désorienté dans

le champ temporo-spatial. Ces troubles durent de quelques minutes à 1 heure et

sont fréquents avant 5 ans.

� Le somnambulisme touche dans 70 % des cas un garçon, de 4 à 15 ans. La durée

des troubles varie de 5 à 30 minutes.

� Les terreurs nocturnes surviennent 1 à 3 heures après l’endormissement, le plus

souvent chez un garçon entre 3 et 6 ans avec des cris, des pleurs, des yeux ouverts

fixes et une possibilité d’agressivité si tentative d’éveil.

Les troubles durent 1 à 20 minutes et touchent environ 3% des enfants [3] [32].

3. Les parasomnies en sommeil paradoxal

� Les cauchemars peuvent arriver à tout âge.

� Les paralysies du sommeil peuvent durer quelques minutes pendant lesquelles le

sujet est conscient mais il ne peut pas effectuer de mouvements volontaires. Ce

trouble touche principalement l’adolescent et l’adulte d’âge moyen.

� Les érections douloureuses.

� Les comportements oniriques correspondent à une disparition intermittente de

l’atonie musculaire et à une apparition d’activité onirique. Ce trouble atteint

surtout le sujet âgé [32].

4. Les autres parasomnies

� Le bruxisme qui touche essentiellement l’enfant et l’adulte jeune.

� L’énurésie.

� Les troubles de la déglutition au cours du sommeil.

10

� Les dystonies paroxystiques nocturnes qui peuvent survenir à tout âge. Le sujet,

suite à un réveil brutal, a des mouvements dystonique de la tête, du tronc et des

membres pendant au maximum 2 minutes.

� Le ronflement primaire.

� L’apnée du sommeil chez l’enfant.

� Les myoclonies néonatales bénignes, qui sont des secousses myocloniques

brèves, involontaires, provoquées par des contractions musculaires asynchrones

du tronc, et des extrémités [3] [32].

Pour toutes ces situations, une fois le diagnostique fait, il faut expliquer et rassure les

parents.

B. Les difficultés d’endormissement et les réveils nocturnes

Les réveils nocturnes sont physiologiques. Ils ne deviennent pathologiques que lorsque

l’enfant a besoin d’une intervention extérieure pour se rendormir. 25% des enfants entre

6 et 12 mois se réveillent encore la nuit mais sont capables de se rendormir seuls. En

revanche, entre 16 et 24 mois, 47% des enfants français avaient des troubles du

sommeil [28]. Selon une étude finlandaise réalisée sur 270 bébés de 1 à 12 mois, 2/3

des enfants de 6 à 8 mois se réveillaient 1 à 2 fois par nuit, 47% se réveillaient encore

entre 9 et 12 mois [6]. A 3 ans, 21 à 38% des enfants s’éveillaient encore la nuit, une ou

plusieurs fois par semaine, et parmi ceux-ci, 2% se réveillaient encore à 5 ans. Certains

auteurs ont proposé des chiffres bien plus élevés : 66% des enfants entre 2 et 3 ans se

réveillaient au moins une fois par nuit [10].

Parmi les enfants de 8 à 10 ans, 43% avaient des troubles du sommeil depuis plus de 6

mois, et parmi eux 14% mettaient plus de 30 minutes à s’endormir [14]. Enfin parmi les

préadolescents et les jeunes adultes de 14 à 20 ans, 32,6% étaient insatisfaits de leur

sommeil [4] [22].

Différents paramètres ont été avancés pour expliquer ces troubles du sommeil. Les

premiers signalés sont des facteurs environnementaux tels qu’un habitat bruyant, une

mauvaise literie. Pour certains auteurs l’allaitement maternel serait une cause de trouble

du sommeil. Les enfants encore nourris au sein au-delà de 1 an, auraient des difficultés

à développer un rythme veille sommeil normal, dormiraient moins que les autres enfants

11

et auraient des réveils plus fréquents, d’autant plus que l’enfant dort dans le lit des

parents [8].

Le co-sleeping ou sommeil partagé est très controversé. Si certains le défendent

fermement (en particularité les associations pro allaitement) [20], d’autres revendiquent

le besoin d’indépendance de l’enfant. Les recommandations actuelles privilégient cette

dernière option en recommandant le plus tôt possible une chambre et un lit réservé à

l’enfant. Cependant, le poids culturel de ce mode d’élevage/couchage est trop souvent

négligé, particulièrement dans la prise en charge des problèmes touchant les

populations migrantes.

La littérature insiste également sur la nécessité de mettre en place un rituel

d’endormissement, rituel qui doit être assez simple pour pouvoir être reproduit par

l’enfant seul au cours d’un éventuel réveil nocturne[29].

Le corollaire de ce rituel peut être un objet transitionnel qui doit ou peut faciliter la

séparation de l’enfant avec ses parents. Ce terme est sujet à discussion, certains

estimant que rien ne doit séparer l’enfant de sa mère, et proposent de recommander

aux mères d’endormir (systématiquement) leur bébé au sein [24].

12

MATERIEL ET METHODE

Il s’agissait d’une étude épidémiologique, prospective, qui s’est déroulée du premier

Mars 2011 au premier Juillet 2011.

I- Population de l’étude

L’étude a porté sur 242 enfants de 6 à 36 mois suivis dans différents cabinets de

médecine générale, dont les praticiens sont des maîtres de stage du Département de

Médecine Générale de la faculté de Créteil.

Notre choix a porté sur une population d’âge minimal de 6 mois, car avant cet âge, le

sommeil est encore en cours de constitution et maximal de 36 mois, âge où à priori les

enfants sont en maternelle, avec des risques d’informations manquantes sur leur

sommeil diurne.

La comparaison des résultats de notre étude avec ceux de la littérature s’avère difficile

dans la mesure où chaque étude a choisi une tranche d’âge différente ; certaines très

ciblée comme les enfants de 36 mois [20] ou très large comme des enfants de 1 à 18

ans [19].

Les cabinets concernés se situaient dans 4 départements d’Ile de France : Val de

Marne, Seine et Marne, Paris, et Essonne (représentée par le cabinet d’Epinay sous

Sénart).

Toutes les personnes ayant au moins un enfant de 6 à 36 mois, et consultant dans un

de ces cabinets, que l’enfant soit présent ou pas, ont été sollicitées pour répondre au

questionnaire.

II- Variables étudiées

-- Devant l’absence d’une définition claire dans la littérature, le critère de jugement

(variable d’intérêt) que nous avons retenu est celui déjà retenu par le Dr Demolière dans

13

son travail de thèse : définir les troubles du sommeil comme un endormissement en plus

de 15 minutes et/ou l’existence de réveils nocturnes.

Cette définition retenue des troubles du sommeil, est apparue initialement aux docteurs

Le Roux et Demolière, comme « de bon sens » car de valeur moyenne par rapport aux

différentes fourchettes de temps utilisées dans la littérature.

-- Afin de sélectionner une population commune identique, des variables explicatives ont

été désignées, et seuls les questionnaires ayant toutes ces variables renseignées ont

été analysés.

Les variables explicatives retenues étaient :

� Lieu de consultation (Paris, Seine-et-Marne, Val-de-Marne, Essonne (cabinet

d’Epinay)).

� Date de remplissage du questionnaire et date de naissance (afin de calculer

l’âge).

� Présence de réveils nocturnes

� Présence de renseignement sur le délai d’endormissement

Pour des raisons de puissance statistique, certains items du questionnaire ont été

regroupés.

III- Recueil de données

Le recueil des données a eu lieu à l’aide d’un questionnaire standardisé, anonyme,

distribué aux parents de l’enfant (Annexe 1). Ce questionnaire était rempli par l’un des

parents, ou par un enfant maîtrisant la langue française dans le cas où le parent présent

ne pouvait pas le faire.

Les questionnaires, réalisés par les docteurs Le Roux et Demolière, ont permis de

recueillir des données à la fois sur le milieu socioculturel, l’environnement de l’enfant et

sur son sommeil.

Il a été utilisé directement, sans période d’évaluation préalable.

Il comportait 29 items :

-- Les questions 1 à 12 concernaient l’enfant et sa famille : date de naissance, sexe,

nombre de frères et sœur, âge et profession des parents, situation familiale, lieu

d’habitation, mode de garde, origine géographique des parents.

-- Les questions 13 et 14 concernaient le sommeil de l’enfant de manière générale.

14

-- Enfin, les questions 15 à 29 portaient sur l’endormissement, les réveils nocturnes, les

siestes et le ressenti des parents.

Chaque questionnaire était récupéré par les secrétaires du cabinet médical ou par les

médecins eux-mêmes. Les questionnaires étaient anonymes.

Le recueil de données a ensuite été réalisé sur un logiciel Excel.

IV- Analyse statistique

Nous avons participé, conjointement avec Mme Veerabudun, et le docteur Peeters

Charbonneau, au travail d’analyse descriptive. Les calculs statistiques ont ensuite été

réalisés par Mme Veerabudun, à l’aide du logiciel Stata (StataCorp 2003. Release 8.2.

College Station, Texas).

Les caractéristiques des enfants ont été décrites de même que les troubles du sommeil

et les motifs invoqués par les parents.

La fréquence des troubles du sommeil a été estimée avec son intervalle de confiance à

95 %.

Les enfants ont été classés en 2 groupes : endormissement rapide en moins de

15 minutes et long en plus de 15 minutes.

Il a été effectué une analyse univariée opposant chacun des items du questionnaire à la

présence ou non d’un endormissement supposé rapide.

Puis une analyse multivariée pour essayer d’éliminer les facteurs confondants et

retrouver les items pouvant expliquer les troubles de l’endormissement.

Les odds ratios (OR) ont été estimés avec leur intervalle de confiance à 95 % (IC 95%).

En première estimation, les OR pouvaient être interprétés comme des risques relatifs

(RR). Même si leur définition et leur mode de calcul ne sont pas les mêmes que les RR.

On peut alors parler d’une majoration du risque, ou d’un sur risque.

15

RESULTATS

168 sur 242 questionnaires ont été analysés, afin d’avoir une population commune aux

2 travaux de thèses actuels.

I. Population de l’étude

Les caractéristiques générales des enfants sont décrites dans le tableau 1.

Tableau 1-1 : Caractéristiques générales de la population étudiée

CARATERSTIQUES GENERALES DES 168 ENFANTS nb (%) Cabinet d'Epinay 92 (54,8) Autres cabinets 76 (45,2) Age moyen de l'enfant (mois) 20,29 +/- 8,43 Naissance à terme 139 (83,2) Sexe Féminin 73 (43,5) Fratrie Seul 62 (36,9) au moins 1 frère ou sœur 70 (41,7) au moins 2 frères ou sœurs 36 (31,4) Age moyen père (ans) 33,73 +/-6,40 Age moyen de la mère (ans) 31,1 +/- 5,12 Mère en activité 85 (51,2) Père en activité 145 (93,5) Situation familiale Couple (recomposé, marié …) 145 (87,9) Seul (monoparental) 20 (12,1) Type de logement Appartement 102 (62,6) Maison 61 (37,4) Mode de garde Membre famille 92 (57,5) Autre (nourrice, crèche…) 68 (42,5) Origine d'un des 2 parents Métropole 78 (47,8) DOM-TOM 17 (10,4) Afrique/Maghreb 52 (31,9) Autre (Europe, Asie…) 16 (9,9)

Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne +/- écart type (et valeurs extrêmes) et les variables qualitatives en effectifs (et pourcentage). A noter que pour certaines variables, il existe des données manquantes.

16

La majorité des enfants (83%) était née à terme. Les filles représentaient 43% de la

population, les enfants uniques 37%.

Sur le plan professionnel, on notait que 51% des mères versus 93% des pères

travaillaient.

La cause principale d’inactivité chez les pères était le chômage (87% des 7% inactifs) ;

et pour les mères, il s’agissait du congé parental (la moitié des 51% de mères inactives).

La plupart des parents de l’étude vivaient en couple ou faisaient partie d’une famille

recomposée (87%) ; et vivaient en appartement (63%).

Les enfants étaient gardés par un membre de la famille (père, mère, ou autre) dans

57% des cas.

Origine géographique des parents :

Le recueil de données initiales comportait l’origine géographique du père et/ou de la

mère. Pour des raisons de faiblesse des effectifs, ces données ont été agrégées en

« origine d’au moins 1 des parents ».

- Métropole : Les 2 parents

- DOM-TOM : )

- Maghreb/Afrique )

- Autre : )

Au moins 1 des parents

Figure 1 : Origine géographique des parents (en pourcentage)

48%

10%

32%

10%

Metropole

DOM-TOM

Maghreb/Afrique

Autre

17

II. Le sommeil des enfants Tableau 1-2 : Caractéristiques générales de la population étudiée (168 enfants) :

Endormissement

ENDORMISSEMENT nb (%) Bon dormeur selon les parents 148 (89,7) Heure de couchage Avant 20h 15 (8,9) Entre 20-21h 112 (66,7) Après 21h 41 (24,4) Type de chambre Seul 81 (51,3) Chambre Partagée 37 (23) Autre 43 (26,7) Avec Qui Seul 111 (68,1) Avec 1 frère/sœur 18 (11,04) Au moins 1 parent 34 (20,86) Temps d'endormissement <15 min 133 (81,6) >15 min 30 (18,4) Réveils nocturnes 79 (53) Réveil matin seul 146 (88,5) Sieste matin 70 (42,1) Sieste après midi 162 (96,4) Sieste en fin après midi 37 (22,4)

Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne +/- écart type (et valeurs extrêmes) et les variables qualitatives en effectifs (et pourcentage). A noter que pour certaines variables, il existe des données manquantes.

A. Endormissement

Selon les parents, l’endormissement était rapide dans 90% des cas.

La majorité des enfants était couchée entre 20h et 21h (67%).

Ils s’endormaient seuls (68%) dans une chambre non partagée (51% des cas)

Délai d’endormissement : l’endormissement était considéré comme rapide (<15 min)

dans la majorité des cas (82%), et lent (>15minutes) dans 18% des cas.

La télévision était souvent absente du lieu d’endormissement des enfants (85,5%).

B. Réveils nocturnes

Dans cette population, 53% des enfants présentaient des réveils nocturnes.

18

Cette partie faisant l’objet de la thèse de Mlle Peeters Charbonneau, elle ne sera donc

pas détaillée ici.

C. Réveils matinaux

Les enfants se réveillaient seuls le matin (89%), majoritairement entre 6h et 8h (61%).

Figure 2 : Réveil matin des enfants (en pourcentage)

1%

38%

61%

Avant 6h

Entre 6-8h

Après 8h

D. Le sommeil diurne

Les résultats concernant le sommeil diurne montraient que 42% des enfants faisaient

une sieste en fin de matinée, 96% en début d’après midi, et 22% en fin d’après midi,

avec pour chacune de ces siestes des temps d’endormissement rapide dans environ

90% des cas.

III. Facteurs liés aux difficultés d’endormissement (analyse univariée)

Les différentes caractéristiques des enfants selon leur délai d’endormissement figurent

dans le tableau 2.

19

A. Liés à la population

Tableau 2-1 : Analyse univariée : caractéristiques initiales et habitudes des 168 enfants en fonction du délai d’endormissement

Variables qualitatives exprimées en n (%), variables quantitatives en moyenne (écart-type) ou médiane (Q1-Q3) * test du chi 2 de Pearson ou test exact de Fischer pour les variables qualitatives * test de Stutent ou test de Wilcoxon Mann-Wtney pour les variables quantitatives † Régression logistique univariée + Probabilité globale

� Facteurs protecteurs

Le fait que la mère travaille diminuait le sur risque de troubles de l’endormissement de

50% : OR 0,53 (0,29-0,99) p 0,04.

Le fait que le père travaille tendait vers la signification statistique : OR 0,21 (0,04-1,05)

p 0,05.

Endormissement

Variables < 15 min

n=86 (51,2%) > 15min,

n=82(48,8%) p* OR brut [IC 95%]†

Cabinet Autres 45 (52,3) 31 (37,80) - 1,00 (référence) Epinay 41 (47,7) 51 (62,2) 0,06 1,81 [0,98-3,34] Age moyen (en mois) 18,5 (+/-8,2) 22,2 (+/-8,3) <0,01 1,06 [1,02-1,10] Sexe Masculin 53 (61,6) 42 (51,2) - 1,00 (référence) Féminin 33 (38,4) 40 (48,8) 0,17 1,53 [0,83-2,82] Naissance à terme 70 (82,4) 69 (84,2) 0,76 1,14 |0,50-2,57] Fratrie seul 30 (34,9) 32 (39,0) - 1,00 (référence) au moins 1 36 (41,9) 34 (41,5) - 0,89 [0,45-1,75] au moins 2 20 (23,2) 16 (19,5) 0,79 0,75 [0,33-1,71] Situation familiale parent seul 10 (11,8)) 10 (12,5) - 1,00 (référence) en couple 75 (88,2) 70 (87,5) 0,89 0,93 [0,37-2,38] Logement maison 39 (47,0) 22 (27,5) - 1,00 (référence) appartement 44 (53,0) 58 (72,5) 0,01 2,34 [1,22-4,49] Mode de garde autre 40 (49,4) 28 (35,4) - 1,00 (référence) famille 41 (50,6) 51 (64,6) 0,08 1,78 [0,94-3,35] Origine d'un des parents 0,04+ Métropole 44 (53,0) 34 (42,5) - 1,00 (référence) DOM-TOM 6 (7,2) 11 (13,8) 0,12 2,37 [0,79-7,06] Afrique/Maghreb 20 (24,1) 30 (37,5) 0,07 1,94 [0,94-3,99] Autre 13 (15,7) 5 (6,3) 0,22 0,49 [0,16-1,53] Age moyen du père 34,5 (+/-5,9) 33,0 (+/-6,8) 0,14 0,96 [0,91-1,01] Age moyen de la mère 31,6 (+/-4,8) 30,6 (+/-5,4) 0,24 0,96 [0,91-1,02] la mère travaille 50 (58,8) 35 (43,2) 0,04 0,53 [0,29-0,99] le père travaille 78 (97,5) 67 (89,3) 0,05 0,21 [0,04-1,05] Chômage d'un des parents 9 (10) 12 (14) 0,41 1,47 [0,58-3,69]

20

� Facteur aggravants

Plus l’enfant était âgé, plus son endormissement était long, OR 1,06 (1,02-1,10)

p < 0,01.

Le fait de vivre en appartement augmentait le sur risque de trouble de

l’endormissement : OR 2,34 (1,22-4,49) p 0,01.

L’origine ethnique Afrique-Maghreb d’au moins un des parents tendait vers la

signification statistique : OR 1,94 (0,94-3,99) p 0,07 (avec un p global = 0,04 pour l’item

« origine des parents »: La signification statistique n’est probablement pas atteinte à

cause de l’effectif trop faible).

21

B. Caractéristique de l’endormissement

Tableau 2-2 : Analyse univariée : Caractéristiques initiales et habitudes des 168 enfants

en fonction du délai d’endormissement

Endormissement

Variables < 15 min

n=86 (51,2%) > 15min,

n=82(48,8%) p* OR brut [IC 95%]†

Avis des parents sur l'endormissement de leurs enfants long 4 (4,7) 13 (16,2) - 1,00 (référence) rapide 81 (95,3) 67 (83,8) 0,02 0,25 [0,08-0,82] Heure de couchage <20h 6 (7,8) 4 (5,7) - 1,00 (référence) 20-21h 57 (74) 52 (74,3) - 1,36 [0,36-5,12]* >21h 14 (18,2) 14 (20) 0,86 1,50 [0,35-6,49]* Type de chambre chambre seule 50 (61,7) 31 (38,8) - 1,00 (référence) chambre partagée 12 (14,8) 25 (31,2) - 3,36 [1,48-7,64] Autre 19 (23,5) 24 (30,0) < 0,01 2,04 [0,96-4,31]* Avec qui seul 70 (81,4) 41 (50,0) <0,01 0,23 [0,11-0,46] avec frère ou sœur 7 (8,1) 11 (13,4) 0,27 1,75 [0,64-4,75]* avec au moins un des parents 9 (10,7) 25 (31,6) 0,02 4,16 [1,87-9,25] Présence de la télé dans la pièce non 75 (91,5) 61 (79,2) - 1,00 (référence) oui 7 (8,5) 16 (20,8) 0,03 2,81 [1,09-7,27] Moyens utilisé par les parents pour endormir leurs enfants Histoire/chanson/musique 30 (34,9) 26 (31,1) 0,66 0,87 [0,46-1,65]* jeux 12 (13,9) 4 (4,9) 0.05 0,32 [0,10-1,02] câlin 55 (63,9) 53 (64,6) 0,93 1,03 [0,55-1,94]* rien de spécial 20 (23,3) 11 (13,4) 0,10 0,51 [0,23-1,15]* Besoins des enfants pour l'endormissement selon les parents Tétine/sein/pouce 54 (62,8) 49 (59,8) 0,69 0,88 [0,47-1,64]* doudou 41 (45,9) 37 (43,2) 0,74 0,90 [0,49-1,66]* câlin 18 (20,9) 26 (31,7) 0,11 1,75 [0,87-3,52]* ne pas être seul 5 (5,8) 8 (9,8) 0,34 1,75 [0,55-5,59]* rien de spécial 10 (11,6) 7 (8,5) 0,51 0,71 [0,26-1,96]*

Variables qualitatives exprimées en n (%), variables quantitatives en moyenne (écart-type) ou médiane (Q1-Q3) * Test du chi2 de Pearson ou test exacte de Fisher pour les variables qualitatives * Test de Student ou test de Wilcoxon Mann-Witney pour les variables quantitatives † Régression logistique univariée

22


Le fait que l’enfant s’endormait seul diminuait le risque de trouble de l’endormissement

de 75% : OR 0,23 (0,11-0,46) p < 0,01.

L’OR des jeux avant l’endormissement était à la limite de la signification statistique

0,32 (0,10-1,02) p 0,05.

� Facteurs aggravants

L’enfant qui s’endormait dans une chambre partagée présentait 3 fois plus de risque

d’avoir un endormissement long : OR 3,36 (1,48-7,64) p < 0,01.

S’il s’endormait avec au moins un des parents (que ce soit dans les bras ou dans le lit

parental) ce risque était 4 fois plus élevé : OR 4,16 (1,87-9,25) p= 0,02.

Enfin si la télévision était allumée dans la pièce dans laquelle s’endormait l’enfant, le sur

risque de trouble de l’endormissement était notable : OR 2,81 (1,09-7,27) p 0,03.

C. Réveils et siestes

Tableau 2-3 : Analyse univariée : Caractéristiques initiales et habitudes des 168 enfants

en fonction du délai d’endormissement

Endormissement

Variables < 15 min

n=86 (51,2%) > 15min,

n=82(48,8%) p* OR brut [IC 95%]†

Réveils nocturnes dans la nuit ≥ 1 23 (62,2) 19 (52,8) 1,00 (référence) ≥ 2 14 (37,8) 17 (47,2) 0,42 1,47 [0,58-3,73]* Réveils nocturnes dans la semaine ≥ 1 16 (50,0) 7 (22,6) 1,00 (référence) ≥ 3 16 (50,0) 24 (77,4) 0,03 3,43 [1,15-10,20] Réveil seul le matin non 11 (13,1) 8 (9,9) 1,00 (référence) oui 73 (86,9) 73 (90,1) 0,52 1,38 [0,52-3,62]* Siestes dans la matinée 44 (51,8) 26 (32,1) 0,01 0,44 [0,23-0,83] Siestes début d'après midi 84 (97,7) 78 (95,1) 0,38 0,46 [0,08-2,61]* Siestes fin d’après midi 18 (20,9) 19 (24,1) 0,63 1,20 [0,58-2,49]* Variables qualitatives exprimées en n (%), variables quantitatives en moyenne (écart-type) ou médiane (Q1-Q3) * Test du chi2 de Pearson ou test exacte de Fisher pour les variables qualitatives * Test de Student ou test de Wilcoxon Mann-Witney pour les variables quantitatives † Régression logistique univariée

23


Le fait de faire une sieste dans la matinée diminuait le sur risque de trouble de

l’endormissement de moitié OR 0,44 (0,23-0,83) p 0,01.


Si l’enfant présentait plus de 3 réveils nocturnes dans la semaine, il avait 3 fois plus de

risque de présenter un endormissement long : OR 3,43 (1,15-10,20) p 0,03.

D. Conclusion de l’analyse univariée


La mère travaillait : OR 0.53 (0.29-0.99) p 0.04

Sieste dans la matinée : OR 0.44 (0.23-0.83) p 0.01

L’enfant s’endormait seul : OR 0.23 (0.11-0.46) p <0.01

Le fait que le père travaillait (OR 0,21 (0,04-1,05) p 0,05), et que les parents jouaient

avec leur enfant pour l’endormir (OR 0,32 (0,10-1,02) p 0,05) tendait vers la signification

statistique.


Fait de dormir avec au moins un parent : OR 4.16 (1.87-9.25) p 0,02

Au moins 3 réveils nocturnes/semaine : OR 3.43 (1.15-10.2) p 0.03

Fait de dormir dans une chambre partagée : OR 3.36 (1.48-7.64) p <0.01

Présence de la télévision dans la chambre : OR 2.81 (1.09-7.27) p 0.03

Fait de vivre en appartement : OR 2.34 (1.22-4.49) p 0.01

L’augmentation de l’âge de l’enfant : OR 1.06 (1.02-1.10) p<0.01

L’origine ethnique Afrique-Maghreb d’au moins un des parents tendait vers la

signification statistique : OR 1,94 (0,94-3,99) p 0,07

IV. Facteurs liés aux difficultés d’endormissement (analyse multivariée)

Des analyses multivariées ont été réalisées à l’aide d’une régression logistique

multinomiale, la variable explorée étant le délai d’endormissement en 2 catégories (plus

24

et moins de 15 minutes) ; la catégorie de référence était un délai d’endormissement en

moins de 15 minutes.

Tableau 3 : Analyse multivariée

-- En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à un endormissement

long étaient :

. l’augmentation de l’âge de l’enfant (OR 1,06 (1,02-1,11) p 0,005),

. et le type de logement (OR 3,08 (1,42-6,70) p 0,004).

-- Le facteur protecteur était le fait que l’enfant s’endorme seul (OR 0,14 (0,05-0,42)

p < 0,001).

-- Le fait que les parents jouent pour endormir leur enfant était à la limite de la

signification statistique (OR 0,26 (0,67-1,00) p 0,051).

OR IC (95%) p

Age de l’enfant 1 .06 1.02 – 1.11 0.005

Type de logement 3.08 1.42 – 6.70 0.004

Enfant s’endort seul 0.14 0.05 – 0.42 < 0.001

Enfant chambre partagée 2.77 0.82 – 9.34 0.101

Jouer pour l’endormir 0.26 0.67 – 1.00 0.051

25

DISCUSSION

I. Nos résultats

Sur 168 enfants de 6 à 36 mois, consultant dans différents cabinets de médecin

généraliste dans 4 départements d’Ile de France, 47% présentaient des réveils

nocturnes, et 18% avaient un endormissement long en plus de 15 minutes.

-- En analyse univariée, les facteurs associés à un endormissement rapide étaient :

� Que la mère travaillait (OR 0.53 (0.29-0.99) p 0.04),

� Que l’enfant fasse une sieste dans la matinée (OR 0.44 (0.23-0.83) p 0.01),

� Et qu’il s’endormait seul (OR 0.23 (0.11-0.46) p <0.01).

� Les jeux avant l’endormissement (OR 0,32 (0,10-1,02), p 0,05), et le fait que le

père travaillait (OR 0,21 (0,04-1,05) p 0,05) tendaient tous deux vers la

signification statistique.

-- Ceux associés à un endormissement long étaient :

� Le fait de dormir avec au moins un parent (OR 4.16 (1.87-9.25) p 0,02),

� Au moins 3 réveils nocturnes/semaine (OR 3.43 (1.15-10.2) p 0.03),

� Le fait de dormir dans une chambre partagée (OR 3.36 (1.48-7.64) p <0.01),

� La présence de la télévision dans la chambre (OR 2.81 (1.09-7.27) p 0.03),

� Le fait de vivre en appartement (OR 2.34 (1.22-4.49) p 0.01).

� Et l’âge plus élevé de l’enfant (OR 1.06 (1.02-1.10) p<0.01).

� L’origine ethnique Afrique-Maghreb d’au moins un des parents tendait vers la

signification statistique (OR 1,94 (0,94-3,99) p 0,07).

-- En analyse multivariée, seul le fait que l’enfant s’endormait seul représentait un

facteur protecteur (OR 0,14 (0,05-0,42) p < 0,001), les facteurs de risques étant l’âge

plus élevé de l’enfant (OR 1,06 (1,02-1,11) p 0,005), et le type de logement (OR 3,08

(1,42-6,70) p 0,004). Le fait que les parents jouaient pour endormir leur enfant était à la

limite de la signification statistique (OR 0,26 (0,67-1,00) p 0,051).

26

II. Forces de ce travail

Il s’agit d’un travail :

- original : peu d’études françaises se sont intéressées aux problèmes du sommeil dans

cette tranche d’âge.

- réalisé en soins primaires : permettant d’éviter le biais des enfants hospitalisés, et

donc des comorbidités dont on sait qu’elles retentissent sur le sommeil normal des

enfants.

- sans restrictions dans les critères d’inclusions, ou de non inclusions : pour éviter un

biais de recrutement et une cible de population trop étroite (le motif « troubles du

sommeil » en tant que tel n’est pas suffisamment fréquent en consultation de médecine

générale), tous les parents d’enfants de 6-36 mois consultants dans les cabinets de

médecine générale (file active de la consultation) ont été inclus sans tenir compte de la

présence ou non de leurs nourrissons (le seul critère de non inclusion était le refus de

remplir le questionnaire).

- et représentatif de la population d’Ile de France : dans notre population, 39% des

enfants avaient au moins un parent d’origine étrangère. Ce résultat est comparable à

celui de l’enquête INSEE publiée en 2012 [33] (46,3% des enfants nés en Ile de France

en 2011 avaient au moins un parent né à l’étranger).

III. Les faiblesses/limites

- Faible nombre de dossiers : le nombre de dossiers récupérés peut paraître insuffisant.

Ceci est du au fait que tous les maîtres de stage n’ont pas distribué, pour des raisons

diverses et variées, les questionnaires aux parents consultant. Ce qui rend les résultats

parfois difficiles à analyser et les conclusions parfois incertaines.

- Manque de données : afin que la population soit la même dans les 2 thèses, 30% des

questionnaires n’ont pas été analysés en raison de données manquantes (variables

explicatives citées dans la méthode). Ceci était peut être dû à un nombre trop important

de questions (29, sans compter les sous items).

-- Pour ces raisons, pour certains résultats la signification statistique n’a pas été atteinte

par manque très vraisemblable de puissance.

27

- Recrutement d’Epinay > 50% du nombre total d’enfants : C’est le seul endroit où les

questionnaires ont été distribués à tous les parents consultants qui acceptaient de

participer à l’étude.

- Biais dans le choix des médecins investigateurs : dans notre étude, les médecins

sélectionnés étaient tous des enseignants, maitres de stage attaché à l’UPECréteil, Ce

choix pourrait modifier les populations concernées. Mais des travaux ont montré que

les populations fréquentant les cabinets de médecins généralistes ne sont pas

radicalement différentes les unes des autres. Ce qui peut varier c’est le type de prise en

charge des patients. Il n’y a pas ce risque avec un questionnaire auto rempli.

IV. Comparaison aux résultats de la thèse du Dr Demolière [5]

Tableau 4 : Récapitulatif des résultats de la thèse du Dr Demolière

Facteur/Analyse Aggravant Protecteur

UNIVARIEE

Augmentation de l’âge de l’enfant Situation familiale Parent seul Endormissement dans le lit des parents Présence de la télévision Endormissement dans le lit de la mère Origine ethnique des parents : Afrique-Maghreb

Endormissement dans son lit Garde en crèche Endormissement seul Se coucher tôt

15-30 min

Augmentation de l’âge de l’enfant Parent seul

Garde en crèche MULTIVARIEE > 30

min Augmentation de l’âge de l’enfant Origine ethnique des parents

Endormissement seul

28

Tableau 5 : Récapitulatif des résultats notre travail

Aggravant Protecteur

UNIVARIEE

Augmentation de l’âge de l’enfant Appartement Endormissement dans une chambre partagée Endormissement avec au moins un des parents Télévision Au moins 3 réveils nocturnes par semaine Origine des parents (Afrique/Maghreb) tendance

Mère en activité Endormissement seul Sieste le matin Jeux avant endormissement tendance Père en activité tendance

MULITIVARIEE

Type de logement Augmentation de l’âge de l’enfant

Endormissement seul Jeux avant endormissement tendance

En analyse univariée :

-- les facteurs aggravants les troubles de l’endormissement communs aux 2 travaux

étaient :

- l’âge plus élevé de l’enfant

- la notion de co-sleeping (endormissement dans le lit des parents pour le

Dr Demolière, endormissement avec au moins un des parents ou dans une

chambre partagée dans ce travail)

- la présence de la télévision dans le lieu d’endormissement de l’enfant

- l’origine des parents était significativement associée dans le travail du

Dr Demolière mais n’apparaissait que comme une tendance dans ce travail.

-- le facteur protecteur commun aux 2 travaux était le fait que l’enfant s’endormait seul.

En analyse multivariée :

-- le facteur aggravant commun aux 2 travaux était l’âge plus élevé de l’enfant,

-- Le facteur protecteur était le fait que l’enfant s’endorme seul.

29

V. Comparaison à la littérature

A. Les différents chiffres de prévalence

Dans cette étude, 10% des parents trouvaient le temps d’endormissement de leurs

enfants long. L’analyse des données déclaratives a montré que 18% des enfants

s’endormaient en plus de 15 minutes.

Dans le travail du Dr Demolière, ce chiffre était de 30%.

Nous avons choisi 15 minutes comme définition d’un temps d’endormissement long

sans facteur supplémentaire, afin de pouvoir comparer nos résultats à ceux du

Dr Demolière [5].

Il semble difficile de comparer nos résultats à ceux de la littérature car la définition de

l’endormissement n’est pas unanime.

Ainsi, certaines études, pour définir les troubles du sommeil, ne se servent que du

temps d’endormissement seul [14] ou du temps associé à une notion de fréquence dans

la semaine, ou encore au ressenti des parents, voire même, à une entité large

regroupant un ensemble de symptômes arrivant pendant le sommeil et ayant des

répercussions sur les activités diurnes [26].

-- Dans une large étude américaine, menée en 2007 sur 154 957 enfants âgés de 0 à 18

ans, un trouble du sommeil était diagnostiqué dans 3,7 % des cas [19].

Les auteurs donnaient 2 explications à ces chiffres : les parents ne parlaient pas

spontanément de ce problème, et les médecins n’étaient pas formés à rechercher un

trouble du sommeil.

--Dans une autre étude sur 112 enfants de 36 mois, les auteurs avaient comparé la

perception de trouble du sommeil de parents asiatiques face à des parents caucasiens,

et avaient montré que dans cette cohorte, les parents asiatiques étaient plus aptes à

percevoir un problème de sommeil chez leurs enfants que les caucasiens ; il faut noter

que dans cette population, l’enfant dormait dans 80% des cas dans le lit de ses parents

[20].

Concernant la prévalence des troubles du sommeil, les chiffres publiés vont de 23% à

66%, avec des âges, et des explications très variables:

30

-- Dans une étude japonaise menée sur 194 enfants de 4 mois, 28,6% des nourrissons

présentaient des troubles du sommeil. Les auteurs expliquaient ce résultats par des

heures de coucher aléatoires et souvent plus tardives que 22h, et de nombreux réveils

nocturnes. [9]

-- Dans une étude chinoise, menée sur 3 266 enfants de 1 mois à 5 ans, les enfants du

district de Shanghai dormaient moins longtemps que ceux des territoires ruraux situés

plus à l’ouest du pays. Cette différence était expliquée par l’environnement familial, le

« tempérament » de l’enfant et le co-sleeping. [12]

-- Dans une étude américaine menée sur 96 enfants caucasiens de 6 mois à 4 ans, 30%

présentaient des troubles du sommeil, définis comme étant au moins 3 réveils nocturnes

de l’enfant dans la semaine, et entrainant un réveil des parents. Cinq caractéristiques de

ces enfants étaient décrites :

. Un accident, ou une maladie dans la famille

. Une absence inhabituelle de la mère dans la journée

. Une dépression chez la mère

. Le fait de dormir dans le lit des parents

. Une relation mère-enfant ambivalente. [17].

Le rapprochement de ces différents travaux est difficile car chacun a ses

caractéristiques, sa population, ses fourchettes d’âge, sa définition du trouble du

sommeil, et aucune n’étudie précisément les problèmes engendrés par ces troubles.

B. Facteurs influençant les difficultés d’endormissements

1- L’âge de l’enfant

- Dans notre étude, l’âge de l’enfant était corrélé au trouble de l’endormissement, dans

le sens où plus l’âge était élevé, plus l’endormissement était long.

- Ceci est en adéquation avec les travaux des Dr Demoliére et Martin ([18]).

- Par contre, dans un travail de 1996, concernant 2 889 enfants romains, cette

corrélation était inversée [21] ; néanmoins la fourchette des âges était plus large (de la

naissance à 6 ans) et les définitions n’étaient pas tout à fait les mêmes (temps

31

d’endormissement supérieur à 30 minutes et/ou réveils nocturnes perturbant le sommeil

des parents).

2- L’endormissement seul

- Dans notre travail, le fait que l’enfant s’endormait seul était associé à une moindre

fréquence des troubles de l’endormissement.

Par contre, le fait de s’endormir avec un de ses parents (OR 4.16 (1.87-9.25) p 0,02) ou

dans une chambre partagée (OR 3.36 (1.48-7.64) p <0.01) entrainait une augmentation

des troubles de l’endormissement.

- Dans le travail du Dr Demolière [5], les résultats étaient similaires.

- Dans la littérature, de nombreuses études parviennent à la même conclusion :

� Dans une étude de 1989, comparant des enfants hispano-américains à une

« white population », âgés de 6 à 48 mois, il était montré que le co-sleeping était

plus fréquent (21 versus 6 %), et que ceci était associé à une plus forte

probabilité de troubles du sommeil [27].

� Dans une étude coréenne, publiée en 2002 sur 427 enfants âgés de 12 à 84 mois

l’incidence du co-sleeping était de 88% [31].

Ce chiffre est important à considérer car il souligne le caractère profondément

culturel de ce paramètre.

� Dans une étude de 2010 sur 112 enfants russes âgés de 2 mois, le « bed-

sharing » (fait de dormir spécifiquement dans le même lit) était associé à plus de

réveils nocturnes et de difficultés d’endormissement après ces réveils [15]. Mais

cet âge peut paraître particulièrement bas et l’équilibre du sommeil encore très

précaire.

� Un autre travail, de 2008, sur 19 299 enfants scolarisés (âgés de 6 à 12 ans), en

Chine, montrait que le co-sleeping (fait de dormir ensemble), et le bed-sharing

étaient associés à une augmentation des troubles du sommeil [16].

Ceci peut être interprété de deux manières :

• soit, le fait de dormir dans la même pièce permet aux parents de mieux se rendre

compte de l’heure d’endormissement et du nombre exact de réveils (il arrive que

parfois l’enfant se réveille et se rendort seul).

32

Dans une étude comparant 30 000 enfants issus de 2 populations (asiatique et

caucasienne) les parents de la population asiatique semblaient plus à même de

repérer les troubles du sommeil de leurs enfants (cependant le pourcentage de

co-sleeping était plus important) que parmi les parents d’origine caucasienne (83

% versus 6 %) [20].

• soit, que le co-sleeping est en lui-même un facteur de risque de trouble du

sommeil (dans notre travail cette corrélation apparaît très clairement : fait que

l’enfant s’endorme dans une chambre partagée, avec au moins un des parents).

Le niveau socioéconomique n’apparaît pas dans ce travail, bien qu’il puisse être une

cause du co-sleeping.

3- L’origine ethnique des parents

- Dans notre étude, on remarque que l’endormissement avait tendance à être plus long

chez les enfants dont au moins un des parents était d’origine maghrébine ou africaine

(OR 1,94 (0,94-39,9) p=0,07).

Ceci peut être expliqué par le faible nombre de sujets inclus, entrainant un manque de

puissance.

- Cette particularité est retrouvée également dans la thèse du Dr Demolière [5] : OR

1,77 (1,09-2,88), p=0,02 mais dans ce travail la signification statistique était atteinte.

Les comparaisons françaises ne sont pas possibles par manque de référence.

- L‘origine ethnique des parents est facilement abordé dans les études étrangères et

beaucoup plus difficilement en France où la notion du « politiquement correct » peut

perturber un certain nombre de travaux.

Les « normes » occidentales utilisées pour définir un endormissement long ne semblent

pas adaptées à tous les types de populations. Il faut/faudrait tenir compte des

conditions de vie, du nombre d’adultes et d’enfants par chambres, des habitudes

parentérales, de leur tolérance et/ou de l’acceptation de la « tyrannie » des enfants.

Co-sleeping et bed-sharing pèsent vraisemblablement lourd dans ces différences, mais

révèlent en même temps le poids des cultures.

L’endormissement seul, le co-sleeping, ou le bed-sharing sont liés à l’origine

ethnique/géographique/culturelle des parents ; chacun intervenant comme un facteur

confondant dans l’analyse.

33

Il faudrait un travail de forte puissance pour évaluer plus finement leurs interactions et

leurs retentissements sur les troubles du sommeil du nourrisson… ou du sommeil

normal.

4- Le mode de garde

- Dans notre étude, le mode de garde apparaissait, en analyse univariée, comme un

facteur entrant en ligne de compte pour les troubles de l’endormissement (non retrouvé

en analyse multivariée).

A savoir que les enfants gardés par un membre de la famille présentaient plus de

troubles de l’endormissement (sans pour autant atteindre une signification statistique).

- Dans l’étude du Dr Demolière [5], les enfants gardés en crèches présentaient moins de

troubles de l’endormissement.

- Aucune autre étude française ou étrangère n’a étudié l’influence du mode de garde sur

l’endormissement.

Quelques explications sont possibles :

- en crèche les enfants sont astreints à un rythme de sommeil qui ne dépend pas

d’eux mais du rythme du groupe. Les conditions ne sont pas les mêmes : pas la

même chambre ni le même lit et avec un bruit plus présent auquel il doit s’habituer.

L’enfant doit apprendre à s’endormir seul, à être plus autonome, à mieux contrôler

ses angoisses de séparation. Le sommeil est peut être aussi de moins bonne qualité

laissant les enfants plus fatigués, et donc enclins à mieux dormir le soir.

- L’enfant gardé à la maison est souvent seul avec un de ses parents. Il y a peut être

plus de tolérance (ou moins de rigueur) quant aux horaires de sommeil. Le sommeil

est peut être de meilleure qualité (moins de bruits, moins de lumière) expliquant

que l’enfant soit moins fatigué le soir et s’endorme plus difficilement. Il est aussi

moins autonome : il lui est plus facile d’appeler son père ou sa mère pour calmer

son angoisse ou pour mesurer leur disponibilité.

34

5- Rôle de la télévision dans la survenue de troubles de

l’endormissement

- Dans notre étude, en analyse univariée, la présence de la télévision dans le lieu

d’endormissement de l’enfant était associée à une augmentation du temps

d’endormissement (mais ce résultat n’était pas retrouvé en analyse multivariée).

- De nombreuses études se sont penchées sur l’influence de la télévision sur le taux

d’obésité, ou sur les troubles du sommeil chez les adolescents, mais peu d’étude ont

recherché un lien entre le sommeil de l’enfant et la télévision (notamment les troubles de

l’endormissement et réveils nocturnes).

Dans une étude de 2005, portant sur 2 068 enfants de 4 à 35 mois, 27% des enfants

avaient des heures de coucher irrégulières. Le temps d’exposition moyen devant la

télévision des enfants de moins d’un an était de 0,9 heure par jour. Ce chiffre

augmentait avec l’âge des enfants. Les auteurs retrouvaient une association

statistiquement significative entre le temps d’exposition à la télévision et les heures de

coucher irrégulières. [30].

- Dans notre étude nous n’avons pas cherché (par défaut de recueil des données) à

faire un lien entre la présence de la télévision allumée, le temps d’exposition et les

troubles de l’endormissement. Mais il est tentant de faire ce lien.

Il peut sembler évident, en première analyse, que la télévision est liée à des troubles de

l’endormissement (son, lumière, changements de luminosité, pouvoir attractif …) mais

les liens de causes à effet ne sont pas clairement analysés actuellement.

Les 3 derniers items traités plus haut (origine ethnique des parents, mode de garde et

influence de la télévision) ne pourront être analysés, compris et interprétés que par une

étude française de forte puissance (plusieurs milliers d’enfants, plusieurs villes

d’importance variable, sites de recueils diversifiés, par tranche d’âge de 6 mois à 36

mois).

35

CONCLUSION

Parmi les 168 enfants inclus dans ce travail, 18% des enfants présentaient un

endormissement long, défini comme un temps d’endormissement supérieur à 15

minutes.

- En analyse univariée, 12 facteurs étaient associés à l’endormissement :

� 5 facteurs liés à un endormissement rapide : le fait que la mère travaille (p 0,04),

que l’enfant fasse une sieste dans la matinée (p 0,01) et qu’il s’endorme seul

(p < 0,01). Le fait que le père soit en activité (p 0,05), et que les parents jouent

avec l’enfant pour l’endormir (p 0,05) étaient à la limite de la signification

statistique.

� 7 facteurs liés à un endormissement long : le fait que l’enfant dorme avec au

moins un de ses parents (p 0,02), qu’il se réveille au moins 3 nuits par semaine

(p 0,03), qu’il dorme dans une chambre partagée (p < 0,01), que la télévision soit

présente dans le lieu d’endormissement (p 0,03), que l’enfant vive en

appartement (p 0,01), et que son âge augmente (p < 0,01). L’origine

africaine/maghrébine des parents (p 0,07) était à la limite de la signification

statistique.

- 4 facteurs liés à l’endormissement ont été mis en évidence en analyse multivariée :

� 2 facteurs aggravant : l’âge était associé significativement à ce phénomène.

Plus l’enfant était âgé, plus l’endormissement était long (p<0,01), et le type de

logement (p 0,004).

� 2 facteurs protecteurs : les enfants qui s’endormaient seuls, avaient un

endormissement plus rapide, p<0,01. Le fait que les parents jouent avec leur

enfant pour l’endormir (p 0,052) était à la limite de la signification statistique.

L’origine géographique des parents n’apparaît pas en analyse multivariée. Pourtant cet

item pose plusieurs problèmes :

- Quelle importance faut-il lui accorder (dans la thèse du Dr Demolière, cet item apparaît

significativement associé à un endormissement long)?

- Quels sont les liens avec le co-sleeping et le bed-sharing ?

36

Un enfant sur cinq présente, dans notre travail, des difficultés pour s’endormir. Aucune

étude longitudinale ne permet de savoir si ce trouble du sommeil retentit sur les

acquisitions psychomotrices.

Il conviendrait donc de réaliser une étude à plus grand échelle afin de confirmer ou

d’infirmer ces différents résultats, et d’en étudier les impacts.

37

BIBLIOGRAPHIE

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38

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ANNEXES

ANNEXE 1 : Questionnaire de la thèse

Questionnaire sur le sommeil des enfants de

6 à 36 mois Date de l’enquête ……./……/…………

Vous habitez dans quelle commune : A - L’enfant et sa famille 1) Date de naissance de l’enfant: ......../……./……. 2) Enfant né à terme : � oui � non � ne sait pas 3) Sexe : � garçon � fille 4) Nombre de : ___ frères ___ sœurs 5) Age actuel du père : ______ ans 6) Age actuel de la mère : ______ ans 7) Profession de la MERE du PERE

1 Agriculteurs exploitants (Maraîchers, horticulteurs, travaux agricoles ou forestiers),

2 Artisans (maçon, menuisier, couvreur, plombier, peintre, serrurier, électricien, chauffagiste…) commerçants et chefs d'entreprise (quelle que soit la taille de l’entreprise et le nombre d’employés)

3 Cadres et professions intellectuelles supérieures (professeurs, ingénieurs, architectes, avocats, juristes, médecins, dentistes, vétérinaires…)

4 Professions Intermédiaires (exploitants café, restaurant, administration, cadres techniques, contremaîtres…)

5 Employés (administratifs, du commerce…)

6 Ouvriers (qualifiés ou non)

7 Retraités

8 Autres personnes sans activité professionnelle

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Le père est-il en activité � oui � non Si non, pourquoi ? � Chômage � maladie � congé parental � Autre motif, précisez ………………………………………… La mère est-elle en activité � oui � non Si non, pourquoi ? � Chômage � maladie � congé parental � Autre motif, précisez …………………………………………

8) Situation familiale des parents : � Mariés ou vivant maritalement � Divorcés � Famille recomposée (enfants de père ou mère différents) � Père seul � Mère seule

9) L’enfant vit en : � pavillon � appartement 10) Dans la journée, l’enfant est gardé par

� Un membre de la famille � Une nourrice � La crèche � Autre (ami, voisin), précisez____________________________________

11) Quelle est la région d’origine de la MERE de l’enfant � France métropolitaine � Antilles, � Réunion � Autre département ou territoire d’outre mer : ________________ � Autre pays européen :___________________________________ � Maghreb, précisez : ____________________________________ � Afrique, précisez : _____________________________________ � Asie, précisez : _______________________________________ � Autre, précisez : _______________________________________

12) Quelle est la région d’origine du PERE de l’enfant � France métropolitaine � Antilles, � Réunion � Autre département ou territoire d’outre mer : ________________ � Autre pays européen :___________________________________ � Maghreb, précisez : ____________________________________ � Afrique, précisez : _____________________________________ � Asie, précisez : _______________________________________ � Autre, précisez

B - Histoire médicale de votre enfant Le sommeil de votre enfant : 13) Avant de remplir ce questionnaire, vous diriez que votre enfant dort :

� plutôt bien � plutôt mal 14) Où dort votre enfant habituellement?

� Dans une chambre seule � Dans une chambre partagée avec un ou des frères et sœur : � Dans la chambre des parents

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� Dans la salle à manger/salon � Autre : précisez_________________________________________

L’endormissement : 15) Le soir, à quelle heure couchez-vous le plus souvent votre enfant ? � avant 20h

� entre 20 et 21h � Apres 21 h

16) Dans quel lieu s’endort votre enfant ? � Dans son lit � Dans le lit de ses parents � Dans les bras � Dans la poussette � Dans la voiture � Autre, précisez : _______________________________________

La télévision est-elle allumée dans la pièce ou l’enfant s’endort ? � oui � non 17) Comment s’endort-il ?

� Seul � Avec un frère ou une sœur � Avec son père � Avec sa mère � Autre, précisez : _______________________________________

18) Pour endormir votre enfant vous � Lui racontez une histoire, lui chantez une chanson ou lui mettez de la musique � Jouez avec lui � Lui faites un câlin � Lui donnez des médicaments : lesquels_______________________________ � Le mettez devant la télévision � Ne faites rien d’autre que de le mettre au lit � Autre, précisez : _______________________________________

19) Pour s’endormir votre enfant a besoin : � D’une tétine, d’un biberon, du sein ou de son pouce � D’un doudou (peluche, chiffon…) � D’un câlin � Que la lumière reste allumée � Que son père ou que sa mère le grondent � Que sa mère ou son père lui racontent une histoire � Que quelqu’un se couche avec lui � De rien de particulier � Autre, précisez : _______________________________________

20) S’endort-il rapidement ? � oui � non En combien de temps ?

� Moins de 15 minutes � 15 à 30 min � Plus de 30 minutes

Est-ce que vous trouvez que ce temps nécessaire à votre enfant pour s’endormir est � Normal � trop long � comme pour vos autres enfants � Cela vous dérange � cela ne vous dérange pas

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La nuit : 21) Se réveille-t-il la nuit ? � oui �non

Si OUI, combien de fois par nuit : � 1 � 2 � 3 � 4 fois ou plus Combien de nuits par semaine : � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 �6 � 7 Est ce qu’il pleure ? � Oui � non Est ce qu’il réclame : � sa mère � son père

Au bout de combien de temps quelqu’un se lève-t-il ou combien de temps le laissez-vous pleurer avant de vous lever

� 15 minutes � 15 à 30 minutes

� Plus de 30 minutes 22) Se rendort-il rapidement ? � oui � non

En combien de temps ? � Moins de 15 minutes � 15 à 30 min � Plus de 30 mn

Le réveil : 23) le matin : � Votre enfant se réveille seul � Vous devez réveiller votre enfant 24) A quelle heure se réveille-t-il ou devez-vous le réveiller ?

�avant 6h �entre 6h et 7h �entre 7h et 8h

�entre 8h et 9h �entre 9h et 10h �apres 10h

Le jour : 25) Le jour, votre enfant dort-il dans la matinée ? � oui � non

Si NON pourquoi ? ________________________________________________ Si OUI : combien de temps :

� 30 min ou moins � 30 minutes à 1h � plus d’1 heure

S’endort-il facilement ? � Oui � non Si NON : que faites vous ?_______________________________________

Fait-il la sieste ? � Oui � non

Si NON : pourquoi ?____________________________________________ Si OUI : combien de temps ? :

� 30min ou moins � 30 minutes à 1h � Plus d’1 heure

S’endort-il facilement ? � Oui � non En combien de temps ?

26) Votre enfant dort-il en fin d’après midi ? � oui � non Si NON pourquoi ______________________________________________ Si OUI : combien de temps ?

�30 min ou moins � 30 minutes à 1h � plus d’1heure

S’endort-il facilement ? � Oui �non Si NON :que faites vous ? ____________

27) De façon globale et après avoir répondu a toutes ces questions, vous trouvez que votre

enfant dort? � Plutôt bien � plutôt mal Si plutôt mal, depuis combien de temps : � Quelques jours � Environ 1 mois � 1 à 3 mois � Plus de 3 mois � Depuis sa naissance � Depuis qu’il a été malade ou hospitalisé 28) Avez-vous déjà consulté un médecin pour des difficultés de sommeil de votre enfant ?

� Oui � non Pourquoi ?_______________________________________________________________

A votre avis, SI VOTRE ENFANT DORT MAL , c’est : � Parce qu’il fait comme ses frères et sœurs � A cause du bruit de la maison ou de l’immeuble � Parce qu’il ne veut pas dormir dans son lit � Parce qu’il veut dormir avec vous � Autre chose, précisez___________________________________________ � Ou bien parce que :

� La grossesse a été difficile � L’accouchement s’est mal passé

� Vous êtes inquiète, vous allez souvent voir s’il dort bien, vous avez peur qu’il meurt pendant son sommeil � Le papa est inquiet � Vous vous séparez difficilement de lui � Vous avez fait la même chose avec les autres enfants � Vous ne savez pas comment faire pour le calmer et l’endormir � Vous même, vous avez mal dormi quand vous étiez bébé ou enfant � Vous avez actuellement des difficultés pour dormir, vous vous sentez déprimée ou vous êtes traitée pour une dépression � Autre chose, précisez

29) Qui a rempli le questionnaire ? � La mère � Le père � Une autre personne, précisez :___________________ Merci pour le temps que vous avez passé à remplir ce questionnaire.

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RESUME

Year : 2013 Name of the author : BEN KHALIFA Nadia Director : LE ROUX Gérard TITLE: Asleep disorders in infants aged from 6 to 36 months in the Ile de France region. Infants’ asleep disorders are under diagnosed. Dr Demolière showed in her thesis that its prevalence was 31% concerning infant aged 6 to 40 months and identified risk factors such as infants’ increasing age, and parents’ origin from Maghreb or Africa. Protective factor was falling asleep quickly. This study aimed to determine prevalence of asleep disorders in a population representing the infants from Ile de France region and to verify whether the factors found in the previous study were present or not. We studied 168 infants aged 6 to 36 months in different medical offices from the Ile de France region. Asleep disorders (defined as time of falling asleep upper to 15 minutes) occurred in 18% of the infants. Risk factors were living in apartment, and infant’s increasing age Protective factor was falling asleep quickly. Parents’ ethnic origin as well as games before asleep had trends to influence asleep disorders. Association with night-time awakenings, subject of an another study in the same population, was also found, in the way that infants having at least 3 night-time awakenings per week had a longer time to fall asleep. However, a part of the results didn’t reach the statistical significant because of lack of powerfulness. Another study, with more patients would be justified to verify the results, and to define their impacts. Keywords : - Sleep initiation and maintenance disorders - Sleep disorders - General practice - Child UFR adress : 8 rue du général Sarrail, 94010 Créteil Cedex

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Année : 2013 Nom et Prénom de l’auteur : BEN KHALIFA Nadia Directeur de thèse : LE ROUX Gérard TITRE DE LA THESE : Les troubles de l’endormissement de l’enfant de 6 à 36 mois en médecine générale en Ile de France. Les troubles de l’endormissement de l’enfant sont sous diagnostiqués. Le Dr Demolière montrait dans son travail de thèse en 2010, que la prévalence de ces troubles chez les enfants de 6 à 40 mois, était de 30,8%, et avait identifié certains facteurs de risque tels que l’augmentation de l’âge de l’enfant, l’origine ethnique maghrébine ou africaine des parents. Le facteur protecteur retrouvé était le fait que l’enfant s’endorme seul. L’objectif de notre étude, était d’évaluer la prévalence de ce trouble dans une population d’enfant représentative des franciliens, et de vérifier si les facteurs retrouvés dans le précédent travail étaient présents dans notre population. Nous avons étudié le sommeil de 168 enfants de 6 à 36 mois dans différents cabinets médicaux d’Ile de France. Des troubles de l’endormissement (définis comme un temps d’endormissement supérieur à 15 minutes) ont été retrouvé chez 18% des enfants. Les facteurs de risque retrouvés étaient le fait de vivre en appartement, et l’âge croissant de l’enfant. Le facteur protecteur était le fait que l’enfant s’endorme seul. L’origine ethnique des parents ainsi que les jeux avant endormissement semblaient influencer les troubles de l’endormissement. L’association avec les réveils nocturnes, sujet d’un autre travail, était également retrouvée, à savoir que les enfants qui présentaient au moins 3 réveils nocturnes par semaine avaient un endormissement plus long. Toutefois, certains résultats n’atteignaient pas la signification statistique par manque de puissance dû aux faibles effectifs. Une étude de plus grande ampleur semble justifiée afin de vérifier ces résultats et de définir leur impact. Mots-clés :

- Troubles de l’endormissement et du maintien du sommeil - Troubles du sommeil - Médecine générale - Enfant

Adresse de l’UFR : 8 rue du général Sarrail, 94010 Créteil Cedex

Les troubles de l’endormissement de l’enfant de 6 à 36...

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